Как правило, к определенному возрасту многие из нас уже имеют не только сочетание различных факторов риска ко многим болезням, но уже и состоявшиеся диагнозы. И реальные, и мнимые. Реальные мы приобретаем за свою многотрудную жизнь, благодаря пренебрежением к сохранению своего здоровья (или вы, и, правда, думаете, что это все ни с того ни с чего на голову свалилось?! Ага! А курил кто?! Пельмени ел? Выпивал? Нервничал? С понедельника хотел начать физкультурой заняться, да так и не начал?!). Мнимые — ну, мнимые тоже от нашей настойчивости («Болит же! И шум в ушах! Палец немеет! Должна быть причина! Как же, доктор, ничего не находите?!») и неспособности врачей зачастую правильно оценить ситуацию и общим невысоким уровнем нашей медицины (увы!).

Болезней много, а вот полностью излечимых всего несколько. К излечимым относятся инфекции (понятно, что далеко не все — см. мою книгу «Свой — чужой»), травмы, некоторые хирургические болезни, такие как аппендицит, грыжи, ну что еще? Мочекаменная болезнь или камни желчного пузыря?

Я помню одного пациента, времен моей ординатуры. У него был обширный инфаркт и он, как мне тогда казалось, был обречен на довольно безрадостное существование. Пациент — бухгалтер с завода «Серп и молот» — первые месяцы наблюдался у нас, потом на полтора года куда-то пропал. И, появившись вновь, удивил: ни на ЭКГ, ни на ЭХО не было и следов перенесенного инфаркта! Что он сделал: отказался от мяса и хлеба, стал ходить на работу и с работы пешком. Это 18 км. Каждый день. Сначала очень медленно, потом быстрее. В жару и в дождь, в мороз и пургу!

Через какое-то время он забыл про боль и одышку, а от рубца не осталось и следа! Сейчас я понимаю, что это был частный случай, и этому пациенту еще и благоволила судьба, но ведь смог же он!

Эрозии и язвы желудка? Так и эти недуги склонны к рецидивированию, и полностью излечимыми я их не назову… А уж что говорить про диабет, остеопороз, заболевания почек и легких, анемии, остеоартриты, артериальную гипертонию, атеросклероз и многое, многое другое?! Мы все только про онкологию думаем, что вот все, это уже неизлечимо, и поэтому страшно ее боимся! И не задумываемся, что очень много чего не излечимо, и поэтому о здоровье надо заботиться, пока оно есть! Потом мы только можем общими стараниями пациента и врача перевести течение различных болезней в стадию устойчивой ремиссии. Как алкоголик всегда останется алкоголиком, потому-то и ему пить нельзя совсем!

Но вот, что случилось, то случилось — болезнь есть и надо с ней сосуществовать. Со всех сторон только и слышно:

«У меня гипертония — я не могу ходить в баню»

«у меня аритмия — мне нельзя кофе»

«У меня миома матки (или фиброаденома груди) — мне нельзя массаж и физиотерапию»

«У меня был инфаркт и мне нельзя ездить на юг»

«У меня хронический пиелонефрит и мне нельзя переохлаждаться»

«У меня с молодости пролапс митрального клапана и мне нельзя заниматься физкультурой»

«У меня больной желудок и мне нельзя пропускать прием пищи»

«У меня узел в щитовидной железе и мне нельзя делать рентген»

«У меня эрозия шейки матки и мне нельзя жить половой жизнью» и т. д., и т. д., ит.д.

Люди! Вы сейчас на развилке: «Налево пойдешь — никуда не придешь, направо пойдешь — сам пропадешь, прямо пойдешь — коня потеряешь… «и времени на раздумье перед камнем-указателем не так много! Вы решили что-то в этой жизни исправить, постараться изменить образ жизни, чтобы жить и дольше, и лучше, «чтоб хотелось и моглось!» а тут болезни на ногах гирями висят, какие уж тут приседания и разгрузочные дни?! И так ни дня без таблеток! Вот давайте и посмотрим, что вам можно делать при наличии тех или иных хронических болезней, а что и, правда, нельзя. Разберемся трезво и объективно, без мифов и вопреки зачастую устаревшим рекомендациям. Ведь людей с наличием к определенному возрасту хронических заболеваний очень много, но большинству из них это никак не мешает (не должно мешать!) активно жить!

У хронических заболеваний нехорошая привычка собираться в «букеты». По статистике 50 % больных с диабетом, например, имеют еще и артриты, 30 % — проблемы с сердцем. И, как правило, собираем эти букеты мы сами — появилась одна болячка, мы тут же лапки кверху: «Не трогайте меня, я теперь больной, где мои таблетки, вы что — пешком больному человеку?!» и т. д. Болезням надо давать отпор, жестко и решительно, как приставшему к вам хулигану! Пусть от них не избавиться навсегда, но не надо давать им возможность нам жить!

Давайте рассмотрим особенности поведения при наличии той или иной хронической болезни.

Остеоартрит, ревматоидный артрит, подагра, артриты при псориазе, болезнях кишечника, гепатитах — все они лечатся по-разному, но правила предохранения суставов от дальнейшего повреждения в принципе одинаковы. Вот они:

1. Снижение веса тела. Про суставы ног (тазобедренные, коленные, голеностопные) все понятно: чем меньше вес, тем меньше нагрузка на больные суставы. Данные показывают: избыточный вес — самый серьезный их всех факторов риска для развития остеоартроза суставов. В том числе и суставов рук! Видимо роль ожирения в развитии остеоартроза выходит за рамки простого механического воздействия избыточного веса на суставы. Косвенно об этом свидетельствует и тот факт, что благоприятный эффект на больные суставы оказывает уже совсем небольшое снижение веса.

2. Избегайте продолжительной неподвижности суставов. Это приведет к эффекту загустевающего желе: сустав потеряет подвижность. Если приходиться подолгу сидеть, возьмите за привычку часто вставать и разрабатывать колени.

3. «Уважайте боль». Это совсем не означает: «у меня болит, и я не буду ничего делать, какие тут упражнения?!» Так «беречь» сустав и не двигаться — верная дорога в развитие тугоподвижности сустава и потери его функции. Разрабатывать суставы надо каждый день. Небольшая боль — не помеха, но вот если боль усиливается — это уже сигнал! Меняйте упражнения на другие, делайте чаще перерывы. Если вы раньше делали эти же упражнения, и боли не было, а теперь есть — обратитесь к врачу, возможно, это первый сигнал в изменении течения артрита. Помните о правиле двух часов: если боль возникает или усиливается через 2 часа после прекращении физической нагрузки, значит, эта нагрузка была для вас чрезмерной! Многие начинают заниматься физкультурой и сразу бросают из-за возникшей боли во всем теле. Этого делать не надо — скорее всего здесь боль мышечного характера из-за детренированности, а не обострение артрита. Снизьте интенсивность нагрузок, но не прекращайте их.

И еще: не принимайте обезболивающие перед упражнениями — они могут маскировать боль, и вы лишитесь обратной связи с вашими суставами.

4. Правильно распределяйте нагрузку на суставы в повседневной жизни. Крупные суставы более сильные и выносливые, чем мелкие. Распределяйте нагрузку так, чтобы основная ее доля приходилась именно на них и при этом распределялась на несколько суставов… Ну, например, вытирая стол, используйте всю открытую кисть, а не только пальцы; носите сумку не в одной руке, а на ремне через плечо; больные плечи — значит, носите рюкзачок…

5. Уделяйте внимания правильной позиции тела и соблюдайте правильную биомеханику движения. Каждый сустав имеет оптимальный объем и геометрию движений, нарушение заложенной биомеханики без вариантов рано или поздно приведет к проблемам. Вот, например, спина. Наш позвоночник имеет три физиологических изгиба (область шеи, груди, поясницы), что позволяет ему как пружине амортизировать. Излишне выпрямленный позвоночник (как требуют в армии на построении) или наоборот — сутулость, меняют упругость нашей пружины-позвоночника, вызывая болезненный спазм мышц спины и другие ее проблемы. К этому же придут и те, кто при ходьбе сильно разгибают ногу, «запирая» колено — это отражается в итоге на позиции позвоночника. Да и самому колену это совсем не на пользу.

