Глава 8
Зачем нужен фокус?
Если ты не знаешь, куда идешь, любой путь приведет тебя туда.
Льюис Кэрролл
Я бы не дал и гроша за простоту по эту сторону сложности, но я отдал бы жизнь за простоту по другую сторону сложности.
Оливер Уэнделл Холмс
Вовлечение предоставляет хорошую основу для второго процесса МК: фокусирования. Это два процесса, одновременно связанных и противоположных. Можно вовлечь кого-либо в глубокий, приятный, но ни к чему не ведущий разговор. Ниже приведен пример вступительного разговора:
КОНСУЛЬТАНТ: Чем, как вам кажется, я могу вам помочь?
КЛИЕНТ: Ну, на работе я хорошо справляюсь со своими обязанностями, но люди начали замечать, что я слишком нервничаю из-за чистоты, даже если я стараюсь этого не показывать. Я слишком часто хожу в туалет, особенно до и после обеда.
КОНСУЛЬТАНТ: Иногда это для вас непросто.
КЛИЕНТ: На самом деле очень сложно. Иногда чтобы снять напряжение, я звоню на работу и говорю, что заболел. Теперь они замечают и это. Я могу потерять свою работу, если не буду осторожным. На следующей неделе у меня по этому поводу будет разговор с начальником.
КОНСУЛЬТАНТ: Во время работы в голову лезет разное.
КЛИЕНТ: Я не общительный человек, не тусовщик, и мне кажется, что они смотрят на меня все время, и думают, что я ненормальный.
КОНСУЛЬТАНТ: На работе вы чувствуете себя не в своей тарелке.
КЛИЕНТ: Дома родители говорят мне, что «я должен стоять на своих собственных ногах», как они выражаются. Они хотят, чтобы я чаще ходил куда-нибудь и нашел свое жилье. Теперь они еще расстраиваются из-за того, что я отпрашиваюсь с работы. Сейчас отец со мной не разговаривает.
КОНСУЛЬТАНТ: Вам сейчас нелегко и дома, и на работе.
КЛИЕНТ: Еще, я плохо сплю. Моя девушка говорит, что ее достала вся эта драма, но я не могу потерять эти отношения после того кошмарного развода.
На чем здесь можно и нужно сосредоточиться? Этот человек мог обратиться в службу психологической помощи, в поликлинику, в службу занятости, к учителю или в офис коуча. Он может быть одним из тех, кто отбывает условное наказание за какое-нибудь преступление, он мог обратиться к социальному работнику по вопросу опекунства над его детьми от предыдущего брака. Его довольно легко вовлечь в разговор, но чего он хочет? На чем можно сосредоточиться? Страдает ли он обсессивно-компульсивным расстройством? Хочет ли он получить официально оформленный отпуск с работы? В какой части жизни он мог бы добиться наиболее значительного прогресса? Хождение по кругу и неуверенность в выборе продуктивного направления беседы является распространенным явлением в консультировании. Как бы ни было заманчиво обвинить в этом клиента, фокусирование остается частью задачи помогающего специалиста. Ощущение потрясения от требований, предъявляемых жизнью, тоже является распространенным явлением. Фокусирование – это процесс, во время которого разъясняются цели и направление МК, служащий основой для дальнейшего побуждения и планирования, чтобы помочь снять этот груз.
Фокусирование в мотивационном консультировании
Большинство форм лечения включают в себя некоторые способы определения ожидаемого исхода. Несмотря на возможную неопределенность целей в начале консультирования, в нем обычно присутствует процесс оценки или формулировки, в рамках которых происходит идентификация таких целей. Независимо от роли оценки (см. Главу 11), фокус в МК формируется через целенаправленную беседу, в основе которой лежит изменение.
Фокусирование в МК в действительности представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления. В любых помогающих отношениях, по крайней мере, одной из сторон полезно иметь четкое понимание направления. В идеале чувство направления должно быть общим, как если бы турист и гид договорились, куда они пойдут. Задачей фокусирования в МК является определение направления консультирования и установление конкретных достижимых целей. Фокусирование естественным образом перекликается с процессом побуждения (Часть IV) и планирования (Часть V) с целью исследования конкретных способов продвижения в этом направлении.
