Глава 24
Мне казалось, будто в голове у меня бушует пожар
Национальный институт здравоохранения занимает территорию, покрытую зеленью, площадью в несколько сот акров, в Бетесде, штат Мэриленд. Я приехал туда один 1 июня, в великолепный летний день. В воздухе стоял запах свежескошенной травы, на деревьях щебетали птицы. Число сандалий и джинсов, казалось, превосходило число лабораторных халатов, везде царил свободный университетский дух. Я прошел по подъездной дорожке к центральному клиническому корпусу. Вдалеке одинокий горнист сыграл сигнал отбоя.
Я вошел в здание и долго бродил в поисках регистратуры – это было хуже, чем заблудиться в джунглях. Наконец я ее нашел, подписал бумагу, в соответствии с которой соглашался стать объектом исследования, и любезная медсестра взяла у меня кровь, наполнив тринадцать пробирок. Я познакомился с доктором Нэшем и моим вторым доктором Элизой О’Коннелл. Доброжелательность и профессионализм обоих успокоили меня.
Сперва была дерматологическая лаборатория, куда пришел фотограф с цифровой камерой «Кэнон». Он поместил маленькую линеечку под язвой на моей руке и сделал с десяток фотографий. Потом меня провели в смотровую, где ждала стайка студентов-медиков: они по очереди разглядывали мою болячку, пальпировали ее, задавали вопросы. Наконец, в специальной лаборатории медсестра срезала с язвы две ленточки ткани для проведения биопсии и наложила швы на ранку.
Результаты анализа оказались вполне ожидаемыми: как Дэйву и всем остальным, мне поставили диагноз Leishmania braziliensis. По крайней мере, так врачи считали поначалу.
Нашему ведущему доктору Теодору Нэшу перевалило за семьдесят. Он совершал обход больных в белом халате, из бокового кармана которого торчал, чуть не вываливаясь, рулон бумаг. У доктора были волнистые с проседью волосы, зачесанные назад с высокого лба, очки в стальной оправе и доброжелательный вид рассеянного профессора. Как и большинство докторов, он не имел ни единой свободной минуты, но делал все неспешно и спокойно, с готовностью давая пространные ответы на вопросы. Я сказал, что хочу знать всю правду без прикрас. Доктор заметил, что именно так и предпочитает общаться с пациентами. Он был необычайно откровенен – настолько, что это даже вызвало у меня тревогу.
Национальный институт здравоохранения проводит клинические исследования лейшманиоза с начала 1970-х годов. Курс лечения проходят недавние иммигранты и люди, которые подхватили болезнь во время путешествий. Многие пациенты – волонтеры Корпуса мира. Доктор Нэш принимал участие в лечении почти всех пациентов с лейшманиозом, прошедших через институт. В 2001 году разработал алгоритм лечения лейшманиоза для Национального института здравоохранения, которым пользуются по сей день. Он отказался от применения лечебных средств на основе сурьмы – по его мнению, слишком токсичной – и стал применять амфотерицин и другие средства, в зависимости от вида и места обитания паразита. Нэш знал о лейшманиозе больше, чем любой другой врач в Соединенных Штатах. Это непростая болезнь, и ее лечение – скорее искусство, чем наука. Клинических данных недостаточно, чтобы врачи могли разработать точную формулу, разновидностей лейшманиоза немало, и многие из них еще неизвестны нам.
Почти вся врачебная карьера Нэша длиной в сорок пять лет прошла в паразитологическом отделе института. По его словам, он начинал работать в те годы, когда паразитология была «периферийной наукой: никто ею не интересовался, никто не хотел работать в этой сфере». Дело в том, что большинство людей, страдающих паразитарными заболеваниями, живут в бедных странах, а поскольку медицинские услуги пациентам с инфекционными заболеваниями обычно предоставляются бесплатно, это одна из самых низкооплачиваемых медицинских специальностей. Чтобы заниматься этим, необходимо искреннее желание помогать людям. Ты получаешь крайне дорогое десятилетнее медицинское образование, и после этого тебе дают возможность часами работать за скромное жалованье, находясь среди самых бедных и незащищенных людей в мире, сталкиваясь с вопиющей нищетой и ужасающей смертностью. Наградой тебе служит то, что ты немного облегчаешь их страдание. Для прихода в паразитологию нужны редкие качества.