6. Избегайте ударных нагрузок на суставы — с этой точки зрения бег — не самый предпочтительный вид физических упражнений. Езда на велосипеде, плаванье, просто ходьба — для суставов наиболее оптимальны.

7. Пациентам с больными суставами надо дольше «разогреваться» до — и дольше «остывать» после — физических нагрузок, чем обычным людям. Нагрузку давать после 10-минутного периода движений в спокойном темпе, под конец опять-таки замедляться и только потом останавливаться.

8. Упражнения при воспалительных артритах, ревматоидном артрите, остеоартрите могут отличаться некоторыми деталями, о которых вам должен рассказать физиотерапевт, главное помнить: физическая нагрузка — необходимый фактор для лечения и предотвращения прогрессирования артритов и должна присутствовать в вашей жизни ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Повышение артериального давления — один из мощных факторов риска для развития атеросклероза сосудов сердца, развитию стенокардии, инсультов и инфарктов. Неконтролируемая артериальная гипертония провоцирует опасные аритмии, поражает сосуды глаз и почек…

И вместе с тем артериальная гипертония распространена очень широко, в мире ей подвержены миллионы людей. В такой стране как США 31 % населения — гипертоники, считается, что еще как у минимум 10 % артериальная гипертония просто не диагностирована. Так что вполне вероятно, что давление повышено в той или иной степени и у вас, мой читатель.

А приемлемая норма — в 2 раза меньше.

Плохая новость — артериальная гипертония неизлечима. Нельзя выпить волшебную таблетку и забыть об этой болезни навсегда! Хорошая новость: при правильном поведении с этой болезнью вполне можно поладить! Поэтому давайте сформулируем основные принципы активной жизни при таком сопутствующем состоянии, как артериальная гипертония.

Первое и главное — если ваше артериальное давление устойчиво превышает верхнюю норму в 140/90 мм рт. ст., то вам необходимо принимать гипотензивный лекарства на постоянной основе! Каждый божий день и желательно на ночь.

(См. мою книгу «Ржавчина» — там все подробно про проблемы артериальной гипертонии). Часто спрашивают — «а вот я сейчас измерил и давление почти нормальное. Мне в этом случае лекарство принимать?» Ответ — принимать! Иначе давление начнет раскачиваться и все кончится гипертоническим кризом! (Кстати, если уж криз случился, ни в коем случае не принимайте быстродействующие лекарства под язык, даже если и врачи рекомендуют по телефону коринфар, капотен и прочее. Резко снижать давление в случае гипертонического криза нельзя категорически! Может закончиться инсультом или инфарктом! Все что нужно сделать — лечь в темной и тихой комнате, принять таблетку мочегонного и дожидаться «Скорой»).

Далее — ограничивайте потребление поваренной соли. Это не дежурное напоминание: «соль — белая смерть!» Нормы потребления соли — до 5–6 мг поваренной соли в сутки — выверены во множестве исследований! Чрезмерное употребление соли чревато не только высоким риском развития артериальной гипертензии, но и вообще — шансом преждевременной смерти даже у людей с нормальным АД. В 2007 году соль и засоленные продукты официально признаны канцерогеном, провоцирующим рак желудка! Засоленные рыба, овощи, мясо… (Рыба — значит и вобла! Овощи — значит и соленые огурчики! Мясо — значит и сырокопченая колбаска! Увы!)

Мы — россияне — находимся в особенно неблагоприятных условиях. С детства, привыкнув ко всему соленому, мы не представляем себе трапезы без солонки на столе! Что мы делаем, когда жена (муж, официант) ставит перед нами тарелку с супом? Правильно: не пробуя, протягиваем руку к солонке и солим, солим… Какой напиток заканчивается на борту Аэрофлота самым первым? Верно, томатный сок, содержащий огромное количество соли (а дома мы его еще и подсаливаем! Помните, как томатный сок раньше продавали на улице? Рядом со стаканами стояла солонка с ложкой и банка с мутно-розовой водой, чтобы в ней эту ложку споласкивать, при передаче другому…). Мы потребляем соли больше, чем кто-то другой на планете — 12 граммов поваренной соли в день на душу населения. А приемлемой нормой является — сколько бы вы думали? 6 граммов или одна чайная ложка в день (это соответствует 2,3 грамма натрия, который составляет 40 % от общего количества поваренной соли) — это максимум для здорового человека, который хочет оставаться им и дальше!

А если у вас:

♦ Возраст 51 год и старше

♦ Повышенное АД

♦ Диабет

♦ Болезни почек

♦ Болезни сердца и сосудов,

то вам нельзя потреблять больше 1,5 граммов натрия в день (в переводе на нашу поваренную соль, это МЕНЕЕ 4 ГРАММОВ! В ТРИ раза меньше, чем привыкли потреблять мы! Но ситуация еще хуже, чем эти «в три раза»!!! Дело в том, что 80 % соли мы получаем с продуктами, если их покупать с разбором, читая этикетки о содержании в них натрия. И соответственно собственно на соль из солонки по медицинским нормам может приходиться не более ОДНОГО грамма (практически на кончике ножа!). Мы же едим наиболее насыщенные натрием продукты, а сверху сыпем еще пару чайных ложек за целый день! Тут вообще страшно и считать!

Пищевая промышленность насыщает продукты натрием в такой степени, что если просто есть то, что нравиться, уже и безо всякой добавки «солевая нагрузка» на наш организм будет запредельной! Наиболее насыщенные натрием продукты:

1. Хлеб. Да-да, хлеб!

2. Все виды колбасных изделий, мясной кулинарии, сосиски, сардельки, бекон.

3. Супы и все виды консервированных продуктов.

4. Газированные напитки, из которых «для смягчения» удаляют кальций и насыщают натрием. Упомянутый томатный сок!

5. Пицца и все виды выпечки. ВСЕ! ВИДЫ!! ВЫПЕЧКИ!!!

6. Чипсы (понятно дело!).

7. Мороженные мясо, курица, рыба.

8. Многие разновидности сыров, творога.

Что же тогда есть?!! Вот тут ответить довольно трудно… Борьба индивидуума с махиной пищевой промышленности (уж точно во имя прибыли освобожденной от «химеры под названием совесть»!) мало перспективна…

Но что-то для себя сделать мы все-таки можем!

♦ Выбросить солонку и не покупать соль!!! (звучит жестко, не правда ли?! Так на войне за свое здоровье как на войне! А 1а guerre comme a la guerre!)

♦ Упор на овощи и фрукты. Напоминаю, по полкило в день того и другого! Мало натрия, много клетчатки — сплошная польза!

♦ Избегать заведений «фаст-фуд»

♦ Импортные и ряд наших продуктов содержат на этикетке указания содержания натрия на единицу объема: ищите, читайте и берите те, где указано 140–200 мг… (да, согласен, на заборе тоже много чего написано…)

♦ Главное, не приучайте своих детей к пересоленной пище, наш вкус уже испорчен, какой сформируется у них — зависит от вас!

Кроме ограничения поваренной соли гипертонику необходима пища богатая калием, белками растительного происхождения, морепродуктами! Подробнее о месте диеты в борьбе с артериальной гипертонии в моей книге «Пищеводитель».

Я уже упоминал, что регулярные аэробные физические нагрузки способствуют контролю артериального давления.

Обычно гипертонику запрещают ходить в баню, поднимать тяжести, пить кофе и т. д. Гипертоник практически ничем не отличается от нормального человека — при условии, что он контролирует свое давление.

Теперь об ограничениях. Обычно гипертонику запрещают ходить в баню, поднимать тяжести, пить кофе и что-то там еще — в зависимости от уровня фантазии медработника. На самом деле, если вы контролируете свое давление, то вы практически не отличаетесь от нормального человека. (Ключевой момент — наличие жесткого контроля, тут компромиссов нет!). В баню ходите, в прорубь ныряйте, кофе пейте, гири поднимайте! Только всегда включайте голову! Ко всему этому надо подходить постепенно, медленно приучая свои сосуды, сердце, тело к возрастающим разносторонним нагрузкам. Ну и прислушивайтесь к себе и умейте вовремя останавливаться!

