Необходимо заметить, что у любого психотерапевта, занимающегося психоанализом, существуют свои способы и приёмы работы с пациентом. Некоторые тонкости врачи держат в секрете и неохотно делятся своими навыками с новичками. Вместе с тем, аналитическая работа – это экспромт и импровизация одновременно. Если проведению сеансов гипноза можно обучить водопроводчика или дворника, то в психоанализе требуется способность абстрагироваться и мыслить символами. Фрейд подчёркивал, что для этого необязательно иметь медицинское образование, надо просто иметь аналитический склад ума; этого будет достаточно. К великому нашему сожалению, психоанализ остаётся за рамками понимания у большинства врачей. И как это часто бывает: люди, непонимающие смысл той или иной теории, начинают её отрицать. А если эти люди являются представителями науки, они, тем самым, тормозят развитие любой прогрессивной идеи. Не стал исключением и психоанализ. В наши дни ситуация несколько изменилась, но преград для широкого применения метода достаточно. В этом нетрудно убедиться даже в беседе с преподавателями ВУЗов.

Проведение сеансов психоанализа на базе Центра Психотерапии дало нам основание несколько упростить аналитические техники и не доводить работу до вскрытия глубоких детских комплексов, так эта работа требует очень длительного времени. Сам процесс психоанализа мы условно делим на несколько этапов, ну, а сколько сеансов это займёт, зависит не только от квалификации психотерапевта, но и от откровенности пациента и его желания «сотрудничать» в плане своего лечения с врачом. Врач должен обладать опытом работы с психически больными и во время исключить более серьёзную психическую патологию эндогенного регистра, так как всегда существует риск, что психотерапевт может быть вовлечён в бредовые переживания пациента.

Сам Зигмунд Фрейд рекомендовал не брать на психоанализ лиц старше 30 лет, так как к этому возрасту, любой человек настолько обрастает всевозможными комплексами, что даже опытному психотерапевту будет чрезвычайно трудно произвести вскрытие всех, наслоившихся за этот период жизни, комплексов, трудно «разложить их по полочкам», трудно дать клиническую и психологическую оценку. А, следовательно, практически невозможно добиться хороших результатов в лечении невротика.

Противопоказанием к психоанализу является низкий уровень образования, низкий интеллект и эрудиция пациента и объективно регистрируемые нарушения в мнестико – интеллектуальной сфере, связанные с органической патологией центральной нервной системы.

И, по убеждению Фрейда, психоанализ не может быть дешёвым, так как отнимает у врача очень много времени. За свой рабочий день врач вряд ли сможет провести качественную работу с более чем тремя пациентами. Более того, при высокой стоимости сеанса срабатывает элементарный экономический механизм: чем выше стоимость лечения, тем более пациент заинтересован в своём скорейшем выздоровлении. А значит, он будет более откровенен с врачом и, тем самым, ускорит вскрытие особенностей невротического конфликта.

В нашей практике мы стараемся придерживаться определённой последовательности этапов работы с больным. Но при этом нужно помнить, что врач – психоаналитик должен выработать свою собственную тактику работы с пациентом.

1 этап. КАТАРСИС – предоставление возможности человеку выговориться, рассказать всё «что наболело на душе». Это самый рутинный и малопродуктивный в плане получения необходимой информации этап нашей работы. Но это создаёт атмосферу доверия между пациентом и врачом и способствует переходу к более серьёзной работе на следующих сеансах. Более того, возможность выговориться способствует снижению эмоционального напряжения, личность больного обретает определённые энергетические ресурсы для проведения дальнейшей терапии.

На данном этапе пациент рассказывает то, что считает важным. Он рассказывает о своих проблемах и конфликтах, стараясь показать себя в более выгодном свете. Как правило, в своих бедах он обвиняет всех, кроме себя. Себя же он искренне считает «жертвой» несправедливости, интриг, измены и т.п. Часто пациент откровенно искажает факты; не мешайте ему; он хочет понравиться доктору.

