6. «Большие братья»
Среди сонма инфекционных заболеваний некоторые резко выделяются своей масштабностью как в плане распространения, так и по угрозе здоровью человечества.
Какие-то особо опасные инфекции сошли со сцены, увы, думаю, что до поры, другие актуальны как никогда! Чума, оспа, сибирская язва – микроорганизмы, их вызывающие, хранятся не только лишь в бункерах с бактериологическим оружием, но сохранились где-то и в природных резервуарах! И при резком падении уровня инфекционной настороженности все может случиться! Повсюду вспышки кори, дифтерии, даже полиомиелита и лепры, а, представьте, полыхнет оспа?
Посмотрите на плечи свои и своих детей. У вас там шрамик от противооспенной прививки (попробовали бы ваши мамы отказаться от нее во время «проклятого тоталитаризма»! Это вам не нынешние демократические времена!), а вот у них нет. Перестали ее делать еще в 1982 году, извели мы тогда оспу! А теперь если что – по миру все молодое поколение сляжет в несколько недель!
Но есть болезни, которые и сегодня актуальны, как никогда! По масштабам распространения и по количеству уносимых жизней не уступят тем самым пресловутым чуме и оспе! Возглавляют список туберкулез и СПИД. В моих предыдущих книгах мы касались этой темы, сейчас же поговорим более предметно.
6.1. Туберкулез
Мы как-то привыкли думать, что туберкулез – это то, что ушло в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIII–XIX веков. Это там все умирали от туберкулёза. Кстати заметили, что про рак там почти не слова, – «Смерть Ивана Ильича» Толстого – исключение (и не каждый у Дюма заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди). Как великая литература не то что не умерла – актуальна как никогда (а более ранний Макиавелли, кажется, вообще лег в основу мировой политики!), так и туберкулез продолжает собирать свою обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может, есть у кого-то типа бомжей, бывших уголовников… И часто даже врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза – нет настороженности.
Заметки на полях
Не верите про Макиавелли? Так можно открыть на любой странице! Ну, вот, например: «Разумный правитель не может и не должен оставаться верным своему обещанию, если это вредит его интересам и если отпали причины, побудившие его дать обещание». Каково?
Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего человечества имеет латентную форму этой инфекции! То есть носят в себе эту туберкулёзную палочку Коха. Около 9–10 миллионов заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то другую болезнь, которая так распространяется! Туберкулез забирает ежегодно полтора миллиона жизней. Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного.
Если посмотрите на карту распространения туберкулеза, то краска, отмечающая высокое распространение туберкулеза, заливает пространство, точно повторяющее своими контурами контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни соответствует до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, там краска еще гуще, а вот остальной мир буквально в светлых тонах…
Самое главное, что туберкулёз сегодня очень резко увеличил скорость своего распространения. И сейчас реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем то, что мы наблюдали 2–3 десятилетия назад.
Основной фактор риска для туберкулеза – это контакт с больным. Туберкулёз – высокозаразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет, – на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому туберкулез и распространяется с огромной скоростью, и шанс заразиться очень высок. Особенно если вы употребляете алкоголь или курите, – ведь это мощные дополнительные факторы риска, так как алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает 4-кратного уровня!)
Еще один доказанный фактор риска – это низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!).
В этом одна из причин, почему везде многие продукты (молоко!) искусственно обогащают витамином D. Также повышена чувствительность к туберкулёзу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими как, например, диабет. Прививка от туберкулеза – это вакцина БЦЖ, ту, которую обычно делают в роддоме. (Интересно, что ее применяют также при лечении рака мочевого пузыря!) Но эта вакцина – увы! – не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно уже годам к 15. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. (В семье моего деда во время его детства от туберкулезного менингита умерли все его маленькие сестры и братик – не было тогда вакцин…)
Заметки на полях
Вот, что писал в своих воспоминаниях мой дед, известный академик А.Л. Мясников (всем рекомендую его мемуары «Пульс России»): «Смерть детей от туберкулеза в семье просвещенных медиков теперь кажется странной, но в то время это было обычным явлением. Тогда даже не было средств ранней диагностики в виде рентгеноскопии, не говоря уже о стрептомицине, появившемся через несколько десятков лет. Я помню, как много чахоточных молодых девушек посещали клинику моего отца; он назначал креозот, рыбий жир; богатым можно было советовать ехать на Южный берег Крыма, бедные должны были лечиться сосновым воздухом в деревне. «Усиленное питание сливочным маслом» («для растворения восковых капсул коховских палочек»), питье сливок (со столетником и медом или без оных) – все не то, думал тогда мой отец, придет время и появится химиотерапия.
Эх, если бы это химиотерапевтическое средство так ужасно не запаздывало! И дети бы были живы, и эти милые гаснувшие девушки, а также эти еще вообще довольно крепкие мужчины, у которых вдруг пропадает голос, и они беззвучно сипят о чем-то своей туберкулезной гортанью… Ведь все они умрут через год-полтора».
Ну вот, время пришло, теперь в некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулёза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять отдельные случаи заболевания и лечить. Нам бы еще снизить риск туберкулеза до такого уровня!
Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест, у нас известна такая его разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появятся вздутие и покраснение. Реакция является положительной, если величина области вздутия (именно вздутия, а не покраснения – область покраснения обычно больше!) превышает определенные границы – для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. 5 мм – для раннего выявления в группах высокого риска: ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулёзом, больные на постоянном гормональном лечении; 10 – для тех, кто родился и живёт в странах, где плотность туберкулезных больных более 25 на 100 тысяч, то есть для нас с вами, и 15 – для жителей благополучных стран без факторов риска.
Теперь вопрос: кому делать реакцию Манту? По российским правилам – всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперёд и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно – чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму чуть позже). А для чего? Чтобы лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить глупо! До 10 % носителей переходят в активную фазу! Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный, будем ли мы такого человека лечить? Лечить – это значит 4 или 6 месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых возрастает с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. Поэтому на практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не про водятся.
Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к ТЕСТУ. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколько получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!
А вот теперь одна из основных для меня загадок – советско-российская фтизиатрия (так называется наука о лечении туберкулёза). Факт – если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!
Зачем же тогда её у нас повторяют вновь и вновь?! Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам её повторяли? Мне – раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? И еще: почему-то подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой! Образовывайтесь уже! Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.
Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой проводят рентген, и, если находят изменения, – анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. Если находят специфическую патологию, то начинают химиотерапию активного туберкулеза. Клиника его может быть стерта, только после выявления изменений в мокроте или на рентгенограмме часто становится понятно, что же это были за постоянная усталость, потливость по ночам, ощущение температуры и подкашливание!
Кстати, после 50 лет туберкулез особенно часто может маскироваться под другие болезни: хронические обструктивные заболевания легких (кашель, одышка), онкологию (потеря веса, слабость, анемия), сердечные болезни (боль в груди, та же одышка)…
Микобактерии туберкулеза могут разноситься током крови и «посетить» другие органы: лимфоузлы, нервная система, печень, поджелудочная железа, кишечник, кости, суставы. Такие больные часто долго мыкаются по госпиталям и клиникам с маловразумительными диагнозами: лихорадка неясного генеза, нарушения всасывания, синдром раздраженного кишечника… Головная боль, боли в пояснице, тошнота, рвота, поносы – в принципе, все это может быть проявлением внелегочного туберкулеза! Вовлечение урогенитальных органов может обусловливать нарушения менструального цикла или боли в мошонке.
При нынешней распространенности туберкулеза должна быть определенная настороженность в плане выявления этой болезни, пока внимания к ней явно недостаточно! В США, например, 20 % внелегочного туберкулеза ставится только на вскрытии!
Осложнениями туберкулеза могут быть не только классические легочные симптомы: кровохарканье и пневмоторакс, например, но и склонность к повышенному тромбообразованию, тромбоэмболии, туберкулезные менингиты, поражения глаз. Отдельная тема – туберкулез как фактор риска для развития онкологических заболеваний, это факт доказанный.
Лечение туберкулеза стало возможно после открытия в 1943 году стрептомицина. Американский доктор – но! – уроженец Российской империи, получил за это Нобелевскую премию, а люди – лекарство, которое на первых порах было очень эффективно!
Заметки на полях
Как я всегда мечтал о машине времени! Мальчишкой мне хотелось посмотреть на динозавров, участвовать в рыцарских турнирах и мушкетерских дуэлях, думал, как я буду там предсказывать будущее! Меня всегда притягивал Нострадамус с его необъяснимой и сверхъестественной способностью видеть через века даже мельчайшие детали! Он боролся с чумой во время эпидемии, и я мечтал, как привезу с собой лекарства из XX века, мы поборем чуму, и он мне откроет свою тайну волшебного провидения! До XX века я и так знал, а вот дальше?! Сколь бесконечно много мы приобрели с тех пор и сколько всего утеряли! Романтический гений Сандро Боттичелли, на всех его картинах одна модель – самая красивая девушка Флоренции Симонетта Веспуччи (кстати, приходится родственницей по мужу Америго Веспуччи, давшему имя Американскому континенту!). Он повторял ее лицо из картины в картину и даже после ее смерти… А умерла эта удивительная красавица в 23 года от туберкулеза, следы которого можно видеть и на некоторых картинах – опущение плеча из-за туберкулезного поражения костей.
Сегодня мы бы ее спасли (резистентности к лекарствам тогда не было, как и самих лекарств), а вот повторить картины Боттичелли мы уже не способны! Да мы бы и Пушкина спасли – гениальный поэт со скверным характером, а так писать больше никто не может! И уж к кому бы я обязательно наведался на своей машине времени, так это к Лермонтову перед его последней дуэлью! Обязательно отговорил бы его от намерения стрелять в воздух! Может, были бы тогда еще гениальные стихи… Как же я их люблю!
«Я к вам пишу случайно; право
Не знаю, как и для чего.
Я потерял уж это право.
И что скажу вам? – ничего!
Что помню вас? – но, боже правый,
Вы это знаете давно;
И вам, конечно, все равно».
Хотя не представляю Лермонтова пожилым, с ночным колпаком на голове и подагрическими пальцами! Брррр!
Лечение туберкулеза сталкивается с двумя основными проблемами – резистентностью (устойчивостью) бактерий к лекарствам и их побочными действиями (там в основном негативное влияние на печень, поэтому во время лечения надо воздержаться от алкоголя и лекарств, содержащих парацетамол). Тот же стрептомицин вначале был настолько активен, что действовал в самых малых дозах! (Симонетту Веспуччи вылечили бы за 2 месяца!).