«Сердечнику» — человеку со стенокардией, или перенесшему острый инфаркт миокарда, особенно необходимо пересмотреть свой образ жизни и жить теперь по определенным правилам!

Врачи свое дело сделали: «Скорая» вас вовремя доставила в больницу, вам восстановили кровоток, выходили.

Ну, вот, так или иначе — вы дома. И все кругом то же: и квартира, и семья, и друзья, и работа, и машина — вы другой! Да — поставили стент, да — восстановили кровоток, да — рубца на сердце почти не видно — это ничего не значит, к прошлой жизни возврата нет! Убрали механическое препятствие кровотоку, но не саму болезнь и только в ваших силах изменить факторы, которые к ней привели.

Первейшее условие дальнейшей жизни — регулярный прием лекарств. Теперь можно забыть поесть, но нельзя забыть принять лекарства. Каждый день, регулярно и пожизненно! Делали вам ангиопластику, не делали, удачно вам восстановили кровоток или не очень — не имеет значения: только правильно подобранные лекарства продлят вам жизнь и предотвратят новый инфаркт! Забываете принимать по несколько раз в день? Попросите врача выписать пролонгированные, «долгоиграющие» формы. Дорого? Переходите на дженерики: фармофирмы, патенты, ценообразование, рынки сбыта — все это вам не должно быть интересно, вам важно то, что дженерики работают, так же, как и их именитые собратья, а стоят иногда на ПОРЯДОК меньше («вам шашечки или ехать?»). Даю общую схему, что обычно должен принимать пациент после инфаркта. Все группы препаратов очень действенные, у всех свои побочные явления, любую схему вам назначает и согласовывает лечащий врач! И если что-то у нас с ним не совпадет, то вы спросите, а он вам объяснит — почему-то или иное лекарство вам не подходит и что это за желтенькие таблетки, которые вы вместо этого принимаете…

За каждым из перечисленных ниже препаратов стоят многочисленные, хорошо проведенные исследования, доказывающие их необходимость:

♦ Аспирин пожизненно.

♦ Если вам делали ангиопластику и поставили стенты: плавике до года после этого.

♦ Бета-блокаторы — (метопролол, атенолол).

♦ Статины (липримар, или сходные).

♦ Если перенесли инфаркт — энап, ренитек, или сходное принимать до полугода. Если повышенное АД — то постоянный прием.

♦ Если сахар 5,7 ммоль/л и выше, — метформин.

Этот набор должен принимать практически каждый больной ишемической болезнью сердца. Если сохраняются приступы стенокардии — добавляются нитраты, если есть тромбы — противосвертывающие препараты. Понимаю, что горсть получается немаленькая, но тут уже, как говорится, «без вариантов!». Но одни таблетки могут и не справиться, если мы не уберем провоцирующие атеросклероз факторы.

И важнейший из них курение! Бросайте курить! Все, чего еще ждать, гром уже грянул! Меня всегда удивляло: уговариваешь бросить курить, пугаешь, кивают и продолжают делать все то же! Потом инфаркт, от сердца половина осталась и тут, наконец, дошло: а доктор — то был прав! Обидно! Итак, бросайте — и уже через год риски пойдут вниз!

Меняйте режим питания. О диете мы уже говорили в главе про артериальную гипертонию, подробно было это и в моих предыдущих книгах. При этом я не говорю, что запреты должны быть абсолютные, отнюдь нет! Хочется вам иногда кусочек ветчины или пирожное — ну и съешьте, тут ведь ключевое слово — иногда! Иногда важнее отступить от принципов, чтобы не развилась депрессия, а ведь она и так присутствует у 20 % больных, перенесших инфаркт миокарда! Про кофе и алкоголь уже тоже говорили. Любителям яичницы по утрам: можно! Казалось бы, парадокс — ведь чистый холестерин! Исследования убедительно доказали, что потребление 2 яиц в день практически не влияет на уровень холестерина (во всяком случае по сравнению с вредными насыщенными транс-жирами).

Про себя помните: вы уже не один, с вами ишемическая болезнь сердца! Когда-то был моден роман «Альтист Данилов», там главный герой жил под тяжелой люстрой, которая могла в любой момент рухнуть ему на голову! Это требует изменения модели поведения. Когда-то я любил приводить своим пациентам такую аллегорию: представьте, что за вами постоянно крадется мужик с топором! Вы только зазевались, расслабились, а он того и ждет! И тут кто кого перетерпит! Теперь надо стать разумным эгоистом, раньше и поволноваться можно было, и покричать и повозмущаться, теперь вспомните, как неслись на «Скорой» в ночи, и подумайте: оно вам надо?! Опаздываете, все стоит, кто-то по обочине лезет: подумайте, как хорошо просто сидеть в этом удобном автомобильном кресле и дышать, пусть выхлопными газами, но дышать — ведь все могло сложиться и по-другому!

И покупайте или доставайте кроссовки: теперь вам это обувь понадобиться ежедневно! Сначала к врачу на стресс-тест — надо определить порог безопасной для вас физической нагрузки. Ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, тредмил-тест или велотренажер: все, что предпочтительнее вам, главное регулярно, 5 раз в неделю, без фанатизма и с удовольствием! Заставьте себя находить удовольствие в ежедневном преодолении себя, в преодолении факторов этому препятствующих, ведь и времени нет, и погода плохая и все тело, что-то болит… Заведите собаку, наконец!

Важный вопрос — секс! Когда можно начинать после инфаркта, не опасно ли, а что-то теперь не очень и получается?.. Ну, то, что не очень получается, — это понятно, после ножевого ранения в область сердца тоже получаться будет не сразу! (Вы думаете, ваша ситуация была намного лучше?!) Обычная рекомендация — начинать сексуальную активность можно через 6 недель после острого инфаркта. Секс-то та же физическая нагрузка, поэтому ей должен предшествовать стресс-тест (беговая дорожка), который определит насколько ваше сердце к ней готово! Дальше — все как обычно, если боли все же беспокоят — таблетку нитроглицерина перед. Только помните: виагра, сиалис и подобное принимать в течение суток с нитроглицерином и другими нитратами нельзя. Без нитратов — можно. Вообще нормальная сексуальная функция лучше всего поддерживается здоровым образам жизни, а это то, что перенесшему инфаркт, как раз и надо!

Давайте подытожим сказанное. Если вы перенесли инфаркт, то:

1. Бросайте курить.

2. Регулярный пожизненный прием правильных препаратов

3. Регулярное врачебное наблюдение.

4. Здоровое питание (не забывайте про полкило фруктов и овощей в день, рыбу, черный шоколад и орехи!).

5. Регулярная посильная физическая нагрузка.

6. Активный контроль за весом, АД, холестерином и сахаром, (для вас больше нет понятия «нормальный холестерин», теперь для вас другое правило: «чем меньше, тем лучше!»).

7. Алкоголь — возможен, но не более бокала красного вина в день. Водка? Можно рюмку, но лучше вино. Не можете ограничиться одним бокалом? — тогда алкоголь не про вас.

8. Кофе — пейте на здоровье!

9. Вождение автомобиля — да, конечно, только теперь спокойнее ко всему, спокойнее! Защемило в груди, закружилась голова, перебои — к обочине, к обочине!

10. Секс — да, конечно!

11. Управлять своими эмоциями, принцип разумного эгоизма: все равно ничего не изменишь, дураки всегда будут, им-то что, а у вас вполне инфаркт может повториться!

12. Прислушивайтесь к своим ощущениям, все, что ограничивает вашу физическую активность: одышка, усталость, сердцебиение, перебои, кашель, изжога, требует немедленного внимания врача!

13. Если вы храпите — обследуйтесь на возможное наличие «апноэ сна», вашему сердцу кислорода и так может не хватать, не будем перекрывать его еще больше!

Человеку с повышенным сахаром необходимо соблюдать несколько простых правил. Проблема в том, что следовать им надо неукоснительно. Вот эти правила:

1. Строгий контроль уровня глюкозы крови с помощью регулярного приема лекарств.

2. Диета с ограничением общей калорийности и «быстрых» углеводов.

3. Регулярные физические нагрузки — подробно прочитайте соответствующую главу этой книги.

