1.15. Когда «основной инстинкт» дает сбой…
СЕКС играет в нашей жизни огромную роль. Ну, хотя бы потому, что необходим для продолжения жизни. Хотя обычно такие высокие мысли приходят не в первую очередь. Инстинкт — они есть инстинкт, в таких делах мозг не всегда участвует первым номером! Может быть, поэтому мозг и начинает мстить! Особенно мужчинам! Вот с их проблем в этой области и начнем.
1.15.1. Проблемы с сексом у мужчин
Они часто идут рука об руку с наличием хронических болезней. Однако в подавляющем большинстве случаев они не первопричина проблем с сексом, а лишь факторы риска.
Причина номер один — в нашей голове, результат депрессии, беспокойств, тревоги. Хотя здесь огромное значение имеют и образ жизни, и питание, и наличие сопутствующих болезней (как и было сказано), и принимаемые лекарства, и многое другое!
Сексуальную (эректильную) дисфункцию отмечают 40 % мужчин в возрасте 40 лет! И эта цифра увеличивается на 10 % каждое последующее 10-летие (Feldman НА, Goldstein I, Hatzichristou DG, J Urol. 1994.) 10–15 % мужчин просто теряют интерес к сексу.
Но прежде чем говорить о дисфункции, надо определиться с понятием нормы, что, собственно, не так и просто, учитывая индивидуальные особенности и субъективность ответов на медицинские опросники.
Заметки на полях
Я помню, в начале 2000-х, когда еще не вывелась порода ярких представителей «братков», у дверей нашей клиники остановилась удлиненная модель «БМВ» и в холле появился крепкий, бритый наголо мужчина с замысловатыми татуировками, видными в вырезе рубашки. Он сразу перешел к делу, поймал меня за руку и начал пытаться вложить мне в карман пачку долларов («котлету»):
— Доктор, вы должны помочь, я вам сразу поверил!
— Хорошо, хорошо, а что случилось?
— С женщинами проблемы. Причем все функционирует. Но, вот начинаю и во время процесса думать — а зачем мне все это надо?!
Греческая мифология утверждает, что по приказу микенского царя Геракл за одну ночь оплодотворил 40 девственниц. («Бывают же приказы!» — подумали бойцы взвода десантников, почитав «Легенды и мифы Древней Греции»).
Но это из серии: «А мой сосед говорит, что может 10 раз за ночь!» «Ну, так говорите и вы!»
Попытки регламентировать количество половых сношений можно увидеть и в Библии, и в Талмуде. Речь идет о 1–2 разах в неделю. Если объединить все современные источники и исследования, то мы выйдем примерно на такую же цифру.
Понятно, что это очень усредненно: у кого-то норма 1–2 раза в день, у кого-то 1–2 раза в месяц. Но для мужчины главное — сохранять половую активность в принципе. Англичане говорят: «Use it or loose it» (Используй, или потеряешь!).
Исследования показали, что у мужчин в возрасте 55–75 лет, занимающихся сексом раз в месяц, чаще развивается эректильная дисфункция, чем у тех, кто делает это раз в неделю.
Кстати, о возрасте — в том же исследовании есть следующие цифры: 40 % мужчин 75–85 лет еще сексуально активны, женщины же того же возраста сохраняют сексуальную активность лишь в 17 % случаев.
Для того чтобы понять механизмы развития сексуальной дисфункции, давайте посмотрим, как это всё работает.
Нормальная сексуальная функция мужчины требует нормального взаимодействия сосудистой, нервной систем, гормонов и психики.
Рефлексы, стимулирующие эрекцию, проводятся через нервы, проходящие между позвонками в месте, где заканчиваются грудные и начинаются поясничные позвонки («торако-люмбальный центр эрекции»), а также в области крестца («сакральный центр эрекции»). Поэтому, оценивая серьезность сдавления нервных корешков грыжей межпозвоночного диска, врач всегда спросит: а всё ли в порядке с эрекцией? Потому что если появилась дисфункция, то это уже тревожный симптом сдавления крупного нервного пучка.