Сегодня наблюдается практически поголовная резистентность к стрептомицину! Поэтому терапию теперь никогда не начинают одним или 2 препаратами – только 4 сразу! Длительность – 6 месяцев (первая фаза – 2 месяца, потом еще 4).
За рубежом лечат на дому (кто же согласится пробыть в больнице полгода?!), но при этом ежедневно приходит специальный человек, и пациент принимает всю комбинацию лекарств строго в его присутствии! У нас настаивают на полугодовой госпитализации в один из многочисленных тубдиспансеров, по сути, превратившихся в инкубатор бактерий, резистентных к лечению (в международной медицине нахождение в подобных учреждениях рассматривают как основной фактор риска развития резистентности).
А резистентность и так распространяется быстрее, чем мы успеваем придумывать новые лекарства. В 2006 году появилось понятие – «тотальная резистентность», то есть на сцену вышли мутировавшие микобактерии, которые не берет ни одно из лекарств первой линии! Как часто бывает, пошла эта напасть из Африки (как СПИД или лихорадка Эбола).
Тогда в маленьком городке Южной Африки – Тогела-Ферри была отмечена эпидемия туберкулеза, на который не действовало ни одно лекарство! К 2010 году случаи тотальной резистентности были отмечены уже в 84 странах, включая все страны бывшего СССР.
Различают два вида резистентности: приобретенную и «первичную». Приобретенная – это когда больного лечили тем или иным лекарством, и оно перестало действовать. Сценарий обычный и понятный. Первичная резистентность, когда человек сразу заражается мутировавшей бактерией, изначально устойчивой ко всем препаратам. Что с этим делать – малопонятно, да, пытаемся определять подобные мутации, да, пытаемся давать препараты второй линии, но, сами понимаете, насколько это все непросто и почему у таких больных такая высокая смертность! А уж если заражается больной со СПИДом…
Заметки на полях
Нахождение в стационаре без веских причин чревато не только из-за вездесущей внутрибольничной инфекции. Вот вам ПОДЛИННАЯ история, произошедшая в 70-е годы в городе Поти (тогда Грузинская ССР). К одному из докторов заявилась компания друзей из соседнего Батуми. Ну как заведено: вино, чача, опять вино, коньяк… Ну, обратный последний автобус и пропустили… Домой в таком виде доктор везти на глаза жены друзей не решился и проявил смекалку: госпитализировал всех пятерых в свое хирургическое отделение якобы с болями в животе! Ну проспятся до утра и поедут себе поутру… Угадайте, что случилось? Четверо из пяти были ночью прооперированы пришедшим на дежурство новым врачом, и у всех них был удален аппендикс: они же были «ни бе, ни ме»! Пятого уберег шрам на животе – аппендицит ему был уже удален!
Работая в Америке, я часто получал извещения типа: «Доктор Мясников, уведомляем вас, что у мистера такого-то, с которым, согласно нашим записям, вы контактировали во время его госпитализации тогда-то, обнаружена активная форма туберкулеза. Предлагаем вам прийти туда-то для обследования и профилактического лечения».
Система!
Заметки на полях
Как-то, гуляя по Парижскому кладбищу Пер-Лашез, увидел на указателе, что здесь похоронен Нестор Махно. Ячейку с прахом я так и не нашел, но удивил сам факт! Все мы зачитывались Толстым – «красный» граф, написавший «Хождение по мукам», – смотрели фильмы про гражданскую войну и батьку Махно, и как-то я не представляю такого человека, доживающего жизнь в Париже… Потом специально посмотрел: да, человек-легенда, неукротимый, бесстрашный и везучий (только при последней попытке взять его получил 12 пуль и все-таки ушел!) умер в глубокой нищете на окраине Парижа от давнего туберкулеза! И было ему 45 лет…
6.2. Вирус иммунодефицита и СПИД
Помните 80-е годы прошлого века? (Это для молодежи, может, и прошлый век, для большинства населения нашей страны – самый активный период жизни, мы его искусственно по календарю делим на прошлый век, нынешний век! Для нас прошлый – это когда Наполеон был, и Пушкин неудачно промахнулся, а в нынешнем мы в космос полетели! В этом-то веке пока, кроме присоединения обратно Крыма, гордиться особо нечем! И то – а чего отдавали?!). Первые сообщения о странной болезни, поражающей гаитян, гомосексуалистов, больных гемофилией и потребителей героина? (Болезнь четырех «г»).
Открытие «виновного» вируса, муки с определением его принадлежности! (Доктора, его открывшие, получили Нобелевскую премию 25 лет спустя. Дольше только Жорес Алферов ждал!). Спекуляции в советской прессе, что это утечка из секретных американских лабораторий биологического оружия. (Помню, как уже в 90-х, некоторые из бывших наших микробиологов публично каялись перед американцами, по типу мы люди подневольные).
Потом с годами точно определили, что вирус еще в начале XX века в Африке, а именно в Камеруне, перешел от обезьян-шимпанзе к человеку, адаптировался к нему, потом был завезен на Гаити, а оттуда перенесен в США. В СССР СПИД долго называли «болезнью геев и проституток», кстати, изначально и в США бытовало официальное название «иммунодефицит геев». Потом, в 1988 году вспышка в роддоме в Элисте – полное раздолбайство и халатность медиков, использовавших плохо простерилизованные шприцы в роддоме: была одна зараженная, стало 40!
