Вычислить, каким образом нечто столь неопределенное, как неправильный настрой или неспособность команды работать сообща, может привести к ошибкам, очень трудно. Но профессор Королевского колледжа Лондона Чарльз Винсент, занимающийся исследованиями проблем безопасности в учреждениях здравоохранения, сумел зафиксировать один поистине душераздирающий пример. По просьбе Управления по исследованиям и контролю качества в области здравоохранения Винсент проанализировал следующий случай. Тридцатитрехлетней женщине поставили страшный диагноз – инвазивный рак наружных половых органов. В качестве лечения врачи предложили пациентке радикальное хирургическое вмешательство – удаление половины вульвы.

Когда пациентка уже лежала на столе под общим наркозом, один из интернов, заглянув в ее карту, отметил одну важнейшую деталь: по результатам биопсии, раковая опухоль находилась с левой стороны вульвы. Однако когда интерн приготовился сделать надрез слева, его остановил лечащий хирург и приказал резать справа.

Сначала интерн заартачился. Он сказал хирургу, что только что смотрел карту, в которой указано, что опухоль расположена не справа, а слева. Но хирург настаивал на своем. Он заявил, что сам делал биопсию и отлично помнит, что опухоль находится с правой стороны. И интерн уступил требованию начальника, сделав то, что ему велели, – удалил правую часть вульвы пациентки.

Образец удаленной ткани отправили в лабораторию больницы, где его проверили на наличие раковых клеток. Патологоанатом, к своему сильнейшему удивлению, таковых не обнаружил. Вооружившись этой информацией, интерн отправился к хирургу и заявил, что тот ошибся, что врачи удалили не ту часть вульвы. Однако хирург отрицал даже возможность ошибки; он заявил, что ошибочными были первоначальные результаты биопсии.

В ходе последующей проверки хирург провел биопсию левой части вульвы пациентки и, конечно же, выявил раковые клетки. Вскоре женщину прооперировали опять; ей удалили оставшуюся часть наружных половых органов.

Как это ни ужасно, случай, расследованный профессором Винсентом, не единичен. Ежегодно хирурги принимают множество неправильных решений, калеча своих пациентов. Хотя результаты одного исследования показали, что это случается относительно редко, всего один раз на 113 тысяч операций, данный вопрос в полной мере не изучен, а многочисленные опросы, к сожалению, позволяют предположить, что этот показатель, скорее всего, занижен. Так, недавно исследователи провели опрос среди хирургов, специализирующихся на верхних конечностях. И 20 процентов опрошенных признались, что хоть раз в своей карьере оперировали не те участки тела, где действительно требовалось оперативное вмешательство.