Сексуальную дисфункцию отмечают 40 % мужчин в возрасте 40 лет, и чаще всего причина — в нашей голове.
Эрекция по сути не что иное, как нагнетание крови в пористые («кавернозные») ткани полового члена, поэтому роль местного кровотока здесь определяющая. Кто хоть раз надувал резиновый матрас, знает, что надо не только с силой дуть, но и тщательно перекрывать сосок, в который вдувается воздух, в перерывах между вздохами, чтобы избежать его утечки. Так же и здесь — процесс состоит в резком повышении местного кровяного давления в кавернозных телах и в одновременном перекрывании венозного оттока.
Все эти важнейшие локальные изменения кровотока под влиянием нервных импульсов регулируются на месте уровнем оксида азота. Зачем вам это знать? Наверное, не обязательно, но может, кто заинтересуется для общего развития. Оксид азота служит как локальный нейротрансмиттер. Если его уровень низок, то с эрекцией будут проблемы (кстати, уровень оксида азота — доказано — ниже у курильщиков по сравнению с теми, кто не курит). Поддержанием на адекватном уровне концентрации оксида азота объясняется механизм работы «Виагры» и сходных с ней препаратов. Они блокируют действие фермента (фосфодиэстераза-5), который ускоряет метаболизм и выведение оксида натрия из кавернозных тел.
Что еще влияет на развитие эректильной дисфункции и сниженного либидо (полового влечения), кроме депрессивных и тревожных состояний, стресса?
♦ Курение. Уже говорили.
♦ Алкоголь. Думаю, доказывать не надо, многие сталкивались.
♦ Наличие заболеваний, таких, как сердечные болезни, диабет, недостаток тестостерона, легочные заболевания — храп, особенно апноэ сна (помните — разбирали в разделе про бессонницу?). Те, кто тяжело храпит с паузами в несколько секунд, почти наверняка имеют ту или иную степень эректильной дисфункции.
♦ Ожирение и вообще избыточный вес.
♦ Физическая неактивность.
♦ Прием медикаментов. Ознакомьтесь со списком ниже.
Когда-то думали, что самое большое зло в смысле побочного действия на сексуальную функцию имеют препараты от гипертонии — бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок», «Конкор» и прочие). Оказалось, это совсем не так — подобное встречается только у 5 из 1000 принимающих лечение бета-блокаторами. У препаратов, перечисленных ниже, статистика выглядит значительно хуже.
1. Номер один — это антидепрессанты нового поколения — с трудно понятным названием «ингибиторы обратного захвата серотонина» («Целекса», «Циталопрам», «Золофт»).
Проблемы с сексом могут возникнуть в 15–80 % случаев.
Если такое случилось, не надо сразу препарат отменять — уменьшите дозу и подождите, обычно все восстанавливается.
2. «Спирополактон». Это многим хорошо знакомый «Верошпирон» или «Альдоктон». Часто применяется как мочегонное, хотя имеет более сложный механизм действия.
3. «Гипотиазид». Да-да, знакомое нам уже столько лет старое доброе мочегонное. Входит в состав очень многих таблеток от гипертонии. Исследование показало, что гипотиазид отрицательно влияет на половую функцию значительно сильнее, чем бета-блокаторы.
4. «Клофелин» — уже давно для лечения гипертонии не употребляется, но в списках значится. Другие лекарства от гипертонии — «Эналаприл» («Энап»), «Амлодипин» («Норваск») отрицательно на половую функцию не влияют — специально исследовали этот вопрос.
5. Кетоконазол» — средство для лечения грибка.
Есть серьезные подозрения, что к эректильной дисфункции может вести езда на велосипеде! (Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Eur Urol. 2002). Понятно, что если немного покататься по лесу, то это только способствует хорошему настроению, но для серьёзных велосипедистов проблема может быть.
Важное отличие эректильной дисфункции в результате стрессов, депрессий и нездорового образа жизни от последствий неврологических или сосудистых заболеваний — сохранение спонтанной эрекции ночью. Если она есть — еще ничего не потерянно и все достаточно легко обратимо.