Стало понятно, что никакая, даже самая работящая, проститутка так скоро распространять инфекцию не может! 60 млн заболевших с 1983 года, 35 млн умерших! Мир испугался основательно! ВОЗ делал мрачные прогнозы, презервативы стали продавать везде – в автоматах в туалетах и прочих общественных местах, и лишь в деревне Алехново, где у моей мамы дача, на автобусной остановке долго красовалась надпись масляной краской: «У нас в деревне СПИДа нет!». (Вот она, предтеча рекламы секс-туризма!).
Когда в середине 90-х я начал работать в Америке, то еще застал гребень этой волны, захлестнувшей мир, но это было как раз время перелома к лучшему. Вакцину так сделать и не сумели – слишком быстро вирус мутирует, работы идут, но перспектив не видно. Случилось другое – были открыты новые классы антивирусных препаратов и разработаны новые схемы комбинированного лечения. Это резко изменило ситуацию, СПИД впервые пошел на спад. Сегодня в мире живут 37 млн инфицированных вирусом иммунодефицита, миллион из них – в России. Если раньше человек, заразившись вирусом иммунодефицита, через 8–10 лет переходил в стадию СПИДа, а еще через несколько месяцев без вариантов сгорал от инфекций, которым организм противопоставить уже ничего не мог, то теперь лечение резко изменило этот пессимистический сценарий. В 1996-м смертность упала на 12 %, а в 1997-м – уже на почти 50 %! Также резко увеличилась продолжительность жизни зараженных людей. И тем не менее: 2,3 миллиона людей заражаются вирусом иммунодефицита ежегодно, и 1,6 миллиона человек в год погибают от этой болезни.
Заметки на полях
Мы уже упоминали о странах «менингитного пояса». От Атлантики до Индийского океана ниже Великой Сахары тянутся страны, где таинственным образом сосредоточились все опасные инфекции. Имя этому «поясу» дали непрерывные эпидемии менингита, именно там свирепствует лихорадка Эбола и именно там сосредоточено до 70 % всех ВИЧ-инфицированных на Земле людей! Оттуда вирус пошел, там и наибольшая его концентрация. И вирус Эбола, и вирус иммунодефицита так или иначе связаны с приматами (обезьянами)! А там еще и смертельный Магдебургский вирус, и Денге, и желтая лихорадка, и многое другое! Даже чума! Думаете, искоренили мы эту напасть? Если бы! Первые 10 лет XXI века отмечено около 20 000 случаев той самой чумы, и практически все как раз в странах «менингитного пояса». Как-то не кажется мне, что люди поселились тогда в правильном месте, видимо, обезьянам там удобнее! Именно там бывал в экспедициях Н. Гумилев и именно про эти места писал:
«Я пробрался вглубь неизвестных стран,
Восемьдесят дней шел мой караван;
Цепи грозных гор, лес, а иногда
Странные вдали чьи-то города;
И не раз из них в тишине ночной
В лагерь долетал непонятный вой».
И видимо, что-то серьезное и ужасное действительно кроется за всеми этими легендами и предостережениями местных шаманов про неминуемую угрозу белым пришельцам!
«Горе! Горе! Страх, петля и яма,
Для того, кто на земле родился».
Гумилев знал, что писал. Легенда гласит, что он долго жил в племени, где его почитали как посвященного!
В чем, собственно, суть болезни? Тут придется вспомнить главу «Тот самый иммунитет». Т-лимфоциты CD-4, «помощники», те, что помогают В-лимфоцитам вырабатывать антитела и наводят их на цель, помните? Важнейшее звено иммунного ответа, и именно оно становится мишенью вируса! Вирус начинает массово убивать лимфоциты-помощники. Причем как прямым воздействием на клетку, так и программированием ее на скорую смерть. Вирус активирует «рецепторы смерти» на клеточной поверхности, далее в определенное время запускается каскад изменений, приводящих к последовательной гибели клеточных структур.
Так что легенды про монахов Шаолиня, согласно которым они в состоянии нанести «удар отсроченной смерти» (якобы от такого погиб Брюс Ли), могут найти параллель с явлением клеточного апоптоза – программирования гибели клетки. Это естественный процесс, сами лимфоциты могут запускать его в процессе иммунного ответа в отношении чужеродных клеток, но вот при столкновении с вирусом они сами становятся жертвой. По мере того как количество лимфоцитов CD-4 падает, человеческий организм становится все более беззащитным перед инфекциями и болезнями, которые в обычной ситуации встречаются не так и часто.
«Удар отсроченной смерти», от которого якобы погиб Брюс Ли, возможно, не только легенда про монахов Шаолиня. Есть научные параллели с явлением программированной гибели клеток.
Возьмем саркому Капоши – именно она в 1981 году привлекла внимание врачей, когда ее стали находить у гомосексуалистов с невиданной прежде частотой, и таким образом вышли на приобретенный иммунодефицит. Вне рамок СПИДа саркома Капоши практически не встречается. Как и многие другие состояния и инфекции. Они так и называются – оппортунистические, и их наличие, как правило, является маркером СПИДа. Вот примерный список этих инфекций: герпес, кандидоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз, туберкулез, изоспора и многие другие.
