11. Родинки: невинные и не очень…
Мы смотрим в ночное небо и видим там мириады звезд. Практически никто из нас не способен отличить планеты от звезд, там еще метеориты, спутники, НЛО… Многие вообще довольно равнодушны ко всему этому и рассматривают небо редко. Но представьте себе, если бы нам сказали, что к Земле приближается комета, способная разрушить наш мир! Как бы мы все отслеживали ее приближение, рассматривая каждый сантиметр неба в надежде, что пронесет!
Это аллегория с родинками на нашем теле и такой опухолью, как меланома. Нужно знать, кто в зоне повышенного риска, и уметь вовремя распознать – она ничуть не хуже той кометы может разрушить наш персональный мир! Смертельно опасная опухоль кожи, требующая от нас тщательнейшего внимания в вопросах предупреждения и лечения. Ведь метастазирует она в жизненно важные органы очень быстро! Эта болезнь последние годы агрессивно наступает на человечество! Быстрее, чем любая другая онкология! Сегодня это пятый по частоте рак у мужчин и седьмой у женщин. Если в 1935 году в США число больных составляло один на 1500 здоровых, то в 2014-м соотношение уже 1:40! Например, в Хорватии рост количества заболевших за последние 10 лет составил 300 %! Наибольшее распространение меланома имеет в Австралии и Новой Зеландии. В России заболеваемость ниже североамериканского и среднеевропейского уровня, но растет тоже очень быстро: с 1998 по 2008 год скачок на 40 %. Не солнечная Хорватия, конечно, но все равно неприемлемо много!
При описании различных видов онкологии, приведенных в этой книге, уже сложилась определенная форма изложения: распространение болезни, факторы риска, выявление, предупреждение… В случае с меланомой мы немного изменим порядок. Эта опухоль снаружи, на виду, и очень часто люди с ней сталкиваются впервые самостоятельно. Чем злокачественная меланома отличается от обычных невинных родинок? Как она выглядит, когда срочно бежать к врачу?!
Вот ее портрет (тут лучше миллион раз про нее услышать и никогда ее на своем теле не увидеть!): довольно крупное (немного меньше сантиметра) пятно с неровными границами и формой, неоднородное по цвету, возвышающееся над уровнем кожи. Эдакая «каляка-маляка» среди ровных округлых родинок.
Для запоминания этих типичных характеристик придумано мнемоническое буквосочетание «АКОРД» (в английском – «ABCDE»):
А – асимметрия;
К – края, неровные очертания границ образования;
О – окраска – различная интенсивность, неоднородность;
Р – размер – диаметр больше 6 мм;
Д – динамика изменения – образование имеет склонность к росту, изменению цветов и формы.
Может встречаться не только на доступных глазу местах кожи, но и в складках (ягодичной, например), в ногтевом ложе (сине-черный пятнистый ноготь, а вроде нигде не прищемлял!), на ладонях, подошвах, слизистых (полость рта, влагалище, прямая кишка…). Однако чаще всего встречается на открытых для солнца местах: шея, спина, руки, у женщин – ноги ниже колена (юбки!). Я бы к той аббревиатуре АКОРД добавил ещё букву Т – толщина. Это не спе ци фи ческий признак меланомы, конечно (почти все образования на коже возвышаются над ней), но по толщине образования можно судить о прогнозе. До 1 мм – ситуация благоприятная: 10-летняя выживаемость 92 %; при утолщении процент начинает снижаться.
Понятно, что не специалист не сможет правильно определить, что это за образование на коже. И не всегда меланома выглядит так хрестоматийно. Поэтому советы дерматологов: обращайтесь к врачу, если то, что вы принимаете за родинку (или что-то похожее), и то, что ранее тревогу у вас не вызывало, вдруг:
• Начинает менять размер
• Форму
• Цвет
• Воспаляется
• Начинает кровоточить
• Начинает мешать (меняется чувствительность)
• Изначально диаметром более 6 мм Еще раз: обращайте внимание на ногтевое ложе, не появились ли под ногтями какие-либо пятна…
11.1. Факторы риска развития меланомы
1. Солнце – ультрафиолетовое излучение. Еще совсем недавно признаками аристократизма была белая, нежная кожа, которую не опаляло солнце и не уродовал физический труд. Потом Коко Шанель ввела моду на загар – и понеслось! Белокожим блондинкам понравилось сверкать голубыми глазами на загорелом лице, мальчики стали пытаться замаскировать красивым загаром свое субтильное телосложение, солярии начали размножаться быстрее кроликов! Вы помните начало главы – многократный рост меланом по миру? Вот такая статистика. Оказалось, что особенно опасно обгорать! Солнечные ожоги – вот мощнейший стимул развития меланомы! Особенно подвержены заболеванию те самые белокожие блондинки и блондины – вот вам следующий фактор риска:
2. Фототипы кожи. Условно существует 4 фототипа, и их можно различать по реакции на УФ-облучение:
А. Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается. Б. Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом.
