Глава 23
Мотивационное консультирование в повседневной практике
В теории нет никакой разницы между теорией и практикой. А на практике есть.
Дин Фиксен
Картина стоит тысячи слов.
Наполеон Бонапарт
Обсудив каждый из четырех процессов, составляющих МК, мы обратимся теперь к некоторым моментам, которые возникают у клиницистов, когда они используют МК. Мы представим это в виде четырех вопросов, которые могут вас озадачить по мере того, как вы приобретете практический опыт работы с этим стилем:
1. «Как я узнаю, когда я использую МК?»
2. «Как четыре процесса сочетаются друг с другом на практике?»
3. «Насколько кратким может быть МК?»
4. «Что происходит с моим внутренним опытом?»
Осознание: «Как я узнаю, когда я использую МК?»
МК может быть определено, описано и даже измерено количественно (см. Главу 28), но как это выглядит и ощущается на практике? Если определить МК как стиль, его параллели с танцами поражают воображение. Как вы узнаете, например, когда кто-то танцует танго? Если танцуют хорошо, стиль определяется практически безошибочно. Прямые спины, совместное движение лиц, движение двух пар ног так, как будто они принадлежат единому телу. Если танцуют другой танец, например фламенко, то легко увидеть, что это не танго. Конечно же, можно смешивать разные стили, но очень немногие учители танцев посоветуют так делать прежде, чем вы достигнете мастерства в обоих случаях.
Найдите отличия
Какие отличия вы можете увидеть между двумя интервью, приведенными ниже? Обе беседы начинаются в одной точке, но в технике и стиле есть много различий. Вот ситуация: врача беспокоит, что пациент, которому слегка за 80, чувствует себя подавленным после перенесенного две недели назад инсульта легкой степени тяжести, локализованного в правом полушарии. В больнице старшая медсестра предлагает пациенту поговорить о будущем, прежде, чем его выпишут, держа в уме возможность о направлении его в отделение психиатрии (psychiatric liaison service). Спросите себя: является ли МК то, что делает медсестра? Почему вы так решили?
Медсестра А
КЛИЕНТ: Я волнуюсь о том, как я сейчас вернусь домой. Я не знаю, с чего начать.
КОНСУЛЬТАНТ: О, это понятно для человека в вашем состоянии. Я уверена, что вам скоро станет лучше, вот увидите. Прошло всего две недели, а за будущий год у вас восстановятся еще многие функции. Вы здесь занимались с физиотерапевтом?
КЛИЕНТ: Да, но понимаете, я живу один, а сейчас я даже ходить нормально не могу. Я не знаю, как я справлюсь со всем этим.
КОНСУЛЬТАНТ: Ну, у вас запланировано несколько визитов физиотерапевта на дом, и еще мы назначили вам встречу с социальным работником, с которым вы можете обсудить, как организовать вашу жизнь дома. Здесь, в больнице, нам кажется, что ваше восстановление идет очень хорошо, и что за следующие несколько месяцев к вам вернутся многие функции. Это весьма вероятно, так что постепенно все будет даваться вам проще, не так, как вы сейчас представляете.
КЛИЕНТ: Я скучаю по своим друзьям.
КОНСУЛЬТАНТ: У нас есть группы встреч для амбулаторных пациентов, где можно встретить новых друзей и обсудить, как вы справляетесь с последствиями инсульта. Я знаю пациентов, перенесших инсульт, которые ходили на эти встречи, и нашли их очень полезными для себя. Это будет для вас интересно?
КЛИЕНТ: Не знаю. Я привык играть в гольф несколько раз в неделю, а после игры пропускать стаканчик в клубе, но теперь-то я даже ходить нормально не могу.
КОНСУЛЬТАНТ: Не беспокойтесь, постепенно вы будете чувствовать себя лучше. Выпивка, вероятно, вам вредила в любом случае. Социальный работник будет вам помогать, и если нужно, мы также направим специалиста по трудотерапии, чтобы он приходил в ваш дом и помогал вам справляться со всеми изменениями. Важно, чтобы вы сами старались каждый день сделать чуть больше, чем в предыдущий, передвигаться и делать обычные дела: мыться, гулять, и все в этом же духе. Это тоже поможет вам чувствовать себя лучше.
КЛИЕНТ: Спасибо, но проблема как раз в этом, потому что я не могу представить себя делающим все это. Это чересчур для меня.
КОНСУЛЬТАНТ: Не надо думать обо всем сразу, постепенно, шаг за шагом, все уладится. Если хотите, мы можем попросить больничного психолога зайти поговорить к вам, так как я вижу, что вы впали в уныние из-за всего этого.
КЛИЕНТ: Думаете? Как может психолог помочь в моей ситуации? Я не понимаю.
КОНСУЛЬТАНТ: Психолог может помочь вам лучше адаптироваться к изменениям и справиться с ситуацией наилучшим образом. У них много опыта в помощи таким людям, как вы. Я уверена, с вами все будет хорошо.
КЛИЕНТ: Я не знаю.
КОНСУЛЬТАНТ: Подождите, пока пройдет некоторое время в работе с физиотерапевтом, социальным работником, и психологом. Вы только начали, а для того, чтобы оправиться от инсульта, такого как у вас, потребуется время. Вам просто нужно быть терпеливым.
