2. КАК УСТРОЕНА МЕДИЦИНА

В настоящее время отечественная медицина устроена следующим образом: условно-бесплатная, условно-платная, платная.

Что это значит?

Условно-бесплатная, т. е, ОМС, — «скорая помощь», поликлиники, больницы.

Эта медицинская помощь требует наличия полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Пациент не платит за эту помощь врачу или клинике в явном виде. Отсюда возникает ощущение «бесплатности». Но это иллюзия. Каждый месяц из фонда заработной платы на нужды ОМС происходят отчисления у каждого официально работающего человека, независимо от того, болеет ли он, обращается ли он за медицинской помощью для себя или своих детей.

То есть ОМС — это вполне себе платная медицина, за которую платят все — и больные, и здоровые. Деньги поступают в некий «общий котел» и потом перераспределяются между больницами, поликлиниками, врачами, медсестрами, санитарками, административными работниками и прочими работниками государственных медучреждений и страховых компаний.

Как происходит это распределение, правильно ли оно, справедливо ли, мы обсуждать в этой книге не будем.

Единственное, что можно отметить касательно врача — по этой системе финансирования врач обязан заполнить огромное количество бумаг с оглядкой на массу инструкций и приказов, лечить так, как требуют инструкции, исходя из имеющихся у поликлиники, больницы или «скорой» средств, лекарств, лабораторных и аппаратных возможностей.

В связи с этим в поликлинике возникает следующая ситуация. Врач должен принять больного, осмотреть, собрать анамнез, провести пальпацию, аускультацию, обдумать ситуацию, поставить диагноз, выписать направления и лечение, объяснить пациенту схему лечения, обсудить с пациентом дополнительные исследования, а также заполнить карту, статистические талоны и прочие бумаги, непосредственно не имеющие отношения к лечению, но влияющие на зарплату, премии, отчетность, взыскания и замечания к врачу со стороны контролирующих органов… и все это за считанные минуты. В зависимости от специальности врача, от 12 до 30 минут на пациента.

Можно ли сделать все вышеперечисленное качественно за эти минуты?

В случае «простых» заболеваний возникает иллюзия, что можно. Но, как мы убедимся в следующих главах, простых случаев не бывает. За видимой простотой скрывается автоматизм и желание идти по пути наименьшего сопротивления. В результате врач, желая избежать объяснений с заведующим, главврачом, медицинскими контролерами всех мастей, будет ставить тот диагноз, который сейчас на потоке. Например, в эпидемию гриппа всем будет поставлен диагноз «грипп» и никогда «ОРЗ». Даже грудным младенцам. И назначено соответствующее лечение.

Так появляются диагнозы «КИНЭ», «ОРЗ», «грипп», «аллергия» и многие другие. Врач ставит тот диагноз, который поставить проще, который не вызовет вопросов у контролеров, к пациенту, к дифференциальной диагностике, к качественному и верному лечению это все не имеет никакого отношения.

Врач, который в поликлинике ставит диагноз, «выбивающийся» из общей тенденции, рискует длительными объяснениями с заведующим, главврачом, контролерами, рискует зарплатой, рискует нарваться на выговор… Таким образом, если врач на участке ставит необычный для данного участка диагноз, то он, по сути, совершает подвиг во имя пациента.

Предположим, что участковый врач пришел по вызову к ребенку школьного возраста и обнаружил температуру, изменение цвета стула, небольшую иктеричность склер. Что доктору делать? Нужно предположить гепатит А, поставить в карту этот предположительный диагноз, сообщить в СЭС, направить ребенка на обследование (кровь, стул), провести дифференциальную диагностику с иными гепатитами и желтушными состояниями.

Все верно… А что услышит доктор в поликлинике от начальства? Что ему «показалось». Что нет никакой желтушности склер, что цвет стула изменился из-за того, что ребенок что-то съел, что температуры нет, а просто сломался градусник, что доктор должен изменить диагноз на «ОРЗ»… И все это только ради того, чтобы не заполнять бумажки, не передавать данные в СЭС, что-бы в школе не было проверки столовой и т. д. Чтобы ничего не делать, как бы чего не вышло.

Имеет ли это какое-то отношение к больному ребенку? Но так бывает сплошь и рядом.

