Алгоритм постановки диагноза
Давайте теперь, поняв некоторые возможные системные ошибки в диагностике, поставим наконец диагноз. То есть определим болезнь, поймем, что происходит с пациентом.
И мы обнаружим… что пациент дышит, моргает и даже двигается! Нужно срочно лечить эти изменения? Конечно же нет. и вы прекрасно это знаете. Так зачем же нужно было писать такую чушь?
А потому что подобный подход и, разумеется, лечение встречаются очень часто.
Вспомним хотя бы пример с насморком и температурой у грудничка, упоминавшийся в этой книге. Почему это произошло? Потому что мы совершенно забыли, что патология — это искажение нормы. А вот что есть норма в данное время и у данного пациента, мы и не определили.
Вы, разумеется, прекрасно понимаете, что норма для новорожденного и пенсионера будет очень отличаться. Процессы происходят с разной скоростью и интенсивностью. И даже если рассуждать с точки зрения только педиатра или только терапевта, то норма будет у разных людей разная. У двадцатилетних одна, у шестидесятилетних другая. У женщин одна, у мужчин другая. Ведь если мужчину, простите, тошнит, то мы будем, грубо говоря, думать об отравлении, инфекции или заболеваниях ЖКТ, а если тошнит женщину, то мы должны еще вспомнить про токсикоз. Если ребенок в три месяца не умеет ходить, то это норма, а если такая же ситуация в три года, то патология.
А можно еще сильнее сузить рамки сравнения. Особенно хорошо это заметно на грудничках. Если у ребенка в два месяца нет зубов — это норма, а если нет в восемь месяцев — возможна патология.
Таким образом, кроме понятия о норме, нам нужно помнить и о том, что все люди разные не только по полу, возрасту, генетическим особенностям, но и по образу жизни, питанию, месту жительства. И все это накладывает отпечаток на понятие нормы, создавая норму реакции, т. е. некую «вилку», в пределах которой нечто является нормой, и в то же время на границах «нормы реакции» появляются ранние признаки патологии. Мастерство врача состоит в том, чтобы поймать начало патологии именно на этих границах, не дав заболеванию развиться.
Ярким примером, конечно, в данном случае будет рахит. Ведь если у ребенка в шесть месяцев нет зубов, то по логике «нормы реакции», по мнению стоматологов, можно подождать еще пару месяцев, после чего проверять на рентгене, есть ли зачатки зубов. Но мы-то смотрим не на зубы, а на человека в целом. И видим у этого человечка ранние признаки рахита, например лысинку, потливость стоп, субъективно фиксируем изменения поведения. Важно помнить, что если потливость и лысинка — понятия объективные, то изменения поведения — это весьма субъективно, и мы можем впасть в ошибочное суждение.
Вы, наверное, обращали внимание и даже посмеивались «в усы» над мамами, встревоженными кряхтением или иными звуками, которые издает их ребенок. И объясняли, что это нормально, что ребенок живой, имеет право и покряхтеть, и подать голос. И что это вовсе не крик — «крик вы еще услышите, а это пока тихо». И вы, конечно, думаете, что диплом и годы практики и обучения исключают для вас подобную субъективность и ошибку? Не обольщайтесь.
Но вернемся к ребенку с отсутствием зубов в шесть месяцев и начальными признаками рахита, которые мы заметили, поскольку внимательно осмотрели ребенка и опросили маму.
Будем ли мы ждать еще два месяца, следуя стоматологическим инструкциям? Ведь мама жалуется только на отсутствие зубов. Если будем, то к восьми месяцам рахит «расцветет» и последствия его будут сопровождать ребенка всю оставшуюся жизнь.