КЛИЕНТ: Я просто не понимаю, как мне вернуть себе свою жизнь.
Медсестра В
КЛИЕНТ: Я волнуюсь о том, как я сейчас вернусь домой. Я не знаю, с чего начать.
КОНСУЛЬТАНТ: Это кажется вам просто ошеломляющим.
КЛИЕНТ: Именно. Как вы знаете, я живу один.
КОНСУЛЬТАНТ: И вы задаетесь вопросом, какой будет жизнь сейчас, когда вы перенесли инсульт.
КЛИЕНТ: Да, я люблю играть в гольф и выпивать с друзьями, а сейчас я не представляю, как мне вернуть эту жизнь, когда я не могу даже ходить нормально.
КОНСУЛЬТАНТ: Как будто вы идете в гору.
КЛИЕНТ: Да, точно! Больше похоже на гору! Доктор сказал мне, что мне может стать лучше, но нам придется подождать и понаблюдать.
КОНСУЛЬТАНТ: Еще есть много времени и возможностей для улучшения.
КЛИЕНТ: Это то, что говорит доктор. Прошло только две недели.
КОНСУЛЬТАНТ: И вы уже добились хорошего прогресса. Как вы думаете, что могло бы сейчас вам помочь лучше всего?
КЛИЕНТ: Я не знаю, но спасибо. Мне нужно выяснить, как получить обратно свою жизнь и продолжать жить, пусть даже и для моих внуков. Они были здесь утром и это было здорово.
КОНСУЛЬТАНТ: Вам очень нравится проводить с ними время.
КЛИЕНТ: Я был в слезах после того, как они ушли, и я решил, что я должен поправиться, но затем реальность оглушила меня: я не могу даже дойти до туалета самостоятельно!
КОНСУЛЬТАНТ: Ваша независимость – это очень ценная вещь.
КЛИЕНТ: Ну, я хочу проводить время с моими партнерами по гольфу. Я собрал эту четверку 40 лет назад.
КОНСУЛЬТАНТ: Вот это да! С этими друзьями вы были вместе в течение долгого времени.
КЛИЕНТ: Да, и они приходили проведать меня вчера. Вы знаете, было так приятно увидеть их.
КОНСУЛЬТАНТ: Готова поспорить, они хотят, чтобы вы вернулись к ним, так или иначе.
КЛИЕНТ: Я не представляю как это возможно, и именно это так сильно огорчает меня.
КОНСУЛЬТАНТ: Интересно, как вы могли бы держать с ними связь, пока вы восстанавливаетесь.
КЛИЕНТ: Они могли бы приходить меня проведать, я знаю, и может быть, мы сможем делать вместе что-нибудь еще.
КОНСУЛЬТАНТ: Например, что?
КЛИЕНТ: Возможно, я буду в состоянии немного выпить и поиграть в карты с ними, даже если я не смогу играть в гольф.
КОНСУЛЬТАНТ: Такое ощущение, что перед вами находится горный подъем. Он выглядит таким трудным, что вы не можете полностью себе его представить, и это все весьма ново. Еще у вас есть хорошие друзья, которые пойдут по этому пути вместе с вами. Верно?
КЛИЕНТ: Да, это то, что я чувствую.
КОНСУЛЬТАНТ: Я вам скажу вот что. Как насчет того, чтобы я снова зашла завтра утром? Я буду на дежурстве, принесу нам чай, и мы сможем снова поговорить, понаблюдать, что вы чувствуете, вместе немного поразмышляем о подъеме на эту гору. Это вам подойдет?
КЛИЕНТ: Да, спасибо, это было бы здорово. Мне помогает говорить об этом.
Было ли это мотивационным консультированием?
Очевидно, что и Медсестра А, и Медсестра В были обеспокоены и пытались быть полезными, и обе беседы продолжались примерно одинаковое количество времени. Вполне возможно, что обе медсестры думали, что то, что они делали, является МК. Но так ли это было? Как вы различаете? Вот некоторые вопросы для рассмотрения, связанные с четырьмя процессами МК.
1. Как выглядело вовлечение? В какой мере медсестры кажутся заинтересованными в понимании точки зрения пациента? Каким было качество рефлексивного слушания? Насколько вовлеченным, как вы думаете, пациент чувствовал себя в ходе беседы? Был ли заложен фундамент для дальнейшей беседы? С точки зрения техники, Медсестра А задала два закрытых вопроса и не предоставляла рефлексии. Медсестра В предоставила девять рефлексий и задала три открытых вопроса до закрытия: соотношение рефлексии к вопросам составило 3 к 1. Качественное слушание заняло не больше времени, и можно утверждать, что это сэкономило время, позволяя Медсестре В подобраться ближе к сути проблемы. Иногда не-слушание может продлить процесс.
2. Был ли четкий фокус? Обе беседы были сосредоточены на вопросах, связанных с восстановлением после инсульта. Медсестра В фокусирует внимание на отношениях пациента с его друзьями по гольфу: несколько более конкретная тема, которая представляет очевидную важность для него.