Результат: если это гепатит А, то т. к. не были проведены мероприятия «в очаге», да и сам очаг инфекции никто не выявлял, вирус продолжит распространяться и зараженных детей будет больше.

Ребенку, у которого доктор предположил гепатит А, но вынужден был изменить диагноз, будет назначено неверное лечение — не от гепатита, а от КИНЭ или ОРЗ, например.

Итог — чтобы избежать бумажек и проверок, под угрозу поставлено здоровье как минимум одного ребенка, а скорее всего, нескольких детей.

Что же было бы, если бы диагноз доктора подвергся не критике, а проверке?

Если бы диагноз подтвердился, то были бы проведены эпидемиологические мероприятия, выявлен источник, очаг распространения гепатита, от которого были бы изолированы дети, а детям, которые заболели, было бы назначено правильное лечение. Итог — меньше заболевших, больше хорошо излеченных пациентов.

А если бы диагноз не подтвердился? То СЭС и другие службы просто выполнили бы свою работу, за которую получают деньги от пациентов же. Или их родителей, которые платят налоги. Иных денег, кроме денег от налогов, кроме денег от людей, в бюджете нет — государство не создает денег, а лишь собирает с граждан и предприятий.

А что должен был бы сделать доктор? Какой диагноз он должен заподозрить? Какой диагноз должен проверить и исключить (подтвердить) в первую очередь?

Разберем это на простом примере — перелом или ушиб. Перелом — это более грозное заболевание, чем ушиб. Если диагноз «перелом» поставлен неверно, точнее, не поставлен, то возможно повреждение окружающих тканей острыми краями кости, вплоть до артериального кровотечения, возможно образование ложного сустава при неправильном сращении костей, Т. е. если врач поставит вместо предположительного диагноза «перелом» диагноз «ушиб», то он не будет проводить рентгеновское исследование, не будет накладывать гипс, не будет проводить лечение перелома. И у пациента с очень большой долей вероятности возникнут проблемы.

Значит, доктор должен в первую очередь думать о наиболее грозном заболевании, проводить обследования, подтверждающие или опровергающие это предположение. Иными словами, если доктор думает о максимальной пользе для пациента, то его предположительный диагноз имеет право быть наиболее грозным. И лишь потом, в результате обследования, анализов, консультаций, по мере развития болезни и прояснения клинической картины, отвергаться или подтверждаться. Так лучше для пациента. Но так хуже для бумажек, так больше работы всем, кто находится над врачом, так больше затрат для фонда ОМС, который аккумулировал отчисления из фонда заработной платы и может потратить их на оплату анализа, а может на оплату кресла для начальника фонда.

Давайте теперь посмотрим на работу «скорой помощи».

Это тоже вариант бесплатной медицины, за которую ежемесячно каждый работающий человек исправно платит, ибо именно от его зарплаты работодатель отчисляет в фонд ОМС процент, т. е. реальные рубли.

Работа «скорой помощи» регламентирована инструкциями и приказами еще больше, чем работа врача в поликлинике.

И в какой-то мере это правильно, так как задача «скорой» — оказать помощь на этапе «увидел — привез в больницу». Главная функция «скорой помощи» — довезти пациента живым до врачей-специалистов, до больницы.

Особенно ярко эта функция «скорой» проявляется в случае чрезвычайного происшествия — аварии, катастрофы.

Но для обычного человека сильная боль, изменение состояния, высокая температура — вполне себе чрезвычайное происшествие. И он вызывает «скорую».

Иногда на «скорой помощи» приезжает врач, который обладает необходимыми знаниями для решения вопроса о госпитализации. Иногда приезжает фельдшер, его задача — доставить пациента в больницу.

В принципе, «скорой» гораздо проще довезти пациента до больницы и «закрыть» вызов, чем разбираться и проводить лечебные мероприятия. Однако в некоторых случаях, если они вписываются в инструкцию, «скорая» может сбить температуру, сделать укол для понижения давления и т. п. Это именно скорая помощь — помощь в отношении симптома. Это не лечение причины. Причину нужно выяснять и лечить в стационарных условиях у врачей-специалистов.

Врачи-специалисты есть в поликлиниках, об этом мы говорили выше, и в больницах.