В. Возможны незначительные ожоги; развивается хороший загар.
Г. Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.
Д. Смуглая от природы кожа.
При этом наиболее подвержены развитию опухоли лица с фототипом А и Б и наименее – с Г и Д, что, однако, не исключает у них полностью вероятность болезни.
Про уже упомянутые солярии. Многие считают, что их посещение может предотвратить солнечные ожоги и что такой загар безвреден. Но вот вам статистика: среди лиц, которые никогда не обгорают (казалось бы, благоприятный фототип Г), частота меланомы у тех, кто посещает солярии, в 4 раза выше, чем у тех, кто никогда там не был!
3. Наличие родинок, вернее, их количество. Родинка родинке рознь! В принципе любая родинка может переродиться в меланому. Однако у подавляющего большинства родинок этот шанс ничтожно, космически мал. Ровные, округлой формы или плоские, равномерно окрашенные – они есть у всех! Но хорошего понемножку, большое их количество может быть фактором риска для меланомы. Большое – это сколько?
Исследования приводят разные цифры: в некоторых это 25, в некоторых 50… Но смысл понятен. Меланома вырастает из меланоцитов – клеток, вырабатывающих меланин, – тот самый пигмент, который и окрашивает нашу кожу, делая нас разными. Родинка – это скопление меланоцитов. Родинок мало – и УФ-облучение должно воздействовать очень долго для провоцирования каких-либо изменений; много – значит, и материала для перерождения больше.
Бывают и родинки «повышенного риска», так называемые атипичные родинки. Это родинки, к которым подходят некоторые критерии системы АКОРД, но пока они доброкачественные. Вот их на теле должно быть не больше пяти, если больше, то риск меланомы увеличивается!
4. Наследственность. Считается, что около 10 % меланом носят наследственный характер.
5. Персональная история меланомы: если один раз такое было – появление ее где-то опять весьма возможно.
6. Другие разновидности рака кожи. Да – все эти базелиомы никогда не метастазируют, да – излечимы, но это независимый фактор риска для меланом.
Я перечислил наиболее важные риски. Но ими провоцирующие меланому факторы, увы, не исчерпываются! Статистика выявила еще несколько состояний, при которых это заболевание встречается чаще. Иногда этому есть рациональное объяснение, иногда – нет. К ним относятся:
1. Курение. Зная, что курение – основная причина раковых заболеваний, искали причинно-следственную связь и с меланомой. Не нашли.
У подавляющего большинства родинок шанс переродиться в меланому стремится к нулю.
Присмотритесь – ведь большинство родинок на нашем теле однотипны: по форме, цвету и проч. И вот те, что не вписываются в это семейство, требуют особого внимания. (Там на коже есть еще множество других образований: красноватых точек – гемангиом, грубых чешуйчатых фибром – это отдельная «немеланомная» история). Людям повышенного риска советуют иметь «паспорт кожи», когда кожа со скоплением родинок периодически фотографируется для последующего анализа возможных изменений.
2. Кофе. Тут все наоборот! Кофе известен как продукт, предохраняющий от рака печени и некоторых других онкологических заболеваний. И вот на тебе, одно исследование показало взаимосвязь между потреблением кофе (более 4 чашек в день) и частотой возникновения меланом! После этого было еще несколько целенаправленных исследований, которые эту связь не подтвердили… А в одном (правда, небольшом) исследовании вообще было показано, что у тех, кто потребляет кофе больше чашки в день, меланома реже. В общем, выбирайте данные, которые вас более устраивают!
3. Гормональные противозачаточные препараты. Похожая ситуация. Есть исследования, указывающие на взаимосвязь их с меланомой, и есть опровергающие…
4. Алкоголь. Вроде у потребляющих алкоголь меланомы встречаются чаще. Но убедительных доказательств пока нет.
5. Эндометриоз. Почему? Неясно… Но статистика вопрос поставила.
6, Как и в случае болезни Паркинсона. Меланома при ней чаще.
7. Потребление «Виагры». А ведь тут в исследовании участвовало 26 000 мужчин с 2000 по 2010 год! Вопрос пока открыт…
8. Лечение «ингибиторами (подавителями) фактора некроза опухоли». Тут логику проследить как раз можно. В нашем организме существует биологически активное вещество: фактор некроза опухоли. В эксперименте с животными приводит к разрушению опухолей. Отсюда и такое название. Последние годы для лечения в основном ревматоидного артрита появились препараты, подавляющие активность этого фактора. И вслед за их применением – статистика возможного увеличения случаев меланомы у таких больных.