3. Извлекал ли консультант изменяющие высказывания? С медсестрой А пациент вел только лишь сохраняющий разговор. Через рефлексивное слушание и открытые вопросы Медсестра В уже извлекла изменяющие высказывания (вы это заметили?), и при этом пациент кажется более активным и вовлеченным в беседу. В частности, Медсестра В задала три открытых вопроса, ожидаемым ответом на которые будут изменяющие высказывания:
«Как вы думаете, что могло бы сейчас вам помочь лучше всего?»
«Интересно, как вы могли бы держать с ними связь, пока вы восстанавливаетесь».
«Например что?» (Просьба о проработке или о примере.)
4. Имело ли место совместное планирование? Возможно, самой большой разницей между этими двумя беседами были степень и стиль планирования. Медсестра А влезает в разговор с советами и решениями (никогда не спрашивая разрешения, кстати). Выпрямительный рефлекс – очевидный, и пациент кажется не впечатленным предложенными идеями. Ни о каких советах не просили, и ни один не дала Медсестра В. Вместо этого все три открытых вопроса, перечисленных выше, были такими, что позволили выявить собственные идеи пациента о том, что нужно делать.
Имея в виду эти четыре аспекта, последняя беседа, очевидно, попадает в категорию МК, в то время как первая сюда не относится. Очевидное беспокойство Медсестры А выражается в директивном стиле и в одностороннем решении проблемы. Благонамеренные увещевания усеивающие беседу Медсестры А, четко подпадают под описание Томаса Гордона о барьерах в слушании, в понимании затруднительного положения клиента (Глава 5). Беседа Медсестры В гораздо ближе к ориентирующему стилю. Как и в танце, тут присутствовало непоколебимое умение ориентироваться вместе с ненавязчивым и гибким подходом к движению. Даже в этом коротком обмене репликами очевидны элементы, лежащие в основе сути МК (Глава 2).
Беседа об изменении является МК, когда вы слушаете с целью понять точку зрения человека, имеете четкий фокус в виде одной или более целей изменения, и активно побуждаете личные мотивы человека к изменению.
Как два участника в каждой из этих бесед скорее всего будут себя чувствовать? Можно чувствовать себя комфортно, если брать на себя инициативу, как делает Медсестра А, уверенная в своей компетенции, но тогда можно достаточно скоро почувствовать разочарование: будто тянешь кого-то через танцпол, в поездку и тому подобное. Можно представить, что Медсестра В чувствует себя довольно спокойно, заинтересованно, счастлива давать советы, когда это нужно, при этом она верит в здравый смысл клиента. А что насчет пациента? Защитная реакция проявляется в большом количестве «но» в первой беседе. Разногласие также скрыто под поверхностью: «Разве вы не чувствовали бы себя подавленной? Вы не понимаете». Медсестра В дает ему возможность сказать, как он себя чувствует, и он, вероятно, с нетерпением ждет продолжения разговора. Вместо того чтобы предлагать ему неясные увещевания и непрошеные решения, Медсестра В находит конкретные точки соприкосновения.
От кого исходит разговор об изменении? В первой беседе об изменении говорит медсестра, в то время как клиент излагает мнение против него (сохраняющее высказывание). Во второй беседе клиент высказывает желания, причины, нужды и в какой-то степени способность к изменениям. В сущности, эти две беседы иллюстрируют два очень разных стиля работы с амбивалентностью.
Таким образом, МК – это беседа об изменении в которой вы (1) используете активное слушание для того, чтобы понять личную точку зрения человека и вовлечь его в отношения сотрудничества; (2) имеете четкий фокус в виде одной или более целей изменения и (3) активно побуждаете личные мотивы человека к изменению. За этим может последовать планирование, а может, и нет, но оно имеет тенденцию естественно проистекать от побуждения.
Навигация: «Как четыре процесса сочетаются друг с другом?»
«Где я и куда мы идем в этой беседе?» Для МК типично испытывать временную потерю ясности о том, что происходит и куда идти дальше. Рефлексивное слушание – это превосходная поддерживающая стратегия в те моменты, когда вы пытаетесь добиться ясности, а четыре процесса могут быть картой, помогающей найти ваш путь. Какого прогресса вы вместе достигли в вовлечении, фокусировании, побуждении и планировании? Какой процесс кажется актуальной задачей?
Четыре процесса последовательны и наслаиваются друг на друга, что делает возможным плавно курсировать между ними в зависимости от ситуациии. Они переплетены таким образом, что то, что происходит в одном процессе, может влиять на другие. Разногласие в процессе планирования может способствовать потере вовлеченности. Возрастающая уверенность в собственных силах может стимулировать изменяющие высказывания и готовность к рассмотрению вопроса о планировании. Высокое качество слушания в процессе побуждения может углубить вовлечение.
Несмотря на эти перекрытия и взаимодействия между процессами, может оказаться полезным сделать шаг назад и спросить самого себя, какой процесс нуждается во внимании на данном этапе. Одно из самых прозрачных окон внутрь МК – это рассмотрение таких моментов, когда у вас есть выбор направить разговор так или иначе. Клиент что-то сказал, и то, что вы говорите в ответ, может и вероятно будет влиять на ход интервью. Здесь представлен пример случая, для иллюстрации того, как консультант может по-разному использовать навыки ОАРР (открытый вопрос, аффирмация, рефлексия, резюме), в зависимости от того, какой процесс находится в центре внимания.
Таблица 23.1.
МК ли то, что я делаю?