Больница также оказывает населению бесплатные медицинские услуги за деньги этого же населения.

Отличие больницы от поликлиники в том, что в больнице есть больше возможностей разобраться с пациентом. Чуть меньше бумаг, чуть меньше инструкций, чуть больше способов и времени для адекватной помощи пациенту в части обследования и диагностики.

Это добровольное медицинское страхование.

Полис ДМС пациент может купить себе самостоятельно, но чаще за пациента это делает работодатель, включая этот полис в социальный пакет работника.

Таким образом, для многих работников данные услуги получаются «бесплатными» — работодатель платит за полис, а не использует эти деньги для зарплаты работнику. Но в реальности это такая же платная услуга, как и ОМС, как и самостоятельный поход к платному доктору. И тут возникает весьма неприятная ситуация.

Когда пациент вынимает деньги из своего кармана около кассы, он как бы заключает моральный контракт: я плачу — вы лечите — я лечусь. Последняя часть контракта очень важна, ибо в случае ОМС и ДМС она как обязательная часть отсутствует. Пациент не испытывает потребности «отработать деньги», он просто считает, что ему должны. И контракт выглядит так: мне плохо — вылечите.

Иначе говоря, «мне должны, потому как бесплатно».

Но бесплатно никто никому ничего не должен. Пациент не замечает этого логического нарушения, как не замечает и того факта, что бесплатной медицины не существует.

И тем не менее пациент прав, ибо в реальности он платит и в поликлинике, и на скорой, и в больнице. Платит ежемесячно на протяжении всей своей рабочей жизни. И это весьма существенные деньги, если вдуматься.

Таким образом, требования хорошего лечения в «бесплатном» сегменте вполне оправданны. Но малоосуществимы.

И это очень большая проблема.

Если в случае операции пациент фактически не участвует в лечении на этапе операции, то во всех остальных случаях — при терапевтическом лечении, при реабилитации, в послеоперационном периоде — от пациента во многом зависит результат лечения.

Доказать это довольно просто. Терапевт назначает лечение, пациент назначения не выполняет, болезнь прогрессирует. Результат — хронизация процесса, инвалидность, смерть. Вы думаете, что это редкость? Но если бы пациенты выполняли назначения терапевтов качественно, то хронических заболеваний, жалоб на врачей и медицину было бы гораздо меньше.

В примерах можно утонуть.

Конечно, самый яркий пример — отказ от прививок… А когда потом ребенок все-таки заболевает, виноватым оказывается врач.

Или гинеколог, эндокринолог, или терапевт назначает женщине в менопаузе гормональные препараты для профилактики остеопороза. А пациентка их не пьет, ибо «это же гормоны»… Потом перелом шейки бедра, постельный режим на шесть месяцев или операция и искусственный сустав. И… жалобы на врачей.

Или доктор назначает антибиотик, подозревая бактериальную инфекцию… А пациент антибиотик не пьет, и возникают серьезные бактериальные осложнения.

О нарушениях назначений в отношении диеты и образа жизни не имеет смысла даже говорить. Они нарушаются повсеместно, но виноват всегда врач, который никак не может вылечить.

А еще пациент может изменить схему лечения, скомпилировать несколько схем. Разумеется, в этом случае схема или не будет работать, или будет работать плохо.

Но виноваты будут опять доктора. Ну не пациент же, в самом деле… Ведь это же доктор пропустил прием таблетки, не пришел на процедуру, изменил схему, добавил или убрал лекарство, совместил две схемы так, как ему казалось правильным…

Плох ли этот пациент?

Давайте вернемся немного назад, к разговору о поликлинике. Было ли у врача время на приеме, чтобы поговорить с пациентом? Физически это время было? Или, может быть, что-то объяснил врач «скорой», который даже диагноз не обязан ставить? Или объяснили в больнице? А, кстати, в больнице у доктора времени достаточно много, чтобы поговорить с пациентом. Но разговаривать с коллегами в ординаторской гораздо интереснее…

Итак. На выходе получаем пациента, который отсидел очередь, отлежал в палате, которого сводили на анализы, при котором многозначительно переглядывались, вздыхали, мычали, которому отдавали распоряжения… И ни разу не объяснили, что же с ним происходит, зачем и почему делается тот или иной анализ, процедура, исследование, назначается то или иное лекарство.

