НАРУШЕНИЯ ЭРЕКЦИИ у мужчин может проявляться в виде ослабления или отсутствия эрекции, либо, наоборот, в виде патологической эрекции, возникшей вне сексуального возбуждения.

Ослабление эрекции связано с отсутствием (или недостаточностью) увеличения и уплотнения полового члена, что значительно затрудняет или полностью исключает проведение коитуса. В других случаях пациент жалуется, что эрекция недостаточна при подготовке к половой близости или резко ослабевает в критический момент перед иммисией полового члена во влагалище. Иногда эрекция изначально вполне хорошая слабеет непосредственно при проведении полового акта.

Ни для кого не секрет, что более 50% мужчин в те или иные периоды своей жизни испытывали ситуативно обусловленные и непродолжительные затруднения с эрекцией. Западные исследователи выделяют особые социально – психологические факторы, способствующие возникновению расстройств эрекции: в 5% случаев подмечено доминирование матери в семье мальчика, а в 3% – неадекватное и агрессивное доминирование отца; в 20% – латентные или слабо осознаваемые гомосексуальные тенденции, а в 15% случаев – чрезмерное религиозное воспитание детей. Основной причиной психогенных расстройств эрекции западные сексологи считают чрезмерную привязанность к матери, недостаточность мужской идентификации с формированием истерического типа реагирования на любые жизненные неурядицы.

ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭРЕКЦИИ отмечаются с самого начала половой жизни. При этом больному либо ни разу не удавалось совершить половой акт, либо пациент всегда испытывал затруднения с эрекцией.

ВТОРИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭРЕКЦИИ возникают после какого – то определённого периода нормально протекавшей половой жизни.

При генерализованных расстройствах эрекция нарушается в любых условиях, при любых обстоятельствах и с любыми партнёршами. При относительных (или селективных) она нарушается только в определённой ситуации или с определённой половой партнёршей (например, с женой или, наоборот, при связях на стороне). Нарушения эрекции могут негативно влиять на эмоциональную сферу мужчины, провоцируя не только невротические расстройства, но в отдельных случаях создают предпосылки для развития реактивной депрессии с суицидальными тенденциями. Импотенция глубоко нарушает личную самооценку мужчины.

В большинстве своём врач – сексопатолог сталкивается с функциональными нарушениями эрекции.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭРЕКЦИИ возникают без признаков органической (соматической) патологии у мужчины, когда основную роль в развитии полового расстройства играют психогенные и конституциональные факторы.

ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРЕКЦИИ возникают вторично, как последствие того или иного соматического физического заболевания.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ – строго медицинский термин, который вытеснил в настоящее время общеизвестные в народе слова «половая слабость» и «импотенция». В своём изложении для простоты понимания мы пока оставим старую терминологию и надеемся, что специалисты в области сексопатологии нас не осудят.

Половая слабость – явление обычное. Вряд ли найдётся мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временное снижение его сексуальных возможностей.

Но чаще всего основной причиной сексуальных расстройств у мужчин являются нарушения нервного происхождения. По данным отечественных и зарубежных сексопатологов примерно у 80% мужчин молодого возраста половые расстройства обязаны нервному фактору: стрессы, переутомление, тревожно – мнительный склад характера и, конечно же, сексуальные комплексы.

СЕКСУАЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ представляют собой проявления подавленных или подавляемых (как осознанно, так и не осознанно) потребностей, желаний, воспоминаний, оказывающих влияние на чувственную сферу и сексуальное поведение. К наиболее распространённым сексуальным комплексам относятся:

– онанистический комплекс (онанофобия) – ошибочное и часто навязчивое убеждение в том, что мастурбация разрушает (или уже разрушила) сексуальное здоровье мужчины и обязательно приведёт к сексуальной патологии;

– комплекс «маленького пениса»;

– комплекс мнимой импотенции;

– комплекс «сексуальной неполноценности» – навязчивое убеждение в том, что с помощью собственных сексуальных возможностей удовлетворить женщину мужчина не сможет;

– комплекс отвержения клиторального оргазма – убеждение в том, что женщина должна получать оргазм строго в половом акте, а дополнительная стимуляция клитора явление ненормальное и даже патологическое, близкое к извращениям. Этот последний комплекс иногда встречается и у женщин.

Отдельной формой эректильной дисфункции являются сексуальные неврозы. По этому поводу Г.С. Васильченко пишет: «Наличие спонтанных эрекций, возникающих вне эротизирующей обстановки (во время сна или при пробуждении) наряду с жалобами на ослабление так называемых ситуационных и адекватных эрекций, которые возникают в обстановке интимного сближения (первые – до обнажения половых партнёров) выясняется в ходе опроса и сексологического обследования больного. Установление, прежде всего, наличия, а также частоты, силы и характера спонтанных эрекций имеет большое ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, так как диссоциация в силе спонтанных (а также ситуационных) эрекций, с одной стороны, и адекватных эрекций – с другой, является одним из кардинальных признаков, характерных для психогенных форм половых расстройств. Типичен в этом отношении пациент, который ночами долго не может заснуть из – за сильных и мучительных эрекций, находясь в своей холостяцкой квартире, но как только он попадает в обстановку, адекватную для проведения полового акта, эрекции сначала ослабевают, а после того как оба партнёра раздеваются и ложатся в постель, полностью исчезают. Диссоциация эта чаще является результатом развившегося НЕВРОЗА ОЖИДАНИЯ неудачи».

Сексуальные способности мужчины подвержены, прежде всего, возрастному фактору. В возрасте до 30 лет большинство мужчин имеют крепкую эрекцию, способны к многократным половым актам, так называемым ПОЛОВЫМ ЭКСЦЕССАМ. В возрасте от 30 до 45 лет сексопатологи считают вполне нормальным половую жизнь до 2 – 3 раз в неделю; половые эксцессы возможны, но уже при дополнительных сексуальных стимулах, усиливающих возбуждение (например, смена сексуальной партнёрши). После 45 – 50 лет нормальным считается один половой акт в неделю, но не реже.

Некоторые сексопатологи относят к импотенции состояния, когда мужчина не способен обеспечить сексуальное удовлетворение половой партнёрше. Такая точка зрения, безусловно, ошибочна, поскольку сексуальное удовлетворение женщины не может быть критерием потенции, так как оно зависит, прежде всего, от сексуальности и оргастических способностей самой женщины. Иначе мужчина с объективно высокими показателями потенции, имея близость с женщиной со слабой сексуальной реактивностью или даже страдающей фригидностью, расценивался бы как «импотент». В то время как другой мужчина с низкими показателями потенции, совершая половой акт с мультиоргастичной женщиной, оценивался бы в плане сексуальной потенции, как первоклассный половой партнёр, т.е. оценивался бы выше, чем первый мужчина.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ИМПОТЕНЦИЯ (эректильная дисфункция) это снижение половой силы, снижение потенции у мужчин, возникающее при длительном эмоциональном напряжении, переутомлении, обилии конфликтов, неприятностей, стрессовых ситуаций. Вот одно из наших наблюдений:

– больной Икрам – 24 года, обратился к нам в Центр Психотерапии в связи с ослаблением потенции, половой акт с женой получается не чаще одного раза в две недели при крайне слабой эрекции; иногда эрекция исчезает до семяизвержения.

Из беседы с пациентом установлено: вредные привычки отрицает, физически здоров. Более года работает по найму водителем маршрутного такси, рабочий день с 6.00 утра до 21.00 вечера без выходных. Два года назад женился, брак по взаимной любви; имеет одного ребёнка в возрасте 1 года. Не курит и алкоголь не употребляет принципиально.

Нарушения половой функции начались полгода назад. О связи этих расстройств с переутомлением на работе догадывается, но менять график работы не хочет, так как мечтает «выкупить маршрутку» и зарабатывать деньги самостоятельным бизнесом.

Физически здоров, астенического телосложения, пониженного питания. Половые органы обычных размеров. Ночные и утренние эрекции ослаблены и возникают не всегда.