Здесь представлены некоторые вопросы, которые можно задать самому себе, размышляя о своем внутреннем опыте, а также о своем стиле ведения беседы.
1. Вовлечение. Насколько хорошо я понимаю, как этот человек воспринимает ситуацию или дилемму? Могу ли я озвучить, то что этот человек испытывает? Какое количество моих реакций является высказываниями рефлексивного слушания? Насколько вовлеченным в нашу беседу кажется человек?
2. Фокусирование. Есть ли у меня четкое ощущение фокуса? Знаю ли я направление, в котором, как я надеюсь, происходит изменение? Какая цель (цели) у нас имеются для изменения, и в какой степени мы согласны друг с другом по их поводу?
3. Побуждение. Что я знаю о личных мотивах изменения у этого человека? Слышу ли я изменяющее высказывание? Какие заботы, цели или ценности человека будут стимулировать это изменение?
4. Планирование. Слышу ли я мобилизующее изменяющее высказывание, которое может сигнализировать о готовности обсуждать, когда и как изменение сможет произойти, возможно, первый шаг? Будет ли преждевременным на данном этапе обсуждать план? В какой степени я побуждаю мобилизующие изменяющие высказывания, исходящие от самого человека, а не предоставляю решения самостоятельно? Если я даю информацию и совет, это происходит с разрешения?
Молодой человек с тихими, пассивными манерами до такой степени несчастен на своей работе, что хочет позвонить и сказаться больным, чтобы избежать переживаний. Над ним не издеваются и не притесняют, но ему кажется, что его используют и всегда дают худшую работу. Он попал на консультацию по направлению своего врача, который был обеспокоен очевидной депрессией, проявляющейся в низком уровне энергии, проблемах со сном и самоуничижении.
Если вы уделяли особое внимание вовлечению, вы могли бы исследовать опыт человека и продемонстрировать способность понять его дилемму.
• Открытый вопрос: «Как вы себя чувствуете, когда находитесь на работе?».
• Аффирмация: «Вы по-настоящему стараетесь работать хорошо, и даже пришли сюда, чтобы поговорить об этом».
• Рефлексия: «Вам кажется, что вас используют или даже хотят уволить с работы, и это очень неприятно».
• Резюме: «Вы несчастны из-за того, что происходит на работе, и это влияет на другие сферы вашей жизни. Вы плохо спите эти дни, и вы были у врача по поводу ваших нервов. В данный момент вы даже боитесь идти на работу, потому что вам кажется, что вас там не уважают».
Если вы уделяли особое внимание фокусированию, вы стали бы совместно добиваться ясности в выборе направления вашей беседы.
• Открытый вопрос: «Как вы думаете, какие изменения могут сыграть для вас наибольшую роль?»
• Аффирмация: «Вы очень стараетесь хорошо выполнять свои обязанности на работе и хотите разобраться, как вам этого добиться».
• Рефлексия: «Вы хотели бы поговорить о том, как вам стать более уверенным в себе на работе».
• Резюме: «Вы решили обратиться за помощью, потому что вы посмотрели в будущее и поняли, что вы не сможете продолжать в таком духе. Мы говорили о том, что происходит на работе, что вы чувствуете в связи с этим, и как это влияет на вашу жизнь дома. Мне интересно, стоит ли нам поговорить о том, как вы могли бы стать более уверенным в себе на работе и какой эффект это могло бы возыметь».
Если вы достигли четкого фокуса (как в этом примере: стать более уверенным в себе на работе), ваш акцент мог бы сместиться на побуждение, построение мотивации и готовность к этому изменению.
• Открытый вопрос: «Как вы считаете, какие есть преимущества в том, чтобы более уверенно вести себя на работе?»
• Аффирмация: «Вы знаете, что вы можете постоять за себя, потому что вы уже делали это ранее».
• Рефлексия: «Вы уже думали о поиске новой работы, но вы полагаете, что там могут возникнуть те же самые проблемы. Поэтому лучше сфокусироваться на решении проблемы там, где вы сейчас находитесь».
• Резюме: «Вам было так плохо на работе, что вы задумывались над тем, чтобы просто бросить ее, что могло бы принести немедленное облегчение. Вы также знаете, что найти другую работу было бы сложно и там у вас могли бы появиться те же самые проблемы. Где бы вы ни работали, вы хотите быть более уверенным в себе и вы готовы попробовать это на нынешней работе».
Когда готовность для продвижения вперед кажется достаточной, ваш акцент может сместиться на планирование, разработку конкретных идей о том, как двигаться вперед.
• Открытый вопрос: «Как вы могли бы подойти к встрече с начальником?»
• Аффирмация: «Вы собираетесь использовать свою настойчивость для того, чтобы найти некоторые новые способы общения на работе».
• Рефлексия: «Таким образом, одна вещь, которую вы могли бы сделать, – это попросить более ответственные задания, и вы готовы попробовать это».
• Резюме: «Вы хотите попросить о встрече с вашим начальником, где вы не будете только жаловаться, а поговорите о том, что вы могли бы изменить в своей работе, чтобы чувствовать себя лучше. Вы планируете начать с того, чтобы написать ему письмо с просьбой о встрече, и на следующей неделе мы вместе посмотрим на него, до того как вы его отправите. Это то, что вы собираетесь делать?