4. Соблюдение календаря медицинских осмотров.

5. Профилактика сопутствующих диабету болезней.

Давайте пройдемся по этим пунктам поподробнее. Сначала напомню критерии диабета.

♦ У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит у вас диабет!

♦ У вас в любое время суток, неважно, когда вы поели, сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет!

♦ У вас «гликозилированный гемоглобин» — 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких — «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахара не ем…»! Диабет — это диагноз математический!

♦ 7–11–6,5 — это цифры диабета.

Диабет опасен не самим фактом повышения глюкозы в крови, а теми осложнениями на сосуды и другие органы, к которому это длительное повышение приводит. Нарушается кровообращение в мелких сосудиках органов-«мишеней»: сердца, глаз, мозга, почек… Статистикой отмечено, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже как 3–4 года. Мы же к врачам на диспансеризацию не ходим, а диабет второго типа течет практически бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу, и врач обратит внимание на повышенный сахар! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в органах-мишенях — сердце, мозге, почках, глазах… Сердечная патология и диабет связанны настолько, что врачи — кардиологи ввели такой термин, как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин) помимо кардиограммы могут периодически проводить стресс — тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.

Больной страдает диабетом уже 3–4 года, и к этому времени нарушается кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: в сердце, мозге, глазах, почках. Поэтому необходим контроль уровня глюкозы в крови.

Кстати о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип: «чем меньше, тем лучше»!

Так же более тщательный подход и к диабетику с повышенным артериальном давлением. Ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! уровень до которого необходимо снижать давление у них: менее 140/90 мм рт ст.

Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы — вспомните тот же кандидоз — «молочницу»!

Из всего вышесказанного следует — чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать сахар в нормальных пределах. Каких? Все тех же (почти): сахар натощак < 7,2 ммоль/л, после еды < 11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин < 7. Кстати, о гликозилированном гемоглобине. Сегодня это обязательный параметр контроля для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние полтора месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые полтора месяца. Все это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар — у кого нормальной концентрации, у кого повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи», можно судить о том какая концентрация (уровень) сахара был, а плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита, основное в контроле над сахаром — это лекарства. Номер один — это метформин, (сиофор, глюкофаж). Диагноз диабета подразумевает немедленное начало его приема (креатинин только вначале проверьте!). Достаточно его одного? Далеко не всегда. Мы уже говорили, что главное в лечении: достичь контрольных цифр значения сахара. Мы знаем, что монотерапия метформином снижает сахар в среднем на 1,5–2 ммоль. Поэтому если у вас сахар натощак 11 ммоль/литр, а наша цель 7, то 11 — 7 = 4, на 4 ммоль/л мы одним метформином, понятно, не снизим, и надо изначально предполагать комбинированную терапию! Как ориентир взяты значения гликозилированного гемоглобина 8,5. Если при монотерапии метформином этот показатель выше, то пора присоединять второй препарат. Какие препараты добавлять? Сегодня арсенал огромный, многое зависит от того, как и когда сахар повышается: сразу после еды, утром ли, есть ли эпизоды падения сахара…

Вопреки привычным представлениям, диабет не у тех, кто ест много сладкого. Но это не значит, что образ питания не имеет значения! Имеет и какое! Но как раз сахар здесь далеко не на первом месте! То, что мы так охотно едим — много красного мяса, мясная кулинария, колбасы, пельмени — содержат огромное количество вредных насыщенных транс — жиров. Это и цельное молоко, и молочные продукты, и сыр и мороженое! Недаром мы говорим: чтобы получать несомненную пользу от великого дара Природы — молочных продуктов, надо с детства приучать людей к обезжиренным молоку, творогу, йогуртам… Мы поглощаем огромные количества выпечки, сладости, десертов — все это сплошные вредные жиры и углеводы с колоссальным гликемическим индексом!

Такой образ питания и является мощным фактором риска развития диабета не зависимо от индекса массы тела, от возраста или наследственности! Поэтому образ питания у диабетика должен быть продуманно — правильным. В целом рекомендации мало отличаются от тех, что даны в 3-й главе. Один из основополагающих постулатов — ограничение общей калорийности до 1800 ккал в сутки.

Кроме этого, обязательное употребление значительного количества клетчатки, овощей и фруктов, отказ от «нездоровых» жиров и употребление углеводов в зависимости от их гликемического индекса. Помните, что это такое (разбирали в третьей главе)? Разные углеводные продукты по-разному влияют на уровень сахара. При одной и той же калорийности различные продукты повышают сахар крови с разной скоростью. Чем выше скорость подъема сахара, тем выше выброс инсулина в ответ и тем более нечувствительны к нему становятся и дефектные рецепторы! Обычно этот индекс измеряется в процентах, и за 100 % принимают или сахар или белый хлеб.

Очень высокий гликемический индекс у белого риса, поэтому мы рекомендуем коричневый или дикий рис, если темно в глазах как хочется макарон, то выбирайте тоже коричневые, ну про хлеб и так уже понятно (черный хлеб имеет такой же высокий индекс). Колоссальный гликемический индекс у картошки, выпечки, многих фруктовых соков. Налегайте на гречку, овсянку, яблоки, сливы, авокадо, фасоль, брюссельскую капусту. И считайте калории, это ведь только так кажется, что ничего и не ел! Обзаведитесь счетчиком калорий, запомните калорийность основных продуктов и начните считать! И окажется, что еще только середина дня, а дневная норма калорий уже съедена!!! Следите за весом, устраивайте разгрузочные дни с еще меньшей суточной калорийностью.

Многие продукты, наоборот, помогают предотвратить развитие диабета. В первую очередь, это клетчатка. Да-да, опять клетчатка! Продукты из цельных зерен не только являются профилактикой онкологии, но и предотвращают диабет.

Фрукты и овощи снижают риск заболевания диабета второго типа.

Например, виноград, яблоки, бананы, груши и черника. А вот соки не только не предотвращают, а могут и способствовать диабету. Так что ешьте фрукты целиком!

Еще о кофе. Исследования показали, что зеленый чай и кофе снижают риск диабета, если употреблять по 3–4 чашки в день. Вот и пейте чай да кофе, а не сладкую газировку или соки из пакетов!

Помогает в предотвращении диабета и рыба. Возможно потому, что недостаток витамина D-само по себе фактор риска.

Что касается алкоголя, то умеренное потребление (1–2 бокала сухого вина) считается относительно безвредным, больше — риск начинает возрастать.

Помните, что диабет могут провоцировать некоторые лекарства:

Во-первых, мочегонные. Но не все, а, так называемые тиазидные мочегонные. К ним относиться гипотиазид, он входит в состав триампура, да и во многие другие таблетки от гипертонии. Если видите в названии знакомых таблеток от гипертонии приставку «Ко», или «плюс», (например ренитек — ко-ренитек, диован — ко-диован энап — энап-плюс) значит, к ним добавлены тиазидные диуретики, и теперь существует риск повышения сахара. Конечно, очень часто при лечении гипертонии без диуретиков не обойтись, но больному со склонностью к повышенному сахару надо переходить на другой класс мочегонных — такие препараты как лазикс или фуросемид.

Также могут приводить к повышению сахара такие лекарства, как бета-блокаторы. Они по-прежнему широко применяются у нас в стране для лечения гипертонии (хотя во всем мире в лечении повышенного давления они почти сошли со сцены), они незаменимы при стенокардии и некоторых аритмиях. Названия многим знакомы: обзидан, атенолол, небилет, эгилок, беталок-ЗОК и многие другие. Так вот, все они понижают чувствительность к инсулину и могут рассматриваться как диабетогенные. Список подобных препаратов длинный, некоторые как стероидные гормоны и гормон роста (эй, «качки», осторожней с ним, а вы покупаете его еще и китайский, выделенный из животных, возможно инфицированных!) провоцируют подъем сахара очень выражено и быстро, другие — как некоторые антибиотики — весьма умеренно и далеко не всегда.