Поскольку ночью не каждый проснется проверить — как там у него, то врачи придумали примитивное, но эффективное приспособление. Одевается на половой член и утром проверяется: если особый стерженёк распрямился — значит эрекция была.
Что со всем этим делать? Первое и обязательное: вести здоровый образ жизни. Бросить курить! Похудеть! Перестать переживать по поводу происходящего: «осечки» бывают абсолютно у всех, и не надо на них зацикливаться.
Реально работающих лекарств не так много. Это уже упомянутые ингибиторы 5-фосфодиэстеразы:
1. «Виагра» («Силденафил») начинает работать через один час, длительность, когда эффект еще возможен, 4 часа.
2. «Сиалес» («Тадалафил») — начало через 15 минут, длительность, при котором действие лекарства еще сохраняется, — 36 часов. (Не длительность эрекции, а именно период, когда при соответствующей стимуляции лекарство может помочь.)
3. «Левитра» («Варденафил») — начало через 30 минут, длительность — 4 часа.
4. «Стендра» («Аванафил») — появилось совсем недавно. Начинает действовать через 15 минут.
Вниманию сердечников: если вы приняли «Виагру» — сутки нитроглицерин или нитросорбит не принимать, если «Сиалис» — то двое суток. Иначе все может закончиться плохо.
Также надо помнить, что грейпфрутовый сок замедляет выведение «Виагры» из организма. Как и некоторые антибиотики (группы эритромицина) и противогрибковые средства («Кетоконазол»). Это может привести к появлению побочных явлений.
Лекарства для лечения аденомы и гипертрофии простаты:
«Доксазозин» («Кардура») и «Теразолин» («Корнам»), применяемые вместе с препаратами типа «Виагры», могут привести к опасному снижению артериального давления.
Остерегайтесь заказывать «Виагру» и сходные с ней лекарства по Интернету: почти наверняка получите подделку, и не всегда безвредную!
Всевозможные БАДы для усиления потенции, вся эта реклама с дядьками в семейных трусах и отвисших майках с их криками «иду, уже иду!» и с мерзким подмигиванием — просто разводка на деньги. «Но ведь некоторые работают!» — скажете вы. А вот когда вы принимали то, что работает, покраснение лица было? А желтые круги перед глазами?
Было? Вот потому и работает — в капсулу с БАДом добавлена «Виагра»! Доказано не раз анализами. Ведь «Виагра» дорогая, рынок ограничен ценой. Ее размалывают в порошок и добавляют в БАД: по чуть-чуть. У БАДов рынок значительно шире, если за ним утвердится репутация «работающего», то окупится многократно! Только уже не один мужчина умер, вот так вслепую принимая «Виагру» под видом БАДов.
Помните про сердечников и нитроглицерин? Таблетка подобного БАДа — и обширный инфаркт!
Обязательные условия для борьбы с «осечками»: бросить курить! похудеть! перестать переживать по поводу происходящего! Осечки бывают абсолютно у всех.
Есть и еще работающие подходы в лечении эректильной дисфункции. Например, инъекции папаверина в половой член. Больно, конечно, но работает. Причем, если «Виагре» нужна соответствующая стимуляция, то здесь эрекция возникнет независимо ни от чего, просто по факту инъекции.
За рубежом популярна групповая психотерапия и секс-терапия. В США секс-терапевты выделены в отдельную группу врачей-психологов, проходят обязательную сертификацию и проч. Работают как с индивидами, так и с парами.
Заметки на полях
Эректильная дисфункция и сниженное либидо — не самая большая проблема, с которой может столкнуться мужчина.
Например, в Южной Африке по сей день существует ритуальный обряд обрезания. Причем не такого щадящего, как у евреев или мусульман, а с более обширным иссечением кожи. Неумелые действия «манипулятора», инфекции часто ведут к тяжелым последствиям и даже к смерти! Ежегодно в ЮАР мужского достоинства лишается 250–300 человек!