Решение, какой процесс нуждается в акцентировании на настоящий момент, может помочь вам узнать, как действовать дальше.
Естественно, четыре процесса МК – это не только вещи, происходящие при клинических консультациях. Практикующие специалисты привносят богатство клинического опыта и знаний, а также в ходе консультаций они регулярно сталкиваются с точкой выбора, например, выбирая между рефлексированием или предложением совета и ободрением. Один вариант не обязательно лучше другого, они просто двигаются в разных направлениях. Будучи в курсе этих точек выбора и испытывая действие результатов выбора одного пути, по сравнению с другим, консультант может постепенно оттачивать практические навыки.
Директивный стиль может усугубляться требованием работать быстро и результативно.
Дефицит времени: «Насколько кратким может быть МК?»
Распространенным внутренним опытом является чувство нехватки времени, необходимости «быстрее покончить с этим». Это особенно распространено в таком контексте, как система здравоохранения, где, как правило, посещения короткие и нужно многое сделать, но даже при длительной консультации можно почувствовать срочную необходимость сдвинуться с мертвой точки. Когда у вас не хватает времени, или кажется, что все продвигается слишком медленно, существует определенный соблазн прибегнуть к директивному стилю в попытке «взять дело под свой контроль». Это может быть усугублено давлением системы: работать быстро и результативно.
Как возможно практиковать МК в относительно короткие промежутки времени? Беседа об изменении может и часто происходит в виде очень коротких эпизодов. Один из самых коротких эпизодов, с которым мы когда-либо сталкивались, произошел в стоматологической клинике, где дантист спросил пациента, рот которого был широко открыт инструментами, курил ли он. «Эээргх» – последовал ответ, на который дантист ответил: «Знаете, вам действительно надо бросить». Пациент сказал: «Ургллл», и сверление продолжилось. То еще МК!
Наш интерес использованию МК в краткие промежутки времени начался с эксперимента в условиях стационара (Heather, Rollnick, Bell, & Richmond, 1996), и с тех пор этот вопрос краткости многократно возникает при овладении МК клиницистами. Можно ли провести МК в течение нескольких минут? Если «проведено» означает «предоставлено», ответ, конечно, «Да». Беседа Медсестры В, продемонстрированная выше, является хорошим тому примером. Если «проведено» означает «доведено до конца, привело к изменению», тогда ответ будет «часто». Клинические эксперименты ясно показывают, что относительно краткие вмешательства в стиле МК могут вызвать значительное изменение (например, Bernstein et al., 2005; Nock & Kazdin, 2005; Rubak et al., 2005; Senft, Polen, Freeborn, & Hollis, 1997; Soria, Legido, Escolano, Lopez Yeste, & Montoya, 2006). Существуют также опубликованные исследования, в которых краткие вмешательства, основанные на МК, не дали никакого эффекта (например, Juarez et al., 2006; Marsden et al., 2006), и что более длительное воздействие МК может быть более эффективным (Longabaugh et al., 2001; Polcin, Galloway, Palmer, & Mains, 2004; Rubak et al., 2005). Однако у нас нет доказательств тому, что вмешательства директивного характера более эффективны, чем МК, когда времени мало. Если изменение поведения пациента является необходимым, а времени не хватает, МК, вероятно, будет более эффективным, чем указывать людям, что делать и почему (Rubak et al., 2005).
Понимание ключевых компонентов МК, которые облегчают изменение, может быть особенно важно при краткосрочных вмешательствах (Heather, 2005). Когда мало времени, что наиболее важно делать (и не делать), чтобы стимулировать изменение? Мы рассматриваем этот вопрос в Главе 28.
Слушание при дефиците времени
Стиль МК построен вокруг умелого использования активного слушания. То, что может показаться кратким психотерапевту (скажем, примерно четыре сеанса по пятьдесят минут), может быть невероятно долгим для практикующего врача, у которого обычно имеется меньше чем пятнадцать минут. Мы знаем, что вполне возможно практиковать МК в рамках пятнадцатиминутных или еще более коротких бесед. Проблема, естественно, заключается в том, что МК, как правило, не единственное, что должно быть сделано в течение короткого визита. Тем не менее, если у вас есть несколько минут для беседы о позитивном изменении, это можно сделать в стиле МК и без спешки. Умелое рефлексивное слушание может дать обеим сторонам чувство с пользой проведенного времени вместе.
МК – это не только лечебный протокол, который требует определенного количества времени. Это определенная манера разговаривать с людьми, задавать вопросы и отвечать на то, что они говорят. Даже для единичного высказывания возможно быть более или менее в манере МК. Естественно, более длинная беседа обычно предоставляет больше возможностей для того, чтобы добиться прогресса, но когда клиницисты располагают лишь относительно коротким промежутком времени, МК все равно может сделать свой вклад в беседу об изменении. Такое простое переключение, как замена с «Почему бы вам не попробовать…?» на «Что, как вы думаете, будет для вас работать?», могло бы изменить исход взаимодействия. Хотя мы предостерегаем от чрезмерного упрощения и тем самым от искажения МК с целью уместить его в небольшое пространство. Это может принять форму избавления от сути, которая находится в сердце стиля, и редукции метода до шаблонов, в результате использования которых создается чувство, что что-то используется применительно к людям или на людях. «Просто задайте им все эти вопросы». «Пусть они составят список своих плюсов и минусов», «Просто используйте шкалу». Одно дело найти способ заставить человека задуматься об изменении в течение нескольких минут, проявление значительного мастерства, и совершенно другое – подразумевать, что решение – это технологический вопрос, который решается проведением той или иной процедуры или приема: это напоминает танцевальные шаги без всякой музыки. Когда методы становятся инструментами для использования их на людях, вы теряете суть МК.