Пациент получает назначения, по сути, указания, как ему жить, что принимать, как лечиться. И должен слепо поверить, что все это истинно и обязательно к исполнению. Должен фактически выполнить приказ доктора.

Но пациент не в армии, и доктор не в армии. В армии авторитет заменяется количеством звездочек. В медицине звездочек и погон нет. и если доктор хочет, чтобы пациент прислушался к его рекомендациям, выполнил схему лечения в полном объеме, то у доктора должен быть авторитет. А пока ему неоткуда было взяться.

То, что доктор ходит в белом халате… Так и повар тоже… Что зовут по имени-отчеству, так и соседей иногда по имени-отчеству величают. Но медицинских назначений ни повар, ни сосед не делают. А если повар готовит невкусно, а сосед шумит, то ни халат, ни имя-отчество не спасут от критики.

Отчасти авторитет у врачей может быть сосредоточен на бейджике или табличке — заведующий отделением, кандидат наук, профессор, главврач… Вот только нет совершенно никакой гарантии, что подобные погоны приведут к более верной диагностике и лечению, чем назначения рядового врача.

Врач может возразить — пациент хочет выздороветь, значит, будет выполнять мои назначения… Но это иллюзия.

Пациент действительно, в большинстве случаев, хочет выздороветь. Но кроме мнения конкретного врача есть мнения других врачей, статьи врачей или авторитетных для пациента людей в Интернете, в СМИ, выступления на ТВ. И пациент или выбирает более авторитетный, ПО ЕГО МНЕНИЮ, источник, или компилирует назначения не очень авторитетных источников ПО СВОЕМУ УСМОТРЕНИЮ.

Но ведь доктор, идя в медицинский институт, хотел ВЫЛЕЧИВАТЬ, а не писать назначения, которые пациент не будет выполнять. Ведь для доктора важно вылечить, вылеченный пациент — это плюс к самоуважению врача, к его авторитету, к его самореализации и самоощущению.

Так может быть, имеет смысл приложить усилия, чтобы завоевать авторитет у пациента?

Как же это сделать?

1. Говорить с пациентом, объяснять ему каждый шаг диагностики и лечения, буквально рассказывать о своих мыслях, о той дифференциальной диагностике, которая проводится при осмотре. Пациент имеет полное право знать, что подозревает доктор, о чем он думает, зачем назначает ту или иную таблетку, почему назначает укол, а не сироп, почему предлагает операцию, а не консервативное лечение, зачем направляет на тот или иной анализ или исследование. Это ЕГО здоровье, ЕГО тело, ЕГО жизнь. Он имеет право знать об этом все. И доктор должен уметь объяснить все это пациенту на понятном ему языке, избегая профессионализмов, сленга, умных медицинских слов, незнакомых пациенту. Доктор должен уметь объяснить «на пальцах», понятными пациенту словами и диагноз, и схему обследования, и назначенное лечение.

И тогда у доктора будет авторитет, и тогда его назначения будут выполнены, и тогда будут довольны и врач, и пациент.

2. Взять на себя ответственность.

У семи нянек дитя без глазу. Эта поговорка имеет прямое отношение к ситуации компиляции пациентом нескольких схем лечения. Лор назначил одно, нефролог — другое, терапевт — третье… И пациент, не сообщая докторам об иных назначениях, пьет все вместе. Это может привести к усилению эффекта одних лекарств и ослаблению эффекта других и даже может закончиться отравлением.

Каждый доктор должен знать, что назначили иные доктора, какие лекарства пьет или собирается пить пациент. И обязательно расспросить об этом пациента.

Идеальным было бы, если бы доктор, лучше всего терапевт, взял бы на себя ответственность за соединение всех схем.

Выглядеть это может так: «Я направляю вас к лору, окулисту, кардиологу… А потом вы приносите мне их назначения, направления, диагнозы и мы решим, как это соотнести, выработаем единую схему лечения».

Пациент будет счастлив, что кто-то обладающий знаниями готов взять на себя ответственность за его здоровье не частично, в рамках одного органа, а полностью, за весь организм, за все.

Вернемся к поликлинике.

