15. Двойная угроза
Когда был молод, полон сил,
Жену врача я полюбил
И в день по яблоку съедал,
Чтоб врач меня не доставал.
Томас У. Ламонт. «Отроческие годы в доме священника»
Джулии было сорок. Хорошенькая и темпераментная блондинка, она жила в Лондоне и почти все время посвящала карьере. По выходным она занималась конным троеборьем, и весьма успешно: не раз ей доводилось соревноваться бок о бок с именитыми спортсменами. Таким образом, первую беременность она решила отложить напоследок. Ну и не проблема: Джулия была в прекрасной форме – как физически, так и душевно. В студенческие годы (она изучала психологию в Дареме) Джулия играла за университетскую команду по хоккею, а позднее выступала в составе хоккейной сборной родного графства Лестершир. Кроме того, она достигла неплохих успехов в футболе и крикете.
Но вот в чем странность. Джулии никогда не давался челночный бег – что-то словно сдерживало ее. Кроме того, она регулярно засыпала на рабочих совещаниях, из-за чего даже обратилась в частную клинику, специализировавшуюся на проблемах со сном. Там заподозрили нарколепсию, но диагноз не подтвердился, так что Джулия лишь впустую потратила круглую сумму.
В апреле 2015 года тест на беременность показал положительный результат – и это всего после месяца попыток. Бинго! Джулия обезумела от счастья. Вскоре она начала чрезмерно уставать, а потом появились трудности с дыханием – одышка давала о себе знать, стоило Джулии просто сесть на лошадь. Но все заверяли ее, что во время беременности это совершенно обычное дело: всему виной гормоны и скапливающаяся в организме жидкость.
Не желая поддаваться усталости, она вернулась к пробежкам, твердо настроившись привести себя в форму. Первый раз она заставила себя одолеть две с половиной мили, но на следующей неделе запыхалась, не дотянув и до конца улицы: горло обжигало, а в груди возникла давящая боль. Из-за беременности грудь увеличилась в размере, а ее чувствительность повысилась, и Джулия решила, что в этом и может крыться одна из причин внезапных симптомов. Значит, нужно всего лишь немного притормозить – что ж, хотя бы ездить верхом она могла без проблем.
На тринадцатой неделе беременности, в понедельник, Джулия пришла на прием к акушерке. Та порекомендовала аспирин в качестве профилактики преэклампсии – состояния, которое характеризуется опасным повышением давления и может развиться на поздних сроках беременности. Джулия пожаловалась на неожиданно плохую физическую форму и на то, что ситуация стремительно ухудшается. Акушерка не стала списывать жалобы на невроз, а посоветовала Джулии проверить сердце и легкие, пообещав замолвить слово терапевту. И правильно сделала – это было крайне важное, ключевое решение.
Добродушный терапевт, как и полагается врачам, внимательно выслушал пациентку и принялся ее успокаивать.
– Во время беременности объем крови в организме увеличивается на треть, – объяснил он. – Из-за этого запросто может возникнуть одышка. Давайте я вас послушаю.
Но едва он приложил к груди стетоскоп, интонации его голоса и выражение лица сразу же стали серьезнее.
– Просто небольшие шумы, но нужно не откладывая показаться кардиологу.
Вскоре он дозвонился до клиники Виндзор в Мейденхеде. Кардиолог согласился принять Джулию в среду, то есть через день. Джулия встревожилась, однако вернулась к работе. Она была нужна «Юнайтед Бисквитс», да и как иначе отвлечься от страшного слова «шумы»?
В клинике Виндзор чудесная комната ожидания, проворный администратор и удобный диван, но Джулии было плевать. Перед приемом у кардиолога ей надо было пройти два важных исследования. Изящное черное платье сменила больничная сорочка, обнажившая ягодицы, потому что Джулия не смогла дотянуться до завязок у себя за спиной.
Сначала электрокардиограмма. Джулия взгромоздилась на кушетку, и медсестра попросила ее приподнять сорочку. На запястья, лодыжки и грудь были наложены электроды для регистрации электрической активности сердца, после чего прибор выплюнул длинную полоску розовой бумаги с черной волнистой линией. Врачам она способна рассказать о многом, хотя для остальных представляет собой полную бессмыслицу. Медсестра сказала, что все в порядке. Ну просто гора с плеч! Только вот не все было в порядке.