С диагнозом "Симптоматическая эректильная дисфункция вызванная гиперфатигацией" взят на лечение. Пациенту назначена только общеукрепляющая терапия и рекомендован временный (10 – 15 дней) отдых. К последней рекомендации отнёсся скептически. Общеукрепляющее лечение дало незначительный результат, продолжал много работать. Восстановление потенции произошло только после того, как наш клиент, наконец, накопил деньги на новый микроавтобус «Газель». Он уволился с работы, несколько недель отдохнул и «мужская сила вернулась», хотя половой жизнью живёт не чаще трёх раз в неделю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: данные явления в виде ослабления эрекции носят функциональный характер; их можно связать не только с гиперфатигацией (нервным переутомлением). Эректильную дисфункцию можно объяснить с позиций глубинной психологии и считать её результатом сублимации – механизма психологической защиты (по Фрейду), когда сексуальная энергия индивида направлена на несексуальные цели, в нашем наблюдении – на достижение материального достатка в семье. Эффект в лечении пациента может быть достигнут при устранении чрезмерной сублимации (в данном наблюдении – отказ от непосильного труда). Основной вид лечения – обычный отдых; показано назначение общеукрепляющих лекарственных средств.

Симптоматическая импотенция, как правило, имеет психогенный характер, что часто объясняется страхом перед женщиной, точнее страхом перед женской критикой, женскими насмешками, женским осуждением или просто перед молчаливым женским укором. Наоборот, у женщины обнаруживается «беспроигрышный козырь» с вероятностью сексуального шантажа и манипулятивных действий в отношении партнёра с сексуальными нарушениями. И женщины нередко этим пользуются.

Отношения полов в современном обществе всегда взаимодополняемы и в чём – то соревновательны. Как считает И.С. Кон, «пока власть женщин невелика, мужчины меньше боятся женской сексуальности; по мере роста женского влияния их озабоченность возрастает. Ведь в современном обществе именно эмансипация женщин, в том числе сексуальная, вызывает у мужчин, воспитанных в духе традиционной идеологии «мужского верховенства», неуверенность в собственной вирильности, чувство демаскулинизации, что нередко служит причиной психической импотенции».

Наиболее часто и легко ослабление эрекции возникает у мужчин чувствительных, застенчивых, легко ранимых, с тревожно – мнительными чертами характера. Такие мужчины «обрастают» большим количеством комплексов, в том числе комплексов сексуальных.

Вот одно из наблюдений профессора А.М. Свядоща:

– мужчина 28 лет, по характеру впечатлительный, обидчивый, неуверенный в себе, всегда отличался невысокими сексуальными данными. Жена, хотя иногда и испытывала половую разрядку в коитусе, чувства свои к супругу проявляла весьма скупо, в половом отношении была пассивна. Наш больной предполагал, что супруга его, как мужчину не любит.

После трёх лет совместной жизни случайно познакомился с молодой женщиной. При половой близости был поражён страстностью новой партнёрши. Дама уверяла, что только он смог пробудить в ней такие чувства. Это, естественно, льстило тщеславию нашего пациента. И он, бросив жену, женился на этой женщине. Но вскоре заметил, что вторая супруга к нему не так уж нежна и внимательна, часто возникали ссоры.

Однажды жена пришла из гостей в нетрезвом виде. Во время возникшего конфликта цинично оскорбляла его мужское достоинство. Заявила, что как мужчина он ничего «не стоит», что ей надоело притворяться, изображая «дикие страсти».

Это сообщение настолько потрясло нашего больного, что вскоре исчезла эрекция. Второй брак быстро закончился разводом. Пытался лечиться у уролога, но безуспешно, сильно переживал. Но однажды встретился с первой женой, произошло примирение; через некоторое время к ней вернулся. Половая функция у мужчины постепенно восстановилась самостоятельно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: из данного наблюдения можно сделать вывод, что расстройства половой функции у мужчины носят функциональный характер: слова второй жены спровоцировали у впечатлительного и мнительного мужчины стандартный сексуальный комплекс с развитием половой слабости психогенного происхождения. Проходил лечение у уролога, но эректильная дисфункция не поддавалась обычному медикаментозному лечению.

Но всё таки положительный результат был достигнут. Первая жена – женщина тактичная и умная, помогла восстановлению потенции данного мужчины. Женщина, сама того не ведая, оказала психотерапевтическую помощь своему мужу и вылечила его от импотенции без всяких лекарств.

Это наблюдение лишний раз убеждает, что лечение эректильной дисфункции в паре с грамотной и опытной сексуальной партнёршей даёт более быстрый и стабильный терапевтический эффект.

Одной из нередких причин импотенции у мужчин является ожидание неудачи. Чаще всего оно возникает у молодых людей после 2 – 3 неудачных попыток начать половую жизнь. Причины неудач могут быть самыми различными:

– повышенная возбудимость, ведущая к наступлению семяизвержения ещё до введения полового члена;

– тревожное ожидание неудачи, вызванное, например, боязнью мнимых последствий онанизма или устрашающими рассказами старших об импотенции;

– длительное сопротивление девушки;

– неопытность молодого человека плохо ориентирующегося в расположении женских половых органов.

Первая неудача вызывает лишь чувство настороженности, но если за ней следуют новые неудачи, возникает нарастающая тревога и устойчивый страх вновь потерпеть фиаско, вновь «опозориться». Вот одно из наблюдений:

– б-ной Талгат – 27 лет обратился за сексологической помощью к нам в Центр Психотерапии в связи с отсутствием эрекции во время половой близости. До настоящего времени девственник, так как попытки начать половую жизнь всегда заканчивались неудачами.

Из беседы установлено: в подростковом возрасте умеренно до 2 – 3 раз в неделю мастурбировал. Но в 16 лет от старших приятелей узнал о «страшных последствиях» своих увлечений, рукоблудие тут же прекратил.

В возрасте 18 лет в состоянии умеренного алкогольного опьянения была неудачная попытка полового контакта с девицей 17 лет. Не придал этой неудаче большого значения. В 19 лет состоялась очередная неудачная попытка, девушка оказывала лёгкое сопротивление. Был трезв, от перевозбуждения произошло быстрое семяизвержение. Повторная неудача натолкнула на раздумья: решил, что у него половая слабость, вызванная онанизмом в юношестве. Сомнения нарастали. Через две недели повторил попытку: «Шёл как на экзамен, хотел себя проверить». Эрекция ослабла в самый неподходящий момент.

Мысли о хроническом половом бессилии стали господствовать в сознании, впал в отчаяние. Чтобы скрыть свою несостоятельность и избавиться от настойчивого предложения родных познакомить с «хорошей девушкой» уехал на север республики. Там была ещё одна неудачная попытка начать половую жизнь. Последние несколько месяцев встречается с женщиной, которая ему нравится, предполагает жениться, но испытывает страх перед будущей половой жизнью. Физически здоров, обнаруживает умеренные признаки астенизации. Ночные и утренние эрекции сохранны. Курит до пачки сигарет в день. Спиртные напитки не употребляет, так как читал, что алкоголь вредно влияет на сексуальное здоровье мужчины. Обратился за помощью, взят на лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в данном случае у пациента нарушения эрекции носят функциональный характер. Для восстановления половой функции нам пришлось привлечь половую партнершу обратившегося мужчины в качестве со – терапевта. Одновременно назначена медикаментозная терапия, иглорефлексотерапия, общеизвестные урологические процедуры и психотерапия. Выздоровление произошло достаточно быстро – уже через три недели от начала лечения начал нормальную половую жизнь.

В данном наблюдении мы видим подтверждение основного принципа лечения сексологических больных: восстановление половой функции идёт гораздо эффективней при активном участии женщины.

Значительную роль в патогенезе сексуальных расстройств играет комплекс неполноценности. В таких случаях даже единственная, случайная сексуальная неудача обуславливает длительно существующее стремление «экзаменовать» себя и постоянно убеждаться в нормальном протекании половых функций. Лица с комплексом неполноценности постоянно пытаются компенсировать свою внутреннюю неуверенность предъявлением к себе завышенных требований. Самомнение и амбиции таких людей играют особенно важную роль в их сексуальной жизни. Низкая оценка со стороны других может сыграть роль сильного сексуального тормоза. Таким образом, завышенные требования сексуальной полноценности в рамках обычного межчеловеческого общения, предъявляемые к самому себе, становятся основным «пусковым механизмом» большинства половых расстройств. Страх ожидания предполагаемой неудачи приводит к действительным неудачам не только в половой жизни, он распространяется на другие сферы человеческой деятельности. Проще говоря, человека начинают преследовать неудачи не только в половой, но и в повседневной жизни.

