Глава 22
Поддержание изменения
Если вы не меняете направление, вы можете закончить там, где начали.
Лао Цзы
Изменение не произойдет, если мы будем ждать другого человека или другое время.
Мы те, кого мы ждали. Мы сами изменение, которое мы ищем.
Барак Обама
С одной точки зрения, МК завершено, когда есть план изменения, которому клиент готов следовать. С данной позиции МК – это нечто такое, что может быть сделано в начале процесса лечения для стимуляции изменения. Временами мы сами озвучиваем эту точку зрения: что МК закончено, когда пришло время для перехода к реализации изменения (например, Miller & Moyers, 2006).
Тем не менее клиницисты, которые изучали МК, часто не воспринимают свою работу так, как будто МК изолировано от остальной практики. Для этого может быть по крайней мере две причины. Первая: суть и методы, которые характеризуют МК, могут быть применены и в клинической практике в целом. И на самом деле, Карл Роджерс (Rogers, 1959, 1980) учил, что клиентоцентрированный способ бытия с людьми является не только необходимым, но и достаточным для содействия изменению. Таким образом, по крайней мере, отдельные аспекты МК могут проникать в чью-либо клиническую работу. Вторая причина: изменение – это часто нелинейный процесс. Мотивация начать и придерживаться изменения колеблется с течением времени, независимо от стадии готовности человека. С точки зрения клиента, решение – это только начало перемен.
Первая: суть и методы, которые характеризуют МК, могут быть применены и в клинической практике в целом.
Эта глава фокусируется на том, как четыре процесса МК, обсуждаемые в предыдущих частях этой книги, могут быть полезными после того, как был создан начальный план изменения, и после того, как человек решил действовать. Мы рассматривали возможность добавить пятый процесс: реализацию, но так как в конечном счете клиент является тем, кто выполняет какие-либо изменения, нам показалось достаточным отнести межличностную роль клинициста к четвертому процессу МК (то есть к планированию).
Прежде чем продолжить, мы подчеркиваем, что некоторые люди не нуждаются или почти не нуждаются в дополнительной помощи, когда они решили произвести изменение. Это было одним из неожиданных результатов нашего раннего исследования (см. Главу 27): МК само по себе часто инициировало изменение без какого-либо дальнейшего лечения. В ретроспективе это не должно быть удивительным; неожиданность возникла из нашего завышения потребности и желания человека получить помощь в изменении, когда они решили его совершить. Тем не менее некоторые клиенты хотят иметь постоянную поддержку и помощь в рамках процесса изменения. Стиль и суть МК могут оставаться полезными, в то время как многие другие клинические навыки и инструменты используются для содействия прогрессу человека в процессе осуществления изменений.
Поддержание настойчивости
Некоторые изменения происходят быстро, но многие требуют постоянного внимания и усилий в течение долгого времени. Люди с избыточным весом стремятся к быстрой потере веса, но стабильное изменение может состоять из 400–1000 граммов в неделю на протяжении многих месяцев, с последующим перманентным изменением образа жизни для закрепления результата. Преодоление депрессии или проблем в отношениях может занять время. Эффективное лечение некоторых состояний может потребовать стойкости перед лицом трудностей, неудобств или болезненных процедур (Slagle & Gray, 2007). Прием лекарств может потребовать вытерпеть некоторые неприятные побочные эффекты в течение определенного периода времени. То, что клиент должен делать, может показаться очевидным. Менее ясным представляется то, как лучше всего поддержать требующееся постоянство (Arkowitz et al., 2008; Westra, 2012).