На этом этапе в лучшем случае удаётся выяснить сферу конфликта: семейная, профессиональная, финансовая, сексуальная и т.д. Удаётся установить круг вовлечённых в конфликт людей, а также, каких изменений, преимуществ или даже льгот желает добиться больной в жизни, ввязавшись в этот конфликт.

Как правило, одного сеанса для катарсиса хватает.

2 этап. ИЗУЧЕНИЕ СПЕЦИФИКИ ДЕТСКИХ И ЮНОШЕСКИХ ЛЕТ ПАЦИЕНТА. Здесь уже мы должны руководить опросом и подробно выяснить условия жизни больного в детские и юношеские годы. Вспомнить его детские обиды, возможные побои, унижения и оскорбления. Необходимо определить преобладание созидающих (Эрос) или разрушающих начал (Танатас) в поведении, особенно в дошкольный период. Вызывают интерес рассказы о конфликтах и разногласиях родителей, так как в процессе идентификации они также усваиваются ребёнком, как образчик будущего поведения и будущих моральных ценностей. Здесь же можно взять на заметку затягивание той или иной фазы (оральная, анальная, нарциссическая и т.д.) развития. Пациент может рассказывать о своих детских фантазиях или каких – то, может быть, не совсем ясных эротических влечениях.

3 этап. ИЗУЧЕНИЕ СТАДИЙ (ФАЗ) ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ. Подробное выясняют психосексуальное развитие, в частности, формирование платонического, эротического и сексуального либидо. Например, появление сексуального либидо раньше платонического способствует психопатизации личности. Мастурбацию преобладающая часть больных скрывает, но если врачу удаётся услышать откровенные ответы в плане фантазирования, сопровождающего этот процесс, можно установить уровень сексуальных притязаний и степень гармонии с половым партнёром. Обязателен подробный рассказ о сексуальной инициации и сексуальных стрессах.

4 этап. РАБОТА СО СНОВИДЕНИЯМИ БОЛЬНОГО. Все сновидения пациента анализировать трудно, да и бесполезно. Анализу подвергаются только сны, которые повторяются. Обязателен подробный рассказ об их содержании и что особенно запомнилось? Фрейд считает: то, что особенно запомнилось в сновидениях, чаще имеет второстепенное значение.

О сновидениях сексуального содержания больные рассказывают гораздо охотней, чем, например, о своих сексуальных фантазиях во время мастурбации. Характер эротических сновидений практически без аллегорий всегда отражает существующие сексуальные потребности: гетеро – или гомосексуальные, садо – мазохистические, педофильные, зоофильные и т.п. Может вызвать интерес преобладание тех или иных оттенков цвета при цветных сновидениях. Преобладание чёрного цвета, косвенно может указывать на скрытую депрессию; красный цвет указывает на агрессивность и сексуальность. Фиолетовые оттенки говорят об одиночестве и элементах аутичности мировоззрения.

Наша работа со сновидениями пациентов не принесла ощутимых результатов. Попытка анализа снов на основе «кода сексуальной символики» нам ничего не дала. Мы только лишний раз убедились, что в сновидениях могут отражаться кроме полового инстинкта, инстинкт самосохранения, пищевой, материнства, стадности, ну и, конечно, агрессии.

5 этап. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА СВОБОДНЫХ АССОЦИАЦИЙ.

Метод основан на законе образования ассоциаций, который веками считался одним из главных законов психологии. Суть его такова: если какие – либо объекты воспринимаются одновременно или в непосредственной близости, то впоследствии появление одного из них влечёт за собой осознание другого (или воспоминание о другом). Так, взглянув на какую – либо вещь, человек вспоминает её отсутствующего владельца, поскольку прежде эти два объекта воспринимались одновременно, в силу чего между их «следами» в памяти упрочилась определённая связь – ассоциация.

Различным видам ассоциаций было посвящено множество психологических трактатов. Когда психология превратилась в самостоятельную науку, ассоциации стали изучать экспериментально, чтобы определить законы памяти, воображения и других мыслительных процессов. При этом выяснилось, с какими представлениями ассоциируются у испытуемых различные слова, сколько раз нужно повторить список слов, чтобы между ними возникли связи, позволяющие его целиком или частично запомнить. Во всех случаях ставилась задача изучить работу сознания. Фрейд же использовал материал ассоциаций в других целях. Он искал в этом материале путь в область неосознаваемых побуждений, намёки на то, что происходит в «кипящем котле» аффектов и нереализованных влечений.

