13. Адреналиновый всплеск
Мы лишь арендаторы. Скоро Великий Домовладелец вручит нам извещение об истечении срока аренды.
Надпись на надгробной плите Джозефа Джефферсона
Во время Битвы за Британию пилоты союзных истребителей жили на адреналине – гормоне, который надпочечники выделяют в ответ на стресс. Вот летчики расслабляются в шезлонгах, но уже через минуту запрыгивают в самолеты и взмывают в небо, предвкушая предстоящее сражение – и рискуя скоропостижно погибнуть.
Порой самые банальные, раздражающие мелочи способны склонить чашу весов в пользу жизни или смерти: красный сигнал светофора, патрульная машина впереди, отсутствие свободных мест на больничной парковке. Я не имею права нестись на всех парах, как «Скорая»: на моей машине нет синего проблескового маячка. Но я все равно еду быстро и в итоге попадаю в неприятности.
Студентов-медиков учат, что адреналин запускает реакцию «бей или беги». Я не пилот, и мне не нужно бежать к самолету, однако и в моей жизни случаются ситуации, когда приходится вскакивать с места – когда на счету каждая минута и даже секунда. Например, мне звонят, чтобы сообщить о пациенте с проникающим ранением груди, которого на «Скорой» или вертолете везут в наше отделение неотложной помощи. Входное отверстие раны расположено рядом с сердцем, артериальное давление низкое, и пациенту срочно необходим кардиохирург. На взлет!
Когда я был старшим ординатором и постоянно разъезжал по лондонским больницам, меня так часто останавливали, что полиция в конце концов предложила мне вот что: «Если необходимо быстро добраться до больницы, позвоните в службу спасения, объясните ситуацию оператору, и мы доставим вас в нужное место». Несколько раз они действительно так и делали, но в наши дни такое невозможно.
Сейчас патрульные сигналят, чтобы я остановился, и я выхожу из себя. Я говорю им связаться со службой «Скорой помощи», разобраться в ситуации, а затем сопроводить меня до больницы. От конфликта адреналин подскакивает еще сильнее, и, оказавшись на месте, я с нетерпением готов ринуться в бой – поскорее взяться за нож.
* * *
Мобильный звонит в одиннадцать вечера, номер неизвестен. «Неизвестен» – это неизменно больница. Оператор произносит:
– Соединю вас с отделением травматологии.
Я злюсь, что меня беспокоят так поздно, но внимательно слушаю. Врач говорит, что в пути «Скорая» из больницы Сток-Мандевилл. У пациента огнестрельное ранение, нанесенное высокоскоростной пулей в левую часть груди, он в шоковом состоянии. Врачи из Сток-Мандевилл подключили его к капельнице и сразу отправили в Оксфорд.
Я спросил врача (впоследствии выяснилось, он служил медиком в ВВС), откуда он знает, что пуля высокоскоростная. Оттуда, что стреляли из охотничьей винтовки. Есть ли выходное отверстие? Нет. Это важно, потому что позволяет предположить, каков характер внутренних повреждений. Кое-что об огнестрельных ранениях я знал. В свое время мне довелось поработать в травматологическом центре Вашингтонской больницы, а потом в травматологическом отделении больницы Барагвана в Соуэто, на окраине Йоханнесбурга; я даже написал главу «Огнестрельные ранения грудной полости» для британского учебника по экстренной медицинской помощи для военных. Мне нравилось оперировать проникающие ранения в грудь, так как они всегда непредсказуемы – каждый случай по-своему уникален и сложен.
– Хорошо, еду. Не могли бы вы позвонить моему ассистенту? Попросите его собрать остальных.
В те дни я ездил на мощном «Ягуаре», а на дорогах было пусто и темно, так что я позволил себе вдавить педаль газа до упора, хотя и внимательно смотрел вперед: вдруг впереди появится олень или лиса? Мой мозг анализировал скудную информацию. Как вообще человек умудрился угодить под охотничью пулю поздним вечером?
Когда высокоскоростные пули попадают в грудь, они движутся по предсказуемой траектории, но при этом быстро вращаются, проделывая в легких дыру и создавая вторичные снаряды: осколки металла, обломки ребер, фрагменты сухожилий. Как правило, исход смертельный. Если бы человека подстрелили с близкого расстояния, пуля вышла бы со спины, оставив огромное выходное отверстие.
Тот невезучий джентльмен жил на границе лесных охотничьих угодий. Выключив перед сном телевизор, он услышал звуки, похожие на выстрелы. Неужели браконьеры? Стояла холодная ночь, дело близилось к Хэллоуину, и в низине стелился зловещий туман, но бедняга все равно вышел на опушку леса, чтобы разобраться.