Затем существует проблема неудачи; у клиента хороший прогресс, но вдруг неожиданно что-то случается. Это может быть семейный кризис, неожиданный посетитель, несчастный случай или потеря. Иногда это просто повторение старых моделей поведения: проблема новогодних обещаний. Когда люди устанавливают себе черно-белые перфекционистские цели (например, «Я не буду есть сладости»), первое нарушение правила может вызвать расстройство самоконтроля (Baumeister et al., 1994; Cummings, Gordon, & Marlatt, 1980). После того как правило было нарушено, кажется, что уже нечего терять. Здесь очень подходит термин «рецидив», этот уничижительный ярлык подразумевает, что есть только два возможных состояния: совершенство или рецидив (Miller, 1996). Бывает полезным выявить данные проблемы на ранней стадии, нормализовать их и помешать им сорвать весь план человека. Такой вид поддержки может помочь в поддержании изменения (Marlatt & Donovan, 2005).
Некоторые изменения также влекут за собой и большие сдвиги в образе жизни или самоощущении. Быть некурящим отличается от восприятия себя как курильщика, который на какое-то время перестал курить. Для поддержки изменения в своих детях родителям, возможно, потребуется не только делать некоторые вещи по-другому, но и пересмотреть, что они думают о своих детях и свои ожидания. Существенное изменение образа жизни может иметь непредвиденные последствия и создать новые проблемы. Также возникают точки принятия решения о том, лучше ли продолжать реализацию изменения или принять то, что есть. Члены общества Анонимных алкоголиков ищут «спокойствие, чтобы принять то, что я не могу изменить, мужество изменить то, что я могу, и мудрость отличить одно от другого». Постоянная поддержка может быть полезной, когда вы сталкиваетесь с такими часто неожиданными аспектами реализации изменения.
Суть и стиль мотивационного консультирования
На самом общем уровне, тот же самый дух сотрудничества, который лежит в основе МК, может поддерживать постоянство в сложном процессе изменения. Клиентоцентрированные навыки истинной эмпатии, безусловной теплоты и искренности имеют положительную, хотя и не очень значительную, связь с изменением клиента, и обладают существенной вариативностью в различных исследованиях (Bohart et al., 2002; Norcross, 2002). Вместо того чтобы впадать в директивный стиль, когда возникают трудности, консультант может продолжить побуждать мудрость и решения клиента. Аффирмация и самоутверждение могут укрепить доверие и постоянство клиентов. Несовершенство может быть переосмыслено как частичный прогресс, подтверждая движение вперед, которое было совершено.
Способ бытия вместе с людьми, описанный Роджерсом (Rogers, 1980) может поддерживать клиентов на протяжении процесса осуществления изменения.
Суть МК также поддерживает право собственности клиента на процесс изменения. Чей план будет осуществляться? Сколько времени потребуется на то, чтобы его осуществить? Учитывая опыт клиентов относительно самих себя, что они видят в качестве разумного следующего шага? В некотором смысле, все изменения – это самоизменения, для которых клиницисты иногда выступают в роли привилегированных свидетелей и посредников.
Таблица 22.1.
Личностная рефлексия: Чувство собственного «Я»
Я делал это довольно много раз. Определенное поведение кажется здесь менее важным, чем то, что представляет собой изменение. Я заметил, что у меня были спокойные времена, когда я подумывал об изменении, одно из них прошло со специалистом. Что мне помогло, так это осознание того, что я «заполняю дыру в моей душе» с помощью определенного поведения. После того как я принял, что я таков, какой я есть, мне стало легче свести это на нет. Я начал в большей степени принимать себя; это ощущалось, словно внутри меня стало меньше борьбы. Возможно, это был естественный процесс созревания? Было невероятно полезно провести немного времени с профессионалом, который дал мне возможность поразмышлять о том, какими могут быть изменения, и который наслаждался вместе со мной простым приятным чувством, когда я добивался небольшого прогресса. Это не было и не является лишь вопросом поведения, это вопрос моего самоощущения: кто я такой!
СР
Гибкий пересмотр
В Главе 3 мы подчеркивали, что четыре процесса МК – это не односторонняя линейная последовательность. В ходе осуществления изменения часто приходится вновь обращаться к ним. Здесь мы рассмотрим, как можно вернуться к каждому из четырех процессов, чтобы поддержать стабильность изменения.