Что же мы получаем в итоге в поликлинике по ОМС? Справки. Если все, что происходит в поликлинике, делается ради бумажек, а не ради пациента, то рассчитывать на что-то большее, чем справка, не имеет смысла. И бумажки поликлиника производит исправно. А эти бумажки нужны в детском саду, в школе, на работе…

Однако в поликлинике работают люди, врачи, которых шесть-восемь лет учили именно ставить диагнозы, лечить, люди, которые шли в медицинский институт, чтобы помогать больным, а не чтобы выписывать справки.

Как же сделать так, чтобы, кроме этого, врач смог оказать помощь? И вот тут от пациента действительно зависит чуть ли не больше, чем от врача. Во всяком случае, при современном состоянии контроля над врачами.

Вернемся к примеру с гепатитом А.

Итак, доктор, понимая, что в случае предварительного диагноза «гепатит А» ему грозят довольно неприятные беседы с начальством, а возможно, и более серьезные неприятности, а в случае неправильного диагноза на данном этапе — только недовольство пациента, взвешивает эти риски и ставит диагноз «кинэ».

Вдумчивый врач усмотрит в этих рассуждениях клиническую ошибку, вспомнив про дискинезии ЖВП, про некоторые формы АВИ и многое другое. И поймет, что для нормальной дифференциальной диагностики состояние ребенка описано весьма поверхностно и утрированно. Но это сделано намеренно, т. к. сейчас речь не о дифференциальной диагностике, а о взаимоотношении пациента и врача в рамках «бесплатной» медицины. И спасибо тем врачам, которые, читая эту главу, анализируют данную ситуацию и уже строят свои догадки относительно уточнения диагноза. Эти врачи, вероятно, могут дальше не читать, ибо они уже хотят докопаться до истинной причины болезни, а не ставить удобный диагноз.

Для таких врачей есть история про воронят, когда мама-ворона учит их безопасности. «Если у человека в руке камень — улетайте. Понятно?» «Понятно». И один вороненок спросил: «А если у человека рука в кармане?» «И что?» — спросила мама. «А в кармане камень?» — уточнил птенец. На что мама ответила: «Тебя уже учить нечему — ты осторожен».

Теперь вернемся к пациенту с предположительным диагнозом «гепатит А». Сейчас доктор и пациент находятся дома у пациента и могут поговорить откровенно. Если, конечно, пациент вызывает у доктора доверие. Вряд ли доктор будет откровенно говорить с пациентом, от которого он может ожидать скандала, жалобы.

Если же пациент адекватен, понимает положение, в которое сейчас ставят участкового врача инструкции, то доктор может в карту записать один диагноз, удобный для доктора относительно контрольных инстанций, а пациенту написать другие рекомендации, выйдя за рамки ОМС, но принеся данному пациенту максимальную пользу. Это, конечно, не выявит в данный момент очаг заболевания, но позволит, используя возможности платной медицины, платных лабораторий, подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

А уж когда пациент принесет доктору анализ платной, но авторитетной лаборатории, доктор сможет вписать в карту подтвержденный диагноз и сообщить о нем эпидемиологам.

Теперь мы плавно подошли к разговору о платной медицине, когда пациент непосредственно оплачивает услуги врачей, анализы, обследования.

Плюсов у такой медицины довольно много: меньше бумажек, доктор может больше времени посвятить пациенту, можно назначить любые исследования, а не только те, которые возможны в рамках ОМС и ДМС, пациент, оплачивая лечение, более требователен не только к врачам, но и к себе, т. к. хочет, чтобы вложенные деньги оправдались, «отбились».

Минусы, конечно, тоже есть: существует искушение назначить лишнее исследование, лишний прием, лишнюю процедуру, если зарплата врача складывается из процента от этих услуг; пациент, по сути, дважды платит за медуслуги — один раз, отчисляя деньги из зарплаты по ОМС, второй раз — у кассы платного центра. Зачем тогда он отчислял на ОМС, если ходит всегда к платным врачам?..

Что касается минуса «лишних» исследований, то они лишние только на первый взгляд. Любой доктор знает, что существуют лабораторные находки и что тщательно и полно обследованных пациентов довольно мало. Значит, лишние исследования не совсем минус платной медицины. А может быть, даже плюс.