В нормальных условиях сексуальные представления мужчины являются факторами, ведущими к сексуальному возбуждению с возникновением эрекции. Причём, эти функции осуществляются автоматически, как обычные физиологические реакции. В случае неуверенности в себе представления наших пациентов сосредотачиваются не столько на цели сексуальной активности, сколько на особенностях протекания самих сексуальных функций. Мужчина озабочен силой своей эрекции; чем выше эта озабоченность, тем слабее его эрекция. Благодаря неадекватной концентрации внимания на выполнении этих функций, автоматическая регуляция половых реакций нарушается, половое возбуждение слабеет и эрекция окончательно исчезает. Своим сознанием пациент полностью дезорганизует автоматическую регуляцию протекания нормальных половых реакций. И это самая простая и наиболее распространенная причина возникновения эректильной дисфункции у молодых мужчин.

Некоторые люди убеждены, что мужчина всегда и везде, в любых, даже самых неподходящих ситуациях должен быть готов к проведению половой близости с любой женщиной. Его «мужская честь обязывает» выполнять свой мужской долг даже вопреки своему желанию. Но следует признать, что потенция плохо подчиняется волевому усилию (когда не хочется, а вроде бы надо); для выполнения обычного полового акта необходимо и хорошее самочувствие, и располагающая подходящая обстановка, и достаточно сильное половое влечение к партнёрше. В качестве примера можно проиллюстрировать следующее наблюдение:

– Еркен – 20 лет, студент одного из местных ВУЗов обратился к нам в Центр Психотерапии по поводу половой слабости.

Из беседы с пациентом установлено: физически здоров, курит до одной пачки в день, алкоголь употребляет умеренно в среднем один раз в неделю. Холост. Половой жизнью живёт с 18 лет; половые контакты со случайными подружками в среднем один раз в месяц, обычно в состоянии умеренного алкогольного опьянения. Последний контакт с девушкой закончился неудачей, у него «ничего не получилось».

Выяснилось: неудавшийся половой акт имел место в сумбурной атмосфере студенческого общежития в один из праздников. Друзья освободили ему комнату «на час»; за это время молодой человек должен был «всё сделать». Дополнительно стало известно, что партнёрша ему совершенно не понравилась, но из – за ложного представления о мужской чести, он решился на эту близость. Случилось то, что можно было ожидать: неподходящая обстановка общежития, ограничение по времени, некрасивая и нежеланная партнёрша, все эти моменты оказали тормозящее влияние на половое возбуждение мужчины. Возможно, какую – то роль сыграло и длительное половое воздержание, как фактор, временно снижающий потенцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у пациента не обнаружено сексологической патологии. Данные отклонения возникли вследствие сочетания ряда вышеуказанных неблагоприятных факторов, которые вызвали ситуативную временную половую слабость. С клиентом проведена разъяснительная беседа, в качестве общеукрепляющего средства назначены обычные поливитамины. Рекомендована регулярность половых контактов. Впоследствии у больного не случалось таких «срывов» и за сексологической помощью он не обращался.

В данном наблюдении, как дополнительную вредность, мы находим феномен, который в сексопатологии обозначается термином «половая дизритмия».

ПОЛОВАЯ ДИЗРИТМИЯ – это состояние нерегулярной половой жизни, когда периоды длительного полового воздержания чередуются с кратковременными периодами чрезмерной сексуальной активности. Данное состояние больше характерно для неженатых и неустроенных молодых людей, которые не в состоянии из – за материальных, бытовых или иных трудностей жизни обеспечить регулярность полового общения. Безусловно, половая дизритмия вредна для мужского здоровья, хотя этот вред не стоит преувеличивать. У пожилых же мужчин половая дизритмия нередко вызывает более серьёзные нарушения потенции.

В ряде случаев половая слабость может возникнуть избирательно, например, в отношении строго определённого лица или строго определённой ситуации. К такой ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ ИМПОТЕНЦИИ (эректильной дисфункции) могут привести следующие причины:

– половая холодность жены при демонстративно – равнодушном отношении к половой жизни;

– негативное или презрительное отношении к половому партнёру;

– чувство неприязни к супруге, например, после длительной ссоры, измены;

– вид чего – то отталкивающего, вызывающего отвращение при половой близости (обнаруженное уродство, обезображивающие шрамы, большие послеоперационные рубцы, обилие кожных растяжек после беременности, избыточный вес или крайняя худоба женщины, признаки санитарно – гигиенической запущенности: несвежее нижнее бельё, неприятный запах из подмышек, изо рта, от гениталий, от ног, немытые жирные волосы с сильной перхотью и т.п.).

Следующий случай формирования избирательной импотенции описан профессором А.М. Свядощем:

– мужчина 30 – ти лет лечился по поводу половой слабости и незначительных нервных расстройств – раздражительности, плохого сна, частой головной боли.

Все эти явления связаны с возникшей в семье ситуацией: жена в половом отношении довольно холодна, испытывает неприязнь к половому акту, после которого чувствует слабость, разбитость и раздражение. Активно избегает близости под тем или иным предлогом.

Наш пациент, осознавая, что половой акт жене неприятен, стал всё реже и реже жить с ней половой жизнью, а в последний год половое чувство к ней полностью угасло. Не возникало оно и к другим женщинам. Предполагая, что у него половая слабость, наш пациент избегал близких знакомств. Однажды, в алкогольном опьянении случайно познакомился с молодой и «весьма развращённой особой». Оказавшись наедине, обнаружил, что все признаки половой слабости «куда – то исчезли». Совершал с ней неоднократные половые акты без каких – либо затруднений. Исчезнувшее половое чувство к жене со временем привело к разводу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эректильная дисфункция у данного мужчины носит функциональный и избирательный характер. Низкая сексуальная чувственность женщины постепенно нарушила гармонию в семье и спровоцировала появление расстройств сексуальной функции у супруга в виде ослабления эрекции. Но формирование эректильной дисфункции относилось избирательно только к жене, что и привело, в конечном итоге, к разводу. С другими женщинами половых нарушений у мужчины не возникало.

В нашей практике наиболее часто мы сталкиваемся с избирательной импотенцией мужчин в возрасте старше 45 лет, у которых начисто исчезло влечение к сверстнице – жене. Практически в 90% таких случаев мы узнаём, что наш клиент имеет молодую 20 – 25-летнюю любовницу, как правило, на работе.

К нам такие пациенты обращаются за помощью, чтобы восстановилась половая жизнь с женой. Вероятность восстановления полового влечения к стареющей супруге невысока; даже в том случае, если исчезнет молодая любовница, половая жизнь с женой, как правило, не восстанавливается.

В отдельных случаях избирательная импотенция перерастает в более глубокое расстройство, получившее название «Сексуальная аверсия».

Не так уж редко наблюдаются случаи, когда у пациента половое расстройство возникало только по отношению к женщине, которая вызывала в нём беспокойство и неуверенность в себе после заявления о своих неудовлетворённых женских сексуальных притязаниях. С другими половыми партнёршами у мужчины не было никаких нарушений при половом общении.

Однажды мы столкнулись с избирательной импотенцией у молодого человека, только по отношению к своей невесте, потому что та внешне похожа на его мать; с другими женщинами у него всё нормально. Поиск причин таких расстройств не всегда прост, иногда требуется применение психоаналитических методик. Но даже, если нам удастся установить причину нарушения, это не гарантирует восстановления полового влечения у пациента к данной женщине.

Иногда практикующему сексопатологу приходится сталкиваться с тем, что пациент скрывает некоторые факты своей жизни. Вот одно из таких наблюдений:

– больной Кенес – 52 лет, госслужащий, обратился к нам в Центр Психотерапии в связи с полным ослаблением полового влечения не только к жене, но к другим женщинам. Эрекция при попытке полового контакта отсутствует.

Родился здоровым ребёнком в семье служащих. Рос и развивался нормально. Посещал детский сад. В детстве перенёс корь, скарлатину, коклюш, простудные инфекции.

В школу пошёл в срок. Учился хорошо. По характеру отличался пунктуальностью, бережливостью и своеволием. Психосексуальное развитие без особенностей. Окончил 10 классов школы и ВУЗ, получил специальность экономиста.

В 22 года удачно женился, и карьера «пошла в гору». Много лет работал в правительственных учреждениях, добился высокого социального статуса в столице. Но «попал в немилость» и вернулся в Шымкент в качестве заместителя руководителя серьёзного государственного учреждения.

В браке имеет двоих уже взрослых детей, которые проживают отдельно. Отмечает, что никогда не был сильным в сексуальном плане. Но в последние годы половой жизни нет вообще. Алкоголь не употребляет в течение последних пяти лет.