Изменение плана
Пожалуй, самым распространенным обращением к прошлому во время изменения является обращение к процессу планирования. Иногда кажется, что с планом что-то не то, или, по крайней мере, он нуждается в некоторой модификации.
Хорошим вопросом часто оказывается вопрос «Что дальше?». Обычно изменения состоят из последовательных приближений, серий небольших шагов в правильном направлении. Человек часто чувствует себя сбитым с толку, когда он думает о большой цели, но он может охотно совершить один маленький шаг. Поиск правильного следующего шага – это совместный процесс, сочетающий ваш опыт и опыт клиента. Естественно, в конечном счете, все зависит от человека: стоит ли делать шаг. Это исключительное право человека и его автономия. Даже если клиент столкнется с масштабными негативными последствиями и могут произойти, клиент не обязан принимать меры. Это всегда выбор. Какой следующий шаг?
Таблица 22.2
Личностная рефлексия: Изучение бихевиоральной терапии
Клиническая программа обучения в Орегонском университете придает особую важность когнитивно-бихевиоральному подходу в психологической практике, хотя мы также руководствовались клиентоцентрированным подходом Карла Роджерса. У каждого преподавателя клинического факультета была активная лабораторная группа для проведения поведенческой терапии и исследования в конкретной проблемной области. Это дало нам намного больше, чем лекции и чтение книг о методах лечения. У нас была возможность опробовать наши новые навыки в курируемых больницах общего профиля, наблюдать работу друг друга, и каждую неделю обсуждать с коллегами и наставниками наш практический опыт и проблемы.
Одно из практических занятий, в котором я участвовал, было посвящено бихевиоральной семейной терапии. Я понял основы того, как родители должны следить за поведением своих детей и подкреплять правильные действия (Miller & Danaher, 1976). Тем не менее, когда я пытался помочь семьям сделать это, я натолкнулся на множество препятствий. Домашнее задание было проблемой не только для детей, но и для родителей. Они приходили с неполными записями или вообще без них. Задания по чтению не выполнялись. И даже когда поведение ребенка улучшалось, родители все еще могли смотреть на них с пессимизмом. Хотя я делал то, что говорилось в учебниках, это для меня просто не работало.
Затем нам посчастливилось перейти в Орегонский исследовательский институт, чтобы понаблюдать за Джеральдом Паттерсоном, родоначальником бихевиоральной семейной терапии, в действии. Он использовал процедуры, которые он описал (Patterson, 1974, 1975), но он делал и многое другое, кроме этого. Он был теплым, располагающим к себе, сострадательным человеком, который неравнодушно выслушивал опасения и проблемы своих клиентов. Он говорил простым языком, который люди могли понять, и семьи его любили. Они делали то, что он предлагал, отчасти из-за того, каким человеком он был. Очень часто эти важные аспекты отношений в терапевтической практике не рассматриваются в пособиях. «Ах, так вот как вы это делаете!», – подумал я. Он дал нам возможность услышать музыку за гранью слов. Я вернулся в клинику и попробовал работать таким образом. Это получалось намного лучше.
ВРМ
Другой распространенный вопрос: «И что теперь?» Этот вопрос обычно сопровождается спадом, неожиданным перерывом или препятствием на пути к изменению. Необходима ли некая корректировка для предотвращения подобных неудач в будущем? Как человеку вернуться на правильный путь? Такие задачи вызывают необходимость некой коррекции плана.
Затем возникает вопрос «Что еще?». Если один подход не работает, что можно попробовать вместо него? Что еще может сработать? В данном случае старый план может быть отменен, а не подогнан под обстоятельства, а для преследования той же цели (целей) разрабатывается новый план.
Те же самые методы, которые были описаны для планирования в предыдущих главах, применяются и к изменению плана. Не поддавайтесь выпрямительному рефлексу и не надейтесь на директивный стиль. Выявление плана изменения является совместным процессом, собственные ресурсы и идеи клиента являются ключевыми факторами (Глава 20). Когда новый план создан, предложите его рефлексивное резюме и спросите клиента, одобряет ли он его (Глава 21). Исследуйте любое противодействие, которое клиент выражает в словах или невербально, и спросите о том, как клиент может отреагировать на прогнозируемые препятствия.