Опытный глаз быстро обнаружил бы на ЭКГ Джулии признаки гипертрофии левого желудочка – ее сердце было перегружено. После этого настал черед эхокардиографии – неинвазивного способа, позволяющего рассмотреть сердце с помощью ультразвука. На этот раз Джулия чуточку смутилась: процедуру проводил мужчина. Впрочем, он был милым и разговорчивым, даже когда размазывал гель по ее груди. Такая уж у него работа.
Понадобилось время, чтобы получить хорошее изображение. Оператор водил ультразвуковой насадкой вокруг набухшей левой груди, стараясь не причинять боли. Он начал с левого и правого желудочков сердца. Стенки левого желудочка оказались заметно толще, чем следует, остальные три камеры сердца: правый желудочек и оба предсердия – выглядели нормально. Но кульминационный момент был еще впереди. Оператор передвинул насадку к верхней части грудины и направил вниз.
Его поведение и выражение лица резко изменились. Он притих, продолжая вертеть насадку в руках, и Джулия догадалась, что дела плохи. Сердце ушло в пятки и возникло внезапное ощущение холода и пустоты – как будто внутренности выпали наружу.
– Что там? – не удержалась она от вопроса.
– Сильный аортальный стеноз. Мне очень жаль. Пойду скажу врачу.
После этого появилась женщина с другим аппаратом – для эхокардиографии плода и принялась намазывать гелем живот Джулии, которая впервые увидела своего ребенка. Были некоторые сомнения в том, жив он или нет. Впрочем, из последовавшего диалога Джулия поняла, что лучше бы он был мертв. Однако сердце плода билось с нормальной частотой – где-то 150 ударов в минуту.
Пришла пора показаться врачу – смышленому молодому кардиологу, который работал на Национальную службу здравоохранения. Он уже изучил результаты обследования и поставил диагноз, но помочь ничем не мог. К счастью, Джулия успела переодеться, благодаря чему чувствовала себя менее уязвимой, хотя и была на грани психологического срыва. За годы учебы в университете она немало узнала о человеческой психологии, но контролировать собственную психику это никак не помогало.
Она заговорила первой, не став размениваться на любезности:
– Дела плохи, ведь так?
– Да, мне жаль.
Опять это проклятое слово. Все врачи его произносят – но просто так, машинально.
– У вас очень тяжелая форма аортального стеноза. Точнее, врожденного аортального стеноза. Неужели никто не слышал в вашем сердце шумы, до того как вы решили забеременеть?
Джулия задумалась. Другие врачи действительно слушали ее сердце, но ни о каких шумах не упоминали.
Когда клапан сильно сужается, шумы и правда бывает нелегко расслышать. Сейчас он сузился очень сильно, и симптомы заявили о себе из-за увеличившегося объема крови: сердцу приходилось дополнительно трудиться, чтобы обеспечивать плаценту всем необходимым.
Чтобы объяснить физиологию того, что случилось, важно отметить, что с двенадцатой по тридцать шестую неделю беременности объем крови, перекачиваемой сердцем, увеличивается чуть ли не на пятьдесят процентов по сравнению с тем, что было до беременности. Для Джулии предельное значение было достигнуто уже на тринадцатой неделе, потому что клапан на выходе из левого желудочка был сильно сужен. Сокрушительную боль в груди во время занятий спортом вызывал слабый кровоток в коронарных артериях. И если артериальное давление в руке составляло 100 миллиметров ртутного столба, то в левом желудочке оно достигало угрожающе высокого значения – 250 миллиметров ртутного столба. Кроме того, устремлявшаяся к сердцу кровь задерживалась в легких, из-за чего те утрачивали эластичность. Любое дополнительное напряжение могло привести к отеку легких и даже внезапной смерти. А Джулия еще была уверена, что она в отличной спортивной форме!
Однако и это не все. Словно решив окончательно добить Джулию, врачи сказали, что если бы она не забеременела, то могла бы прожить от полугода до двух лет в лучшем случае. В данной же ситуации ей осталось несколько недель. Продолжать беременность было слишком опасно, и кардиолог порекомендовал к выходным сделать аборт. Тогда можно будет провести операцию по замене клапана аорты, в которой она срочно нуждалась.