Внезапно сокрушительный удар в грудь сбил его с ног, и лишь потом до слуха докатилась звуковая волна от выстрела из охотничьей винтовки. Его пронзила невыносимая боль над левым соском, дыхание перехватило, и он начал терять сознание, однако чудом успел достать мобильный телефон и набрать номер службы спасения. Он сообщил оператору, что его, кажется, подстрелили, и дал свои координаты, после чего упал из-за эмоционального и физического шока. Наблюдая за тусклыми звездами в свете полной луны, он уже не рассчитывал выжить.
Стрелявший вляпался по-крупному. Он незаконно охотился на оленя на чужом участке и спутал отблеск лунного света на очках жертвы с горящими во тьме оленьими глазами. Он прицелился и выстрелил, как ему казалось, в грудь оленю. Что ж, это действительно была грудь, только не животного, и он всего на пару сантиметров промазал мимо сердца. В этом им обоим крайне повезло, ведь прямое попадание в сердце из охотничьей винтовки не пережил бы никто.
В шоковом состоянии раненый человек еще способен позвать себе на помощь. Благодаря этому удается спасти не одну жизнь.
Несколькими годами ранее в Мидлсекской больнице я спас парня, которого полицейские подстрелили на востоке Лондона. Разница в том, что тогда стреляли из пистолета и пуля прошла сквозь сердце. К счастью, запекшаяся в околосердечной сумке кровь закрыла все отверстия – так происходит, когда давление в сердце падает из-за кровопотери. С высокоскоростными пулями совсем другая история. Они разрывают сердце на части. Поэтому я знал наверняка, что у нашего пациента сердце невредимо, и был уверен, что смогу исправить все остальное.
Я прибыл в больницу раньше пациента. В отделении травматологии было спокойно, а значит, я мог обратиться к любому из множества свободных врачей и медсестер, готовых в любой момент ринуться в бой. Но мне требовался только один из них – анестезиолог, чтобы вставить трубку пациенту в трахею и обеспечить ему дыхание. В чем не было нужды, так это в обильном внутривенном вливании жидкости для компенсации кровопотери. Из-за этой жидкости артериальное давление повышается, кровотечение усиливается, а свертываемость крови ухудшается, что в данном случае подвергло бы пациента риску обширного кровоизлияния.
В те годы официальные рекомендации по поддержанию жизнедеятельности при травмах были никудышными, а иногда и опасными в данном отношении. Исследователи из Вашингтона даже доказали, что у пациентов с проникающим ранением грудной клетки уровень выживаемости выше, когда в больницу их привозят на частной машине, а не на «Скорой», потому что фельдшеры успевают поставить капельницы и влить в пострадавшего некоторое количество холодной жидкости.
У пациентов с проникающим ранением грудной клетки уровень выживаемости выше, если в больницу их привозят на частной машине, а не на «Скорой», потому что фельдшеры успевают поставить капельницы и влить в пострадавшего некоторое количество холодной жидкости.
О приближении «Скорой» мы узнали по характерному вою сирен. Давление у пациента упало ниже 60 миллиметров ртутного столба при пульсе 130. Он был ледяным и бледным, обильно потел и то и дело впадал в беспамятство – фельдшеры понимали, что время на исходе. Машина развернулась у входа, и ее задние двери распахнулись. Был спущен пандус, и пациента торопливо покатили в отделение реанимации. Я спросил, как его зовут, но он не ответил.
Он все еще был в пропотевшей, залитой кровью рубашке с рваной дырой от пули спереди. Под ней виднелось небольшое входное пулевое отверстие, опоясанное черной кровью, которая просвечивала сквозь мертвенно-бледную кожу, и теперь закрытое изнутри отекшей мышечной тканью и свернувшейся кровью. Кроме того, я почувствовал, что в подкожных тканях есть воздух, а это однозначно свидетельствовало о повреждении основных дыхательных путей. По виду входного отверстия раны я прикинул характер внутренних повреждений, и прогноз меня не порадовал. Рана находилась возле корня легкого и поверх кровеносных сосудов. Повезло, что сердце не задело при выстреле – оно было совсем рядом.
Вокруг столпилось чересчур много нянек, готовых оставить дитя без глазу. Я потребовал, чтобы пострадавшего погрузили в наркоз и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, после чего я смог бы вскрыть грудную клетку и добраться до источника кровотечения. Надо было вставить в вены две широкие канюли, а на рентген времени не осталось. Необходимо было спасать пациента, а не ставить ему диагноз. Как только анестезиолог вставил ему в трахею трубку, я попросил медсестер подать мне хирургический костюм с перчатками и подготовить инструменты для вскрытия грудной клетки.