Вначале Нэш занялся исследованием шистосомоза, а потом – лямблии, широко распространенного водного паразита. Сегодня он изучает в основном нейроцистицеркоз, при котором в мозг проникает личинка ленточного червя, остающаяся в непрожаренной свинине. Личинки циркулируют с потоком крови, некоторые застревают в крохотных сосудах головного мозга и образуют кисты, отчего в мозгу появляются наполненные жидкостью углубления размером с виноградину. Начинается воспаление мозга, у больного случаются приступы, галлюцинации, провалы в памяти, после чего наступает смерть. Нейроцистицеркоз поражает миллионы людей и является главной причиной приобретенных эпилептических приступов. «Если бы у нас была хоть малая доля тех денег, которые дают на малярию, – с болью сказал мне Нэш, – мы сделали бы многое, чтобы остановить эту болезнь!»
Во время нашей первой встречи Нэш рассказал, почему, по его мнению, члены нашей группы заболели, как протекает лейшманиоз, каков его жизненный цикл и чего мне следует ждать от лечения. Для развития болезни нужны два животных: резервуарный хозяин – зараженное млекопитающее, кровь которого кишит паразитами, и переносчик, то есть самка москита. Кусая хозяина и высасывая из него кровь, насекомое принимает в себя паразитов. Эти паразиты размножаются в пищеварительной системе москита, пока он не кусает кого-то другого. Тогда паразиты поселяются в организме нового хозяина, где завершают свой жизненный цикл.
Животное-хозяин, наподобие Тифозной Мэри, заражает москитов, которые пьют его кровь. Паразит, способный убить человека, не наносит большого вреда животным, хотя у некоторых из них на носу появляются язвы. Хороший гость не сжигает дом, в который заходит; паразит лейшманиоза хочет, чтобы животное-хозяин жило долго и процветало, максимально распространяя болезнь.
В изолированной долине У1, вдали от человеческих поселений, москиты и пока неизвестные животные-хозяева (ими могут быть мыши, крысы, капибары, тапиры, пекари и даже обезьяны) несколько веков существовали в соответствии с замкнутым циклом многократного заражения. «А потом, – сказал Нэш, – появились вы. Вы были ошибкой». В долине мы были бестолковыми штатскими, которые случайно забрели на поле боя и были разорваны в клочья перекрестным огнем.
При укусе зараженный москит выпускает в организм человека от сотни до тысячи паразитов. Эти крохотные одноклеточные имеют жгутик и, таким образом, могут передвигаться. Они невелики: чтобы окружить человеческий волос, потребуется около тридцати паразитов. Но по сравнению с болезнетворными бактериями и вирусами это великаны. К примеру, в объеме, занимаемом одним паразитом лейшманиоза, может уместиться почти миллиард простудных вирусов.
Паразит – это сложное одноклеточное существо, действующее более хитроумно и изощренно, чем вирусы или бактерии. Когда москит впрыскивает насыщенную паразитами кровь, человеческое тело, чувствуя вторжение, посылает армию белых кровяных телец, чтобы выследить, поглотить и уничтожить агрессора. Многочисленные разновидности белых кровяных телец обычно имеют дело с бактериями и другими чужеродными телами, поглощая и переваривая их. К несчастью, паразитам лейшманиоза именно это и требуется – быть проглоченными. Оказавшись внутри тельца, паразит отбрасывает жгутик и начинает размножаться. Вскоре тельце уже кишит паразитами, как детская погремушка, наконец оно лопается, и паразиты проникают в ткани жертвы. В атаку бросаются новые тельца и поглощают оказавшихся на свободе паразитов, которые начинают новый цикл размножения.
Изъязвление вокруг пораженной зоны вызвано не самими паразитами, а действиями иммунной системы, атакующей их. Именно воспаление, а не паразит поедает кожу больного и (при мукозной форме) разрушает его лицо. Иммунная система сходит с ума, пытаясь избавиться от паразитов, которые уничтожают белые кровяные тельца: эта борьба опустошает поле боя, вызывает воспаление и убивает ткани в районе укуса. По мере медленного распространения паразита зона поражения расширяется, на месте кожной ткани возникает кратер с язвой внутри. Последняя – неизвестно почему – обычно не вызывает болевых ощущений, если только не находится вблизи сустава: тогда боли могут быть довольно сильными. Смерть при мукозном лейшманиозе в большинстве случаев объясняется тем, что инфекция проникает в организм через эту незащищенную дверь.