Регулярное наблюдение у врача — необходимо, чтобы не пропустить начала осложнений. Уже исходно, как только установили диабет, надо идти к офтальмологу проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно: при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног так же проверяются ежегодно. Запомните слово: микроальбуминурия. Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки. Раньше те стандартные тест — полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию, сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений, от него зависит тактика лечения. Задача — сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарат искусственной почки).

В моей книжке, посвященной проблемам онкологии («Вектор страха»), есть глава под названием «Жизнь продолжается». Точнее не скажешь: сегодня большинство онкологических заболеваний перешли из разряда «без вариантов смертельных» в категорию хронических болезней.

На данный момент большинство больных с онкологическими заболеваниями умирают от причин никак с онкологией не связанных (инфаркты, инсульты, инфекции и проч.). Как продолжать полноценно жить после перенесенного?

Ведь все когда-нибудь кончается — и хорошее, и плохое. («Пройдет и это!»). Позади операция, радиация, химиотерапия. Начинают отрастать волосы, уже не так кружиться голова и мутит по утрам. Организм потихонечку восстанавливается. Дальше судьба у всех разная: кто-то наблюдается, первые годы и потихоньку забывает все произошедшее, у кого-то возникают рецидивы и необходимо постоянное лечение. Главное для всех — твердость духа, вера в себя, в свою судьбу и своего Ангела-хранителя! Никогда не сдаваться!

Когда в Нью-йоркском госпитале я пришел работать в онкологическое отделение, заведующий меня спросил: знаю ли я, что главное для определения прогноза лечения онкологического больного? Я начал перечислять: вид опухоли, ее локализация, наличие и количество метастазов… «Да», — согласился заведующий, — «только это не главное!» Знаете, что оказалось главным?! То, насколько пациент активен! Ходит ли в магазин, выполняет работу по дому, готовит еду, обслуживает себя, следит за внешним видом! Есть специальная шкала всех видов активности с системой баллов за каждую. По сумме определяется прогноз! В принципе каждый опытный врач знает: если тяжелый хронический больной слег — он уже вряд ли встанет! Но, оказывается, существует четкая система баллов, основанная на огромном статистическом материале!

Для онкологического больного теперь важно все. Это для других гром еще не грянул, для него же пошел отсчет новой жизни. Новой и в физическом плане, и в психологическом. Время приобрело осязательность, привычная большинству наивная бездумность сменилась пониманием, что оно имеет меру. При этом разница между онкологическим больным и, например, сердечником, диабетиком в том, что первый это понимает четко, а другой — не всегда. И это тоже в определенной мере — пережиток прошлого.

Как уже было сказано, сегодня, что рак, что атеросклероз, что диабет, что гипертония — все суть хронические заболевания. Все они не вылечиваются полностью, все они требуют постоянного наблюдения и лечения, все они накладывают определенные обязательства на образ жизни и поведения пациента. Только онкологический больной живет под постоянным давлением термина «злокачественный процесс», а сердечник или диабетик нет. Но давайте посмотрим непредвзято: при своевременном выявлении онкологии при подавляющем числе опухолей выживаемость на протяжении 5-тилетнего периода составляет 85–95 %. То есть шанс неблагоприятного исхода 5-15 % за 5 лет.

А теперь откроем он-лайн калькулятор подсчета неблагоприятного исхода для 50-летнего человека БЕЗ ПРИЗНАКОВ ЕЩЕ КАКОГО-ЛИБО СЕРДЕЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, формально здорового. Но с избыточным весом, повышенным сахаром, холестерином, давлением, курильщика, с наличием семейной истории сердечных болезней или инсульта. Введем все факторы риска, все параметры и посмотрим шансы неблагоприятного исхода к 55 годам, т. е. через те же 5 лет. Знаете, какая цифра появиться в ответе? 33 %!!! И никого за редким исключением это не волнует! Продолжают лежать на диване, курить, закусывать пельменями и сосисками и обсуждать, какая у них будет пенсия… И это притом, что судьба трети таких людей к тому времени пенсионный фонд волновать, точно не будет! (Кстати, не уже трети, а половины — увеличение времени прогноза с 5 до 15 лет удваивает неблагоприятные шансы!). Сегодня онкология перешла в разряд хронических заболеваний, а образ жизни, полный стрессов, неправильного питания, физической неактивности, вредных привычек убивает и быстрее и неотступней! Но в исторически сложившейся ситуации для больного онкологией есть и свои плюсы! Ему уже не нужно объяснять серьезность ситуации, плохо только, что он напуган до полусмерти! Давайте объективно взвесим, что к чему, и поймем, что очень многое в наших руках, главное — трезвый взгляд на вещи и никакой паники!

Часто люди после пережитого бросаются в крайности: начинают есть высококалорийную пищу исходя из постулата «пока жирный сохнет, тощий сдохнет!», либо ведутся на многочисленные (и, как правило, малодостоверные) сообщения о противораковой способности тех или иных продуктов и начинают потреблять их в ужасаемом количестве, в ущерб всему остальному.

ПРАВИЛО № 1 — онкологическому пациенту необходимо придерживаться тех же принципов здоровой диеты, что и всем остальным людям. Упор на овощи и фрукты, побольше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли. Во-первых, многочисленные исследования показали, что такая диета является оптимальной почти для всех видов перенесенного рака. Во-вторых, перенесенный рак — не индульгенция, глупо выздороветь после онкологической операции и умереть от инфаркта или инсульта! Периодически обсуждаются преимущества тех или иных диет при онкологических заболеваниях. Например, было исследование, анализирующее влияние специальной диеты (лакто — вегетарианцы, пища богатая калием, с низким содержанием натрия, фруктовые соки и витамины) на предупреждение развития меланомы. Другое исследование изучало преимущества «макробиотической» диеты при раке (преимущественно вегетарианство, ограничение жиров, много клетчатки и углеводов). При первоначальном благоприятном впечатлении, каких-то особенных преимуществ перед обычными принципами здорового питания (с которыми эти диеты, кстати, схожи!), исследователям убедительно доказать не удалось. К тому же эти диеты достаточно строгие и могут приводить к избыточному снижению веса, это нарушает:

ПРАВИЛО № 2: держать стабильный вес, если у вас нормальный индекс массы тела. Крайности здесь не нужны. Особенно надо избегать избыточного веса! Избыточный вес связан с более частыми рецидивами при таких заболеваниях, как рак груди, кишечника и простаты. Поэтому следите за общей калорийностью принимаемой пищи.

ПРАВИЛО № 3: не зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их как правило сомнителен, а вот неумеренное их потребление может оказаться проблематичным. Например, зеленый чай. Полифенолы, в нем содержащиеся, могут быть полезны при раке простаты и раке яичников. Однако они метаболизируются в той же биохимической цепочке, что и некоторые химиотерапевтические препараты и тем самым могут менять их действие. То же относится к витамину с — при химиотерапии надо избегать приема больших его доз. А широко разрекламированное в прошлом противоопухолевое свойство акульих хрящиков не подтвердилось, правда, и вреда нет: нравится супчик из акульих плавников, и есть на него деньги — кушайте на здоровье!

Несколько лет исследуется роль ликопина в предупреждении рака простаты. Он содержится в больших количествах в помидорах, красном перце и других красных овощах. Клинические испытания пока не подтверждают его такой уж эффективности. То же относится к препарату «коэнзим 0-10», зверобою и мелатонину. При этом по многим веществам и продуктам, которым молва приписывает противоопухолевое действие, исследования еще просто не проводились, или проводились в неполном объеме, поэтому утверждать что-либо категорично я не хочу.

Про алкоголь. Абсолютного запрета нет — статистика показывает, что для большинства больных, перенесших онкологическое лечение, умеренное (умеренное!) потребление алкоголя (бокал вина, или пива в день) является безвредным. А вот с чем надо категорически и сразу расставаться — это с курением! Все — откурились! Хотите жить — бросайте! Казалось бы, понятно для всех — уже не звоночек прозвенел, а колокол! Так нет — 15 % прооперированных онкологических больных продолжают курить, превращая звон того колокола в погребальный…

Следующее, чему надо уделять постоянное внимание — это физические нагрузки. При онкологических заболеваниях ведущим симптомом может стать хроническая усталость, и противопоставить ей мы можем только регулярные физические упражнения: тут уж кто кого! Я и начал эту главу с упоминанием о шкале оценки активности пациента, как об основной определяющей прогноз заболевания. Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту, даже прикованному к кровати, посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать! Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день, пять раз в неделю.