Что делать, если женщине, которая наконец забеременела, врач советует сделать аборт, чтобы спасти ее жизнь?
Совсем не на это рассчитывала Джулия. Она не торопилась заводить детей, но за три радостных, волнующих месяца беременности успела привязаться к своему будущему малышу. И не только плацентой. Что, если ей больше не представится шанс стать матерью? Она чувствовала себя нормально, когда ничего не делала. Нельзя ли ей просто сохранять покой, до тех пор пока ребенок не родится? Это логично, и она была готова заплатить такую цену. Увы. Кардиолог ничуть не сомневался: если ничего не предпринять, то и Джулия, и ребенок умрут задолго до того, как его можно будет родить, даже если запланировать преждевременные роды до тридцатой недели беременности.
Выбора у Джулии не было. Ни один хирург не взялся бы оперировать аортальный клапан у беременной женщины. Врач предложил созвать на следующий день консилиум, чтобы с коллегами-кардиологами, хирургами, реаниматологами и акушерами-гинекологам проанализировать имеющуюся информацию, рассмотреть возможные варианты и рекомендовать оптимальное решение.
Но Джулия отнюдь не была увядающей фиалкой, лишенной права голоса.
– А что насчет моего мнения? – настаивала она. – Я хочу сохранить ребенка, а не искать оптимальный вариант того, как от него избавиться. Каковы мои шансы?
Ответить на этот вопрос было крайне непросто. Очевидного решения не существовало. Врач на минуту задумался, а затем сказал:
– Я свяжу вас с кардиологом из Оксфорда, который специализируется на проблемах с сердцем у беременных.
С беременностью связаны довольно простые этические принципы. Врач в первую очередь несет ответственность за мать; считается, что, ради спасения ее жизни ребенком можно пожертвовать, пока тот находится в утробе. При этом рисковать жизнью матери ради спасения нерожденного ребенка неприемлемо. Ребенок, как правило, выживает, если рождается после тридцатой недели – и даже после двадцать восьмой. Но почти не бывает случаев, чтобы умирающую мать подключали к приборам жизнеобеспечения с единственной целью – сохранить жизнь ребенку.
Кардиологи из районной больницы внимательно изучили снимки, полученные во время эхокардиографии. Согласно их оценке настолько узкий клапан не позволил бы Джулии дожить до тридцатой недели беременности, чтобы можно было провести кесарево сечение. Гормональные изменения и увеличение объема крови уже поставили ее жизнь под угрозу, и ей никак не удалось бы протянуть еще шестнадцать недель. Все сошлись в одном: Джулии следует прервать беременность в ближайшие дни, после чего провести замену аортального клапана. Аборт превратил бы сложную проблему в простую – в той степени, конечно, в которой кардиохирургию можно назвать простой.
В тот же день кардиолог позвонил Джулии на работу и вкратце изложил, к какому заключению пришли его коллеги. Она поморщилась от очередного «мне жаль». Но он также сказал, что записал ее на прием к доктору Оливеру Ормероду из Оксфорда на завтра. Он подчеркнул, что время на исходе и что ей пока не следует ездить верхом и подвергать себя другим физическим нагрузкам.
Поездка в Оксфорд обернулась сущим кошмаром: пробки на дорогах, затор у въезда в больницу, отсутствие мест на парковке – и никакой помощи. Джулия опаздывала на самую важную встречу в ее жизни, а заодно и в жизни ее ребенка. Ко всему прочему вернулась сильнейшая боль в груди, от которой женщину охватил страх. Еще в пятницу Джулия была счастливой будущей мамой – теперь же она чувствовала, что обречена.
Оливер в корне изменил ситуацию, потому что он был совсем другим. На нем не было костюма и галстука, и, в отличие от остальных врачей, он не относился ко всему чересчур серьезно. Он напомнил Джулии одного из любимых персонажей ее детства – моряка Папая. Наконец-то она почувствовала себя особенной, а не очередным безликим пациентом.
– Хотите сохранить своего ребенка? Давайте придумаем, как вам помочь.
Давящая боль в груди исчезла, и по телу разлилась волна облегчения. Рука непроизвольно опустилась на живот, словно Джулия хотела сказать: «Не переживай! Этот врач присмотрит за нами обоими!»