Нэш рассказал о лекарственном средстве – амфотерицине. По его словам, это золотой стандарт, оптимальное средство для моей разновидности лейшманиоза. Существовало более новое лекарство – милтефозин, выпускаемый в виде таблеток, но Нэш не хотел его использовать. К тому же милтефозина не имелось в наличии. Количество проведенных клинических испытаний было недостаточным, и Нэш не чувствовал полной уверенности. Кроме того, при одном испытании в Колумбии милтефозин, похоже, оказался неэффективным против L. braziliensis. Нэш добавил, что никогда нельзя знать все о побочных эффектах того или иного средства, пока курс лечения им не пройдут по меньшей мере десять тысяч больных, а милтефозину до этого еще далеко. Что касается амфотерицина В, то у Нэша имелся долгий опыт его применения: лекарство давало ремиссию в 85 случаях из 100 – «высокий процент» для любого медикаментозного лечения, по словам Нэша. Амфотерицин закрепляется на клеточной оболочке паразита, проделывает в ней маленькое отверстие, и внутренности микроорганизма вытекают наружу, в результате чего он погибает.
Нэш описал ощущения, которые возможны в ходе лечения. Он не пытался ничего приукрасить. Побочные последствия липосомного амфотерицина могут быть драматичными и «слишком многочисленными, чтобы о них говорить». Сразу же после вливания средства может наступить острая реакция, а опасные побочные эффекты иногда проявляются несколько дней спустя. Многие из них сложны, и механизм их возникновения изучен плохо. Нэш начал применять амфотерицин пятнадцать лет назад. Поначалу все шло хорошо, а когда лекарство начинало проникать в организм, пациенты реагировали очень остро. Выяснилось, что одни переносят лекарство хорошо, другие – нет. Такая реакция поначалу вызвала у Нэша панику, поскольку присутствовали все симптомы острой инфекции: высокая температура, простуда, боли, учащенное сердцебиение, тяжесть в груди, затрудненное дыхание. Помимо всего прочего, амфотерицин оказал на нескольких пациентов необъяснимое психологическое воздействие. Через несколько секунд после начала приема у них возникало ощущение неминуемой катастрофы, а в самых тяжелых случаях люди чувствовали приближение смерти. Лечение этих больных пришлось прервать и давать им наркотические вещества, чтобы успокоить или ввести в бессознательное состояние. Но острая реакция, как правило, быстро проходила, и, кроме того, Нэш подчеркнул, что у многих пациентов вообще не наблюдалось никакой реакции. Я мог оказаться в числе везунчиков.
Он назвал несколько стандартных побочных эффектов: тошнота, рвота, анорексия, головокружение, головная боль, бессонница, высыпания на коже, жар, озноб, простуда, спутанное сознание. Среди физических последствий были также электролитный дисбаланс, снижение числа белых кровяных телец, нарушение функционирования печени. Нэш объяснил, что все они встречаются часто и я должен быть готов столкнуться по меньшей мере с некоторыми из них. Но самым распространенным и опасным последствием является повреждение почек, приводящее к нарушению их функции. С возрастом побочные эффекты усиливаются; у стариков почечная функция нарушается сама по себе. Я спросил у Нэша, отношусь ли к старикам я в свои пятьдесят восемь лет; он счел вопрос забавным. «Нет-нет! – воскликнул он. – Вы ведь по-прежнему говорите себе, что принадлежите к людям среднего возраста? Да, мы все проходим через этот период отрицания». Он взял себе за правило: прекращать курс лечения, когда почечная функция составит 40 процентов от начальной.
Весь процесс лечения, по его словам, «чреват стрессами как для пациента, так и для врача».
Когда я спросил Нэша, излечима ли болезнь, он хмыкнул и что-то промямлил. Оказалось, она излечима в том смысле, что симптомы проходят, но при этом тело не избавляется от всех паразитов и полного исцеления не наступает. Это напоминает ветряную оспу, которая много лет спустя может вернуться в виде опоясывающего лишая, потому что паразит прячется в теле. Цель лечения – сломить активность паразита до такой степени, чтобы иммунная система организма воспряла и впоследствии держала его в рамках. Паразит не предпринимает наступления по всему фронту: он прячется, маневрирует, стреляет из укрытия. Но белые кровяные тельца общаются друг с другом, используя особые химические вещества – цитокины. Цитокины корректируют реакцию телец на атаку лейшманиоза, «обучая» их выстраиванию улучшенной обороны.
Однако мукозная и висцеральная разновидности заболевания могут победно вернуться, если ваша иммунная система ослаблена. Это случается, например, у пациентов с ВИЧ и у тех, кто проходит курс лечения после онкологической операции или трансплантации органа. Рецидивы L. braziliensis нередки и у людей со здоровой иммунной системой. Но даже при наилучшем исходе вы всю оставшуюся жизнь ведете вялотекущую войну с паразитом.