Напоминание
Иногда препятствие к изменению – это колебание готовности к достижению цели. Чья это цель? Даже имея разумный план, люди иногда выглядят неуверенными в отношении того, стоит ли им добиваться цели, для достижения которой этот план был разработан. Мы могли бы назвать это «перевовлечением», так как это обращение назад к процессу побуждения, или «переподготовкой», как возобновление прежней готовности. И то и другое может присутствовать как вместе, так и по отдельности, но нам вместо этого понравился повседневной термин «напоминание». Это воскрешение в памяти, в осознанном представлении, силы выбора и причин, стоящих за ним. Простой процесс проверки: «Это все еще то, что вы хотите (вам нужно, вы выбрали) делать?» может показать: следует ли вам повторно обращаться к побуждению. Человеку может потребоваться снова услышать его или ее собственные аргументы в пользу изменения (ЖСПН). Это может быть краткое рекапитуляционное резюме (повторение выводов) изменяющих высказываний, которые ранее предложил клиент. Избегайте тона: «Позвольте мне напомнить вам…», который бесцеремонно столкнет клиента с несоответствием. Такой вид напоминания, скорее всего, спровоцирует разногласие. Вы могли бы начать: «Давайте посмотрим, смогу ли я вспомнить, какие причины для осуществления этого изменения вы мне называли, и скажите мне, какие из них все еще кажутся вам важными?» Вы могли бы снова обратиться к шкале значимости, чтобы оценить, произошел ли сдвиг в самооценке и снова поднять вопрос, почему человек находится на определенном уровне, а не на нуле.
Иногда важность подрывает снижение уверенности. Несколько неудачных попыток могут подорвать веру в самоэффективность для осуществления изменения. Просто-напросто человеку неприятно обращать внимание на несоответствие, когда он не уверен, что сможет что-то с ним сделать. Сомнения по поводу самоэффективности могут привести к рационализации, что цель в действительности не являлась такой уж важной или реалистичной. Шкала уверенности может пролить свет в этом вопросе, а также здесь могут пригодиться инструменты для разрешения кризиса доверия (Глава 16).
Цель напоминания заключается в рассмотрении и обновлении намерений человека преследовать определенную цель (цели). Это все еще остается направлением, в котором человек хочет двигаться? Если это так, то надо снова двигаться к процессу планирования для обдумывания, как лучше поступить, и в случае необходимости вызвать реализацию намерения. Если нет, то, возможно, необходимо перефокусирование.
Перефокусирование
В продолжительном консультировании смещение фокуса является обычным делом. При достижении одной цели может открываться другая. Усилия, направленные на изменение, могут выявить более неотложную или фундаментальную задачу, которая требует внимания. Люди могут решить не преследовать цели, которые раньше казались важными. Измененные обстоятельства могут изменить приоритеты. Когда сама цель требует корректировки (не только укрепления готовности следовать), то задачей становится перефокусировние.
Если клиент не представляет значимый альтернативный фокус, может возникнуть необходимость прояснить приоритеты. В этом отношении могут помочь подходы к исследованию ценностей, которые обсуждались в Главе 7. Фокус представляет собой процесс выбора, и, как описано в Главе 9, вероятные цели могут происходить от самого клиента, контекста или клинициста. Что будет являться фокусом консультации? Возможно ли вместе двигаться в направлении конкретных целей? Когда фокус ясен, переходите к побуждению и планированию.