Но реально ли было сохранить жизнь и Джулии, и ребенку? Оливер подтвердил, что клапан не станет ждать, пока ребенка можно будет родить на двадцать восьмой неделе. Значит, с клапаном нужно разобраться раньше, постаравшись сохранить беременность. Сделать это можно было двумя способами. Первый заключался в том, чтобы расширить суженное отверстие клапана с помощью специального надувного зонда (так называемая баллонная дилатация). Это временное решение, позволявшее, однако, продержаться достаточно долго. Второй вариант более радикальный – операция на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения. Все предыдущие врачи возражали против него.
Баллонную дилатацию проводили в лаборатории катетеризации, а ход процедуры контролировали с помощью рентгена – ребенка можно было защитить от излучения свинцовым фартуком. Разместив баллон внутри аортального клапана, его надувают, чтобы раздвинуть края клапана. Если бы этого оказалось достаточно и Джулия протянула до тридцатой недели беременности, то заменить клапан можно было бы после родов: проводить операцию на сердце новоиспеченной матери куда безопасней, чем будущей.
Мой коллега профессор Баннинг был известным специалистом по подобным процедурам, и Оливеру потребовались более детальные снимки сердца Джулии, чтобы показать их ему. Если Баннинг даст добро, то все можно будет сделать уже на следующей неделе. Но каков риск? Клапан может разойтись, из-за чего возникнет сильная течь, спровоцировав острую сердечную недостаточность, так что операционная будет готова на случай, если вдруг понадобится срочное хирургическое вмешательство. Может произойти и так, что клапан раскроется недостаточно, чтобы исправить ситуацию. В любом случае мать и ребенок подвергнутся значительному риску. Заковыристая задача.
Оливер решил положить Джулию в отделение кардиологии после выходных. А тем временем он собирался поговорить с единственным известным ему хирургом, которому доводилось оперировать в подобных обстоятельствах.
В пятницу вечером Оливер позвонил мне домой, и мы обсудили похожие случаи, с которыми сталкивались в прошлом. У последней нашей пациентки на двадцать восьмой неделе беременности были обнаружены нетипичные шумы в сердце. Выяснилось, что у нее в левом предсердии массивная, но доброкачественная опухоль – миксома вроде той, что была у Анны. На протяжении четырех недель мы наблюдали за состоянием пациентки в больнице, после чего ей сделали кесарево сечение в кардиологической операционной. А спустя три дня я вырезал опухоль. И с матерью, и с ребенком все было в порядке.
Перед этим мы лечили молодую женщину с инфицированным искусственным клапаном, который начал разрушаться и сильно протекать. Ей сделали кесарево сечение на тридцать третьей неделе беременности, а я заодно заменил клапан. С матерью и ребенком все было в порядке, хотя и возникли проблемы из-за маточного кровотечения.
Затем я напомнил Оливеру, что в другой больнице проводил операцию по замене аортального клапана тридцатипятилетней женщине на двадцатой неделе беременности. Операция прошла успешно, и после ее завершения у плода по-прежнему регистрировалось сердцебиение. Тем не менее ночью у пациентки случился выкидыш, сопровождавшийся обильной кровопотерей, и нам с трудом удалось сохранить ей жизнь.
Операция на сердце во время беременности – одна из тех редких процедур, которые могут привести к смерти сразу двух пациентов: матери и ребенка. Я прочитал все опубликованные отчеты о подобных операциях. На тот момент по всему миру было зафиксировано 133 подобных случая. Ни одна из женщин не погибла, но семерых детей потеряли. Обнадеживающе? Нет.
Проблема в том, что хирурги предпочитают сообщать публично лишь об успешных операциях, так что могли иметь место сотни случаев, когда умирал плод, а может, даже и мать. Но лучше умолчать об этом, так ведь? Что ж, такова человеческая природа. И все же у нас была кое-какая статистика, которую можно показать Джулии и ее близким.
Оливер спросил, что я думаю насчет баллонной дилатации. Я сказал, что идея хорошая, но на практике могут возникнуть проблемы. Обычно при врожденной патологии аортального клапана у него нет четко выраженных участков, которые мог бы разъединить баллон, в отличие от клапанов, пораженных ревматизмом, для которых эта методика была неплохо отлажена. По сути, пришлось бы действовать вслепую – с риском повредить клапан и даже разорвать аорту, что неизбежно вызвало бы обильное кровотечение. Нужно было спросить у Баннинга, каковы, по его мнению, шансы на успех. Но если будет решено провести баллонную дилатацию, то в случае неудачи я сделаю все, от меня зависящее, чтобы спасти пациентку. На этом мы и сошлись.