Иногда процесс определения направления и целей кажется простым. Мужчина звонит по телефону «горячей линии» помощи страдающим зависимостью от азартных игр и просит помощи.
Женщина обращается в службу планирования семьи с просьбой помочь ей в выборе контрацептивного средства. Даже в кажущейся простой ситуации направление и цели, однако, могут быстро стать сложными. В дальнейшем исследовании кто-то может натолкнуться на амбивалентность, множество проблем, противоречие целей и более высокие приоритеты. Консультант или служба помощи может исходить из разных целей клиентов (эту ситуацию мы рассмотрим более подробно в Главе 10). Процесс фокусирования предполагает плавание по этим, зачастую коварным, водам в стремлении найти и сохранить четкое направление. При этом во время пути часто приходится выравнивать курс. Поэтому фокусирование – это, как правило, непрерывный, а не разовый процесс. Процесс согласования вашей программы изменения с программой изменения клиента не всегда удачно проходит в первые минуты беседы, и достигнутое соответствие не остается статичным. Случается, что вы устанавливаете определенное направление движения, но позже фокус может сместиться, соответствие искажается, и вам приходится вновь производить отладку.
Фокусирование в МК представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления.
Программа действий
Мы приступим к рассмотрению фокусирования МК с понятия «программа» (agenda), под которой мы имеем в виду намного больше, чем список целей изменения. Программа клиента может включать в себя надежды, страхи, ожидания и заботы. Представьте родителей, которым суд назначил принудительное лечение в связи с инцидентом домашнего насилия. Целью суда, предположительно, является предотвращение рецидива домашнего насилия. Однако родитель в данной ситуации может приступить к лечению с программой, включающей в себя:
• замешательство и необходимость сохранения самоуважения;
• злость из-за вмешательства в личную жизнь;
• ожидание, что ему будут читать нотации, выговаривать или стыдить;
• страх насилия в будущем;
• более общие проблемы в родительских отношениях;
• мысли о том, следует ли сохранять отношения;
• нежелание обсуждать потребление алкоголя или наркотиков дома;
• беспокойство о правовых последствиях и потере свободы;
• желание защитить детей от неприятных последствий;
• страх, что детей заберут из семьи;
Все это, и даже больше, беспокоит клиента, когда он приходит на консультирование, и это лишь одна часть всей картины. Другой родитель, дети, врач, надзиратель за условно осужденными могут иметь свою программу. Без ясного чувства направления легко можно оказаться непродуктивно дрейфующим среди этих программ. Обнаружение и поддержание данного направления является задачей клинициста.
Вопрос о том, как понять программу и работать с ней обсуждался во многих областях, включая медицину, социальную работу, консультирование и организационное развитие. В МК это происходит посредством процесса фокусирования, чтобы, применив определенные задачи и навыки, направленно использовать программу для содействия изменению.
Без такого фокуса даже продолжительные обсуждения изменения могут оказаться непродуктивными.
Очевидно, что различающиеся программы могут приводить к конфликту. Стремления клиента не всегда совпадают со стремлениями клинициста или организации. Мы обсудим этическое ориентирование целей в Главе 10.
Три источника фокуса
Если существуют различающиеся программы, существуют и различные возможные источники фокуса и направления. Здесь мы рассмотрим три потенциальных источника: клиент, обстановка и клиницист.
Клиент
Самым распространенным источником направления является сам клиент. Люди переступают через порог, неся свои проблемы и тревоги.
«Я хотела бы привести себя в форму, чтобы оставаться здоровой по мере старения».
«Мне нужно бросить курить».
«Помогите мне вернуть опеку над ребенком».
«Я чувствую себя очень подавленной».
«У меня высокий сахар крови, хочу подобрать себе диету».
«Наш сын борется с математикой, и мы думаем, ему мог бы помочь репетитор».
«Хочу вернуть свои права и чтобы надзиратель отцепился от меня».
Если консультант чувствует себя комфортно и уверен, что обладает достаточной квалификацией, чтобы оказать требуемую помощь, то можно говорить о естественной согласованности между гидом и туристом. Это не означает, что путешествие будет непременно легким, верно лишь то, что изначально стороны будут согласны двигаться в одном направлении.