Когда все осознали, что я собираюсь вскрыть его прямо там, на каталке, поднялась паника. Наркоз свел на нет последние намеки на артериальное давление, и сердцебиение в любую секунду могло прекратиться. Требовалось срочно найти источник кровотечения, остановить его, а затем влить в пациента донорскую кровь. Физраствор не переносит кислород – только эритроциты выполняют эту задачу, а их у пациента осталось совсем мало. По моим прикидкам, в его грудной полости плескалось не менее трех литров крови, а левое легкое полностью сдулось. Мой ассистент вымыл руки и присоединился ко мне. Я попросил медсестер повернуть пациента на правый бок, после чего разрезал ножницами мокрую окровавленную рубашку. Мы торопливо протерли кожу антисептическим раствором йода и вытерли ее начисто.
Любопытно, что пулю я увидел под кожей чуть ниже левой лопатки. Должно быть, она срикошетила вниз от лопаточной кости. Помню, как подумал, что нужно выловить пулю и сохранить ее для баллистической экспертизы, чтобы потом связать с винтовкой, из которой ее выпустили.
С помощью скальпеля я разрезал грудную клетку между ребер – от края грудины прямо до лопаточной кости, где виднелась пуля. Я продолжил резать вдоль лопаточной кости, рассекая слои бледной мышечной ткани. У живого человека такие разрезы обычно фонтанируют кровью – у нашего же пациента давление было практически на нуле, да и крови-то в организме почти не осталось. Когда я наконец вскрыл грудную клетку, оттуда выскользнули огромные, напоминающие печень, сгустки свернувшейся крови, которые тут же плюхнулись на пол, а вслед за ними потекла жидкая кровь. Я схватил большой реберный ретрактор и широко раскрыл грудную клетку, чтобы получше рассмотреть повреждения и отыскать источник кровотечения.
Одна из операционных медсестер принесла мощный отсос, и я увидел, что кровь поднимается откуда-то из глубины. Как я и ожидал, была разорвана легочная артерия, а из главного бронха выходил воздух, поэтому нужно было пережать легкое у его корня большим зажимом, чтобы остановить и кровь, и воздух. Медсестра принялась судорожно искать подходящий зажим. Поставив его, я сразу попросил анестезиолога начать переливание крови.
Сердце пациента билось все медленнее, готовое вот-вот окончательно заглохнуть. Оно – в тончайшей околосердечной сумке – лежало прямо у меня под носом, так что я взял его в кулак и несколько раз хорошенько сжал, чтобы немного помочь. На ощупь оно было пустым. Я попросил шприц с адреналином и ввел иглу в верхушку левого желудочка. Пара миллилитров его взбодрит. Необходимо было как можно скорее повысить артериальное давление и нейтрализовать скопившуюся в крови молочную кислоту бикарбонатом натрия. Адреналин помог поднять давление до приемлемого значения, а частота сердечных сокращений достигла 140 ударов в минуту. Пациент был в хорошей физической форме и теперь, когда мы контролировали его состояние, должен был поправиться.
Чтобы завершить работу должным образом, мне требовались яркие огни операционной, стерильные простыни и тщательный мониторинг жизненных показателей. Часы показывали два часа ночи, операционная была готова, а больничные коридоры давно опустели. Мы так и повезли пациента – со вскрытой грудной клеткой, предварительно зафиксировав его на каталке и прикрыв простынями, чтобы не занести инфекцию в рану, а затем аккуратно переложили на операционный стол.
Сняв хирургический костюм и перчатки, я поднял с пола пулю. Подобные штуки имеют привычку куда-то исчезать, становясь желанным, пусть и жутковатым, сувениром. Но эта пуля представляла большую ценность для судмедэкспертизы, и я намеревался вручить ее кому-нибудь из многочисленных полицейских, которые съехались в больницу.
Пуля, вынутая из грудной клетки, – зловещий сувенир, и лучше все-таки отдать ее на судмедэкспертизу.
Я опередил причудливую процессию, чтобы снова вымыться и переодеться перед операцией – медсестры уже ждали меня в операционной с включенным светом. Вот теперь я все видел как следует. Я осторожно снял зажим, и из легочной артерии полилась темно-синяя кровь. Края раны сочились ярко-красной кровью, а из разорванного бронха выходил воздух, но в остальном все было в порядке.
Чтобы лучше разглядеть повреждения, я приподнял спущенное легкое. Оно выглядело так, словно его пожевала собака. Да и чего еще стоило ожидать от убойного сверхзвукового снаряда? Надежда сохранить пациенту легкое улетучилась в мгновение ока. Его нужно было вырезать целиком. В конце концов, от нас требовалось спасти человеку жизнь, а не сохранить его тело прежним. Если бы он умер, его семью сразило бы горе, а леснику – коим, как выяснилось впоследствии, и оказался виновный – грозило бы обвинение в убийстве.