После выходных Джулию положили в больницу для дальнейшего обследования. Слухи о ее неоднозначной ситуации стремительно расползлись, и на собрании специалистов по врожденным порокам сердца, состоявшемся в четверг ранним утром, было не протолкнуться. К нам присоединились коллеги из саутгемптонского отделения детской кардиологии, и Оливер подробно описал случай Джулии, продемонстрировал новые снимки ее сердца.
Отверстие аортального клапана Джулии представляло собой очень узкую щель, и вместо трех створок у него фактически имелась одна – такие клапаны мы называем одностворчатыми. Он напоминал каменистый вулкан, в глубину достигал почти сантиметр и был ригидным. Мышца под ним была ужасающе толстой. Удивительно, что Джулия дожила до сорока с такими-то данными. Будет ли толк от баллона? Вряд ли. Будет ли его установка безопасной? Маловероятно.
Потом подвели итог. Мы заменим аортальный клапан, использовав биологический протез, благодаря чему не понадобятся антикоагулянты, способные причинить вред ребенку. Именно этого и хотела Джулия. Таково было ее решение, а она не любила неопределенность. Она была не только темпераментной, но еще и смелой. Никто из присутствовавших на собрании не стал возражать.
Возьмусь ли я за операцию? Что ж, ее нужно провести быстро, причем время подключения к аппарату искусственного кровообращения должно быть минимальным. Для матери АИК совершенно безопасен, но он нередко провоцирует смерть плода: плацента и матка недолюбливают этот аппарат. Физраствор, применяемый для наполнения системы, разбавляет материнскую кровь, в ней падает концентрация гормона прогестерона, а матка, в свою очередь, становится менее стабильной и более чувствительной. Когда в процессе искусственного кровообращения матка начинает сокращаться, возникает прямая угроза смерти плода. Кроме того, если поступление крови от плаценты уменьшается и уровень кислорода в крови снижается, то сердцебиение плода замедляется, что может спровоцировать дистресс. В результате нагрузка на формирующееся сердце повышается, с чем плод не всегда в состоянии справиться.
Я объяснил тонкости применения АИК во время беременности. Давление и подача крови должны быть выше нормы, а еще нужно не дать крови остыть, чтобы кровеносные сосуды матери не сузились. Жизненно важно прооперировать ее как можно быстрее. Кардиоплегический раствор, который требовался для защиты утолщенной сердечной мышцы, содержал высокий уровень калия, который представлял угрозу для чувствительного детского сердца. Оно может остановиться, если переборщить с кардиоплегическим раствором.
Таким образом, нужно внимательно отслеживать сердечный ритм плода и сокращения матки. И если матка все же начнет сокращаться, мы введем прогестерон, чтобы снизить ее тонус. Мы также можем повысить производительность АИК, если пульс плода замедлится. Мне казалось, что, если каждый будет четко понимать, что от него требуется, у нас неплохие шансы сохранить ребенку жизнь.
Итак, разговоры о прерывании беременности сменились твердым намерением сохранить маленькую семью целой и невредимой. Вместе с тем обязательно нужно было подстраховаться. На случай смерти плода и ночного выкидыша гинекологи должны подготовиться, ведь им, вероятно, придется останавливать внутриматочное кровотечение у пациентки, только что перенесшей операцию на сердце. Отделения кардиологии и гинекологии располагались в разных зданиях, но на общей территории.
Следующий день, пятница, был не самым удачным выбором для операции: по выходным в больнице работают замещающие врачи и нанятые в агентстве медсестры. Мне же были необходимы лучшие специалисты в своем деле, и, поскольку состояние Джулии оставалось стабильным, я решил подождать до понедельника. Никакой суеты. Всего лишь очередная замена аортального клапана, просто с тщательно продуманным планом и надлежащей поддержкой.