Физически здоров, невысокого роста, подкожно – жировая клетчатка и мышцы слаборазвиты. Ночные и утренние эрекции сохранны. Половые органы небольших размеров. Предстательная железа с умеренными признаками простатита трихомонадного генеза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: с предварительным диагнозом «Эректильная дисфункция инволюционного генеза» мужчина взят на лечение. На первом этапе прошёл курс лечения от хронического трихомонадного простатита. На втором этапе назначено общеукрепляющая терапия, андрогены в малых дозах, массаж простаты, ЛОД – терапия.

В процессе проводимого лечения пациент неоднократно обращал внимание врача, что во время процедуры массажа простаты у него появляется эрекция. И однажды он стал откровеннее, сообщил, что, будучи подростком, был вовлечён в гомосексуальную связь с взрослым мужчиной, где выполнял пассивную роль. Эту связь он с возрастом порвал, старался изгладить её из своей памяти. Но иногда вспоминал об этом. Нередко видел сны гомосексуального содержания, где он выполняет пассивную педерастическую роль; такие сновидения сопровождались поллюцией. Были случайные гомосексуальные эпизоды, которые он, как «государственный человек», тщательно скрывал. И хотя он женат около 30 лет, в последние годы влечение к женщинам окончательно исчезло; у него возникает сексуальное влечение только к мужчинам.

На этом лечение приостановлено. С окончательным диагнозом «Эректильная дисфункция избирательно связанная с нетрадиционной сексуальной ориентацией» пациенту в дальнейшем лечении отказано в виду отсутствия перспективы улучшения. У пациента нет нарушений эрекции по отношению к мужчинам, а добиться восстановление полового влечения к женщинам у пассивного гомосексуалиста, даже если он временно был бисексуалом, практически невозможно.

При обращении пациентов с нетрадиционной сексуальной ориентацией врач должен установить, в каких случаях возникает половая слабость. Нередко пациенты скрывают те или иные извращённые наклонности. Исчезновение эрекции в обычном нормальном гетеросексуальном половом общении у данных лиц явление вполне закономерное и предсказуемое, а проводимая терапия бессмысленна. Из гомосексуалиста сделать гетеросексуала врачу вряд ли удастся.

ДЕБЮТАНТНАЯ ИМПОТЕНЦИЯ (эректильная дисфункция) – это половая слабость, развившаяся у мужчины в самом начале своей половой жизни, как правило, в первую брачную ночь. Дебютантная импотенция развивается у мужчины – молодожёна строго на нервной почве. На это влияет и загруженность перед свадьбой, и длительный свадебный ритуал, и, пожалуй самое главное, отсутствие опыта половой жизни до свадьбы. В нашей практике этот вид эректильной дисфункции наблюдался чаще у жителей сельской местности из дальних аулов. При обращении к врачу – сексопатологу молодожёны, как мужчина, так и женщина являются девственниками. Многие вообще мало чего знают о половой жизни. Спрашивать совета в таких щекотливых случаях молодожёны стесняются даже у близких родственников, так как в сельской местности половые вопросы часто считаются неэтичными или могут привести к разглашению их «тайны» и активному обсуждению односельчанами проблем молодых.

Практикующие сексопатологи считают дебютантную импотенцию труднолечимой. Опираясь на данные из нашей практики, мы не можем подтвердить такой точки зрения, с условием, что с момента возникновения расстройства прошло не более полугода. Вот одно из наших наблюдений:

– больной Амирхан – 24 года, житель одного из аулов Шардаринского района Южно – Казахстанской области, работает механизатором. Обратился к нам в связи с ослаблением эрекции и неспособностью начать половую жизнь. Месяц назад женился, жена – девственница.

Родился здоровым ребёнком в многодетной семье колхозников. Рос и развивался нормально. В детстве ничем серьёзным не болел. В школу пошёл в срок. Учился удовлетворительно, без особого интереса. По характеру отличался некоторой застенчивостью, робостью, пассивностью. Психосексуальное развитие с некоторым запозданием; первое семяизвержение в 16 лет во время мастурбации. От аксакалов слышал, что онанизм «очень вреден», так как идёт «растрата семени», количество которой у человека ограничено. Мастурбацию прекратил. Иногда отмечал поллюции, во время которых ночью снились половые контакты с незнакомыми женщинами, это заканчивалось семяизвержением. Поллюции также вызывали негативные эмоции, так как шла «растрата семени». Окончил 8 классов и ПТУ, освоил профессию механизатор.

Отслужил в рядах армии Казахстана два года. После возвращения в аул работал в мастерских по ремонту сельхозтехники. Не курит и алкоголь не употребляет.

В возрасте 24 лет женился на соседке из аула – девушке 23 лет. Браку способствовали родители с обеих сторон. До бракосочетания молодожёны половой жизнью не жили. Новоиспечённая жена имеет относительные знания о половой жизни, так как работает медсестрой. Наш пациент получил «дворовое» половое просвещение в ауле, где ему поведали, что половой акт в первую брачную ночь «может не получиться». И, на самом деле, при попытке близости эрекция ослабла при попытке введения полового члена во влагалище. Супруга также испытывала страх и отталкивала мужа. То же самое происходило и в последующие ночи. Эрекция становилась всё слабее, хотя иногда случались семяизвержения. Жена, как профессиональная медсестра, стала искать информацию у сослуживцев на работе; ей посоветовали обратиться к сексопатологу. Приехали в Шымкент для лечения. Обратились к нам в Центр Психотерапии.

Сексологическое обследование: муж ниже среднего роста, удовлетворительного питания. Половой орган развит слабо, размеры едва достигают нормы. Тестикулы также уменьшены. Ночные и утренние эрекции (со слов) сохранны.

Для исключения гинекологической патологии проведено сексологическое исследование жены: среднего роста, удовлетворительного питания. Половые органы развиты нормально. Девственная плева цела, полулунной формы, легко и безболезненно пропускает палец через отверстие. Такой осмотр одновременно имел психотерапевтическое значение; девственница убедилась, что никакой боли не будет. Внутренние половые органы (матка, придатки) не осматривались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: данное состояние квалифицировано, как «Дебютантная импотенция»; расстройства половой функции носят функциональный характер. Проводилось лечение мужчины: витаминотерапия, адаптогены, малые дозы андрогенов в сочетании с гипофизарными стимуляторами гонад, известные урологические процедуры, ЛОД – терапия, введение лекарств на биологически активные точки.

В первые дни эффекта не было. Тогда, чтобы снять страх и напряжение у супруги, было назначено несколько сеансов поверхностного вибромассажа промежности. Очевидно, дополнительное вовлечение жены привело к тому, что пациентка – медсестра взяла процесс «первой брачной ночи» под свой контроль. Первый коитус произошёл уже через неделю с момента обращения; дефлорация – практически без боли, с незначительным кровотечением. Счастливая семья вернулась в аул.

Данное наблюдение показывает достаточно быстрое избавление от дебютантной импотенции. Супруга пациента, будучи медсестрой, хорошо сыграла роль со – терапевта и помогла успешному и быстрому выздоровлению своего мужа.

В других случаях излечение наступает не так легко. Мы рекомендуем: в случае если в течение недели активного лечения молодожёнам не удалось начать половую жизнь, целесообразен гинекологический осмотр жены, который может иметь не только гинекологический, но и психотерапевтический смысл. Во время осмотра девственница убеждается, что всё это «не так страшно» и в постели уже не сопротивляется мужу.

В случае отказа от гинекологического осмотра у девушки может сохраняться страх, она продолжает своё сопротивление в постели и снижает вероятность проведения дефлорации таким же неопытным, как она, мужем.

В отдельных случаях трудно добиться положительных результатов в лечении в следствие особенностей личности обратившегося мужчины. Проиллюстрируем наше наблюдение:

– больной Джамаллидин – 23 года, работает автослесарем в частном СТО, обратился к нам в Центр Психотерапии в связи с отсутствием эрекции при попытке начать половую жизнь. Два месяца назад женился, супруга девственница, половую жизнь в браке так и не начали.

Родился здоровым ребёнком в многодетной семье рабочих. Рос и развивался обычно; в детстве ничем серьёзным не болел. В школу пошёл с 7 лет. Учился удовлетворительно, но особого интереса к учёбе не испытывал. По характеру живой, энергичный, общительный, но вместе с тем упрям, злопамятен, склонен к сверхценным идеям и подозрительности. Окончил среднюю школу. Освоил профессию автослесаря, работает по выбранной специальности. Не курит, алкоголь не употребляет принципиально по религиозным соображениям. В своей жизни строго придерживается традиций ислама, держит мусульманские посты, читает коран.