Толстой шелковой нитью я обмотал легочную артерию и перевязал ее. Больше никакой темно-синей крови. От легких к сердцу идут две крупные вены – их я тоже перевязал, а затем разрезал все три кровеносных сосуда ножницами. Кровь вперемешку с пеной выдувалась теперь из поврежденного бронха. Я прихватил его скобами, разрезал трубку и вытащил ставшее бесполезным легкое. Оно полетело мимо лотка и плюхнулось на пол. Пациент сможет обходиться и одним легким, к тому же правое легкое больше левого. Мы промыли образовавшееся пустое пространство теплым соляным раствором и мощным антибиотиком гентамицином: самую большую опасность для пациента сейчас представляла инфекция, так как пуля втянула за собой в грудную полость фрагменты куртки и рубашки.
Пока ординатор и штатный врач останавливали кровотечение у краев раны и зашивали ее, я принялся писать отчет об операции. В случае с уголовным делом чрезвычайно важно все грамотно задокументировать, даже если на часах три ночи. Возвращаясь домой по темной дороге, я увидел в траве на обочине лису, а потом и оленя, чьи глаза сверкали в свете фар. Я был расслаблен и доволен собой: еще одна победа, после которой уровень адреналина мигом пошел на спад.
Наш пациент выздоровел без осложнений. Извлеченная из раны пуля соответствовала винтовке лесника. Его арестовали, а затем выпустили под залог; еще бы несколько минут – и обвинений в убийстве, пусть и не предумышленном, было не миновать. Для сонного Оксфорда это было уникальное дело, как раз для инспектора Морсу.
* * *
Ничто не вызывает такого всплеска адреналина, как колотое ранение в сердце. Я по сей день помню первый подобный случай, с которым мне пришлось разбираться в далеком 1975 году. Я тогда работал в отделении травматологии больницы Королевского колледжа, что на юге Лондона, прямо на границе зоны боевых действий под названием Брикстон (лондонский аналог нью-йоркского Гарлема), где столкнулся со множеством колотых ранений. Набив руку на грудных клетках в Бромптоне, я чувствовал себя непобедимым и напоминал заведенный механизм, готовый в любое мгновение взяться за дело.
Сначала позволю себе короткое отступление, чтобы обрисовать общую картину. После непродолжительной стажировки в Гарлеме я знал, что, получив колотое ранение в сердце, большинство жертв умирают на месте или по дороге в больницу. Те же, кого удается доставить живыми, оказываются на краю пропасти. Ставки очень высоки, но большинство можно спасти, если сделать все необходимое – а именно, провести срочную операцию.
Как правило, нападающие атакуют лицом к лицу и бьют ножом в переднюю часть правого желудочка. Иногда ножевое ранение может затрагивать и оба желудочка. Колотые ранения в левый желудочек обычно наносят сбоку или со спины – отличительная черта бытовых преступлений. Тонкостенное правое предсердие надежно защищено грудиной, а левое находится глубоко в грудной клетке. Лишь в очень редких случаях предсердия оказываются затронуты при ножевых ранениях.
Характерная черта бытовых преступлений – наличие колотых ранений сбоку или на спине.
Правило номер один. Если нож – или, как иногда бывает, отвертка – все еще в ране, то доставать его нельзя, а если он покачивается с каждым ударом сердца, то почти наверняка затыкает дыру в сердечной мышце. Такое происходит в основном с теми, кто пытался покончить с собой: злоумышленники редко оставляют ножи с отпечатками пальцев на месте преступления.
Стоит извлечь нож из раны, как кровь под давлением начинает хлестать в околосердечную сумку – замкнутое пространство, в котором находится сердце. Если кровь может свободно поступать из околосердечной сумки в просторную грудную полость, чаще всего это приводит к обескровливанию – проще говоря, к смерти от потери крови. Когда же кровь скапливается в самой околосердечной сумке из-за небольшого размера входного отверстия раны, мы называем это тампонадой сердца. Кровь, окружающая сердце, сдавливает его, артериальное давление падает до тех пор, пока внешнее и внутреннее давление в сердце не выравняются, и тогда кровотечение прекращается. Кровообращение продолжается, но при меньшем давлении. Такие пациенты обычно выживают. Их привозят бледными, холодными и возбужденными, с учащенным сердцебиением и раздутыми венами на шее, но они без проблем могут продержаться некоторое время, если их давление остается низким.
Правило номер два. У пациентов, которых доставили в сознании, обычно наблюдается тампонада сердца, и многим необходимо срочно вскрыть грудную полость для проведения реанимации. Когда целостность сердца нарушена, стандартные реанимационные меры принимать нельзя. Так, если внутривенно ввести пациенту жидкость, это усилит кровотечение и во многих случаях приведет к смерти. Таким образом, крайне важно сначала найти источник кровотечения и остановить его. После того как тампонада сердца устранена, пациент может и вовсе обойтись без дополнительной жидкости. Однажды я оперировал пациента с тампонадой сердца, в которого влили столько жидкости, что несчастное сердце чуть не лопалось. Прежде чем зашить рану, пришлось его вскрыть и удалить отсосом немало разбавленной крови. Лишь после этого внешний вид сердца удовлетворил меня достаточно для того, чтобы наложить швы.