Неудивительно потому, что пионерами в области пересадки пениса стали южноафриканские врачи! Как когда-то и в случае пересадки сердца — мы в институте пели песню про доктора Кристиана Бернарда из ЮАР: «доктор Бернард нам подал пример, доктор Бернер, хирург-пионер!» Сейчас подобрать рифму для подобной песни трудно: имя главного хирурга команды врачей Андре Ван дер Мерв… Пересадка пениса очень трудна технически из-за особенностей его кровоснабжения. Первые попытки такой операции в 2006 году в Китае потерпели неудачу именно по этой причине. Много этических проблем: если сердце или печень погибшего донора родственники соглашаются отдать, то хоронить без пениса — нет. Андре Ван дер Мерв потратил много времени на поиски донора и получил согласие родственников только после того, как пообещал сделать вместо изъятого органа его имитацию из кожи руки. А между тем в нашем неспокойном мире проблема утери пениса весьма актуальна! За 10 лет современных локальных войн только американцы насчитали подобных санитарных потерь более 1300 мужчин. В ближайшем будущем пенисы для трансплантации предполагают выращивать в лабораторных условиях из стволовых клеток пациента. Первый опыт пересадки лабораторно выращенного влагалища травмированной женщине уже есть (Raya-Rivera A et al, Lancet 2014). Кроме людей с травмами или болезнями (например, рак полового члена), развития этой области медицины с нетерпением ждут индивидуумы, желающие сменить пол!
1.15.2. Женские проблемы с сексом
Оставим в стороне мало подвергаемый сомнению постулат «все мужики — сволочи!» (Во всяком случае, в вопросах секса.)
Утверждение, что женщине все намного проще, так как ей нет никаких забот с эрекцией, не выдерживает никакой критики (так в основном думают мужчины из упомянутой выше категории). У женщин свои проблемы. Женский цикл последовательных изменений, связанных с сексом, состоит из:
1. То же либидо — половое влечение к партнеру;
2. Возбуждение, когда учащается пульс, дыхание, увеличивается выброс гормонов и кровенаполнение соответствующих органов;
3. Оргазм;
4. Период восстановления.
И на каждом этапе может произойти сбой! Что и случается у 40 % женщин (заметили совпадение с таким же процентом мужчин с эректильной дисфункцией?!).
В странах Южной Азии (Таиланд, Малайзия, Сингапур) процент женщин с сексуальными проблемами выше, чем, например, в Европе (Австрия, Бельгии, Германия, Англия).
Как и в случае с мужчинами, эпизодические сбои нормальной сексуальной функции бывают у всех женщин.
Расстройство — это совсем другое. Чтобы поставить диагноз женского сексуального расстройства, Американская психиатрическая ассоциация опубликовала специальную систему диагностических критериев. Вот вариант 2013 года.
Расстройство можно считать установленным, если на протяжении последних 6 месяцев у женщины отмечалось минимум три пункта из перечисленных ниже:
1. Отсутствие или снижение интереса к сексуальной активности.
2. Отсутствие сексуальных / эротических мыслей или фантазий (это не Я придумал, это американские психиатры!).
3. Отсутствие попыток проявить инициативу в плане сексуальной активности или неприятие таковой активности со стороны мужчины.
4. Отсутствие или снижение сексуального возбуждения при половой активности.
5. Отсутствие или снижение сексуального возбуждения при эротический стимуляции, такой как письменный текст, картинки, видео и тому подобное.
6. Отсутствие положительных ощущений при половом акте.
Отдельно отмечается отсутствие оргазма или снижение его частоты и/или интенсивности.
(Юмор смягчает самое сухое изложение, а изложение критериев американских психиатров утомило даже меня! Поэтому вот анекдот: Жена после посещения врача: «Дорогой, то, что мы столько лет принимали за оргазм, оказалось приступами бронхиальной астмы!»)
Сексуальные расстройства встречаются у 40 % женщин — примерно столько же сколько эректильных дисфункций у мужчин.
В странах Южной Азии (Таиланд, Малайзия, Сингапур) таких женщин больше, чем в Европе (Австрия, Бельгии, Германия, Англия).
У женщин так же, как и у мужчин, в основе сексуальной дисфункции лежат неумение бороться со стрессами, депрессии, тревога, неустойчивое эмоциональное состояние! Развернутую депрессию отмечают до 30 % опрошенных женщин!