Психосексуальное развитие имеет свои особенности. С детства старался подражать старшим членам семьи, которые живут по законам шариата. Мастурбацию отрицает, считает её вредной для здоровья и морально недопустимой. В общении с одноклассниками в школе стрался уходить от разговоров на сексуальные темы. Поллюции были нечасто, но подросток воспринимал их отрицательно. Половые органы развиты нормально. Нетрадиционные сексуальные контакты отрицает.

Женился по настоянию родственников. С первой же ночи начались затруднения в сфере интимных отношений. Вначале при попытке иммиссии полового члена произошло быстрое семяизвержение ante portas, этим был обескуражен и напуган. Попыток повторно совершить коитус в эту ночь больше не предпринимал. Все последующие ночи возникал страх перед предстоящим половым сношением, эрекция была ослаблена и пропадала при попытке интромиссии.

Супруга девственница, но имеет некоторые теоретические представления о половой жизни; к половым расстройствам мужа относится с некоторым недовольством и даже презрением. В беседе, она вроде как согласна на помощь своему мужу в качестве со – терапевта, но не осведомлена, что для этого нужно делать. А вот сам пациент категорически отверг возможность участия жены в процессе восстановительной терапии. Убеждён, что мужчина "со своими проблемами должен справляться сам". От гинекологического осмотра супруги наш пациент категорически отказался.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: с диагнозом "Эректильная дисфункция у ригидной личности. Дебютантный вариант" взят на лечения. Назначено: витаминотерапия, адаптогены, нитростимуляторы эрекции. Отмечал быстрое восстановление эрекции, но сформировался устойчивый рефлекс на жену: эрекция исчезала при попытке интромиссии. Сформировался симптомокомплекс, который Г.С. Васильченко в своё время назвал "Невроз ожидания".

Пациент не гипнабелен, поэтому гипноз не применяли. Назначение препаратов седативного ряда не дало эффекта. Чтобы как – то нейтрализовать и преодолеть устойчивый отрицательный рефлекс на жену, пациенту предложено временно использовать опьяняющие дозы алкоголя. К такому предложению врача отнёсся с подозрением и крайне негативно: убеждён, что врач не имеет права давать таких рекомендаций. Продолжил лечение у урологов. Через несколько месяцев половую жизнь с женой так и не начал.

Отсутствие эффекта в терапии данной супружеской пары связаны с рядом факторов: во – первых, особенностями личности пациента. Во – вторых, с отказом мужчины привлекать супругу в качестве со – терапевта. В – третьих, негативным влиянием религиозных убеждений. Назначение нами алкоголя в качестве временного «лекарственного» препарата, разрывающего порочный круг патогенеза представленного расстройства, можно объяснить лишь отсутствием выбора вариантов терапии и оправдано только тем, что пациент отказался от стандартного психотерапевтического подхода адекватного для данного типа невротических сексуальных расстройств. Мы не можем отрицать тот факт, что в отдельных, достаточно редких случаях половых нарушений алкоголь остаётся единственным верным и незаменимым «лекарственным препаратом». Но нужно помнить мудрость древних: «Любое лекарство в больших дозах может оказаться ядом. Любой яд в малых дозах может быть лекарством».

К. Имелинский по поводу дебютантной импотенции пишет: «У мужчины, сомневающегося в своих сексуальных возможностях, концентрирующего поэтому всё внимание на собственных половых органах и опасающегося насмешки, эрекция может не достичь достаточной степени, что, однако, не исключает у него возможности осуществления иммисии и половой акт. Если такой мужчина встретит партнёршу, также испытывающую затруднения при половом сношении (например, при сохранной девственной плеве, тенденции к судорожным сокращениям мышц влагалища и др.), но выраженные не настолько, чтобы исключить возможность полового сношения, то чаще всего половое сношение между ними не может состояться. Ибо «наслаивание» затруднений каждого из партнёров, хотя они и относительны, вызывает появление абсолютных трудностей. Неудача при попытке осуществить половой акт становится дополнительным тормозом, усугубляющим проблемы, существующие у обоих партнёров. Если это состояние затягивается, сексуальные травмы, связанные с неудачными попытками совершить соитие, постоянно усугубляют напряжённость, страх перед новыми неудачами и приводит к развитию сексуальных невротических расстройств, абсолютно исключающих способность к половому сношению у каждого из партнёров. Таким образом, истинной причиной развития сексуальных невротических расстройств становится неудачное партнёрство как таковое».

И ещё необходимо помнить, что в отдельных случаях половая функция у мужчины не нарушена; все проблемы «первой брачной ночи» связаны с гинекологической патологией женщины (вагинизм, гинатрезия, плотный гимен и т.п.). Это лишний раз подтверждает необходимость сексологического осмотра девственницы, особенно, если в течение ближайших 10 дней от начала активного лечения дебютантной импотенции у мужа так и не получилось ни одного полового акта.

Случается, когда пациенты спрашивают: «Почему у наших дедов и прадедов никогда не возникало импотенции?».

Объяснение причин возникновения импотенции и, прежде всего, дебютантной её формы лежит на поверхности. В старые времена люди ничего не знали о половой слабости и поэтому любое ослабление эрекции связывали с переутомлением на работе, с каким – нибудь простудным заболеванием и т.п. В такой день они благоразумно отказывались от половой близости.

В наше время благодаря просвещению люди вдруг узнали, что половой акт в первую брачную ночь может и не получиться. Такая информация порождает страх перед сближением; страх блокирует половое возбуждение, и эрекция не наступает. Наши предки не владели столь вредной информацией, поэтому и никакого страха никогда не было. Первая брачная ночь проходила благополучно.

Другой негативной причиной возникновения ситуативной половой слабости является честолюбивое стремление мужчины максимально удовлетворить свою половую партнёршу, иногда во вред своему собственному удовлетворению. Чем больше мужчина озабочен сексуальной удовлетворённостью своей партнёрши, тем он больше отвлекается от собственных половых чувств. Следовательно, тем слабее его половое возбуждение, тем слабее его собственная эрекция. Половой акт должен быть в известной степени эгоистичен. И мужчина, и женщина должны стремиться к взаимному сексуальному удовлетворению, но не во вред самим себе.

К. Имелинский считает: «Большую роль в партнёрской паре играет доверие, с которым они относятся друг к другу, и уверенность во взаимных чувствах. В клинической практике часто случается, что мужчина, страдающий каким – то психосексуальным расстройством, которое, однако, не исключает возможности полового сношения, бывает убеждён, что проявление этого нарушения при попытке полового сношения с партнёршей вызовет насмешки и компрометацию с её стороны. В этой ситуации при попытке совершить половой акт чувство страха перед возможной неудачей в такой степени нарушает сексуальные возможности, что половой акт вообще не может состояться. Доверие к партнёрше и убеждённость в том, что она не станет осмеивать мужчину, снимает чувство страха и благоприятствует правильному течению полового акта».

Занимаясь лечением больных импотенцией, немецкий сексопатолог Шнабль обратил внимание на то, что основная масса лиц с сексуальными дисфункциями отличается определёнными чертами характера. Таких мужчин отличает эгоизм с убеждённостью в своём изначальном превосходстве (профессиональном, социальном и т.п.) над другими, неспособность к эмоциональному сопереживанию, игнорирование потребностей другого человека. Это сочетается с тщательно скрываемой неуверенностью в себе, склонностью к фобиям, нередко с инфантильным отказом от преодоления жизненных трудностей, невозможностью быстро восстановить душевное равновесие после любой неудачи. Они склонны к щепетильности и постоянному размышлению над правильностью своих действий, в том числе и своей половой функции. Во внешнем поведении такие мужчины пытаются демонстрировать «отсутствие» эмоций и чуткости, холодность и расчетливость в поступках. Чтобы не производить впечатление лузера и неудачника, они склонны к преувеличениям, напыщенности и наигранном пренебрежении к другим.

В нашей практике нередко приходится сталкиваться с проблемой, когда молодые мужчины обращаются за сексологической помощью, даже не имея опыта половой жизни. Они изначально уверены в своей сексуальной несостоятельности, уверены в том, что половой акт у них не получится. В этой ситуации добиться хороших результатов практически невозможно; восстановление половой функции во время лечения должно проходит строго в паре, при наличии половой партнёрши и желательно, сексуально опытной партнёрши. Мы всегда предупреждаем об этом наших пациентов. Найти половую партнёршу большинство наших клиентов не могут. Мы также признаём своё бессилие перед проблемой, так как такой лечебной помощи в Шымкенте пока нет. А вот в нескорых странах Запада, например во Франции, врачи – сексопатологи прибегают к так называемой «матримониальной терапии».

МАТРИМОНИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ – это вид лечения половых расстройств у мужчин, когда для восстановления потенции привлекаются женщины – секс – инструкторы. В современной сексологической практике суррогатной партнёрство впервые широко применили американские учёные – сексопатологи Вильям Мастерс и Вирджиния Джонсон, авторы системы поведенческой секс – терапии. На начальных этапах своих исследований они попробовали научить проституток оказывать специфическую сексуальную помощь мужчинам, страдающим сексуальной дисфункцией. Но проститутки не оправдали надежд – не могли выйти за рамки своего профессионального амплуа. Тогда Мастерс и Джонсон разработали научно обоснованную программу обучения суррогатных партнёров: была набрана группа женщин – добровольцев, которые руководствовались в своих действиях альтруистическими побуждениями – искренним желанием помочь несчастным мужчинам. Впрочем, некоторые из них рассчитывали таким образом найти постоянного партёра и вступить в законный брак.

Учитывая тот факт, что традиционная манера поведения и атрибутика работниц коммерческого секса только ещё больше пугают неуверенного в своих силах мужчину, восстановление половой функции доверяется женщине – профессиональному секс – инструктору. Стратегия лечения часто требует отказа от импульсивного желания мужчины во чтобы то ни стало достичь эрекции. Методы работы секс – инструктора более естественны и в своём понимании связаны с телесно – ориентированной психотерапией. Женщина – инструктор воздействует на пациента взглядом, голосом, жестами, а главное – прикосновениями, проводимыми в необходимой и желательной последовательности, своевременно и в нужных участках тела мужчины. Стараясь возбудить мужчину, как бы изнутри, прощупывая его психику, найти наиболее отзывчивые «струны» и слегка тронуть их. Всё это секс – инструктор проводит незаметно, исподволь, благодаря чему пациент твёрдо уверен, что самостоятельно пришёл в состояние «боевой готовности». Такая уверенность клиента – показатель высокой квалификации секс – инструктора.

К сожалению, в нашей практике оказания специфической сексологической помощи в Шымкенте эта проблема остаётся нерешённой.

Самой большой ошибкой начинающих врачей – сексопатологов является упрямая попытка уложить все сексуальные нарушения у пациента в «Прокрустово ложе» психосоматики. Грамотный специалист, осознавая, что 65 – 70% сексуальных расстройств носят психосоматический характер, не может исключать и другие виды патологии, которые несут определяющий характер данного заболевания, в частности, патологию строго эндокринологическую, урологическую, неврологическую, сосудистую и т.п.

Польский сексопатолог Збигнев Старович на этот счёт пишет: «Долгое время, как в отечественной, так и в западной медицине господствовало мнение о том, что в 90% случаев такие сексуальные расстройства, как нарушение либидо, течение половой жизни, сексуальных потребностей и оргазма, обусловлены функциональными нервными нарушениями. В первую очередь этот взгляд был обоснован широким распространением глубинной психологии, объясняющей развитие психических и сексуальных расстройств подсознательными механизмами. По мере развития сексологии и пограничных ей дисциплин, благодаря совершенствованию методов лабораторной и микроаппаратной диагностики, было установлено, что многие сексуальные нарушения, считавшиеся ранее функциональными, на самом деле имеют органическую природу. В итоге непоколебимое утверждение о необычайной распространённости функциональных расстройств оказалось под сомнением. По мере улучшения качества диагностики постепенно будет снижаться количество сексуальных расстройств, происхождение которых связывают с функциональными нарушениями».

З. Старович проводит корреляцию между возрастом субъекта и видом имеющихся у него половых нарушений. Он считает, что у молодых мужчин в возрасте до 25 лет преобладают функциональные сексуальные расстройства в виде преждевременного семяизвержения; у мужчин в возрасте 25 – 35 лет – функциональные расстройства эрекции, чаще связанные с неправильным образом жизни. У мужчин старше 35 лет преобладают нарушения эрекции и либидо, связанные с нарастающим общим возрастным ухудшением здоровья и хроническими физическими (органическими, соматическими) заболеваниями, которые есть практически у всех мужчин, достигших 50 – летнего рубежа.

ОРГАНИЧЕСКАЯ ИМПОТЕНЦИЯ (ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА) – возникает на фоне длительно текущих хронических заболеваний или скрытых эндокринных нарушений, т.е. на фоне серьёзной органической (соматической) патологии. Органические (соматические) причины нарушения половой функции у мужчины чрезвычайно многообразны, сюда входят:

– заболевания головного и спинного мозга (травмы, опухоли, церебросклероз, психическая патология);

– длительные хронические заболевания (стенокардия, диабет, цирроз печени);

– заболевания мочеполовой системы (аденома и рак простаты, нефрит с хронической почечной недостаточностью);

– большинство эндокринных заболеваний;

– длительная работа на вредном производстве (свинец, фосфор, радиация);

– появление глубокой и стойкой зависимости (наркотической, алкогольной).

Вот одно из наших наблюдений такой вторичной импотенции:

– больной Ахмад – 32 года, работает предпринимателем, обратился к нам в Центр Психотерапии в связи с ослаблением половой активности. Коитус вообще перестал получаться.

Родился здоровым ребёнком в семье рабочих. Рос и развивался нормально. В детстве ничем серьёзным не болел. В школу пошел в срок. Учился хорошо. В свободное время занимался спортом, играл в футбол. По характеру отличался общительностью, прилежанием, повышенным чувством ответственности. Психосексуальное развитие без особенностей. Окончил среднюю школу и технологический ВУЗ, получил специальность инженер. Немного поработал по специальности, но предпочёл уйти в бизнес.

Половой жизнь живёт с 18 лет. С 21 года женат, имеет троих детей. Отношения в семье хорошие. Не курит, алкоголь употребляет редко. Последние 1,5 года стал отмечать нарастающее падение половой активности, несколько снизилось половое влечение. О причинах своего расстройства пациент ничего сказать не может: физически он чувствует себя здоровым, нет никаких серьёзных стрессов и переутомления на работе. Лечился у урологов с диагнозом «Хронический простатит. Эректильная дисфункция»; лечение эффекта не дало. Отмечает, что употребление алкоголя снижает не только эрекцию, но и половое влечение.

При обращении к нам обследован: ниже среднего роста, удовлетворительного питания, волосяной покров хорошо развит. Половые органы обычных размеров, не изменены. Ночные и утренние эрекции ослаблены и возникают не всегда. УЗИ мочеполовой сферы находит незначительные признаки простатита. Спермограмма без патологии в рамках нижних границ нормы.

Обычное лечение общеукрепляющими препаратами и физиопроцедурами не дало эффекта. Временное улучшение эрекции вызвало назначение андрогенов в инъекциях. После завершения курса таких инъекций – быстрое возвращение к первоначальным нарушениям. В качестве дополнительной меры назначили исследование крови на тестостерон и пролактин. Анализ тестостерона в норме, показатель пролактина в 20 раз превышает норму. Назначено рентгенография черепа; обнаружена небольшая аденома гипофиза. Нашему пациенту мы назначили антагонист пролактина – общеизвестный препарат «Бромкриптин» в таблетках, но особого эффекта данный препарат не дал.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: данное расстройство половой функции носит органический характер, т.е. возникло вторично на фоне эндокринных нарушений. В связи с отсутствием эффекта от назначенной терапии с диагнозом «Аденома гипофиза с гиперпролактинемией. Вторичная эректильная дисфункция» направлен на лечение к эндокринологам. Назначение адекватной дозы блокаторов пролактина последнего поколения быстро восстановило потенцию данного пациента.

В данном наблюдении мы обнаружили эндокринную патологию: избыток пролактина блокирует действие андрогенов. Эта эндокринная патология вызывает вторичные сексологические расстройства: у молодого мужчины развилась половая слабость.

Чаще гиперпролактинемию вызывают мелкие опухоли гипофиза, называемые «микропролактиномами». Ввиду того, что данные опухоли часто не подлежат радикальному лечению, необходимо предупредить больного что, препараты ингибирующие пролактин, возможно, придётся принимать всю жизнь. В настоящее время появились очень эффективные ингибиторы пролактина пролонгированного действия (достинекс, каберголин). Если врач – сексопатолог обладает достаточными знаниями в области эндокринологии, то может проводить коррекцию гормонального баланса обратившегося пациента самостоятельно.