В больнице Королевского колледжа я все еще работал младшим врачом, а не кардиохирургом. В два часа ночи отделение было забито наркоманами, пьяницами, бездомными и легкоранеными. Не то чтобы нам не было до них дела – мы помогали каждому. Медсестры были поистине святыми, но постоянно нуждались в защите. Обстановка была крайне нестабильной.
Конкретно этого пациента товарищи-бандиты бросили у главного входа больницы. Его рубашка была вся в крови, а сам он – бледный как смерть – уже потерял сознание. Санитары принесли его в палату, а старшая медсестра вызвала реанимационную бригаду. У него прощупывался слабый пульс, а зрачки реагировали на свет.
Некоторых пациентов доставляют еще теплыми, но без других признаков жизни. Однако неотложную операцию следует проводить, только если зрачки реагируют на свет. Благодаря усердному массажу сердца и уколом адреналина можно запустить любое сердце, независимо от того, умер мозг или нет. Вот почему нужно первым делом проверять зрачки.
Когда медсестры сняли рубашку, прямо над сердцем я увидел ножевое ранение шириной где-то сантиметр. По краям раны струилась кровь, но сердце толком не билось, а яремные вены выступали на тощей шее, словно стволы деревьев, – следствие повышенного давления в околосердечной сумке. Налицо были все признаки тампонады сердца.
Анестезиолог уже вставил эндотрахеальную трубку и усиленно проводил вентиляцию легких, но следовало также вставить в яремную вену канюлю большого диаметра для переливания крови. Медсестра сменила анестезиолога и продолжила закачивать воздух в легкие, а сам он занялся канюлей. Промахнуться было сложно. Из вены под большим давлением выстрелила темно-синяя кровь.
В то время по ночам в отделении травматологии не дежурил старший врач, да и кардиохирургов в столь поздний час в больнице было не сыскать. Медсестра знала о моей работе в Бромптоне. Он взглянула на меня и сказала:
– Вскрывайте его. Я помогу.
Я подумал: «Вот дерьмо», но из уст вырвалось:
– Что ж, тогда давайте приступим, не то скоро будет поздно.
Анестезиолог, занимавший должность старшего ординатора, кивнул в знак одобрения, прекрасно понимая, что иначе паренька ждет неминуемая смерть. Наружный массаж сердца бесполезен, когда оно сжато и не может наполниться кровью. У нас не было даже времени вымыть руки, так как у пациента отсутствовали пульс и давление. Наша разношерстная команда перевернула его на правый бок, пока я надевал перчатки и халат. Потом переоделась и медсестра. Я стоял позади пациента, медсестра – спереди. В крови моей бушевал адреналин. Я вскрыл скальпелем грудную клетку и раздвинул ребра металлическим ретрактором, хранившимся неподалеку как раз для подобных случаев, какими бы редкими они ни были.
В грудной полости не было ни крови, ни воздуха, потому что тонкий нож-стилет вошел прямиком в околосердечную сумку, а затем в правый желудочек. Все, что я мог видеть, – напряженная синяя раздутая околосердечная сумка. Я знал, что делать, – оставалось только справиться с потом, чтобы тот не застилал мне глаза и не капал пациенту в грудную полость.
Я разрезал растянутую мембрану скальпелем, и из нее хлынули кровяные сгустки вперемешку со свежей кровью. Сердце продолжало биться, но было пустым; по мере того как околосердечная сумка опорожнялась, желудочки снова наполнялись. Артериальное давление начало повышаться, и из колотой раны вновь потекла кровь, но в этом проблемы больше не было.
Я заткнул указательным пальцем дыру в сердце и сказал:
– Делайте переливание, а я зашью желудочек.
– Какие нитки вам нужны? – спросила медсестра.
Я не имел ни малейшего понятия, и просто ответил:
– Дайте мне что-нибудь с изогнутой иглой.
Первая игла оказалась слишком большой, вторая – слишком маленькой, но третья была в самый раз – с плетеной шовной нитью синего цвета, которая чудесно завязывалась узлом. То что надо. Сестра, прежде никогда не притрагивавшаяся к сердцу, приставила к нему палец вместо моего, и ее мигом обрызгало кровью.
Оставалось самое сложное. Я поставил изогнутую иглу в иглодержатель и занял наиболее удобную для наложения швов позицию. Я понимал, что, едва сестра уберет палец, мгновенно хлынет кровь. Более того, юное сердце нашего пациента билось бойко, а такую подвижную цель нелегко зашить аккуратно. Глубокий вдох. Надо просто взять и сделать.
Я ввел иглу посередине разрыва и широкими стежками соединил между собой края раны. Сестра отрезала нить от иглы, и я, чтобы не порвать мышцу и не увеличить отверстие, очень аккуратно завязал узел. Получилось. Но надо было наложить швы еще и с обеих сторон раны – три в общей сложности. Для непривычного человека работа выдалась нервная: каждый раз, когда игла проходила сквозь мышцу, она провоцировала быстрый неконтролируемый сердечный ритм. Думаю, на все три шва у меня ушло минут десять – сейчас я справляюсь гораздо быстрее.