В принципе, доктор может достаточно эффективно действовать, используя как возможности ОМС, так и возможности медицины с прямой оплатой. Проблема в том, что в настоящее время доктору, работающему в системе ОМС, напрямую или косвенно запрещается использовать возможности медицины с прямой оплатой. Например, доктор в больнице не имеет права назначить пациенту лекарство, если его нет на складе больницы.

А это может снизить эффективность лечения. Да и странно, что заведующий складом (аптекой), главврач, бухгалтерия и работники АХЧ, Минздрава определяют, чем врачу лечить конкретного больного. Они же про этого больного ничего не знают, А иногда не знают вообще ничего про медицину, т. к. имеют иное образование. Но именно они определяют спектр препаратов, ассортимент больничной аптеки. И под них почему-то должны подстраиваться и врач, и пациент.

По сути, очень часто доктору и пациенту, если они хотят эффективно сотрудничать и добиться выздоровления, приходится обходить законы и инструкции. А это требует взаимного доверия. Не только пациента к доктору, но и доктора к пациенту.

Иногда доктор идет на хитрость. Например, одна моя знакомая пошла к гинекологу, и доктор выписал ей таблетки. Знакомая прямо в кабинете отказалась их пить, сказав, что отдает предпочтение травам. И доктор, хороший и умный доктор, сказала ей: «Ну ведь вы не будете…», а дальше перечислила травы, отвары, дозировки, курс лечения и способ приготовления. Т. е. в беседе, отрицая эти действия пациента, доктор назначила ей альтернативную схему лечения. В историю болезни она ее записать не могла — если бы она назначила это лечение в явном виде, то рисковала бы жалобой пациента главврачу, что доктор лечит «неправильными методами». От пациентов, к сожалению, этого можно ожидать, даже когда они просят назначить «вместо таблеток травки» или иным образом нарушить инструкцию. Не поможет — накатают жалобу Но доктор придумала хитрый ход: «Вы же не будете…» Таким образом, гинеколог, формально возражая против назначения трав, изложила пациенту полную схему альтернативного лечения.

Можно было бы «в порядке дружеской беседы» назначить одно и рассказать: «А вот в Европе (Индии, Китае, США) это заболевание лечат так…»

Конечно, для подобной беседы требуется не только сообразительность и кругозор врача, но и банальное время.

Если доктор, работающий в системе ОМС или ограниченный в действиях иными инструкциями, все-таки хочет быть максимально полезен пациенту, лечить его как можно эффективнее, то, немного потренировавшись, он выработает довольно короткие, емкие, понятные пациенту формулировки. Захочет ли пациент их услышать, захочет ли выполнить — это уже вопрос пациента. Часто в системе ОМС даже авторитет и подобные хитрости врача не помогают вылечить хорошо, ибо пациент не лечится, не желает лечиться, выполнять назначения, но при этом хочет выздороветь.

Довольно часто можно наблюдать такую картину — из квартиры выходит «платный» врач и приходит «бесплатный». И наоборот.

И пациент выполняет назначения платного врача.

То есть для пациента более значимым становится тот совет, та консультация, за которую он заплатил явным образом.

Возьму на себя смелость утверждать, что далеко не всегда платный доктор обладает большей компетенцией, чем доктор, работающий в системе ОМС. И не всегда платный диагноз и схема лечения лучше, чем диагноз и лечение, назначенное доктором системы ОМС из поликлиники.

Если обобщить, то сказанное можно привести к одному важному тезису; если доктор хочет хорошо лечить, то он должен разговаривать с пациентом.

Это в равной степени относится и к терапевтам, и к хирургам, ибо если пациент понимает, что с ним происходит, понимает, что и зачем делает доктор, то он лечится сознательно. В противном случае происходит лечение вслепую и пациент как бы получает кота в мешке. С соответствующим отношением к доктору и лечению.

И если собирать анамнез, опрашивать пациента в мединституте учат, то объяснять пациенту понятным языком суть заболевания, рассказывать, зачем назначается тот или иной анализ, обследование, лекарство, проверять, все ли пациент понял и понял ли верно, выслушивать вопросы и внятно отвечать, вступать в диалог с пациентом — этому докторов не учат.