Многие пациенты, столкнувшись с онкологией, прошли через химиотерапию. И этот термин им хорошо знаком, слишком хорошо… Профилактика онкологических заболеваний (первичных или рецидивов) с помощью лекарств называется химиопрофилактикой. Врачи отметили, что прием некоторых лекарств, применяемых по каком-либо другому поводу, может предохранять от развития онкологических заболеваний. Эти наблюдения отражают статистику больших чисел, индивидуальная судьба может сложиться по-разному, однако шансы избежать болезни растут. К препаратам химиопрофилактики относятся:

1. Аспирин. В своих предыдущих книгах я неоднократно касался темы использования аспирина для лечения и профилактики сердечных заболеваний. Уже много лет тому назад заметили свойства аспирина задерживать развитие рака толстого кишечника. С тех пор введутся многочисленные исследования, подтверждающие это действия аспирина. Для других разновидностях рака аспирин так же может быть полезным — это рак простаты, рак легкого, рак яичников, рак пищевода и некоторые другие. Поэтому, когда врачи колеблются: давать пациенту аспирин для профилактики сердечных болезней или нет (там свои «за» и «против»), наличие семейной истории рака, например, толстого кишечника может склонить мнение доктора в пользу аспирина.

2. Метформин (сиофор, глюкофаж). Применяется как препарат первой линии для лечения диабета второго типа. Обладает уникальным действием, уменьшая сопротивляемость наших рецепторов действию инсулина (не буду повторяться: подробно про диабет, резистентность к инсулину и метформин в моей книге «Русская рулетка») применяется не только для лечения диабета, но и для лечения бесплодия, поликистоза яичников, метаболического синдрома, а так е с целью сбросить излишний вес. Исследования отметили, что метформин — единственный противодиабетический препарат, статистически достоверно предохраняющий от фатального поражения сосудов сердца и головного мозга. Чуть позже были опубликованы результаты других исследований, свидетельствующие о его антираковых свойствах. Строго говоря, диабет — предраковое состояние: резистентность к инсулину лежит в основе не только диабета и сердечных болезней, но и многих видов онкологии, метформин, воздействуя на интимные механизмы развития этих болезней, обладает статистически достоверным профилактическим действием.

3. Статины — лекарства, снижающие холестерин. Опять же для более подробного знакомства с ними отошлю к своим предыдущим книгам (например, «Ржавчина»), здесь же сошлюсь на наблюдения врачей, что статины могут уменьшать риск развития рака яичников, пищевода и рака толстого кишечника. Точного объяснения этому факту пока нет, а утомлять вас гипотезами не хочу! Ситуация здесь, как и с аспирином: в момент колебания чаши весов «принимать или нет» — наличие факторов риска к онкологии может облегчить выбор.

4. Тамоксифен, фемара, ралоксифен. Это препараты, применяемые для профилактики рака груди. Тамоксифен и ралоксифен, так называемые, «модуляторы эстрогеновых рецепторов. Если свести логику их назначения к примитиву — она будет звучать так: повышенный уровень эстрогенов может приводить к раку груди, поэтому препараты, снижающие восприимчивость ткани к эстрогенам, могут обладать профилактическим в плане онкологии действием. И, правда, исследования подтвердили такую способность названных препаратов.

На протяжении ряда лет женщинам с множественными факторами риска для рака груди назначали тамоксифен в профилактических целях. Одно «но» — склонность к тромбозам и повышенные шансы рака тела матки… Поэтому такой метод применялся в основном пожилым женщинам высокого риска и женщинам с удаленной маткой. После операции, если удаленная опухоль содержит эстрогеновые рецепторы, тамоксифен давали в обязательном порядке как профилактика рецидивов. Последние годы с этой целью применяется другой антиэстрогеновый препарат — фемара, механизм действия немного другой, смысл тот же. Но уже без угрозы описанных побочных явлений.

Откуда-то из тьмы веков к нам докатились рекомендации избегать физиопроцедур, массажа и тому подобного при наличии не только онкологических заболеваний, но и доброкачественных узелков на коже, в молочной железе, «щитовидке» и проч. По сегодняшним воззрениям никаких обоснований этому нет.

Суть болезни — в «вымывании» кальция и потере костной массы. Кости становиться слабыми и ломкими. Ломаются и «проседают» позвонки, люди становятся ниже ростом, сгорбленными, их беспокоят боли в костях, частые переломы при небольших падениях или травмах. У многих у нас пожилые родственники ломали шейку бедра, и в итоге все это плохо кончалось: ведь раньше таких пожилых людей оперировали очень неохотно и просто оставляли обездвиженными погибать от пролежней! Сейчас оперируют почти всех, появились современные протезы, но проблемы остеопороза решаются не хирургией. Страдают в первую очередь женщины после менопаузы, ведь женские половые гормоны — эстрогены — обладают защитным для костей действием. Но уже в ранний предменопаузальный период, когда эстрогены только начинают снижаться, наблюдается развитие остеопороза. Причем, это в основном удел белых женщин, негритянки болеют этим значительно реже! Как и мужчины, — спасибо нашему тестостерону! И, тем не менее, мужской остеопороз набирает силу и много миллионов мужчин на всей планете страдают этим недугом! 1,5 миллиона мужчин болеют остеопорозом только в США и еще 3,5 млн там, в зоне риска.

К сожалению, остеопорозом страдают и женщины, которым до менопаузы еще далеко. Причины разные: низкий уровень эстрогенов, сопутствующие болезни, лекарства — такие как стероидные гормоны или противосудорожные препараты, антидепрессанты. И, конечно же, вредные привычки: курение, алкоголь, низкий уровень физической активности. Еще раз повторю: курение! алкоголь! Низкий уровень физической активности! Здесь это не дежурное напоминание типа «курить вредно, а соль и сахар — «белая смерть!», это — отражение четко доказанного провоцирующего действия этих факторов на развитие болезни.

У женщин провоцирующим фактором могут быть беременности — кальций при этом состоянии теряется и в норме, что говорить о женщинах, которые не утруждают себя здоровым образом жизни! Многие болезни, при которых страдает всасывание и обмен кальция, могут сопровождаться остеопорозом: воспаление кишечника, цирроз печени, алкоголизм, патология паращитовидных желез (они-то как раз и контролируют обмен кальция в организме, совместно с витамином D!). Низкий уровень эстрогенов у женщин может наблюдаться при жестких диетах, анорексии, сниженной массе тела, курении. Отдельно упомяну депрессию: замечено, что у пожилых женщин она часто сочетается с остеопорозом, хотя исследователи не отвечают на вопрос — что здесь первично?!

ФАКТОРЫ РИСКА для развития остеопороза:

♦ Менопауза у женщин и пожилой возраст у мужчин

♦ Переломы в прошлом

♦ Если у кого-то в семье был перелом шейки бедра

♦ Низкий вес — менее 58 кг

♦ Лечение стероидными гормонами

♦ Курение

♦ Алкоголь.

Теперь о том, как его предотвратить и как выявить. Рекомендации для скрининга простые: любая женщина после 65 или если есть факторы риска (например, курение), то раньше — с 60 лет, должна проходить обследование на определение степени плотности костей. Это или рентгеновское исследование на специальном аппарате или ультразвук, для более точной диагностики — компьютерная томография.

Немедикаментозное лечение совпадает с правилами профилактики остеопороза, поэтому должно быть начато задолго до того, как он разовьется и поставит вас под угрозу переломов.

Первое — ну, конечно, бросайте курить! Статистически доказано: курение пачки сигарет в день в течение жизни приводит к потере 10 % костной массы! (тех, кто не избежал рака легкого или фатального инфаркта в результате курения проблемы остеопороза уже не волнуют!!!)