Сестра посмотрела на меня из-под маски. Я знал, что говорит ее взгляд. Я ее впечатлил. Да и себя тоже: настоящий герой, спасший ситуацию. Давление и пульс у пациента стабилизировались, и тут же – когда в нем уже не было нужды – объявился вызванный ординатор, специализирующийся на кардиоторакальной хирургии. Я с радостью передал пациента ему. Мы с медсестрой отправились в комнату отдыха – вспотевшие, но в приподнятом настроении. Оставшаяся часть операционной бригады закрыла грудную клетку, и пациента переложили на каталку.
Кровь была повсюду: на носилках, в волосах парня, она пропитала его одежду и сохла на полу – свидетельство нашей нелегкой борьбы. Нужно было доставить пациента в палату интенсивной терапии, чтобы привести в порядок. К этому времени в отделение травматологии поступило немало других пациентов, которые начинали проявлять нетерпение из-за долгого ожидания.
Пациент очнулся неожиданно и сразу впал в состояние неконтролируемого возбуждения. Он уселся в кровати и принялся дергать за трубки капельниц. Канюля отсоединилась от яремной вены. Парень глубоко вдохнул, и воздух засосало в кровь из-за пониженного давления в груди. Он рухнул, снова лишившись пульса, – правда, уже по другой причине. Никто вокруг не понял, почему это произошло. Ему начали делать наружный массаж сердца, но тщетно.
Моя первая операция на сердце, проведенная в одиночку, закончилась смертельным исходом. Герой считаные минуты назад – теперь я готов был сквозь землю провалиться. Стыд и срам.
Ночь обернулась кошмаром, меня одолела паранойя. Я переживал, что меня сочтут виновным в смерти пациента и обвинят в халатности. Однако волновался я напрасно. Медсестра и анестезиолог дали ясно понять: без моего вмешательства парень умер бы раньше. Дело передали в коронерский суд. Каков вердикт? Убийство. Причина смерти? Воздушная эмболия после ножевого ранения в сердце.
Вот так я провел свою дебютную экстренную торакотомию, а заодно свел первое знакомство со смертельным осложнением, возникающим, когда воздух попадает в мозг по кровеносным сосудам. Первое, но, увы, не последнее. На протяжении всей карьеры я прооперировал множество пациентов с проникающими ранениями в сердце. Большинство случаев были крайне простыми, несколько – сложными, потому что оказались задеты сердечные клапаны или коронарные артерии. Тем не менее никто из этих пациентов не умер.
* * *
Ножи и пули не единственные причины проникающих ранений в грудь. Автомобильные аварии подчас влекут за собой куда более ужасные травмы.
Тихим осенним днем 2005 года я ждал начала регбийного матча, в котором участвовал мой сын, как вдруг зазвонил телефон и меня вызвали на работу. Речь шла о травме, представлявшей непосредственную опасность для жизни. Школа Марка находилась в десяти минутах езды от больницы, поэтому я прибыл на место еще до того, как доставили несчастную жертву – молодую женщину.
Фельдшеры сообщили мне по телефону, что ее машина на высокой скорости съехала с автотрассы А40 и врезалась в деревянное ограждение. Заостренный кусок дерева длиной с копье проткнул лобовое стекло и вонзился женщине в шею. Спасатели извлекли ее из покореженной машины, но из раны выходил воздух, и пострадавшей было сложно дышать. Давление у нее было низкое, так что имелись все подозрения на внутреннее кровотечение.
Вместе с группой травматологов я ждал в отделении интенсивной терапии, а в голове звучал сигнал тревоги: судя по описанию, трахею разорвало пополам. Если это действительно так, то при попытке протолкнуть дыхательную трубку вслепую две части трахеи могли разойтись в стороны и дыхательные пути оказались бы перекрыты. Итак, необходимо было разыскать опытного торакального анестезиолога и быстро собрать операционную бригаду.
Я сам позвонил доктору Майку Синклеру и попросил его приехать как можно скорее, что он и сделал. Пока везли пациентку, я вежливо обратился к реаниматологам с просьбой попридержать коней и позволить сначала мне осмотреть ее. Прошло более часа после аварии, и, раз женщина до сих пор жива, ее организм должен был прийти к некоему равновесию. Пара минут на изучение травм уж точно не будет потрачена впустую.
Напряжение ощутимо возросло, когда женщину привезли. Она была в сознании, но оцепенела от страха, а губы на ее мертвенно-бледном лице посинели. Все взгляды мгновенно устремились на зиявшую с правой стороны шеи рану, которая обнажала грудино-ключично-сосцевидную мышцу. С каждым выдохом воздух приподнимал изнутри разорванную по краям кожу. Звук был такой, словно пациентка выпускала через рану кишечные газы, одновременно брызгая кровью. Сомнений не осталось: трахея перебита. Я также был уверен, что как минимум одна из сонных артерий уцелела, иначе женщина скончалась бы на месте от потери крови.