В ожидании результатов биопсии я посетил Дэйва, который приходил в себя после прерванного курса лечения. Его поместили в большую одноместную палату, откуда открывался вид на крыши, деревья и лужайки. Мне хотелось повидаться с ним – в первый раз после того, как мы покинули джунгли. Он сидел на краю кровати, облаченный в больничный халат. Хотя я знал, что Дэйву пришлось испытать адские муки, его внешний вид потряс меня: он выглядел сломленным, ничуть не похожим на уверенного профессионала, обвешанного камерами, отпускающего остроты, который всего несколько месяцев назад ходил по лесу под проливным дождем и щелкал камерами перед нашими физиономиями. Но он нашел в себе силы, чтобы поприветствовать меня, слабо улыбнувшись и пожав мою руку своей потной ладонью, хотя встать так и не смог. Дэйв рассказал, что с ним случилось.
Поскольку амфотерицин отрицательно воздействует на почки, перед началом курса лечения врачи во главе с Нэшем проверили почечную функцию Дэйва и пришли к выводу, что она недотягивает до нужного минимума. Они поместили его в стационар на время лечения, чтобы постоянно наблюдать за почечной функцией. Наша кровь содержит креатинин – продукт мышечной деятельности, который почки постоянно отфильтровывают. Если уровень креатинина в крови повышается, значит почки функционируют плохо. Ежедневно проверяя уровень креатинина в крови, врачи Национального института здравоохранения следят за тем, насколько ухудшилась работа почек. На ранних стадиях такое ухудшение почти всегда обратимо.
Дэйв рассказал о своих ощущениях – это во многом совпадало с тем, что я услышал от Нэша. Процесс занял семь или восемь часов. Медсестры удобно усадили Дэйва в кресло, установили капельницу, провели ряд анализов крови, желая убедиться, что все показатели в норме. Потом они закачали в него литр физиологического раствора, разбавив кровь, чтобы почки быстро вывели амфотерицин. Внутривенное вливание физиологического раствора заняло около часа, затем в течение пятнадцати минут происходило вливание бенадрила – для снижения остроты возможной аллергической реакции на амфотерицин. Тем временем медсестры принесли непрозрачный коричневый пакет зловещего вида, содержавший липосомный амфотерицин.
Закончив приготовления, они повернули краник, и началось вливание амфотерицина, которое продолжается три-четыре часа.
– Что случилось после вливания? – спросил я.
– Я смотрел, как раствор цвета лимончелло течет в меня по трубкам, – сказал Дэйв. – И через несколько секунд – секунд! – после его попадания в сосуды я ощутил огромную тяжесть в груди и боль в спине. Стеснение в груди было так велико, что я дышал с трудом, а в голове бушевал настоящий пожар.
Доктор Нэш немедленно остановил процедуру. То были побочные эффекты, характерные для начальной стадии вливания. Вызывает их вовсе не амфотерицин, а крохотные капельки липидов, которые, неизвестно почему, иногда вводят организм в заблуждение, и он воспринимает происходящее как масштабную клеточную инвазию. Обычно симптомы быстро проходят.
Доктора дали Дэйву несколько часов, чтобы прийти в себя, закачали в него противогистаминные средства и снова стали вливать амфотерицин, но уже с меньшей скоростью. В этот раз он перенес процедуру без проблем и на следующий день получил еще одну порцию. Но поздно вечером доктор Нэш пришел к нему с плохими новостями: «Ваш организм отторгает амфотерицин». Уровень креатинина в крови Дэйва резко подскочил – почки получили серьезный удар. Доктора решили отказаться от этого метода лечения.
Дэйв сказал, что его будут держать здесь до конца недели и следить за почечной функцией, пока не убедятся в том, что организм полностью восстановился.
– И что теперь? – спросил я. – Как они собираются вас лечить?
Он отрицательно покачал головой:
– Хрен его знает.
По его словам, доктора хотели подождать и посмотреть, не переломят ли ситуацию два вливания: это было возможно, но маловероятно. Болезнь носит затяжной характер, и не было необходимости срочно применять другой метод, потенциально связанный с использованием токсичных веществ. Тем временем сотрудники института хотели достать для него более современное средство – милтефозин. Курс лечения милтефозином мог стоить около двадцати тысяч долларов по сравнению с восемью тысячами для амфотерицина В. В Соединенных Штатах милтефозина не было, но доктор Нэш собирался ввезти его по специальному разрешению в качестве экспериментального средства.
Я выслушивал все это с возрастающим беспокойством, понимая, что выбора нет – придется идти тем же путем. Начало моего лечения назначили на конец месяца.