Второе — диета богатая кальцием. Напомню, что кальций должен поступать естественным путем, с пищей и только если его в вашей диете недостаточно — дополнять таблетками. В остальном диета обычная, которую мы рекомендуем всем, кто ведет здоровый образ жизни. Проводились исследования о возможной пользе высокобелковой диеты в предотвращении остеопороза — не подтвердилось…

Третье — физические упражнения. Не менее 5 раз в неделю, пусть всего по 10 минут, при этом обязательно включать упражнения с утяжелениями, хоть с небольшими! Тут одно хитрое условие: упражнения должны доставлять удовольствие, иначе они скоро надоедят, и женщина перестанет их выполнять. А в профилактике и лечении остеопороза важна именно непрерывность упражнений: перестали — и свели лечебный эффект на нет.

В некоторых спортзалах есть тренажеры, использующие вибрацию, некоторые врачи рассматривают их как полезные при профилактике остеопороза. И еще: с физическими нагрузками главное не перестараться! Я имею в виду даже не опасность для сердца, например, но и для костей.

Очень интенсивная нагрузка может приводить к снижению эстрогенов, а для нормальных костей важен их уровень.

Медикаментозное лечение, как и профилактика, должно начинаться с приема достаточного количества кальция и витамина D. Кто не может набрать необходимое его количество с продуктами должны принимать соответствующие таблетки. (Подробнее в моей книге «Русская рулетка»).

Прежде чем перейти к описанию более активных препаратов давайте определимся, кого лечить: ведь определенная степень остеопороза есть практически у всех женщин после наступления менопаузы. Лечение такими лекарствами показано тем, у кого уже бывали переломы, независимо от степени остеопороза и тем, у кого показатели денситометрии (так называется исследование плотности костей) показывают угрожаемую переломами ситуацию (особенно любопытным назову показатель, на который ориентируются врачи: > -2,5).

Классически для лечения остеопороза принимали женские половые гормоны — эстрогены. Однако данные о том, что гормонально-заместительная терапия у женщин в менопаузу может провоцировать рак груди заставили пересмотреть эти принципы лечения. Подробно об этом было в первой части этой книги, здесь же упомяну, что пока в лечении остеопороза эстрогенами взята пауза.

Основное сегодня лечение остеопороза — это препараты из группы бифосфонаты: фосамакс, бонвива … И прочие. Многие из них есть, совсем не дорогие и весьма эффективные. Так как при применении внутрь в виде таблеток могут быть серьезные поражения пищевода, их надо принимать стоя и не ложиться после минимум полчаса, и запивать большим количеством воды. Однако многие бифосфонаты существуют в виде инъекций с возможностью применения раз в неделю или даже раз в месяц. А золедроновая кислоту вообще может вводить всего лишь раз в год! («ну, подумаешь, укол! Укололся, и пошел!»)

Как альтернатива тем пациентам, которые все — равно не могут их принимать из-за возможных проблем с желудком, существуют препараты «Стронция». В Америку его пока не пускают, опасаясь, риска тромбозов, в Европе применяют с оглядкой на наличие других факторов риска для тромбозов. Понос может провоцировать опять же…

Хоть обычно принято начинать лечение остеопороза с бифосфонатов, хорошо зарекомендовал себя и другой препарат. Его исходное название» Деносумаб». Как бы вам объяснить принцип его действия?.. Дело в том, что он относиться к «человеческому моноклональному антителу против активаторов рецепторов нуклеарного фактора каппа-В»… Ладно, бог с ней, с этой каппой, хороший в общем препарат, недешевый, правда, но может использоваться в качестве лечения первой линии.

Многим советуют принимать кальцитонин, помните, что действие его весьма умеренное по сравнению с теми же бифосфонатами, но при этом он хорошо снимает боли, вызванные остеопорозом.

У нас в России мы привыкли к существованию целого ряда болезней, которые отсутствуют в международной классификации болезней. Перечислить? Пожалуйста: вегетососудистая дистония, дисбактериоз, остеохондроз, эрозия шейки матки, дискинезия желчных путей. К ним примыкают болезни повсеместно признанные, но трактующие у нас совершенно по-другому: хронический пиелонефрит, простатит, грыжа диска, пролапс митрального клапана и некоторые другие. Когда-то я с горечью написал:

«Добро бы мы по-другому называли известные повсеместно болезни! Но нет, тут не трудности перевода, тут именно другая идеология подхода к подобным состояниям. И эта идеология, как прожорливый червь, сжирает нашу экономику, те и так небольшие деньги, отпущенные на медицину. И не только деньги! Людей вовлекают в бег по замкнутому кругу, обещая призрачное выявление причин и предлагая абсолютно неэффективное лечение. Потому что если нет ясности в природе происходящих патологических процессов, то о каком лечении может быть речь?! Проблема в нашей оторванности от Мировой медицины и нежелании, наконец, шагать в ногу! Нет медицины Российской, Американской, Израильской, Французской! Есть медицина правильная и не очень!

Почему я решил, что правильная там, а у нас как раз не очень? Ну а вы-то сами как думаете? Когда наши сограждане едут на лечение за рубеж, они едут не к какому-то светилу. В 99,999 % случаев едут в другую СИСТЕМУ, к правильной медицине. Зачастую светила как раз круче у нас! Но в системе, где остеохондроз и вегетососудистая дистония являются чуть ли не высочайше утвержденными болезнями, где львиная доза лекарств — это в лучшем случае безвредные пустышки, а фраза врача — «Ваши симптомы не связаны с какой-либо патологией внутренних органов» (например) считается признаком профнепригодности, что эти одиночные «светила» могут сделать?!»

Некоторые болезни из приведенного выше списка и вовсе болезнями не являются, например эрозия шейки метки, другие представляют из себя некую мусорную корзину, куда врачи, не разобравшись, скидывают различные болезненные состояния. (Удивляетесь про эрозию шейки матки? Да, это физиологичное состояние, лишь изредка провоцирующее незначительные неудобства. Не является ни предраком, ни результатом инфекций, не препятствует беременности. Подробнее об этом — в моей книге «Русская рулетка»).

Тот симптомокомплекс, который у нас называется «вегетососудистая дистония», может наблюдаться при депрессиях, болезнях щитовидной железы, анемиях и других формах дефицита железа, пролапсе митрального клапана, артериальной гипертонии, гепатите, наконец, онкологии! Если симптомы умеренные и непостоянные, то никакого дальнейшего исследования не нужно: вы здоровый человек и организм вам посылает сигнал, что пора перестать нервничать, наконец, начать налаживать личную жизнь, больше спать, больше двигаться, бросать курить и правильно питаться. Если у вас стоит этот диагноз, но симптомы мучительны и постоянны, вы должны проверить:

♦ Общий анализ крови.

♦ Гормоны щитовидной железы.

♦ Ферменты печени.

♦ Ферритин (отражает запасы железа в организме).

♦ ANA (скрининг на наличие ревматологических заболеваний).

♦ Глюкозу.

♦ Калий и натрий (электролиты).

♦ Рентгенографию грудной клетки (помните про распространенность туберкулеза в нашей стране!).

♦ Эхокардиографию и холтер при наличии у кардиолога подозрений на пролапс или аритмию.

♦ Рутинные регулярные скрининговые обследования, соответственно возрасту (маммография, колоноскопия и проч.).

Все то же относится к диагнозу «остеохондроз», это собирательное понятие проявлений нескольких разных болезней: межпозвоночные грыжи, спазма мышц поясницы, фибромиалгии, инфекции позвонков, остеопороза, соматоформных расстройств. Все они протекают и лечатся по-разному, поэтому так много людей и не получают адекватную помощь вовремя. Подробнее об этом в моих предыдущих книгах (там же и про пресловутый «дисбактериоз», на запугивании которым построен бизнес многих фармакологических фирм). Напомню только, что при боли в пояснице противопоказано лежать, надо двигаться, пусть через боль, ходить на работу — это ускоряет выздоровление. Еще: помните, что грыжи диска со временем проходят сами (около 3 месяцев) и что операция хоть и может ускорить выздоровление, но совсем не обязательна, если нет тревожащих симптомов (онемение промежности, слабости обеих ног, проблем с мочеиспусканием, сексом).