Женщина с трудом приподняла правую руку и протянула мне вспотевшую ладонь. Я с радостью пожал ее. Нам предстояло провести вместе всю вторую половину дня, так что было не лишним немного сблизиться. Я сказал, что с ней все будет в порядке. Не то чтобы я в это верил, но не мешало ее слегка обнадежить, отнестись к ней по-человечески.
У нее был шок – не просто следствие стресса, – и она явно потеряла литры крови из-за внутреннего кровотечения. Я предположил, что кол от изгороди прошел вдоль шеи вниз, в левую часть груди, задев один из крупных кровеносных сосудов. Обо всем этом мне рассказал старый добрый стетоскоп. Физический осмотр – дело быстрое и по-прежнему очень важное, даже в нашу эпоху причудливых исследований. Воздух наполнял правое легкое, но в левом звуки дыхательных движений отсутствовали. Простукивая пальцем левую часть грудной клетки, я услышал «тупой перкуторный звук», как мы его называем, – верный признак того, что вокруг легких скопилась жидкость. Итак, в грудной полости пациентки была кровь, а давление стремительно падало, в то время как пульс равнялся ста десяти ударам в минуту.
Тяжелая травма у основания шеи вкупе с кровоизлиянием в левую часть грудной клетки – серьезная проверка способностей для любого хирурга. Коварное сочетание. И тем не менее базовые принципы оставались неизменными. Сперва восстановить проходимость дыхательных путей. После этого начать искусственную вентиляцию легких. И наконец, возобновить нормальное кровообращение – что в данном случае означало остановку кровотечения и переливание крови. Эту последовательность реанимационных действий знает в больнице каждый.
Мне нужно было, чтобы Майк ввел пациентку в наркоз. Единственный надежный способ восстановить проходимость дыхательных путей заключался в использовании негнущегося бронхоскопа – длинной узкой латунной трубки с фонариком на конце. Вместе мы проделали сотни бронхоскопий, будь то для точной диагностики рака легких или для удаления орешка у подавившегося ребенка.
Между тем реанимационная бригада успела установить несколько капельниц с физраствором и вставить трубки в руки женщины, хотя этого не требовалось. Пациентка находилась в критическом, но стабильном состоянии – все та же старя история. Артериальное давление падает, и сгусток крови закупоривает отверстие – организм сам себя спасает. Физраствор же повышает давление, и снова начинает идти кровь. Я в таких ситуациях говорю, что реаниматологи «лечат жизненные показатели пациента, а не его самого». Но вот наконец появился Майк, и мы решили как можно быстрее отвезти женщину в операционную. Там я обрету полный контроль над происходящим, а вокруг будут мои люди; надо было убраться подальше от этого цирка.
Сестра Линда уже держала бронхоскоп наготове в наркозной комнате, но первым делом Майк должен был обезболить и обездвижить пациента. Когда он закончил, я вставил трубку бронхоскопа через голосовые связки в поврежденную трахею – все равно что глотать шпагу, только не пищеводом, а дыхательным горлом. Подав под высоким давлением воздух через бронхоскоп, я выдул из шеи кровь, и она разлетелась повсюду, зато вскоре я смог разглядеть повреждения. Две трети окружности трахеи были разорваны – лишь задняя мышечная стенка оставалась нетронутой.
Через бронхоскоп я подвел к месту повреждения длинный резиновый зонд. Энергично закачав побольше воздуха, чтобы повысить уровень кислорода в крови, я убрал бронхоскоп. После этого Майк смог, ничем не рискуя, спустить по резиновому зонду дыхательную трубку. Первые два шага позади – теперь мы можем спокойно вентилировать легкие.
Настал черед разобраться с кровообращением и остановить угрожавшее жизни кровотечение. Женщину вкатили в операционную и повернули на правый бок. Доун вымыла руки и выложила на холсте стерильные инструменты для проведения торакотомии. Мне не нужно было говорить ни слова. Все работали слаженно, как часы. Майк, подготовив два пакета донорской крови, следил за артериальным давлением пациентки на экране.
Пока я мылся у раковины, в голове моей проносилось множество мыслей. Прежде всего меня порадовало, что женщина без сознания и не видит происходящего с ней ужаса. Затем я встревожился. Что я увижу у нее в груди? Я боялся обнаружить разрыв крупной подключичной артерии, ведущей в руку, хотя на левом запястье пульс прощупывался. Оставалось надеяться, что это всего-навсего венозное кровотечение под низким давлением, которое остановить гораздо проще. Я прекрасно осознавал, что рядом проходят ведущие к рукам нервы, которые крайне желательно не задеть электрокоагулятором.