Появление тех или иных инфекций можно предсказать по уровню падения лимфоцитов CD-4. Уровень меньше 200 обозначает переход болезни в стадию СПИДа. При CD-4 меньше 200 жди пневмонию, вызванную то ли грибком, то ли паразитом Пневмоцистой карини – Pneumocystis carinii. Сегодня все-таки этого возбудителя считают грибком и дали ему новое имя – Pneumocystis jirovecii (это так, для общего развития!). Это самая распространенная оппортунистическая инфекция, поэтому, как только врач видит снижение CD-4 до 200, он, не дожидаясь, пока этот то ли паразит, то ли грибок разгуляется, начинает профилактически давать специальный антибиотик – бактрим (у нас он был хорошо известен под названием бисептол). Дальше больше – при снижении CD-4 до 50 может присоединиться близкая родственница микобактерии туберкулеза, так называемый МАК-комплекс, поэтому к профилактике добавляется очередной антибиотик…
Помимо арифметически предсказуемых инфекций, присоединяются и многие другие, тот же туберкулез, например. Лечить инфекции у больного со СПИДом – задача очень непростая! Разобраться в росте многочисленных диковинных бактерий на посевах часто бывает бесперспективно. Вот лежит больной с температурой под 40, получает в вену комбинацию из трех антибиотиков (все в соответствии с результатами посева!) и ничего не помогает!
Потом от безысходности либо добавляешь, либо меняешь один из антибиотиков на какой-то сходный – и, о чудо! – наутро температура спала! И вот тут начинаешь ломать голову: что ж я сделал-то, что же покрывает этот вновь добавленный антибиотик, чего не покрывала прежняя комбинация?! Ясных ответов тут никогда нет, все на нюансах!
Но это СПИД, до него годы носительства ВИЧ-ин фекции, скорость перехода в эту стадию зависит от времени поставленного диагноза, вирусной нагрузки, скорости падения CD-4 лимфоцитов, правильности и постоянства лечения. Более того – существует наследственная устойчивость к вирусу иммунодефицита! К сожалению, таких людей не так и много. Они могут заразиться ВИЧ, но в стадию СПИДа у этих людей инфекция перейдет вряд ли! На скорость снижения CD-4 лимфоцитов влияет и генотип занесенного вируса иммунодефицита – они тоже бывают разные! После 1999 года вирусы иммунодефицита стали более агрессивны, как будто пытаются взять реванш у успешной антивирусной терапии!
Заражение ВИЧ часто проходит незамеченным. Незащищенный секс, использование нестерильных шприцев теми, кто употребляет наркотики, случайные уколы во время оказания зараженным медицинской помощи – вот основные источники заражения. (Интересно, что есть данные исследований, говорящие о том, что обрезание уменьшает угрозу заражения от женщины на 50 %!). Через 2–4 недели после этого могут появиться, а могут и нет, температура, ломота в теле, боль в суставах, горле – симптомы, мало отличимые от любой вирусной инфекции. При этом, зная за собой грех, человек может кинуться к врачу, но анализ не видит ВИЧ первые 3 недели после заражения! (Это если применяется тест четвертого поколения, если же все еще первого – «слепое окно» достигает 6 недель!). А ведь скорейшее начало противовирусной терапии может предотвратить болезнь!
Заметки на полях
В 1999 году на дежурстве в Нью-Йоркском скоропомощном госпитале, уже под утро, совершенно замотанный, я при установке центрального катетера умирающему от СПИДа больному дернул рукой и проколол себе палец! Я пытался было сделать вид, что ничего не произошло, но медсестра увидела, что я меняю порванную перчатку и подняла шум! (Чего я, собственно, и хотел избежать!). Протокол и немедленное профилактическое лечение! По закону после случайного укола в подобной ситуации лекарства надо начать принимать не позже чем через час! А лечение рассчитано на недели, пока можно будет сделать анализ крови. А это и возможная тошнота и рвота, действительно мутило сильно! Через полтора месяца – первый тест, потом через полгода, потом через 3 месяца еще! (Инкубационный период иногда – редко – может достигать одного года!). Собственно, риск был небольшой – шанс заразиться при неглубоком уколе – менее 1 %. И тем не менее! (Незащищенный секс тоже выглядит не таким уж и опасным – риск менее 3 %, а на деле остается основным путем заражения!). В любом Американском госпитале закон: относись к ЛЮБОМУ пациенту как к ВИЧ-инфицированному, целее будешь! Проблема еще и в том, что в Америке делать человеку тест на ВИЧ без его ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ уголовно наказуемо! Либо огромный штраф, либо до года тюрьмы, а то и всё вместе (сравните с российской практикой! Хотя в данном случае я за наших!).
Дети заражаются от ВИЧ-инфицированной матери еще в ее утробе, к сожалению профилактическое лечение беременной женщины эффективно лишь в 25 % случаев. Раньше довольно часто бывали случаи заражения ВИЧ при переливании крови. Но уже в начале 1980-х всю донорскую кровь стали тестировать на ВИЧ, и подобные случаи стали единичными. Обусловлены они либо ложноотрицательными результатами в тех самых случаях, когда кровь на анализ берется в течение первых недель после инфицирования доноров, либо наличием мутировавшего вируса, который не определяет обычный анализ. Но частота таких случаев очень невысока: один на 1,5–2 миллиона единиц переливаемой крови.