Когда методы становятся инструментами для использования их на людях, вы теряете суть МК.
Найдите отличия
Эта консультация происходит в оживленной женской консультации. Беременная женщина с ВИЧ-СПИДом сталкивается с необходимостью поддерживать здоровую диету, придерживаться графика приема антиретровирусных препаратов, и заниматься только защищенным сексом. Ее родной язык не английский. В данном примере мы используем очень короткий отрывок, чтобы проиллюстрировать директивный стиль, а затем приводим пример ориентирующего стиля.
Консультант А
КОНСУЛЬТАНТ: Доброе утро. Мы сегодня беседуем, так как мы не хотим, чтобы у вас родился ВИЧ-положительный ребенок.
КЛИЕНТ: Ох. Это сложно, ведь что я могу, если мой муж хочет заниматься со мной сексом?
КОНСУЛЬТАНТ: Вам следует пользоваться презервативом.
КЛИЕНТ: Но он не хочет использовать презерватив.
КОНСУЛЬТАНТ: Проблема в том, что вы можете повторно заразиться. Ради вашего ребенка вы должны обсудить это с вашим мужем, если вы хотите этого ребенка.
КЛИЕНТ: Да, я хочу ребенка.
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, если вы хотите здорового ребенка, вам нужно это обсудить и решить вопрос с мужем по поводу использования презервативов, чтобы быть ответственными родителями.
КЛИЕНТ: Но он злится и иногда бьет меня.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы должны защитить вашего ребенка. Вы принимаете свои лекарства?
КЛИЕНТ: Да, когда могу. Временами я пропускаю прием.
КОНСУЛЬТАНТ: Вам действительно необходимо принимать все ваши лекарства вовремя. Это очень важно. Если вы пропускаете прием, медикаменты не работают как следует.
КЛИЕНТ: Большую часть времени я их принимаю.
КОНСУЛЬТАНТ: Я боюсь, «большая часть времени» – это недостаточно. Вам нужно принимать их, как мы обсуждали.
КЛИЕНТ: Я попробую.
КОНСУЛЬТАНТ: А что насчет вашей диеты? Вы хорошо питаетесь для себя и вашего ребенка?
КЛИЕНТ: Да.
КОНСУЛЬТАНТ: Так как вы сейчас едите за двоих, также следите за питьем пива. Это вредно для ребенка. У вас есть какие-нибудь вопросы?
КЛИЕНТ: Нет.
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, мы снова увидимся через 3 недели.
КЛИЕНТ: ОК.
Консультант В
КОНСУЛЬТАНТ: Доброе утро. Я рад, что вы снова пришли ко мне сегодня.
КЛИЕНТ: Я должна это делать ради моего ребенка.
КОНСУЛЬТАНТ: Ребенок очень важен для вас, и вы хотите, чтобы он был здоров.
КЛИЕНТ: Да, я сказала мужу, и он поддерживает меня, но есть некоторые проблемы: он не помогает мне. Он не хочет пользоваться презервативами.
КОНСУЛЬТАНТ: Презервативы – это проблема. Мы можем поговорить об этом, о ваших лекарствах, вашей диете или о чем угодно, что для вас важно.
КЛИЕНТ: Я хочу поговорить о лекарствах.
КОНСУЛЬТАНТ: Да хорошо, мы сможем вернуться к другим вещам позже. Лекарства важны для вас.
КЛИЕНТ: Я знаю, что они очень важны. Если я пропускаю прием, это плохо?
КОНСУЛЬТАНТ: Расскажите мне, в чем здесь проблема.
КЛИЕНТ: Я не хочу, чтобы моя мать знала об этом. Я прячу от нее лекарства, но она все время может видеть, что я делаю.
КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, для вас является проблемой принимать лекарства вовремя.
КЛИЕНТ: Да, я хочу делать это для себя и ребенка, и временами она странно на меня смотрит.
КОНСУЛЬТАНТ: Как бы вы могли принять их без ее надзора?
КЛИЕНТ: Когда я иду в туалет.
КОНСУЛЬТАНТ: Это хорошо. Когда еще вы смогли бы их принять?
КЛИЕНТ: После того как она идет спать.
КОНСУЛЬТАНТ: Звучит как то, что смогло бы подействовать. С помощью этих двух вариантов, я думаю, вы могли бы принимать их, когда нужно, и, может быть, есть еще больше возможностей сделать это. Что вы думаете?
КЛИЕНТ: Я не хочу пропускать прием. Я посмотрю, как это получится.
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо! Вы правы в том, что важно принимать их регулярно, и это звучит как хороший план. Теперь можем мы немного поговорить о том, как обстоят дела с вашим мужем и использованием презервативов?
КЛИЕНТ: Хорошо.
МК в своем идеальном воплощении выглядит одновременно просто и мастерски, хотя и необязательно легко. Эти две короткие беседы одинаковы по длине: 10 обменов репликами в каждой.