Избегает ли клиент изменения путем поиска чего-то, на чем можно сфокусироваться в качестве альтернативы? Это, несомненно, право человека – выбрать не стремиться к конкретным изменениям в настоящий момент. В данном случае наше единственное стремление – обсудить это открыто и прямо. На самом ли деле человек решил, что этот другой фокус имеет более высокий приоритет, чем ранее обсуждаемое изменение? Это должно быть сделано, избегая обвинительной манеры («Вы просто избегаете того, что вам действительно нужно сделать, потому что это трудно»), что возвращает нас к экспертной модели: вы знаете больше, чем клиент. Решать, какие изменения (если таковые имеются) стоит преследовать, является безоговорочной прерогативой клиента. Если вы обеспокоены тем, что клиент может не отдавать себе отчет в желании избежать изменения, озвучьте ваше беспокойство (с разрешения). Задача заключается в том, чтобы сделать самостоятельный выбор человека сознательным и продуманным, не в обвиняющей или стыдящей манере, а признавая и уважая силу человеческого выбора.
Возьмите на себя инициативу, когда появляются признаки потери интереса.
Также возможно, что клиент рассматривает, продолжать ли данные терапевтические отношения. В этом случае, соответствующим процессом может быть повторное вовлечение. Также сюда относятся случаи, когда по крайней мере один фокус консультации не подлежит обсуждению, как в службе пробации или в органах опеки и попечительства.
Повторное вовлечение
Когда клиент кажется отключенным или теряющим интерес, наступает время пересмотреть методы, описанные в Части II. Регулярная обратная связь от клиентов после каждого визита может обеспечить раннее обнаружение признаков потери интереса (Lambert, Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen, & Hawkins, 2001; S. D. Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006; S. D. Miller, Duncan, Sorrell, & Brown, 2005). Без вовлечения трудно добиться большого прогресса в других процессах МК.
Возьмите на себя инициативу, когда появляются признаки отключения. Здесь важны навыки ОПРР (открытый вопрос, подтверждение, рефлексия, резюме, Главы 5 и 6). Если клиент пропускает встречу, свяжитесь с ним для возобновления контакта. Простой телефонный звонок, записка от руки или другое сообщение выражают вашу неизменную готовность к помогающим отношениям. Попросите совета у вашего клиента о том, как вы могли бы быть более полезным или поддерживающим в процессе изменения. Если разумный уровень вовлеченности восстановлен, вернитесь назад к перефокусированию.
Другая процедура – это осуществление последующего наблюдения за клиентами после того, как период консультации закончился. Многие виды изменений требуют настойчивости в течение долгого времени, и часто клиенты медленно повторно вовлекаются, когда возникают проблемы. При лечении зависимости, например, срывы довольно предсказуемо возникают в промежутке от 3 до 6 месяцев после первичной консультации, и установленная практика повторного контакта в этот период может предотвратить потерю достижения (Miller et al., 2011). Аналогично продолжать поддерживающий контакт может быть жизненно важным при изменении образа жизни в связи с диабетом, снижением веса, болезнями сердца и другими долгосрочными испытаниями самоконтроля.
Интегрирование мотивационного консультирования с другими подходами
Поскольку МК – это клинический вид беседы об изменении, оно может быть интегрировано с широким спектром конкретных методов лечения. Оно было объединено, например, с когнитивно-бихевиоральной терапией (Buckner & Schmidt, 2009; Marijuana Treatment Project Research Group, 2004; Westra, 2012), транстеоретической (Erol & Erdogan, 2008; Moe et al., 2002; Velasquez, von Sternberg, Dodrill, Kan, & Parsons, 2005), и с подходами гештальт-терапии (Engle & Arkowitz, 2005). МК использовалось в целях повышения лояльности и готовности следовать схеме лечения в медицине и в психотерапии (Baker & Hambridge, 2002; Heffner et al., 2010; Hettema et al., 2005; Olsen, Smith, Oei, & Douglas, 2012). В этом смысле МК может являться чем-то большим, нежели прелюдией к другому лечению. Как уже обсуждалось в этой главе, МК применимо на всех этапах изменения для усиления вовлеченности, сосредоточения и мотивации, и для того, чтобы корректировать планирование в ответ на возникающие вызовы. Пути интегрирования МК с другими подходами находятся еще на относительно ранней стадии развития, но представляются нам более осмысленными, чем рассмотрение МК в качестве альтернативного обособленного метода лечения, конкурирующего с другими подходами.