Диагноз «хронический пиелонефрит» у нас носит половина в основном женского населения. У вас он то же есть? Стойте, не говорите, сам угадаю: появилось болезненное и учащенное мочеиспускание, сначала прошло, потом посидела на холодном (или выпила вина, поела острой пищи, крепкий кофе), все вернулось опять, даже появилась кровь в моче. Врач спросил, были ли боли в пояснице (ну да были, и сейчас вроде болит) и послал на УЗИ. С УЗИ почек вы вернулись с диагнозом хронический пиелонефрит — нашли расширение «лоханок»… И вот так вы по жизни с этим диагнозом и идете, чуть что — опять учащенное и болезненное мочеиспускание, температура 37,2° (вы помните, что это нормальная температура человеческого тела?!), в общем, обострение. Антибиотики, больницы… Только вот хронического пиелонефрита у вас нет! Это тяжелая инфекционная болезнь, протекающая с высокий (> 38°) температурой, ознобом, выраженными изменениями в анализах крови и мочи! Исследование выбора — компьютерная томография. И хронической формы его практически не бывает. (Если и бывает, то это заканчивается амилоидозом почек и вообще прогноз плохой). Бывает рецидивирующее течение и там свои подходы к профилактике и лечению. «Так что же это такое у меня?!», спросите вы. У вас то же, что и у каждой 10-й женщины Северного полушария: «Синдром боли мочевого пузыря/интерстициальный цистит». Этот синдром из группы заболеваний, про которые говорят: «причины неизвестны, патогенез не ясен!» Можно только предполагать с той или иной степенью вероятности.

Мы знаем факторы риска, которые провоцируют симптоматику: стрессы, менструация, секс, долгое положение сидя, алкоголь, кофе, чай, острая пища, цитрусовые, помидоры и многое другое. У разных пациентов по-разному. Про наличие генетической предрасположенности говорит более частое появление этой болезни у близнецов: если у одного из них она есть, то почти наверняка будет и у другого. Видимо, как и в случае с синдромом хронической боли (частью которого, строго говоря, интерстициальный цистит и является) болевые рецепторы, расположенные в мочевом пузыре, под воздействием гормонов стресса перенастраиваются на более низкий порог чувствительности и реагируют на малейшее растяжение стенок мочевого пузыря. Так же перенастраиваются принимающие центры головного мозга. Так или иначе, проблем с самим мочевым пузырем нет, как и какой-либо инфекции. Потому антибиотики и не помогают — нет точки их приложения!

Естественный вопрос: а что же тогда помогает?! Вот тут простого и ясного ответа не будет. Нет высокоэффективного лечения, увы! Дают аналгетики, антидепрессанты, вводят в мочевой пузырь лидокаин, гепарин, соду — эффект обычно заставляет ожидать лучшего… Основное — обучение пациента определенным правилам поведения:

Во-первых, избегать провоцирующих факторов — того же кофе или лимонов, например.

Во-вторых, определиться с жидкостью. У одних при концентрированной моче симптомы увеличиваются и таким надо пить воды больше (в разумных пределах, не более 2 литров!). У других перегрузка объемом ситуацию усугубляет и им надо воду ограничивать.

В-третьих, начать тренировать мочевой пузырь. Вот есть позывы в туалет, а надо терпеть (представьте себе, что вы на встрече с президентом!). Постепенно увеличивать время между походами в туалет.

Из лекарств первой линии — амитриптилин, антигистаминные (обычно их применяют для лечении аллергии), гидроксизин или новейший монтелукаст.

Есть работы, указывающие на возможный положительный эффект виагры. Причем работа была целиком выполнена на женщинах (видимо, чтобы исключить нецелевое использование!). И даже введение ботокса рассматривается как потенциально полезная процедура. Объясняется способностью нейротоксинов ботулизма менять порог чувствительности болевого импульса в нервном синапсе.

Сходная ситуация и с мужчинами. При описанных выше симптомах им без вариантов ставят диагноз «простатит». 10 % мужчин среднего возраста имеют те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит. Носителей такого диагноза только в США 2 миллиона визитов в год! Только вот тот самый острый или хронический бактериальный («настоящий»!) простатит имеет место только у 4 % от них! Тогда чем же больны остальные 96 % страдальцев??! В международной классификации болезней есть признанный диагноз: «синдром тазовой боли / хронический простатит». Вот так и пишется, через черточку. Если у тех 4 % больных за реальным воспалительным процессом простаты стоит бактериальная инфекция, то здесь причины имеющейся симптоматики не очевидны и до конца не ясны. Как следует из названия, ведущим симптомом здесь является боль и дискомфорт в области простаты. При этом не ясно, какой, все-таки вклад самой простаты в эти ощущения. Поэтому вторая часть названия этой болезни — хронический простатит — не очень соотносится с первопричиной. Исследования показывают, что инфекции здесь не причем. У таких больных искали и хламидию и микоплазму и другие наиболее часто встречающиеся при бактериальном простатите микроорганизмы. И связать их с синдромом тазовой боли/ хроническим простатитом не смогли. Более того — в Сиэтле была проведена довольно-таки негуманная работа, когда биопсии простаты подверглись 120 больных подобным синдромом и 60 здоровых добровольцев. Разницы в росте бактерий в полученных образцах простаты между ними не было — 38 % у одной группы и 36 % у другой. (А определенная степень бактериальной контаминации есть у многих здоровых людей-носителей). Врачи обсуждают насколько разрастание ткани простаты с возрастом, ее реакция на нормальную урологическую флору, аутоиммунные процессы могут иметь вклад в симптоматику синдрома тазовой боли / хронического простатита. Сходятся в одном — тут, несомненно, присутствие неврогенных болей, при наличии психологического стресса, тревожности и страха больного столкнуться с серьезной болезнью. Если бы только болело бы — многие мужчины бы перетерпели и не «заморачивались»! Но при синдроме тазовой боли / хроническом простатите часта эректильная дисфункция и проблемы с эякуляцией. А это уже для большинства крайне серьезно!

Да еще может сопровождаться затрудненным мочеиспусканием и наличием крови в моче. Возникает порочный круг — наши урологи ставят диагноз простатит (а для большинства из них простатит — это бактериальный и никакой другой!), назначают антибиотики, массаж простаты… Помогает не очень, мужчины нервничают, особенно если «осечки» продолжаются, в итоге симптомы только нарастают! Развивается депрессия, присоединяются другие заболевания, для которых характерна неврогенная боль: симптом раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости. Как и все эти упомянутые заболевания, синдром тазовой боли/ хронический простатит — это диагноз исключения. Исключаются инфекции, уретриты, онкология урогенитальной сферы, неврологические заболевания… Как правило «наш» больной будет иметь лишь местные симптомы, у него не будет ни температуры, ни снижения веса, ни ухудшения общего состояния. Однако наличие сексуальной дисфункции может обуславливать депрессию и снижение качества жизни. Американский Институт Здоровья разработал специальную шкалу из 43 параметров, по которым оценивают степень имеющихся у пациента боли, нарушения мочеиспускания и снижения качества жизни. При обследовании, помимо рутинных анализов крови, УЗИ и пальцевого исследования простаты, необходимы дополнительные исследования, если:

1. Сопутствующие боли в животе — КТ живота, чтобы не пропустить какой-либо процесс там.

2. Боль в яичках — УЗИ, ведь онкология яичек — 4-й по частоте рак у мужчин.

3. При сопутствующих онемениях в ногах или ощущении мурашек, стоит подумать об МРТ для выявления грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничных позвонков. Некоторые веточки люмбальных нервов снабжают область таза, и их ущемление может быть спутано с простатитом.

Подавляющее число пациентов с тазовыми болями/хроническим простатитом проходят через курс лечения антибиотиками. Поскольку точки приложения для них нет, успеха такая терапия не приносит. Однако поскольку многие микроорганизмы, составляющие урологическую микрофлору, могут провоцировать воспаление, у пациентов с историей инфекций мочевыводящих путей подобное эмпирическое назначение антибиотиков можно считать условно оправданным. Препараты выбора — альфа-блокаторы (на подобие тех, которые применяются при гипертрофии простаты) на срок до 3 месяцев, другие лекарства, применяющиеся при гипертрофии простаты, противовоспалительные и некоторые противосудорожные лекарства. Определенную роль имеет психотерапия, применяют физиотерапию, иглоукалывание.