11.2. Новые подходы в лечении распространенного процесса
Понятно, что основой лечения является хирургия и иссечение меланомы полностью и, что называется, с запасом!
При отсутствии вовлечения лимфоузлов и, тем более, более отдаленных метастазов такая операция может считаться радикальной, излечивающей.
При наличии более распространенного процесса необходимо сопутствующее лечение, в частности иммунотерапия. Иногда иммунотерапию начинают и при локализованном процессе, для профилактики метастазов, особенно у лиц высокого риска. Меланома – именно та опухоль, при которой иммунотерапия особенно перспективна. Исторически первым веществом, применяемым для лечения меланомы, был «Интерлейкин-2». Далее хорошо себя зарекомендовал упомянутый «Фактор некроза опухоли». В Европе сегодня комбинация «Фактора некроза опухоли» и «Интерлейкина» разрешена и применяется в лечении меланом. Иногда следы опухоли уходят полностью, причем на долгий период! Часто эта комбинация применяется параллельно химиотерапии.
Другим лекарством иммунотерапии является «Ипилимумаб» («Ервой»): стимулирует собственную иммунную систему на борьбу с опухолью. Недостаток – космическая стоимость и серьезные побочные эффекты. В России не зарегистрирован.
К категории иммунотерапии относятся и новые, пока экспериментальные, вакцины. Их применение активизирует специальные антитела, которые начинают бороться с опухолью.
Целевая – таргетная терапия, когда вводятся препараты, направленные против ферментов, которые для опухоли очень важны. Своего рода «санкции»! К ним относится ряд моноклональных антител, к каждому из них есть свои показания и противопоказания. Очень трудно объяснить человеческим языком детали иммуноонкологии, когда само произнесение названий веществ и препаратов ломает язык и правильное произношение возможно только после месяцев тренировок! Надо знать одно: наука не стоит на месте, иммуноонкология – одно из самых перспективных направлений борьбы со злокачественными опухолями! Так что свет в конце тоннеля есть!
11.3. Часто задаваемые вопросы
• Может ли обычная родинка переродиться в меланому?
Да, может, однако абсолютный (индивидуальный) риск ничтожно мал. Он возрастает у людей с определенным фенотипом (белокожие, блондины, рыжие), у лиц с большим количеством родинок.
• Опасно ли травмировать родинку? Опять же – абсолютные риски очень низки, но если это все-таки произошло, лучше показаться врачу. Родинки в неудобных местах, которые мешают (область ремня, бретельки, например), лучше заблаговременно удалить!
• Куда меланома может дать метастазы? В любой орган: мозг, лёгкие, печень, почки, кости. Меланома быстро метастазирует, поэтому очень важна правильная и регулярная санпросветработа (забытое название, правда?). Не загорелых красоток по телевизору в рекламах показывать, а о вреде ультрафиолета напоминать! Звучит нереально? Ну а вспомните про курение.
Еще недавно с экрана не сходили харизматичные герои с сигаретой в зубах! И где они теперь?
• Что же, в солярий теперь не ходить? Да, не ходить. Во всем мире он вообще запрещен лицам до 18!
• Как предохраниться от меланомы? Прочитать в первой главе этой книги, как правильно предохраняться от загара. Это основное! Солнцезащитный крем с SPF30, рубашки с длинными рукавами для лиц повышенного риска и проч.! Заботиться о детях, всеми мерами предохранять их от солнечных ожогов!
Исследования говорят, что предохранить от меланомы может диета, богатая витамином D, а также аспирин и статины (препараты против повышенного холестерина). Про диету ничего возразить не могу, аспирин и статины – только если есть основные показания к их применению, например, сочетание факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний.
Заметки на полях
Негры страдают меланомой значительно реже белых, хотя и тут никаких гарантий! Но, работая в Африке, я довольно часто сталкивался с необычными пациентами – неграми-альбиносами. (Может быть, в той области, где я служил, их было особенно много.) Молочно-белая кожа, белые кучерявые волосы, в остальном – типичные представители своей расы: приплюснутый нос, толстые губы и проч. Бедные люди, солнце безжалостно расправлялось с ними! Обгоревшие, кожа слезает лоскутами! Война, нищета, разруха – какой там солнцезащитный крем, какие там рубашки! Рубашка там была предметом престижа! Я сначала не понимал, почему многие носят на себе буквально рванье? Оказалось, хоть лохмотья, но ты в рубашке, это другой социальный статус! С голым торсом ты недостоин уважения! Как-то едем по саванне. Голосует молодой негр. Я хотел его подобрать, кругом на 20 км никакого жилья, банды бродят. Но водитель молча нажал на газ! На вопрос: «Почему же ты не остановился?!» – ответ был: «Он без рубашки!» Там никто не заморачивался подсчетом частоты меланом среди альбиносов, но доживали до 30 лишь немногие из них…