Из груди вылилось два литра крови – обрызгав мои штаны, она тут же оказалась на полу. Кровь была теплой и жидкой, но здесь от нее не было никакого толку. А ведь хорошее получилось бы удобрение для сада! Давление упало, и левое легкое надулось, словно воздушный шарик. Оно радовало непорочным розовым цветом – это вам не покрытые серыми пятнами легкие курильщиков. Мы удаляли кровь из грудной полости, пока не показалось рваное отверстие. К счастью, артериального кровотечения не было – лишь темно-красная кровь вытекала из крупной вены руки. Я принялся останавливать кровотечение. Если бы я просто перевязал вену, рука отекла бы, так что я восстановил целостность сосуда с помощью участка менее важной вены, чтобы сохранить кровоток.
Когда пациентка была в безопасности, мы промыли грудную полость антисептическим раствором. Все остальные главные артерии и нервы были хорошо различимы в груди. Деревянный кол лишь сдвинул их назад, повредив куда менее важные части организма. Женщине невероятно повезло – в это даже с трудом верилось. Итак, с кровообращением мы тоже разобрались.
Однако предстояло разделаться с другой серьезной травмой – разорванной трахеей. Это занятие было не столь пугающим, как кровавая баня, которую мы только что разгребли. Мы закрыли грудную клетку, оставив дренажную трубку для удаления воздуха и крови, и я ввел в подреберные нервы щедрую дозу местного анестетика длительного действия, чтобы потом пациентке не было так больно. Она и без того натерпелась.
Пришло время устроить перерыв на чай, тогда как мои помощники перевернули пациентку на спину, чтобы заняться раной на шее. Мне всегда нравилось оперировать эту часть тела. У нашей пациентки шея была тонкой, без капельки жира, так что работа не должна была вызвать проблемы. Ужасная рана, видневшаяся над местом соединения ключицы и грудины, достигала восьми сантиметров в ширину. Она зияла, словно в зловещем оскале, обнажив неприкрытые мышцы. Самый простой способ добраться до трахеи заключался в том, чтобы обрезать неровные края раны, а затем продолжить разрез, захватив щитовидную железу.
Поврежденная трахея оказалась прямо передо мной – сверху располагалась щитовидная железа, а внутри виднелась вставленная нами трубка. Поскольку мы восстановили жизнедеятельность организма, из раны вовсю текла ярко-красная кровь. Остановить кровотечение не составляло труда, но деревянный кол неизбежно занес с собой бактерии – пришлось обрезать зараженные края трахеи, после чего соединить ее нетронутые участки многочисленными отдельными стежками.
Разорванная трахея, может, и выглядела пугающе, но операция была простейшая. Я восстановил целостность трахеи, соединив разделенные участки прочными герметичными швами, а напоследок проверил ведущие к голосовым связкам нервы. Счастливый случай уберег и их тоже. Должно быть, Бог ехал вместе с женщиной в машине. Или же сидел у меня на плече. А может, был и там, и там. Майк дополнительно ввел убойную дозу антибиотиков, чтобы наверняка не допустить заражения, после чего мы сшили кожу и подкожный слой металлическими скобами. Хорошая работа!
Ждать результатов экстренной операции – ужасное занятие, особенно когда речь идет о твоей дочери и тебе говорят, что столб ограды чуть не снес ей голову. Жива она или мертва? Парализована или нет? Изуродована или все такая же красивая? В подобные моменты сложно думать о чем-либо другом.
Родственники пациентки тревожно ожидали в отделении интенсивной терапии. Сюда они попали из отделения травматологии, где им не сказали ничего оптимистичного.
Я сказал семье то же самое, что и пациентке, когда она находилась при смерти, а я сжимал ее руку, – что все будет в порядке. А затем умчался в закат. Точнее, в паб, чтобы провести время со своей семьей: узнать, как сыграл в регби мой сын и как прошел матч по гольфу у моей дочки. Драки. Порезы и синяки. А ведь это всего лишь женский гольф!
Что касается пациентки, то она быстро пошла на поправку. Когда мы с Майком заглянули в отделение интенсивной терапии воскресным утром, она уже была в сознании, так что мы взяли быка за рога и удалили трахеальную трубку. Как и следовало ожидать, после такого происшествия женщина чувствовала себя так, будто ее сбил грузовик. Болело в горле и в груди, но с дыханием не было проблем, и она могла разговаривать. Все было в порядке, и через неделю она вернулась домой.
К счастью, с возрастом моя адреналиновая зависимость (наряду с тестостероновой) начала угасать. Хотя неизведанное по-прежнему вызывает у меня радостное волнение. Увы, для многих незадачливых пациентов шансы выжить целиком и полностью зависят от того, окажется ли поблизости опытный хирург-травматолог. Далеко не всем выпадает такая удача.