Конечно же есть и факторы риска, наличие которых усугубляет состояние. Те же антидепрессанты, многие препараты для лечения гипертонии, противосудорожные препараты.
Прием гормональных противозачаточных снижает уровень активного тестостерона в крови у женщин, а это может вести к снижению полового влечения. Да-да, наш мужской тестостерон отвечает за женское половое влечение в значительной мере. Вырабатывается у женщин яичниками и надпочечниками.
Понятно, что околоменопаузальный возраст сопровождается определенными гормональными изменениями, резко падает уровень эстрогенов, что сказывается и на сексуальной функции. Как и в случае с мужчинами, негативную роль играет алкоголь, курение, многие сопутствующие заболевания. Женщина так же часто испытывает боли и дискомфорт во время полового акта, как часть соматоформного расстройства, что не может не сказаться на сексуальной функции. Вырабатывается порочный круг: боль ведет к дисфункции, дисфункция усиливает боль и провоцирует неприятные ощущения.
Может медицина помочь со всеми этими проблемами?
Пока существует лишь один разрешенный препарат для лечения женской сексуальной дисфункции — «Флибансерин» («Аддий»). Как же так, скажете вы, вон их сколько в Интернете, много и американских?! Не путайте биодобавки с лекарствами. БАДы изначально не претендуют на выраженный эффект. Все их достоинство — в безвредности (и то не всегда очевидной!). Вот вам определения БАДов в американской специальной литературе:
«БАДы не предназначены ни для диагностики, ни для предотвращения, ни для лечения какого-либо заболевания!»
Ну а для чего же тогда, спросите вы? «Не знаем, мы вас предупредили! Зато у ваших юристов к нам теперь не будет никаких претензий!». Применение БАДов — это вопрос веры в них. Предсказуемый эффект плацебо («пустышки») — 30–40 %, ни один БАД — доказано — за эти показатели не выходил.
Один из подобных популярных травяных препаратов для лечения женской половой дисфункции в Америке — «Авлимил».
Если сексуальная дисфункция обусловлена сочетанным приёмом антидепрессантов или сопутствующими заболеваниями — диабетом, рассеянным склерозом и некоторыми другими, — то прием Виагры оказывается эффективным и у женщин.
Его заказывают по Интернету и в России, дорого, но малоэффективно. Более того — травы, в состав препарата входящие, относятся к эстрогенам и в эксперименте с животными могут провоцировать у них опухоли молочных желез. Другое средство — крем из экстрактов растений «Зестра», который надо применять местно, — также не имеет доказанной эффективности.
Так вот, возвращаемся к «Флибансерину». В 2015 году американское агентство по контролю за лекарствами (FDA) наконец разрешило его применение для лечения сексуальной дисфункции у женщин. Почему наконец? Дважды FDA откладывало утверждение этого лекарства из-за сомнения в его безопасности для женщин и плода (при применении беременными).
Изначально этот препарат разрабатывался как антидепрессант, однако с этой стороны надежд не оправдал.
Зато проявилось другое его свойство — увеличивать сексуальное желание женщин и облегчать достижение оргазма при ежедневном применении. Повторилась история со знаменитой «Виагрой», которая изначально также разрабатывалась как препарат для борьбы с артериальной гипертензией.
Кстати, о «Виагре». Она применяется для лечения сексуальной дисфункции не только у мужчин, но и у женщин.
Строго говоря, то же FDA резервирует применение «Виагры» только для мужчин, однако исследования говорят, что ее применение у женщин также довольно эффективно, особенно когда сексуальная дисфункция обусловлена сочетанным приёмом антидепрессантов или сопутствующими заболеваниями — диабет, рассеянный склероз и некоторые другие.
Прием большинства современных антидепрессантов может приводить к сексуальным проблемам — как у мужчин, так и у женщин. Однако такой препарат из этой группы, как «Бупропион» («Зибан»), наоборот, демонстрирует свои возможности как лекарство, увеличивающее женское половое влечение. Кстати, также с умеренным успехом применяется для избавления от табачной зависимости и излишнего веса.