Рассмотрим следующие вопросы:
• Насколько вовлечена была пациентка в каждой беседе? Насколько хорошо консультант выслушал личную точку зрения женщины? Как она будет чувствовать себя в конце каждого обмена репликами?
• Как и кем был создан фокус в каждой беседе об изменении?
• Было ли изменяющее высказывание? Если да, то что сделал консультант для его извлечения и как он отреагировал, когда оно появилось?
• Насколько сильно женщина захотела бы продолжать беседу, если бы у клинициста было на это время?
Ясный ум: внутреннее состояние клинициста
Практические вопросы, обсуждавшиеся в этой главе до сих пор, были посвящены вопросам толкования, границ в процессах и краткости. Это может оставить у вас впечатление, что практика МК – это сложный и заумный вопрос понимания и применения конкретных клинических стратегий. Наш опыт показывает, что чем сильнее вы пытаетесь это сделать, тем труднее это может быть. Если вы сфокусировались на своем внутреннем диалоге о том, как использовать методы, то вы, вероятно, недостаточно вовлечены и недостаточно уделяете внимание клиенту. Вместо умения, требующего усилий, здесь нужна эмоционально чуткая, вдумчивая и отзывчивая манера. Термин, который мы используем для этого, – «ясный ум».
Многое из этого мастерства опирается на сдержанность перед лицом отвлекающих моментов или даже провокаций, с осознанием того, что внутри клиента существует сила, которая откликается на спокойное и целенаправленное ориентирование. Отвлекающие раздражители всегда находятся в изобилии, и могут влиять на ваше эмоциональное состояние. То, как вы обращаетесь с ними, может определять ваш прогресс.
Также не противьтесь, когда клиент, кажется, сам ставит препятствия одно за другим. Просто продолжайте двигаться со спокойным и ясным умом. Такой ключевой момент наступил, когда коллега проводил консультацию о похудении. Беседа могла бы легко пойти в совершенно другом направлении, но не пошла. Это происходило таким образом:
КОНСУЛЬТАНТ: Мысль о потере веса для вас очень важна.
КЛИЕНТ: Я знаю, что я должен что-то с этим делать. Я имею в виду, я по-настоящему хочу сбросить вес.
КОНСУЛЬТАНТ: Насколько вы уверены в том, что вы можете добиться успеха?
КЛИЕНТ: Нет, забудьте об этом, абсолютно нет. (Ключевой момент, когда консультант мог бы отступить.)
КОНСУЛЬТАНТ: Как для вас выглядел бы успех?
КЛИЕНТ: Я хотел бы сделать здоровое питание своего рода привычкой, как повседневное дело, а не как особое событие.
КОНСУЛЬТАНТ: Повседневное дело, которое для вас имеет смысл.
КЛИЕНТ: Это не может быть слишком радикально, это должно быть плавно и приятно…
Беседа продолжала рассматривать конструктивные пути для того, чтобы измениться, даже если клиент, очевидно, закрыл дверь к разговору об уверенности в себе («Забудьте про это, абсолютно нет»). Это очень хорошо демонстрирует, как МК последовательно переключает входящие в него установки и техники. Первым элементом, в нашем случае, была весьма любопытная, сострадательная и понимающая установка; вторым – целенаправленное вмешательство, выраженное вопросом: «Как бы для вас выглядел успех?», основанным на убеждении, что у клиента есть сила, знания и компетентность.
Отвлекающие моменты вне консультации
Некоторые отвлекающие моменты возникают за пределами консультации и независимо от конкретного человека, с которым вы ведете беседу. Зловещие новости, конфликты на работе или дома или нехватка времени могут означать, что вы начинаете консультацию на некотором расстоянии от идеального эмоционального состояния. Мы находим полезным до начала консультации найти момент, чтобы сосредоточиться на человеке или поставленной задаче. Это может быть тихой медитацией (см. Таблицу 2.3 в Главе 2) или простым просмотром заметок о предыдущих контактах. Некоторые специалисты составляют краткий список стимулирующих напоминаний «Помните о том, чтобы…», удобный для рассмотрения перед интервью. Содержание списка зависит от того, что в первую очередь необходимо вспомнить в данный момент изучения и практики МК. Вот некоторые примеры:
• Слушать и рефлексировать.
• Непременно отметить то, что человек делает хорошо.
• Прислушиваться к изменяющим высказываниям.
• Обратиться с призывом к личной мотивации человека, его мудрости и сильным сторонам.
• Не поддаваться выпрямительному рефлексу.
Таблица 23.2.
Личностная рефлексия: внутренний опыт МК
В течение 30 лет у меня была масса возможностей поразмышлять о внутреннем мире: феноменологии практики МК. Этот рефлексивный процесс начался для меня, когда мои норвежские коллеги попросили меня выразить словами то, что происходит в моем сознании, когда я консультирую, и рассказать, что я пытался делать и не делать в каждый момент времени (см. Главу 27).