Сегодня – как раз для лиц группы риска – во многих странах предусмотрен экспресс-анализ по почте: покупаешь в аптеке тест-полоску, наносишь слюну, запечатываешь в приложенный конверт с адресом и посылаешь в лабораторию. Если результаты будут положительные, человека вызовут уже для более детального обследования.
Каждый из нас должен знать свой ВИЧ-статус. Если вы даже совсем не в зоне риска, то все равно один раз в жизни анализ нужно сделать.
Многие переоценивают опасность заражения при бытовых контактах с ВИЧ-инфицированным. Не передается он при рукопожатии, через пот, через бытовые предметы! В результате такого невежества иногда инфицированный человек оказывается в полной изоляции, мало ему психологической травмы от наличия такой проблемы! Представьте себя на его месте и не зарекайтесь – все под богом ходим!
Сегодня активное комбинированное лечение изменило ход болезни. Теперь более 50 % ВИЧ-инфицированных умирает от причин, напрямую со СПИДом не связанных. То есть они, как мы, подвержены стрессам, вредным привычкам, в итоге делят с нами все жизненные риски, и неизбежность гибели от СПИДа больше в их судьбе не начертана! Но как часто в медицине бывает: чем раньше обнаружишь проблему, тем успешнее может быть лечение.
Рекомендация врачей такова: каждый из нас должен знать свой ВИЧ-статус – хоть раз в жизни, но анализ должен быть сделан. Ну а если вы в группе риска, то вам лучше знать, как часто подобный анализ повторять.
При установленном факте заражения вирусом иммунодефицита и врачу, и пациенту жизненно важно знать следующие параметры: вирусную нагрузку и количество тех самых лимфоцитов CD-4. По количеству CD-4 мы определяем, когда надо начинать лечение, вирусная нагрузка будет показывать, насколько эффективно оно протекает, и прогноз.
Еще не так давно считали, что при нормальном количестве СD-4 (>500) лечение начинать не надо, и отслеживали момент, когда эти лимфоциты начнут падать. Мощные лекарства обладают определенными побочными явлениями, поэтому их придерживали. Не в последнюю очередь учитывалась и высокая цена этих препаратов. Сегодня стандартом является начало агрессивного лечения инфицированных и при нормальном числе лимфоцитов CD-4. Нет, не побочных явлений стало меньше, тут учитываются некоторые другие обстоятельства. Во-первых, если позволить вирусу свободно циркулировать в крови, то резко возрастает риск как сердечно-сосудистых, так и онкологических заболеваний. Там свои объяснения этому факту (интерлейкины, D-димер и многие другие умные слова). Нам важны статистические данные, которые показывают, что раннее противовирусное лечение уменьшает риски развития и этих заболеваний. И, во-вторых, превентивное лечение уменьшает риск передачи инфекции половым путем на 96 %!
Если бы я разбирал тему ВИЧ-инфекции для врачей, то посвятил бы этой теме целый том, ведь недаром в США я какое-то время работал в инфекционном отделении, информации очень и очень много. Одна тема лечения и сопутствующих инфекций чего стоит! Нам же с вами достаточно этого краткого обзора. Запомните главное:
• от ВИЧ-инфекции никто не застрахован;
• в подавляющем числе случаев от инфекции можно предохраниться;
• ВИЧ не передается через бытовые контакты, рукопожатия, посуду, постельное белье и проч.;
• ВИЧ-инфицированные такие же, как и вы, они не хуже, просто вас пронесло, а их нет;
• лечение сегодня настолько эффективно, что изменило ранее без вариантов плохой сценарий развития болезни.
6.3. Хронические инфекционные гепатиты
Число людей, инфицированных вирусами гепатита «В» и «С», смертей, связанных с этими заболеваниями, сегодня выводят эти инфекции на уровень пандемических. 350 миллионов носителей вируса гепатита В и около миллиона смертей в год, связанных с этой патологией. 185 миллионов людей имеют антитела к гепатиту «С», и этот вирус – наиболее частая причина пересадки печени в мире! Именно поэтому мы разговариваем об этих вирусных заболеваниях здесь, в главе, посвященной наиболее распространенным и опасным инфекциям!
Вирусные гепатиты не зря называют «тихими убийцами». Если острую форму гепатита В пропустить довольно трудно (тут часто и желтуха, и рвота, недомогание), то острая фаза гепатита С или проходит, как правило, незамеченной, или принимается за банальную вирусную инфекцию: небольшая температура, ломота в суставах, кратковременный понос… (В приложении – таблица маркеров острого и хронического гепатита В.) В дальнейшем хроническая форма инфицирования вирусами гепатитов В и С может протекать в виде носительства, хронического гепатита, цирроза печени или карциномы – и тут уж кому как повезет! Здесь особенно применим основной закон медицины: болезнь легче предотвратить, чем потом лечить!
Пути заражения что гепатитом В, что С схожие, но здесь есть нюансы… Оба передаются с кровью – переливания, операции, иглы, тату, пирсинги, стоматологические процедуры, маникюрные салоны… (Все продукты крови, предназначенные для переливания, давно проверяются на наличие вирусов гепатита, но всеравно риск инфицирования около 1 %!). Оба вируса передаются половым путем, но с разной частотой: в случае гепатита В – это риск более 30 %, при гепатите «С» – 5–7 %, известны семейные пары, более 20 лет живущие вместе без предохранения и избежавшие заражения друг от друга. Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается.
Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов. Через плаценту вирус проходит, к счастью, плохо. И тут очень важно вовремя сделать вакцинацию от гепатита В. К сожалению, от гепатита С прививки нет.
Как распознать угрозу, пока не поздно, и что делать?! Поголовный скрининг (обследование всех) на наличие вирусов гепатита С считается нецелесообразным с экономической точки зрения. Как правило, обследуются лица, которые могут быть отнесены к группам риска: любители татуировок, пирсинга, тех, кто на диализе, наркоманы, люди с историей неоднократных оперативных вмешательств ранее и т. д. А вот анализ на наличие инфицирования вируса гепатита В в странах с высоким его распространением (а, значит, к сожалению, и в России) является обязательным.
Первые дозы вакцины от гепатита В во всем мире принято давать еще в роддоме, чтобы защитить ребенка.
Почему очень важно прививать от гепатита В именно детей? Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до пяти лет в хроническую форму переходит более 90 % случаев острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20 процентов.
Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме. Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка?! У вас самой ничего нет?! А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы, без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок и тоже от безответственных родителей – непривитый и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! (Все эти: «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!). И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму и с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? Мамы, которые прошли этот трагический путь, хоть вы скажите им, каково после этого жить на свете! А ведь у нас в России что гепатит В, что С распространен намного больше, чем в Америке или Европе. Ситуация хуже нашей лишь в некоторых странах Африки и Азии (стандартная, к сожалению, география распространения инфекций по миру!). Ну, так или иначе, либо по вине родителей, либо по своей собственной, либо по несчастливому стечению обстоятельств человек становится носителем вируса гепатита В или С с потенциальной угрозой перехода хронического гепатита в цирроз, печеночную недостаточность или рак печени…
Получив положительный предварительный анализ, необходимо его подтверждение методом прямого определения вируса в крови и его вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка – концентрация вируса, его количество. Очень важный показатель, определяющий прогноз, тактику лечения и даже степень угрозы для других!
Заметки на полях
Врачи все время опасаются заражения какой-либо инфекцией от пациента. Действительно, день за днем медработник сталкивается с десятками больных, проводит им различные процедуры, и риски его заражения с каждым случаем усиливаются.
А если сам медработник является носителем гепатита В? Не привили родители, потом в свое время пустил этот вопрос на самотек, и вот где-то заразился вирусом гепатита. Что же, ему теперь в медицинскую профессию путь закрыт? У нас этим вопросом на практике никто не заморачивается… По идее, должен делаться анализ на наличие антигена и антител к гепатиту В. Тем, у кого иммунитета к нему нет, положена прививка. Иначе на Западе такого медика в больницу не пустят. Ну а если медик уже носитель, как в этой ситуации поступают там?
Права медработника огульно ущемлять никто не будет, главное, чтобы такой медик не стал угрозой больному. Тут и помогает определение уровня вирусной нагрузки. Считается, что концентрация вируса у медика в крови менее 10 000 международных единиц на миллилитр (ME/мл) является безопасной в плане угрозы заражения больного при проведении ему таким медработником процедур. Однако уже при вирусной нагрузке 2000 МЕ/мл медик обязан там надевать вторую пару резиновых перчаток при проведении процедур. Если лечение не может снизить вирусную нагрузку менее 10 000 ME/мл, то непосредственный контакт такого медработника и пациента исключен. К гепатиту С вышесказанное не относится в связи с тем, что передается он практически исключительно через кровь.
Вопросы лечения очень важны, ведь у многих только оно может предотвратить переход болезни в цирроз печени или рак. Всех ли инфицированных надо лечить поголовно? Ответ: нет! Многое зависит от величины вирусной нагрузки, признаков текущего воспаления – повышения показателей ферментов печени, данных пункции печени.
Определение генотипа, к которому принадлежит данный вирус, также может дать информацию для прогноза лечения – какой-то более восприимчив к лечению, а какой-то менее… В случае гепатита В, в обычной клинической практике генотип вируса определяют не перед началом лечения, а только при решении вопроса о повторном курсе лечения. Наиболее благоприятный, в плане прогноза успеха лечения, генотип А, у нас в России чаще встречается генотип D. Генотип A чаще встречается в США, Австралии, Западной Европе, Южной Африке… И здесь не повезло, вирусы гепатита у нас более «злые»! А мы от прививок от гепатита В отказываемся! (Я все о наболевшем!). В Америке, несмотря на строгое отношение к прививкам, несмотря на распространение благоприятного генотипа вируса, смертность, связанная с гепатитами, за последние 10 лет резко возросла!
Как вы думаете, что же происходит у нас?! Не задумывались? Ну-ну… При гепатите С генотипы вируса маркируются уже цифрами: 1, 2, 3… и определяются в обязательном порядке, так как в зависимости от типа могут выбираться те или иные схемы лечения.
Заметки на полях
Вирусы гепатита поражают не только печень.
Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов довольно разнообразны. Это и поражение почек, суставов, кожи, щитовидной железы и проч. Вот эти болезни:
1. Анемии и лимфомы.
2. Нефриты.
3. Тиреоидит.
4. Порфирия – нарушение пигментного обмена.
5. Диабет.
Гепатит С значительно более часто переходит в хроническую форму – 80 % зараженных, такая частота перехода в случае гепатита В наблюдается только у детей (и даже выше!). У 30 % лиц с хроническим гепатитом С он прогрессирует в цирроз и рак печени. Факторы риска для развития такого неблагоприятного сценария следующие:
• Принадлежность к мужскому полу (увы!).