Что делает хирурга быстрым? Не спешка или торопливые движения руками. На самом деле совсем наоборот – организованность и отсутствие лишних движений. Каждый шов должен быть на своем месте, и все должно получаться с первого раза. Так что быстрые хирурги действуют размеренно – все дело в хорошей связи между пальцами и мозгом.
Совещание подошло к концу, и мне предстояло лично встретиться с пациенткой. Оливер отвел меня в палату, где находилась одна Джулия: по утрам родственников не пускают. Как и обещали, она была темпераментной и пытливой, а при виде меня заволновалась. Слишком многие советовали ей пре-рвать беременность.
Она с ходу заявила мне:
– Я хочу сохранить ребенка.
Я ответил, что хочу того же. Теперь мы могли сотрудничать.
Так когда же я собирался ее оперировать? Я объяснил, что операция назначена на утро понедельника, после чего рассказал, какой клапан мы решили ей поставить, и подчеркнул, что для него не понадобятся антикоагулянты. Для дальнейшей беременности и родов это было крайне важно. Я добавил, что со временем клапан износится, и лет через пятнадцать, а то и меньше, его нужно будет заменить. Но Джулия не строила столь далеких планов. Сейчас ей хотелось поскорее со всем покончить и вернуться к нормальной жизни.
– А я могу уехать домой на выходные?
Ей нужно было все уладить перед операцией и предупредить начальника.
– Хорошо, только никакой верховой езды и никаких физических нагрузок – вообще никаких! Но вам придется еще немного задержаться, чтобы мы проверили вашу группу крови и с вами поговорил анестезиолог.
Оливер согласился, что отпустить Джулию домой на выходные – хорошая идея; нет никакого смысла настаивать на том, чтобы она осталась. Из анестезиологов в понедельник должна была работать Элейн, и я вызвал ее, чтобы объяснить ситуацию. Она появилась немедленно. Пока Элейн беседовала с Джулией, я отправился к перфузиологам, чтобы предупредить о предстоящей операции и дать им почитать кое-какую литературу. Я объяснил, чего от них хочу, и подчеркнул, что на кону две жизни.
Когда я увидел Джулию в семь утра в понедельник, она вела себя абсолютно спокойно. Она попросила меня не выкидывать деформированный клапан: тот был ее частью, и она хотела его сохранить. Вся семья пришла вместе с ней, чтобы морально поддержать: муж, сестра и пожилые родители. Я пообещал, что позже вернусь и поговорю с ними.
Под местной анестезией установили венозную и артериальную канюли для мониторинга. Мне очень не хотелось следить за сердцебиением плода. Мне уже доводилось это делать, и я постоянно волновался и отвлекался, когда пульс ребенка замедлялся, тем более что я ничего не мог изменить, ведь мы уже приняли все возможные меры предосторожности. Элейн внимательно следила за тем, чтобы давление и уровень кислорода не падали, пока она вводит Джулию в наркоз. Перед тем как доставить Джулию в операционную, мы проверили пульс плода. Он был в норме – 140 ударов в минуту, в два раза больше, чем у матери. В желудок через пищевод ввели эхо-датчик, чтобы получать максимально четкие изображения сердца. До последнего момента мы укрывали Джулию теплым одеялом, чтобы избежать пере-охлаждения. А потом разом его убрали. Небольшой животик напоминал операционной бригаде о том, что нельзя терять концентрацию.
Кожу пациентки протерли антисептическим раствором и накрыли тело голубыми хирургическими простынями – на виду осталась лишь узкая ложбинка между грудями. Мы закрепили на операционном столе электрокоагулятор, дефибриллятор и трубки АИК. Теперь мы были готовы начать.
Я разрезал скальпелем кожу – крови было больше, чем обычно, из-за усиленного кровообращения, – после чего электрокоагулятором прошелся по тонкому слою жировой ткани и добрался до кости. Настал черед пилы, которой я разрезал грудину посередине – вжик! От этого зрелища студентов-медиков выворачивает наизнанку, и они теряют сознание. Выступил костный мозг. И снова электрокоагулятор, чтобы разрезать остатки вилочковой железы, а затем и околосердечную сумку. Готовясь подключить АИК, Элейн ввела Джулии гепарин.