Необходимо знать: повышенную продукцию пролактина стимулируют многие психотропные лекарственные препараты. Нейролептики, стимулируя выработку пролактина, могут вызвать отделение молозива из грудных желёз не только у женщин, иногда такие явления можно наблюдать и у мужчин.

В малых дозах нейролептики снижают сексуальную возбудимость и увеличивают (иногда значительно) продолжительность полового акта; в больших дозах эти препараты заметно ухудшают эрекцию и подавляют либидо. Аналогично действуют многие лекарства снижающие артериальное давление. Поэтому врачи – кардиологи должны предупреждать своих пациентов о возможном побочном действии предлагаемого лечения от гипертонии.

Обычно больные, проходящие длительное лечение в психоневрологических учреждениях, имеют те или иные отклонения в половой жизни. При обращении за сексологической помощью врач обязан предупредить больного, что до тех пор, пока пациент получает нейролептики и антидепрессанты, рассчитывать на восстановление половой функции не приходится. Сексологическое лечение можно начинать только после полной отмены психотропных средств лечащим врачом – психиатром.

Мы вынуждены признать, что всеобщее полное обследование любого пациента, обратившегося за сексологической помощью должно быть обязательным. В идеале для исключения скрытой эндокринной патологии врач – сексопатолог должен располагать полной картиной гормонального баланса каждого обратившегося мужчины. Наиболее важными для врача – сексопатолога считаются показатели тестостерона, пролактина и гормонов коры надпочечников. С другой стороны, показатели гормонов крови у мужчины далеко не всегда имеет достоверную информативную ценность для врача – сексопатолога. Мы неоднократно наблюдали пациентов с первичной и вторичной эректильной дисфункцией, биохимические показатели тестостерона которых были в 1,5 – 2 раза выше нормы. Показатель тестостерона крови обманчив; он совершенно не отражает качество половой жизни наших пациентов. Эти показатели можно учитывать только в комплексе со всеми другими факторами сексуального здоровья мужчины: анамнезом, данными объективного исследования, УЗИ мочеполовой сферы, спермограммой, анализом секрета простаты и т.п.

Наша практика показывает, что большинство пациентов отказывается проходить всестороннее исследование, мотивируя тем, что это отнимает много времени или достаточно дорого. В таком случае врач может взять пациента на лечение, но, очевидно, необходимо предупредить мужчину, что недостаточное обследование не всегда гарантирует правильный диагноз и адекватное лечение. Увы, многие пациенты предпочитают обращаться к врачам, которые начинают лечение при минимуме лабораторных анализов и дополнительных исследований

Иногда причиной импотенции является органическое заболевание спинного мозга.

СПИНАЛЬНАЯ ИМПОТЕНЦИЯ (эректильная дисфункция) – вариант органической импотенции, когда расстройства эрекции появляются у мужчин вследствие поражения спинного мозга, которое возникает после серьёзных травм позвоночника, опухолях спинного мозга, дегенеративных заболеваний и т.п. Большое значение имеет уровень такого поражения. Если оно произошло выше поясничного отдела, то у мужчины чаще всего сохраняется способность к сексуальным реакциям со стороны половых органов. А вот непосредственное поражение поясничного отдела вызывает более серьёзные расстройства эрекции и эякуляции. Если поражение пришлось непосредственно на уровень сексуальных центров спинного мозга происходит полное выключение способности к эрекции и эякуляции. В других случаях мы видим изолированное поражение одной из функций (например, семяизвержения) при сохранности другой основной функции (эрекции). При этом может наблюдаться «расщепление» между эякуляцией и переживанием оргазма. В нормальных условиях начало оргазма на несколько секунд опережает эякуляцию. Однако мужчины, перенесшие операцию на вегетативной нервной системе, переживают оргазм, но не имеют эякуляций. Впрочем, до сих пор не установлено, вызывается ли оргазм возбуждением только корковых или спинальных центров или является относительно локальным феноменом, вследствие наличия в мышцах промежности специфических рецепторов оргазма.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ НА ФОНЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ состояние достаточно частое и возникает при длительно протекающих психических заболеваниях: шизофрении, маниакально – депрессивном психозе, как правило, при развитии депрессивной фазы заболевания. Диагноз в таких случаях не вызывает затруднений. Но существуют латентные, скрытые формы психической патологии. Отдельно следует остановиться на скрытых (ларвированных) депрессиях, которые протекают без характерных типичных признаков. Врач не обнаруживает у пациента симптомов депрессии: нет ни подавленного настроения, ни идеомоторной заторможенности. Нарастающее ослабление эрекции выступает, как МОНОСИМПТОМ, являясь единственной жалобой пациента.

Установление диагноза «Ларвированная депрессия с половыми нарушениями» представляет немалые трудности. Поэтому во всех случаях нарушения потенции, которые не находят своего логического объяснения, во всех случаях нарушения потенции, резистентных к обычной терапии, мы рекомендуем пробный 15 – дневный курс терапии антидепрессантами (Золофт, Эглонил) с постепенным нарастанием дозы препарата. Иногда это даёт неожиданно высокий терапевтический эффект. Только в этом случае ретроспективно можно подтвердить правильность диагноза «Депрессия».

По мнению З. Старовича, «в пожилом возрасте сексуальные расстройства у обоих полов нередко связаны именно с маскированной депрессией». Назначение антидепрессантов в умеренных дозах вполне оправдано при лечении половых нарушений у лиц старше 60 лет.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА возникает чаще всего в возрасте старше 50 лет на фоне начинающейся аденомы предстательной железы. Аденома простаты в настоящее время выявляется у каждого шестого мужичины старше 50 – ти лет, и у каждого третьего мужчины в возрасте старше 60 – ти лет.

На начальных этапах развития доброкачественная гиперплазия простаты может не вызывать заметных нарушений мочеотделительной функции. В отдельных случаях заболевание даёт о себе знать нарастающим снижением потенции. Эректильная дисфункция в начальной стадии аденомы простаты выступает как МОНОСИМПТОМ. Эрекция слабеет постепенно, хотя возможны временные периоды улучшения половой функции. Патологическое увеличения простаты нарушает нейро – рефлекторное обеспечение непосредственно самого полового члена. Нарушения эрекции имеют чисто локальный, местный характер.

Предположение об инволюционном ухудшении эрекции предусматривает назначение андрогенов, которые только усугубляют течение заболевания. Поэтому все мужчины с ослаблением эрекции в возрасте старше 50 лет обязательно должны пройти УЗИ – исследование простаты. Повышение уровня простато – специфического антигена (ПСА) до 20,0 (при норме – 4,0) также возможно при аденоме предстательной железы. Андрогены и стимуляторы гонад противопоказаны при этом заболевании.

Терапия нарушений половой функции при аденоме простаты процесс неблагодарный, хотя препараты, тормозящие гиперплазию (ингибиторы выработки дегидротестостерона – Простамол, Пенестер) в отдельных случаях дают неплохой эффект в восстановлении потенции. Препараты, улучшающие отток мочи (группа блокаторов альфа -1 – адренорецепторов) часто приводят к ухудшению эрекции. Пациентам с нарушениями эрекции, связанной с аденомой предстательной железы, обычно приходиться довольствоваться препаратами однократного и непродолжительного действия (виагра, сиалис).

Доброкачественной гипертрофией простаты чаще страдают европейцы. Представители монголоидной и негроидной рас болеют редко; причина этого явления непонятна.

В последние годы стали выделять ЭРЕКТИЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА, при которой можно обнаружить разнообразные сосудистые изменения в половом члене. Это могут быть, как органические изменения (сужение и нарушения проходимости артерий, снабжающих кровью пещеристые тела пениса), препятствующие притоку артериальной крови, так и функциональные нарушения регуляции кровенаполнения мужского полового органа.

В отдельных случаях половые нарушения сосудистого генеза являются косвенным индикатором серьёзного склеротического поражения всей сердечно – сосудистой системы мужчины. Эректильная дисфункция сосудистого генеза служит своего рода предвестником приближающейся сосудистой катастрофы – инфаркта миокарда или инсульта.