Обстановка
Сама обстановка может помочь сосредоточиться на направлении помощи. Организация имеет средства для рассмотрения конкретных вопросов и оказания определенных услуг. Например:
• клиника по лечению табакокурения;
• горячая линия по предотвращению суицидов;
• обязательная программа, разработанная для людей, осужденных за вождение в нетрезвом виде.
• Программа «Управление гневом», предназначенная для лиц, совершивших домашнее насилие.
• Государственная служба занятости.
Люди, заходящие в дверь подобной организации, не спрашивают, какой будет тема беседы. Возможно, им не терпится получить те услуги, за которыми они пришли. Но часто бывает и так, что люди приходят за определенными услугами по чьему-либо указанию:
«Моя жена говорит, что мне нужно бросить курить».
«Судья сказал мне, что либо я иду сюда, либо сажусь в тюрьму».
«Мне нужно пройти эту программу, чтобы вернуть детей».
«Я на самом деле не думаю, что вы сможете помочь мне, но мой священник сказал, что мне нужно обратиться к вам».
В определенном смысле первоначальным «клиентом» в данной ситуации может быть тот, который отправил человека на прием и который также имеет свою собственную программу. Дело здесь в том, что фокус услуг может быть заранее предопределен или ограничен контекстом.
Клиническая экспертиза
Третьим потенциальным источником фокуса является клиницист. Довольно часто люди обращаются за услугами, имея в голове лишь одну цель, но в ходе консультирования клиницист, работающий с ними, замечает, что необходимо изменение другого рода. Клиент пришел к клиницисту без этой мысли в голове (по крайней мере, эта мысль не значится среди его насущных проблем). Поэтому клиницист стоит перед вопросом, как ему поднять тему и как исследовать готовность клиента поддержать дополнительную цель или направление. Может быть, что это новое потенциальное изменение поможет в достижении заявленной клиентом цели. Возможно, по мнению консультирующего, это изменение просто необходимо. Например:
• Мать приводит ребенка к педиатру, чтобы вылечить астму и еще инфекцию верхних дыхательных путей. Врач хочет поговорить о курении родителей как о факторе, влияющем на заболевание.
• Безработный обратился за помощью в поиске работы. Консультирующий замечает, что внешний вид и гигиена клиента являются существенным препятствием для найма на работу.
• Женщина множество раз возвращалась к употреблению кокаина, несмотря на ее строгое желание бросить. Консультирующий считает, что ей поможет отказ от алкоголя, так как нетрезвое состояние в ее случае предрасполагает к употреблению кокаина.
• Медсестра, контролирующая прием антиретровирусных препаратов пациентом, страдающим СПИДОМ, хочет обсудить вопрос питания и информирования сексуальных партнеров о ВИЧ-статусе.
Клиенты могут воспринимать или не воспринимать взаимосвязь их актуальной проблемы и предметом фокуса, который предпочел консультант. Они могут признавать взаимосвязь, но отказываться фокусироваться на предмете, надеясь, что смогут достичь своей цели без дополнительного изменения. Консультирующий надеется помочь клиенту признать взаимосвязь между предложенным фокусом и их собственными целями, повышая их мотивацию к изменению.
Три стиля фокусирования
Как определить фокус или направления, имея программы клиента, контекста и клинициста? В Главе 1 мы представили континуум стилей, на одном полюсе которого находится директивный стиль, на другом помещен сопровождающий стиль, а между ними находится ориентирующий стиль. Тот же континуум может описать различные подходы к фокусированию.
Директивный стиль
В директивном подходе консультирующий определяет фокус, коренящийся в программе самого консультирующего или организации. Подтекст гласит по меньшей мере следующее: «Я здесь главный, и я решаю, что мы будем обсуждать и делать». Или же вы можете более мягко порекомендовать, как приступить к работе и проверить реакцию клиента. Если рекомендация не была воспринята, вы пробуете следующую. Вы чувствуете ответственность за определение направления и решения, и в зависимости от серьезности дилеммы клиента ваша ответственность воспринимается вами как бремя. Конечно, существуют обстоятельства, в которых директивный стиль больше всего подходит для определения фокуса, но в качестве подхода по умолчанию, стимулирующего изменение клиента, у него есть серьезные ограничения (Роллник и др., 2008).