Мы установили канюли в аорту и правое предсердие, после чего запустили аппарат. Вентиляцию легких отключили, и кровь потекла по трубкам, но в виде исключения мы не охлаждали ее, а согревали теплообменным устройством, а также поддерживали высокую подачу насоса, чтобы лишний раз не расстраивать матку и плаценту. Пережав аорту, мы начали подавать в сердце кардиоплегический раствор, до тех пор пока оно не остановилось. Теперь сердце было вялым и холодным, зато в полной безопасности.
Я вскрыл аорту скальпелем и обнажил проблемный клапан. Его было не узнать. Как и показала эхокардиограмма, он напоминал вулкан с узким жерлом. Взяв другое лезвие с заостренным концом, я одним махом вырезал клапан и аккуратно поместил в бутыль с формалином – мой подарок Джулии. Затем двенадцатью отдельными стежками я пришил новый биологический клапан. Он был сконструирован из околосердечной сумки коровы и подвешен на пластиковый каркас. Я поставил его на место старого клапана – простая и распространенная операция, которая должна была помочь сразу двум пациентам. Пока что все складывалось хорошо.
Мы зашили аорту, убрали зажим, и в коронарные артерии потекла теплая кровь. Сердце ожило – сначала затрепетало из-за фибрилляции желудочков, после чего остановилось. Оно лежало неподвижно, пока я не ткнул его пальцем. В ответ оно сократилось и выбросило кровь. Я ткнул еще раз, и нормальный сердечный ритм восстановился. Новый сердечный клапан на эхокардиограмме прекрасно открывался и закрывался. Впервые за десятилетия путь из левого желудочка был широко открыт, и тысячи крошечных пузырьков воздуха устремились к игле. Спокойствие и размеренность – именно это нам и было нужно.
Мы остановили жизнь, а затем запустили ее снова, улучшив ее и взяв на себя тщательно взвешенный риск.
Я дал Элейн команду приступить к вентиляции легких, проверить газовый состав крови и подготовиться к отключению АИК. Ритмичными движениями она закачала воздух в трахею, сдувшиеся легкие наполнились воздухом и раскрылись – розовые и величавые. Они окружили сердце, как делали это всегда, изо дня в день.
На кардиомониторе появилась пульсовая волна – теперь регулярная и бойкая. Я же смотрел не на экран, а на само сердце, которое выталкивало из себя последние воздушные пузырьки. Они поднимались вверх, к правой коронарной артерии, которая оказалась закупорена скопившимся воздухом. Правый желудочек лишился кровоснабжения и временно расширился. Не беда. Мы увеличили подачу насоса и повысили давление, чтобы протолкнуть воздух. Правый желудочек снова сократился, и все встало на свои места.
Нужно было как можно скорее отсоединить АИК. Я сказал перфузиологу постепенно отключаться, чтобы сердце взяло кровообращение на себя. Аппарат работал всего сорок четыре минуты, и все это время мы поддерживали интенсивный кровоток и нормальную температуру, стараясь защитить матку с ее ценным грузом. Наконец я услышал: «АИК отключен». Мы убрали катетеры и нейтрализовали действие гепарина протамином.
Разрезы по-прежнему кровоточили, причем больше обычного. Мой мочевой пузырь и природная неугомонность дали о себе знать, и я решил, что лучше позволить Мохаммеду закончить все самому – прижечь кровоточащие ткани, установить дренажные трубки и электроды для кардиостимуляции, проследить, чтобы пациентке ничего не угрожало. Мы старались обойтись без переливания крови из-за его побочных эффектов, но недостаток эритроцитов нарушил бы снабжение организма кислородом; в итоге пришлось перелить ей две единицы донорской крови, а также свежезамороженную плазму с ее факторами свертываемости крови, после чего дополнительно ввести тромбоциты – липкие клетки, которые закупоривают мелкие повреждения сосудов. Спустя час, когда кровотечение остановили, Джулия была готова к переводу в палату интенсивной терапии.
Элейн с Мухаммедом сопроводили Джулию из операционного комплекса, не скрывая радости от того, что все прошло по плану. Каково же было их недоумение, когда в палате их встретила неопытная медсестра – и это после столь тщательной подготовки! Палату интенсивной терапии предупредили заранее, как и всех остальных (и незадачливая медсестра не была ни в чем виновата), но Элейн разозлилась. Как они собираются присматривать за ребенком? Какой период для него самый критичный? Что они будут делать, если у Джулии начнется обильное внутриматочное кровотечение? Озадаченные лица, медсестры с выпученными глазами, ошарашенные младшие врачи. Так позовите людей с опытом и беритесь за дело! Я был не в курсе происходящего, но Элейн была абсолютно права. Опыт играет первостепенную роль в ситуациях, связанных с повышенным риском, а в этом случае мы рисковали потерять сразу две жизни.