• Возраст – лучше не заражаться гепатитом С в возрасте 40–55 лет… Заражаться вообще не надо, но это особенно опасный возраст!
• Принадлежность к белой расе.
• Те, кто получил инфекцию в результате переливания инфицированной крови (до 1990 года повсеместно кровь на вирус гепатита С еще не проверялась, да и сейчас риск около 1 %, помните?).
• Наличие диабета.
• Наличие сопутствующего гепатита А или В.
• Ожирение.
• Употребление алкоголя или марихуаны!
• Кофе, наоборот, снижает риск перехода болезни в цирроз или рак!
Сегодня с появлением новых антивирусных препаратов шанс «сбросить» вирус гепатита, излечиться высок как никогда. Еще недавно процент излечения был 50 (при гепатите В даже меньше), потом он вырос до 70. При правильном применении новых противовирусных препаратов у тех, кто никогда не лечился ранее (носители «наивных» вирусов гепатитов С – по-английски так прямо и звучит!), шанс выздороветь – до 90 %! Не буду подробно описывать особенности этих препаратов (это интересно разве только врачам); для ориентации пациентов дам только таблицу препаратов, используемых для лечения гепатита С:
1. Пегинтерферон: пегасис, пегитрон. Еженедельные инъекции. Побочные явления: ломота в теле, депрессия, сердцебиения, проблемы со зрением.
2. Рибаварин: копегус, ребетол. Таблетки 2 раза в день. Обладает тератогенным действием (вызывает уродства плода – не беременеть!). Побочные явления – слабость, анемия.
3. Софосбувир: совалди. Таблетки раз в день.
4. Симепревир: олисио. Таблетки. Может вызывать фоточувствительность, необходимо использовать солнцезащитный крем! Для лечения 1-го генотипа вируса гепатита С.
5. Комбинация ледипасвир и софосбувир: гарвони таб летки раз в день для лечения 1-го генотипа вируса гепатита С.
При гепатите В несколько другой набор противовирусных препаратов, также весьма эффективный: интерферон альфа, инъекции 4–6 месяцев по 3 раза в неделю, или тот же пегинтерферон, плюс ламивудин – таблетки ежедневно (курс до 1-го года применения), адефовир, энтекавир, телбивудин…
Выбор схемы лечения оставим врачам, здесь же обсудим наиболее частые вопросы, задаваемые как носителями вируса гепатита, так и их родственниками.
Кстати о родственниках – в доме у больного гепатитом В все должны быть привиты от этого вируса. Да, он не передается с поцелуями, да, общая посуда безопасна, но вирус весьма живуч, и если частички крови больного попадут на зубную щетку или бритву, он там будет жить еще несколько дней. А порезался или поцарапался человек, ранку не заклеил, да много есть вариантов! Так что немедленно привейтесь.
Еще раз напомню о необходимости самому больному гепатитом С привиться от гепатитов В и А!
Итак, вопросы и ответы.
1. Какую надо соблюдать диету? Ничего такого особенного. Ну, может, избегать большого количества жиров. Вообще обычные принципы здорового питания, никакой специфики сверх этого. Помните о пользе кофе для печени!
2. Можно ли принимать алкоголь и какое его количество безопасно? Никакое! Печень и так под угрозой, какой уж теперь алкоголь. Если необходимо поднять бокал и выпить (бывают такие обстоятельства, и разово это можно себе позволить), то пусть это будет белое вино.
3. Допустимы ли физические нагрузки? Да, конечно! На вирус они, сами понимаете, не влияют, но с точки зрения общего здоровья полезны!
4. Какие травы помогают печени? Никакие! В мире нет ни одного препарата из трав, разрешенного для применения при инфекционных гепатитах! (Не надо кивать на нас, наша медицина пока еще к мировой медицине не примкнула!). Не принимайте так называемые гепатопротекторы, они как минимум бесполезны, а при уже имеющемся заболевании печени могут стать просто опасными!
5. Какие лекарства нельзя принимать при инфекционном гепатите? В Америке есть специальный сайт: вводишь название препарата – получаешь полную информацию о степени его опасности для печени. У нас пока такого сайта нет, наоборот, реклама множеств «мутных» препаратов с весьма сомнительной безопасностью для вашей печени.
Рецептурные лекарства должны выписываться врачами с учетом их побочного действия на печень, поэтому здесь их мы рассматривать, за одним исключением, не будем (интересующиеся – см. таблицу). Осторожно с нашими любимыми обезболивающими: вольтарен, напроксен и, кстати, аспирин, парацетамол (тайнолол, долипрам, фервекс и множество других противопростудных препаратов содержат парацетамол) – не более 2 граммов в сутки (обычно одна таблетка содержит 500 мг препарата).
6. Можно ли принимать лекарства для снижения холестерина – статины? (Вот оно, это исключение!). В аннотации и руководствах написано, что они могут повышать ферменты печени. А без них многим из нас грозит инфаркт и инсульт. Так вот, давать можно, даже при умеренно повышенных исходно ферментах печени. Особенно статины типа «правокол». Показано, что они замедляют прогрессирование болезни и в определенной мере предохраняют от перехода в цирроз и рак. Смотрите подробнее в моих предыдущих книгах.