Сопровождающий стиль
Как противоположная крайность, акцент делается на приоритетах клиента, какими бы они ни были: «О чем бы вы хотели поговорить сегодня?» В сопровождающем стиле фокусирования вы пытаетесь понять программу клиента и делаете все возможное, чтобы управление, импульс и содержание беседы следовали соответствующим образом. Если клиент поднимает уместный вопрос, вы исследуете его. Сопровождающий стиль может усилить вовлечение, являющееся само по себе терапевтическим процессом.
Иногда продолжительные профессиональные отношения являются большей частью поддерживающими (с использованием навыков вовлечения), в которых клиницист не предлагает конкретного направления для изменения, по крайней мере, в определенный момент времени. В подлинно недирективной клиентоцентрированной форме консультирования фокус полностью является результатом того, что преподнес клиент, и консультант следует за клиентом, куда бы он ни вел. Фокусирование, если таковое случается, предполагает движение в сторону более четких целей изменения по сравнению с вопросами, затронутыми клиентом.
Это особенно распространено в обучении, где консультирование специально предназначено для помощи учащимся в достижении учебных и карьерных целей, определенных ими самими.
Такое открытое исследование может произойти со временем в рамках продолжительных профессиональных отношений. Врач-терапевт, разобравшись с текущим медицинским вопросом, говорит: «Если хотите, у нас еще есть пара минут, чтобы обсудить другие беспокоящие вас проблемы. Есть ли у вас какие-нибудь другие вопросы, связанные со здоровьем, которые мы могли бы обсудить?» В случае работы с больным шизофренией консультант мог бы начать свой прием с вопроса: «Как у вас дела? Что вас беспокоит?». Нет никакого определенного вопроса, с которого можно было бы начать. Новое направление всегда выясняется в ходе открытого обсуждения.
Ориентирующий стиль
Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль. Ориентирование способствует совместному поиску направления, соединению опыта, в котором оговаривается фокус лечения. При этом учитывается важность программы клиента и ограничения, свойственные контексту. Опыт клинициста может стать источником целей. Процесс фокусирования МК обычно начинается с этой середины между директивным и сопровождающим стилем, где фокус, импульс и содержание прорабатываются совместно. Если, начиная консультирование, вы твердо стоите на обеих ногах в этой ориентирующей середине, вы сможете двигаться в любую сторону, когда бы вам это ни понадобилось.
Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль.
Три сценария фокусирования
Сценарий 1. «Я знаю, куда мы идем; фокус ясен».
Иногда фокус ясен с самого начала. Это может произойти, если вы работаете в сфере с узко определенным фокусом. Например, инструктор, встретившийся с пациентом, которому недавно был поставлен диагноз диабета, сосредоточит свое внимание на обучении пациента контролю гликемического индекса. Это не означает, что конкретный путь достижения цели предопределен заранее. Могут существовать несколько вариантов, а план изменения возникает во время побуждения и планирования.
На практике, когда фокус консультации ясен, вы двигаетесь прямо к процессу побуждения и планирования. Фокус – это свет на горизонте, в сторону которого вы двигаетесь. Мотивация клиента может колебаться, и время от времени в ваших рабочих отношениях может возникать разногласие, но вы знаете, куда вы хотите пойти, и продолжаете движение в этом направлении в последовательном стиле МК.
Значение побуждения в данной ситуации зависит от изначального уровня мотивации к изменению клиента. Когда клиент обращается с ясно поставленной целью, заранее решив следовать ей и попросив вас о помощи в ее достижении, потребность в побуждении будет небольшой. Цель побуждения: развитие мотивации и готовности совершить изменение – очевидно, уже была достигнута, и самой подходящей стратегией будет переход непосредственно к планированию. Если при этом вы наталкиваетесь на нежелание клиента, вы всегда можете вернуться к побуждению или даже пересмотреть фокус.
Сценарий 2. «Существует несколько вариантов, среди которых нам нужно сделать выбор».