Давление Джулии было слегка пониженным. Ее кровеносные сосуды были расширены, потому что мы поддерживали в ее организме тепло, пока работал АИК, что не являлось обычной практикой. Однако мы не могли дать ей стандартные препараты для повышения давления, так как от них сузились бы сосуды матки и плаценты. Мы также не могли позволить среднему артериальному давлению упасть ниже 70 миллиметров ртутного столба. Решение можно было бы найти в рекомендациях по послеоперационному уходу, которые мы всем раздали. Но разве кто-нибудь удосужился их прочитать? Пускай уж молчат, иначе письменной жалобы им не миновать.
Медицина – единственная профессия, в которой моча служит поводом для радости.
Вернувшись, я попросил Мохаммеда остаться с Джулией. С помощью аппарата для УЗИ Оливер вывел на экран сердце плода, которое, как и раньше, билось с частотой 140 ударов в минуту. С плодом все было в порядке, матка не сокращалась, и я дал команду привести Джулию в чувство, отсоединить от аппарата искусственной вентиляции легких и прекратить подачу седативных препаратов – это должно было сразу же повысить давление. Я ушел оперировать следующего пациента, бросив на прощанье:
– Не забывайте, что вы присматриваете за двумя пациентами, а не только за тем, который у вас перед глазами.
Джулия быстро пришла в себя, и из трахеи убрали трубку. Как она позже призналась, пробуждение с трубкой в горле было самым неприятным моментом за все то время, что она находилась в больнице.
Назавтра я встретился с Оливером в семь утра, чтобы взглянуть на сердце плода – оно по-прежнему стучало с частотой 140 ударов в минуту. Более того, плод выделывал в утробе настоящие кульбиты. Сердце Джулии с новым клапаном тоже работало «на ура», о чем свидетельствовали теплые ступни и заполненный мочеприемник. Медицина – единственная профессия, в которой моча служит поводом для радости. И тем не менее на душе у меня было неспокойно, потому что давление Джулии оставалось пониженным. Мы толком не знали, насколько это важно на данном этапе, так как не до конца понимали специфику операций на сердце во время беременности, но нам совершенно не хотелось применять лекарства, которые могли нарушить кровоснабжение плаценты.
Очнувшись, Джулия первым делом спросила, все ли в порядке с ребенком. Мы заверили ее, что с ним все хорошо, но следующие сутки продолжали активно мониторить сердцебиение плода. К тому времени я перестал волноваться: все шло более-менее гладко. Позже тем же утром мы убрали из грудной полости дренажную трубку. Джулии не терпелось вернуться в отдельную палату, но я хотел, чтобы за ее давлением и уровнем кислорода понаблюдали еще как минимум сутки. Мы перевели ее в изолированное тихое помещение, куда обычно кладут пациентов с заражением крови.
На следующий день состояние плода оставалось без изменений: он активно двигался, и его сердце билось нормально, но Джулии было немного не по себе.
Второй день после операции всегда самый тяжелый: в первый день пациента спасает эйфория от того, что он выжил, однако назавтра остается лишь боль.
К сожалению, мы не могли дать ей сильные обезболивающие, так как они могли причинить вред ребенку.
Итак, мы провели операцию в понедельник, а уже к пятнице Джулия заскучала и принялась настаивать на выписке, чувствуя себя при этом довольно хорошо. У нас не было повода ее задерживать. Переживавший за нее Оливер звонил Джулии каждый день всю следующую неделю, а затем регулярно принимал ее в клинике. Плод продолжал нормально расти и развиваться. Пять месяцев спустя, в январе 2016 года, Джулия родила здорового мальчика весом четыре килограмма – это было то чудо, о котором она так мечтала, ребенок, которому изначально было предначертано оказаться в лотке из нержавеющей стали. Мы с Оливером все изменили. Добро пожаловать в этот мир, Самсон. Какой здоровяк!
