Несомненно, неопределенность часто равноценна ошибке, порой очень серьезной, и это касается не только авиации, в чем мы уже убедились на примере путаницы с ампулами гепарина, введенного близнецам Куэйд, в результате чего едва не случилась трагедия. Таким образом, мы вынесли из этого случая как минимум два урока, объясняющих, почему мы совершаем ошибки: первый касается дизайна продуктов, а второй – атрибуции ошибок (то есть установления виновного). Многие продукты, которыми мы пользуемся ежедневно, излишне и без особой надобности сложны, что ведет к неопределенности, которая, в свою очередь, способствует ошибкам. Мне, например, сразу приходят на ум такие устройства, как видеомагнитофоны (помните, были такие?) и электронные цифровые часы. Разобраться, как они работают, на редкость сложно.

Сегодня видеомагнитофоны (в основном) канули в Лету, но нам все равно приходится бороться с приборами и приспособлениями, без надобности усложненными до нелепости. В 2001 году, например, ведущий производитель автомобилей класса люкс компания BMW оснастила модель 7 Series хваленой системой iDrive. По существу, она представляла собой ручку, контролирующую свыше семисот отдельных функций,  от климатических и навигационных систем до программируемых настроек для замков и системы освещения.

Как и следовало ожидать, iDrive вызвала резкие протесты поклонников автомобилей BMW. «Я еду (так переводится с английского название системы)? – вопрошал один из заголовков в специализированном журнале Road & Track. – Нет уж, это вы едете, а я в это время мучаюсь с контроллером». С их точки зрения, устройство было непонятным и излишне сложным. Выполнение простейших операций нередко состояло из нескольких этапов, и водителю, чтобы следить за экраном, приходилось постоянно отрывать взгляд от дороги. После нескольких лет резкой критики BMW сдалась. В 2004 году компания заявила о намерении устанавливать на новых моделях «упрощенный вариант» iDrive, а на переработанной модели 3 Series сделать его опцией.

«Какое счастье, – написал один рецензент, – что теперь 3 Series можно заказать без системного интерфейса iDrive, без этой ужасной вращающейся ручки настройки».

Итак, упростите все, что можно упростить, и внедрите сдерживающие факторы и ограничения для предупреждения и блокирования ошибок. Именно так в итоге поступила Baxter со своим гепарином. Во-первых, как уже говорилось, компания сменила цвет этикеток на препарате с большой дозировкой с синего на красный, чтобы спутать их было невозможно. Во-вторых, снабдила их отламывающимися колпачками, и теперь, чтобы открыть ампулу, медсестре приходится совершать дополнительное действие. Кроме того, компания увеличила размер шрифта на маркировке, сделав его более читабельным. И еще добавила надпись-предупреждение, специально  запрещающую применять концентрированный препарат в случаях, когда допустимо использование исключительно лекарства слабой концентрации.