К теоретическому обоснованию и созданию «метода свободных ассоциаций» Фрейд пришёл не сразу. В ходе психотерапевтических сеансов, задавая вопросы, он требовал от пациентов быстрого и без раздумий ответа. Время от времени он перебивал их ответы своими замечаниями. Но однажды учёный столкнулся с пациенткой, которая стала протестовать таким замечаниям, протестовать против того, что ей мешают беспрепятственно изливать поток своих мыслей. После этого случая Фрейд изменил тактику и перестал вмешиваться в спонтанный рассказ больного. Он начал требовать, чтобы пациенты, находясь в расслабленном состоянии (например, лёжа на кушетке или сидя в удобном мягком кресле), не ставя перед собой никаких интеллектуальных задач, непринуждённо высказывали любые мысли, приходящие им в голову, какими бы странными они им ни казались. За такой изменённой тактикой психотерапевтического подхода стояли определённые взгляды на детерминацию речевых ассоциаций, предполагая, что их течение не случайно и не хаотично, а определённым образом предопределено. Фрейд попытался выяснить, чему соответствуют ассоциации не в мире внешних объектов, а во внутреннем мире субъекта. Любые связи мыслей, взятые не отрешённо от личности, а как частица её подлинной жизни, имеют двойственную природу: во – первых, они относятся к предметной реальности, существующей на собственных основаниях; во – вторых, они относятся к реальности психической, воспроизводящей (отражающей) первую и наделённой собственными признаками. Фрейд пытался найти в ассоциациях смысловое содержание, но не предметное, а сугубо личностное.

Ассоциации у Фрейда выступали не как проекция объективной связи вещей, а как симптомы мотивационных установок личности. Особое внимание учёный обращал на замешательство, которое (неожиданно для самих себя) порой испытывали его пациенты при свободном неконтролируемом ассоциировании слов. В этом замешательстве Фрейд искал и нередко находил намёк на события, некогда нанёсшие человеку душевную травму.

Предполагалось, что особый механизм блокирует такое травмирующее представление и не допускает его в сознание. События прошлого не всплывают в памяти не из – за слабости ассоциаций, обусловленной недостаточной частотой повторения, а из – за нежелания вспоминать. Трудности ассоциирования Фрейд и отнёс за счёт этого неосознанного нежелания. В пунктах, где обследуемый пациент начинал запинаться, где он отказывался от дальнейшего ассоциирования, аналитик искал нити, ведущие к вытесненным влечениям, на которые бдительное сознание наложило табу. А для этого ассоциации следует вывести из под контроля сознания. Они должны стать свободными. Так родилась основная процедура психоанализа, его основной технический приём.

Для управления процессом аналитической терапии врач пытается манипулировать состоянием пациента осторожно, но уверенно, надавливая на «больные пункты». Больной сам должен найти выход из психотравмирующей ситуации, конкретных рекомендаций желательно избегать.

Развитие невроза у хорошего, положительного человека происходит исключительно редко. В преобладающем большинстве случаев невротическое состояние развивается у личности, пронизанной эгоизмом, завистью, алчностью, ревностью, жаждой мести, мелочной обидой и т.п. Устранив эти качества личности, мы можем быстро избавить нашего пациента от невроза. Но сделать это очень и очень сложно. Никто не хочет расставаться со своими отрицательными чертами характера. Этим больным крайне трудно избавиться от невроза.

В работе с такими безапелляционно уверенными в своей правоте пациентами можно применить эмоционально – шоковый метод, который вскрывает и показывает пациенту всю его ничтожную, «гнилую» сущность. Метод даёт неплохие результаты, но после его проведения пациент уже вряд ли когда – нибудь вновь обратиться за помощью. Кому же приятно узнать о себе всю правду?