Больные, перенёсшие инфаркт миокарда или инсульт, нередко испытывают страх внезапной смерти, что также способствует снижению и даже подавлению половой активности мужчины. По этому поводу З. Старович пишет: «Проблемы с нарушениями эрекции наблюдаются у 10 – 30% мужчин, перенёсших инфаркт миокарда, а по некоторым данным – даже у 47 – 73% этого контингента больных. Небезынтересно, что смерть во время полового акта у перенёсших инфаркт мужчин составляет всего 0,6% от числа всех видов смерти в результате этого заболевания; при этом в 80% случаев она наступает во время внебрачных сексуальных контактов».

Часто сосудистые нарушения возникают у больных сахарным диабетом, при котором возникают ангиопатические изменения в кавернозных телах пениса и диабетическая нейропатия вегетативных нервных волокон в поясничной области.

Впрочем, чёткой взаимосвязи тяжести эндокринного заболевания и степени выраженности половых нарушений не выявлено. Как на этот счёт резонно замечает ведущий чешский сексопатолог С. Кратохвил: «Значительное число пациентов с грубой андрогенной недостаточностью или сахарным диабетом вообще не имеют никаких половых нарушений».

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ИНВОЛЮЦИОННОГО ГЕНЕЗА является вариантом комбинированного поражения половой сферы. У пациентов могут выявляться эндокринные, сосудистые, спинальные и функциональные нарушения половой функции. Чаще мужчины в периоде инволюции жалуются на ослабление эрекции, хотя половой акт получается вполне удовлетворительно. Нередкой жалобой становится слишком затянувшийся коитус; иногда мужчины устают и отказываются от достижения оргастической разрядки, переносят оргазм и эякуляцию на следующий день. Некоторые жалуются, что уже неспособны к половым эксцессам – к повторным половым актам.

Все эти жалобы находятся в рамках нормальных возрастных изменений половой функции. Задача врача – сексопатолога убедить мужчину, что данные изменения не являются признаком заболевания и не требуют специального лечения. К сожалению, большинство мужчин убедить в том, что их нарушения являются вариантом возрастной нормы не возможно. Многие из них имеют выраженный церебросклероз с исходом в энцефалопатию и лишены критики; в свои 60 с лишним лет они продолжают считать себя молодыми. Некоторые отмечают, что на фоне общего снижения потенции случаются периоды временного улучшения половой функции. Впрочем, с каждым годом периоды улучшения становятся всё реже и реже.

Врач не должен отказывать пациенту в лечении, хотя всегда должен уточнить: каких результатов хочет добиться мужчина. Иногда, у лиц с запущенным церебросклерозом, требования к результатам лечения становятся совсем неадекватными. Если такие требования пациента к своей половой сфере врачу скорректировать не удаётся, то пациенту можно смело ставить диагноз «Атеросклеротическая деменция». Надо признать, что примерно у 10% мужчин, достигших 60 – летнего возраста, наблюдаются умеренные признаки склеротического слабоумия. К 70 годам число слабоумных мужчин возрастает примерно втрое.

В лечение мужчин с инволюционными формами половых расстройств иногда удаётся добиться временного улучшения, но чаще предложенное лечение оказывается недостаточно эффективным.

Проиллюстрируем клиническое наблюдение:

– Марат – 57 лет, обратился к нам в Центр Психотерапии в связи с ослаблением эрекции. Половой акт получается, но эрекция ослаблена, долго нет эякуляции.

Родился здоровым ребёнком. Рос и развивался нормально; в детстве почти не болел. Окончил школу и технологический институт, получил диплом инженера. Всю жизнь проработал на производстве.

Психосексуальное развитие обычное: платонический компонент либидо появился к 13 годам, эротический к 15, с 16 лет умеренно мастурбировал, хотя считал это крайне вредным для мужского здоровья.

С 23 лет женат, с этого же возраста начал половую жизнь. В первые годы совместной жизни половые акты – практически ежедневно, иногда допускал эксцессы. Ближе к 30 годам перешёл в режим УФР и имел с женой в среднем 2 – 3 коитуса в неделю. Имеет троих взрослых детей. Последние годы работа связана с длительными (до 4 месяцев) командировками. В командировках половой жизни нет, мастурбацию отрицает. В настоящее время живёт половой жизнью в среднем два раза в неделю, но эрекция «уже не такая, как раньше». Утренние эрекции также ослаблены. Отмечает: если в молодые годы алкоголь стимулировал половую активность, то в настоящее время употребление алкоголя вызывает успокоение и релаксацию; пропадает не только эрекция, но и половое влечение.

«Снижение мужской силы» отмечает последние два года. Половой акт проходит с ослабленной эрекций, хотя иногда эрекция бывает хорошей. Обратился за лечением с целью восстановить ослабленную половую функцию.

Физически здоров, телосложение астеническое, мышцы и подкожно – жировая клетчатка развиты слабо. Ночные и утренние эрекции ослаблены и возникают не всегда. Половые органы обычных размеров. Предстательная железа уплотнена. На УЗИ выявляются признаки простатита и конкременты в левой доле простаты. Спермограмма: без видимых отклонений, хотя подвижность сперматозоидов составляет 48%. Биохимический показатель тестостерона в 1,5 раза выше нормы. Пролактин крови в два раза выше нормы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: пациенту разъяснено, что после 50 лет у большинства мужчин имеет место умеренное ослабление эрекции, что эрекция уже никогда не будет такой же крепкой, какой была в возрасте 20 – 30 – 40 лет. У данного мужчины получается интромиссия, получается и сам половой акт, хотя он уже не такой качественный, как в молодости. Данное состояние мы не можем признать заболеванием; это – физиологическая норма, соответствующая возрасту. Тем не менее, пациент настоял на лечении.

Получал лечение: бромкриптин, адаптогены, витаминотерапия, массаж простаты, ЛОД – терапия. После 20 дней активной терапии пациент не обнаружил улучшения и покинул наш центр неудовлетворённым результатами лечения.

Через месяц пациент позвонил и сообщил нам, что у него всё восстановилось и всё «очень хорошо работает». Результатами проведённого лечения доволен.

В данном наблюдении умеренное ослабление эректильной функции носит закономерный инволюционный характер. Такое ослабление эрекции не всегда легко и быстро поддаётся терапии.

Мужчин, обращающихся за сексологической помощью в инволюционном периоде, всегда необходимо предупреждать, что эрекция в этом возрасте уже никогда не будет, как у молодого. Несмотря на то, что у данного пациента наблюдается повышенный уровень тестостерона, мы не можем всерьёз оценивать этот показатель, как отражение высокой сексуальности. Нередко показатель тестостерона крови отражает не только уровень активного полового гормона, но и наличие его слабо активных дериватов, а также абсолютно неактивных продуктов тестостеронового обмена. Таким образом, показатель тестостерона крови обычно имеет слабое и весьма относительное информативное значение для сексопатолога в плане подбора оптимальных методов лечения.

Конкременты (камни) в простате можно связать с отсутствием регулярной половой жизни в длительных командировках, что в возрасте старше 50 лет считается недопустимым и чрезвычайно вредным для полового здоровья. Нельзя исключить возрастное поражение сосудов пениса нарастающим склеротическим процессом, который наблюдается практически у всех мужчин в периоде инволюции. Вероятность функциональных, психических наслоений мы также не можем отрицать, хотя они имеют минимальное и второстепенное значение у большинства пациентов, чей возраст приближается к шестидесяти.

И, наконец, начинающему сексопатологу необходимо помнить, что в отдельных случаях в процессе лечения даже опытному специалисту не удаётся добиться хорошего восстановления потенции на протяжении всего, рекомендуемого нами, 20 – дневного курса. В таких случаях мы всегда предлагаем пациенту подождать один – два месяца. Основываясь на личном опыте можно уверенно сказать, что у большинства больных всё таки наблюдается улучшение половой функции, правда, такое улучшение имеет отсроченный характер. Это наблюдение касается не только инволюционной, но и других вариантов импотенции.

Для ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ функциональных нарушений эрекции от органических можно пользоваться следующими критериями; при функциональных нарушениях:

– сохраняются спонтанные эрекции (во сне и по утрам);

– сохраняется эрекция при мастурбации;

– возникают ситуативные эрекции вне половой близости;

– прослеживается связь эректильной дисфункции с определёнными ситуациями или конкретными половыми партнёршами.

При эректильной дисфункции органического генеза отсутствуют (или ослаблены) ночные и утренние эрекции, нет эрекции при попытках мастурбации, нет ситуативных эрекций днём, эрекция отсутствует при любой даже самой благоприятной ситуации и с любой, даже самой привлекательной и опытной в сексуальном отношении, женщиной.