В данном сценарии существует ограниченное количество вариантов возможного фокуса. Темой вашего разговора может быть А, B или С. В практике данный сценарий встречается повсеместно. Диапазон возможных вариантов может быть обусловлен контекстом или профессиональным стажем клинициста. Однако чаще всего список возможных целей определяется в ходе первой консультации. Клиент может с готовностью описать ряд возможностей, и у вас скорее всего тоже найдется одна или две. В процессе может возникнуть некоторое количество различных опасений, поэтому начать можно, сосредоточившись на любом из них.
На практике стоит затратить свое время, чтобы тщательно продумать фокус, с которого начнется работа. Составление программы (agenda mapping), описанное в следующей главе, может оказаться особенно полезной, когда люди сообщают, что проблем несколько. Что же войдет в список? На чем нужно сфокусироваться в первую очередь? Есть ли проблемы, которые нужно будет рассмотреть в первую очередь? Видна ли вам причинно-следственная связь между проблемами, которая могла бы указать на то, куда обратить свое внимание в первую очередь? Сможет ли решение одной проблемы привести к общему улучшению в других сферах? Здесь фокус представляет собой процесс перечисления и ранжирования вариантов, а также принятие решения, с чего начать.
Сценарий 3. «Фокус неясен, нам нужно исследовать».
Данный сценарий находится в противоположном конце спектра фокусирования. Фокус вам совсем неясен. Чего больше всего хочет данный клиент и в чем он больше всего нуждается? Клиенты сами могут быть не вполне уверены и обращаются к вам, чтобы вы помогли разобраться в том, какова дилемма и ее возможные решения. Существующие проблемы клиента могут быть довольно расплывчатыми, не ведущими к определенному направлению или целям изменения. «Вся моя жизнь – это сплошной беспорядок; все перевернулось с ног на голову!» И все же вы верите, что с вашей поддержкой клиент сможет найти то, что лучше всего соответствует его интересам. В лице клиента вы всегда найдете партнера, ко-терапевта.
Фактически процесс ориентирования, который будет рассмотрен в следующей главе, будет актуален и здесь. Речь идет не о сопровождении клиента всюду, куда бы он ни направлялся. Вы ищете свет на горизонте, правильное направление движения. Ориентирование – это в основном процесс использования ключевых навыков для движения от общего к частному и достижения совместно согласованных целей.
Третий сценарий также может включать клиническую формулировку, поиск паттернов и взаимосвязей между проблемами клиента, которые могли бы натолкнуть на фокус изменения. Случай с Юлией, начавшийся в Главе 6 и продолжающийся в следующей главе, дает пример данного более сложного процесса ориентирования и формулировки. Необходимо прийти к определенной гипотезе и определить начальный фокус, приемлемый для обеих сторон, как способ начать работу над вопросами, вызывающими беспокойство клиента.
Беседа, а не обработка запроса
Фокусирование в мотивационном консультировании – это не покупка соли и не посещение врача по поводу воспаления пальца ноги, где выбор ограничен, цель ясна и имеет место следование некоторому алгоритму. Беседы об изменении далеки от этого. Здесь важны взаимоотношения, ожидания варьируются и колеблются, делаются выборы в пользу больших и малых потоков разговора, в которые можно погрузиться.
В данной главе было рассмотрено обоснование фокусирования в МК и даны некоторые ассоциативные карты, чтобы помочь процессу. Глава 9 обращает внимание на то, как вы можете найти тот горизонт, к которому следует двигаться. Каждый раз, когда вы спрашиваете себя, куда идти дальше, каким путем, или замечаете, что клиент «отключился», возможно, наступило время вернуться к процессу фокусирования. И тогда пути изменения появятся перед вами, размытый фокус станет четким и осмысленным.
Ключевые моменты
• Процесс фокусирования включает в себя поиск одной или нескольких конкретных целей или ожидаемых исходов, указывающих на направление консультирования.
• Фокус может быть определен самим клиентом, контекстом или клиницистом.
• Общие стили консультирования: директивный, ориентирующий и сопровождающий также описывают три подхода к фокусированию.
• Иногда существует единственный четкий фокус, иногда существует несколько возможных тем, иногда фокус неясен и его необходимо исследовать.