Прежде всего я отмечу, что когда я практикую МК, я испытываю радость. Я очень радуюсь, зная, что в человеке, находящемся напротив меня, есть потенциал для изменения и не зная точно, куда заведет нас процесс. Это сложно, но на самом деле это больше не ощущается для меня как работа, и мне никогда не скучно. Практикуя МК я ощущаю себя таким бодрым и живым, каким я только могу быть. Отчасти это происходит потому, что так много всего происходит под поверхностью МК. Наблюдая за моим интервью, Стив однажды сказал мне: «Миллер, ты утка!» Я знал, что он не имеет в виду мои корни в Орегонском университете (Орегонская Утка, The Oregon Duck – маскот спортивной команды Орегонского университета. – Прим. ред.).
«Утка?»
«Да, – ответил он, – утка. На поверхности это выглядит, словно ты движешься медленно, плавно, без усилий, в то время как под водой ты гребешь как сумасшедший».
В некотором смысле, так это и ощущается. Это не тревога, не изнурительный процесс; обычно я чувствую себя вполне расслабленно, даже на видеозаписи, но я в полной мере осознаю, что происходит и (как только мы нашли фокус) куда я направляюсь, и где горизонт, на котором восходит солнце. Есть несколько вещей, постоянно присутствующих в моем сознании. Главная директива: я остаюсь с человеком в настоящем, уделяю ему внимание и не даю моему сознанию погружаться в планы или отвлекаться на что-либо еще. В то же время я помню то, что уже было сказано, и регистрирую то, что человек говорит. Я также упорядочиваю то, что я услышал, сохраняя это в виде отдельных фраз самого человека (как изменяющее высказывание), которые показались особенно важными. Я могу какое-то время не отвечать на эти фразы, я думаю, что есть мудрость в том, чтобы не набрасываться на то, что кажется важным. Позвольте им немного подождать и позвольте процессу развиться. Я смогу вернуться к этому позже. Таким образом, это может выглядеть так, словно я что-то пропустил (естественно, иногда бывает и такое). «Почему вы не стали работать с этим прямо сейчас?» Обычно я не чувствую, что нужно спешить с этим. Я вернусь к этому, когда наступит подходящее время, и, скорее всего, раньше, чем позже.
Мне кажется, что в самом своем лучшем виде, внутренний опыт МК – это охват прошлого, настоящего и будущего одновременно. Я внимательно слушаю и слежу за всем, что человек говорит в данный момент, и в соответствии с этим корректирую свой собственный курс. Я слышу рассказ в контексте того, что произошло раньше, собирая вместе отрывки, как цветы в букет. И я также осознаю направление, движение стрелки компаса, которое показывает мне, куда я двигаюсь и как туда попасть. И неудивительно, что это такой богатый опыт!
В.Р.М.
Отвлекающие моменты в ходе консультации
Другие угрозы ясному уму возникают в процессе консультации из-за того, что клиент говорит вам. Эмоциональная реакция внутри вас не является проблемой сама по себе; проблема в том, как вы распознаете и реагируете на нее. Посмотрите на вопросы ниже, останавливаясь, чтобы задуматься и ответить на каждый из них. Что такого может сказать клиент во время сессии, чтобы вы почувствовали себя:
• Разгневанным?
• Озабоченным?
• Скучающим?
• Полным энтузиазма?
• Встревоженным?
• Озадаченным?
Что мог бы сказать клиент, чтобы могло:
• Растопить ваше сердце?
• Вызвать желание спасти?
• Напомнить вам, почему вы любите свою работу?
Если бы вы записали реакции клиентов, которые могут вызвать такие реакции с вашей стороны, то вы увидели бы определенные патерны.
Теперь рассмотрим, как вы могли бы ответить в каждой из этих ситуаций, если вы просто позволили бы вашим эмоциям выплеснуться наружу. Может быть, вы ответите защитной реакцией или выпрямительным рефлексом? Обратится ли ваш ум к другим ситуациям или проблемам, которые напоминают вам эту? Есть ли у вас какие-либо «сообщения, заранее записанные на кассету», которые здесь запускаются? Какой частью ваших непосредственных реакций стоит делиться с клиентами, является вопросом профессионального суждения, обсуждаемого в Главе 11.
Однако в целом мы рекомендуем сдержанность, когда негативные эмоции спровоцированы клиентом. Реакция на сохраняющее высказывание и на разногласия, которую мы обсуждали в Главе 15, в идеале зарождается из спокойной, заинтересованной и продуманной позиции, которая ставит благополучие клиента на первое место. Высказывание рефлексивного слушания является по умолчанию хорошим вариантом и, как правило, успокаивает вас и вашего клиента. Когда вы сосредоточены на понимании системы взглядов клиента, вы можете испытать сдвиг в вашем собственном эмоциональном состоянии и ощутить себя более заинтересованным и восприимчивым. Это позволяет МК пройти через последовательность мгновенных ответных реакций, которые происходят как с клиентом, так и с вами лично.
Ключевые моменты
• МК представляет собой: сочетание (1) вовлеченного понимания системы взглядов клиента, (2) четкий фокус изменения, и (3) побуждение собственной мотивации клиента к изменению. При необходимости, оно может также включать в себя совместный процесс планирования.
• Даже относительно короткие консультации МК могут осуществляться целостно и содействовать изменению клиента.
• Четыре процесса МК наслаиваются друг на друга, что делает возможным плавно переключаться между ними, в соответствии с актуальной ситуацией.
• Умелая практика МК обеспечивается ясным умом.