Случай Юлии: результат
Мы придерживались когнитивной терапии в качестве средства от депрессии для Юлии. Она очень хорошо справилась с процессом, выполняла домашние задания, вела дневники своих мыслей и чувств, разработала внутренний диалог-антидот для тех ситуаций, когда она огорчала сама себя («Подождите минутку…»), подчеркивая свои сильные стороны и самоценность, и начала чувствовать себя значительно лучше. Снижение мотивации в процессе лечения не было серьезной проблемой, но она до сих пор жаждала получить объяснение своих переживаний. Даже если она признавала, что изменение своего внутреннего разговора помогло ей поддерживать более позитивное настроение, она хотела понять почему у нее так много трудностей в отношениях, и она боялась, что тот же самый патерн повторится вновь. Тогда, во время нашей восьмой сессии, я (В.Р.М.) интуитивно спросил ее:
КОНСУЛЬТАНТ: Юлия, каким был твой отец?
ЮЛИЯ: Он часто пропадал. Он много путешествовал, но когда он бывал в родном городе, вечера он часто проводил дома. Мои сестры и я всегда были рады видеть его, и он любил иногда рассказывать нам истории. Он не был особо ласковым – физически, я имею в виду. Он почти никогда не обнимал и не целовал нас. Мы всегда знали, что в глубине души он любил нас. Он просто был не таким человеком, который это показывает.
КОНСУЛЬТАНТ: В душе он любил вас, но внешне он был довольно замкнутый.
ЮЛИЯ: Верно. Это выглядело так, будто он немного нас побаивался, боялся быть слишком близким.
КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, иногда вам, вероятно, было интересно, действительно ли он любил вас.
ЮЛИЯ: Нет, не совсем, но было бы лучше для него, если бы он более выраженно это демонстрировал. Он был не очень ласков даже с нашей мамой, по крайней мере насколько мы могли наблюдать.
КОНСУЛЬТАНТ: Это было как бы неудобно для него. Он соблюдал дистанцию.
Она замолчала, и я увидел, что это ее ранило. Она начала плакать, а я ждал. Спустя какое-то время она нарушила тишину: «О, боже! Я пытаюсь заставить отца любить меня и демонстрировать это». Это был классический инсайт, и он удовлетворил ее стремление понять.
Юлия напомнила мне еще раз, что у людей есть мудрость по отношению к самим себе. Я был настроен скептически в отношении того, что инсайт излечит ее, но я оставался открытым для ее собственной интуиции, и, в конце концов, это обеспечило ее чувство завершенности. Ее инсайт также помог мне с несколькими последующими клиентами, у которых была похожая картина с повторением трудностей в отношениях. В силу своей истории ее привлекал неподходящий тип мужчин. Ее романтические страсти были вызваны мужчинами, которые были неуклюжи в выражении чувств, фантазией, что она сможет каким-то образом добраться до настоящего, теплого человека – плюшевого медведя, который, как она предполагала, находился внутри них. Но потом отношения развивались, и когда она не получала той горячей привязанности, к которой она стремилась, она начинала настоятельно этого требовать. Естественная реакция ее партнера на этот патерн «требование – избегание»: он еще больше избегает и замыкается в себе, что в дальнейшем порождает фрустрацию ее желания, пока, наконец, все не заканчивается катаклизмом ярости. Мы продолжали встречаться в течение нескольких недель, и она начала экспериментировать, встречаясь с мужчинами, к которым она не чувствовала «химического» притяжения, но которые были теплыми и любящими внешне. Она нашла эти отношения менее интенсивными, но значительно более удовлетворительными.
Ключевые моменты
• Базовый стиль МК может быть полезным в ходе осуществления изменения, например для поддержания настойчивости.
• Интегрированное МК включает гибкий пересмотр процессов планирования, побуждения, фокусирования, и вовлечения в случае необходимости.
• МК хорошо сочетается с множеством других подходов и может способствовать повышению лояльности и готовности следовать схеме лечения.