Вы в этой ситуации представьте себе, что лет через двадцать десяток девушек, у которых вы просмотрели рахит, придут к вам со своими молодыми людьми и скажут: «Куда же ты глядел, посмотри теперь на наши ноги, а давай наши молодые люди тебе тоже ноги поправят, да и зрение исправят…»
И, честно говоря, они ведь будут правы. Поймать рахит довольно просто, если только не закрывать глаза. Да и подлечить тоже, особенно в начале. Ну а поскольку вы, к счастью, помните и ранние симптомы, и про молодых горячих парней, и про последствия рахита, то вы не будете ждать два месяца, а сразу увеличите ребенку дозу витамина D.
Вот вы и поймали болезнь на границе нормы реакции.
Однако в достаточно большом количестве случаев все не так очевидно, и врачу приходится анализировать и норму, и норму реакции гораздо глубже. Ибо если он начнет лечение здорового человека, то он нарушит заповедь «не навреди». А начать такое лечение, на самом деле, проще простого.
Вспомните про расширенные желудочки на сонограмме, на «пальцевые вдавлення» на рентгене. Уж это точно патология, и ее точно надо лечить. Вы же хорошо учились, вы же помните, какой размер у желудочков в норме, да и врач УЗИ вам напомнит.
Однако эти признаки — единственные симптомы у данного ребенка. Лечить?
И тут возникает ситуация, когда у пациента есть явные патологические изменения, но заболевания >оке нет. Вам же не придет в голову лечить рахит у тридцатилетнего человека, а все патологические изменения у него на виду — искривление ног, впалая грудная клетка, рахитические «четки». Но поезд-то ушел!
То же самое происходит и в нашем случае при расширенных желудочках. Организм ребенка справился сам. Сейчас его ничего не беспокоит. Назначение препаратов способно только повредить ему. Чтобы врачи в этом случае не бросались назначать таблетки, был даже выдуман термин «компенсированное состояние».
То есть да, вы, доктор, правы, есть изменения, их можно трактовать как патологические, но это на данный момент, а может быть, и в перспективе не угрожает ни жизни, ни здоровью, ни даже качеству жизни пациента. У пациента все компенсировано. Лечить его не нужно.
Обратите внимание, как сужаются границы для врачебного вмешательства. Как ни странно, но чем активнее развивается медицинская наука, тем меньше она вмешивается в жизнь пациента.
Далеко за примерами ходить не нужно. Раньше хирурги делали аденэктомию, тонзиллэктомию, т, е. удаляли аденоиды и гланды при первой возможности, аппендэктомию проводили в профилактических целях, ушивали грыжи у грудничков немедленно по обнаружении. Сейчас все иначе. Конечно, никаких профилактических удалений аппендикса. Иногда кажется, что хирурги ленятся, оттягивая операцию, ожидая, когда малыш сам справится с дефектом. А не справится, так подрастет — и оперировать будет проще, и перенести операцию тоже.
Хирурги как бы сами говорят себе «руки прочь, подождем». И с аденоидами, и с миндалинами, и с грыжами, и с некоторыми незначительными дефектами сердечно-сосудистой системы, вплоть до межпредсердных и межжелудочковых, и хирургов за это можно только похвалить. И терапевтам взять с них пример.
Важно также помнить, что врач не имеет на пациента никаких прав. Здоровье пациента, качество жизни, да и сама жизнь принадлежаттолькоему Если пациентхочетлечиться — нужно помочь. Если не хочет — его право.
Отдельно можно посмотреть на понятие качества жизни. Возьмем, к примеру, миопию достаточно высокой степени. Ходить в очках, да и линзы постоянно менять неудобно. И вообще, вне всякого сомнения, миопия снижает качество жизни.
И врач предлагает альтернативу — операцию.
Но что мы получим в случае операции? Первое — конечно, есть риск, что операция пройдет хуже, чем ожидалось, что успех не будет сопутствовать хирургу. Во-вторых, у операции могут быть осложнения, в-третьих, после операции образуются рубцы, которые в свою очередь тоже наложат на жизнь пациента некоторые постоянные ограничения, в-четвертых, во время операции и некоторое время после нее качество жизни пациента будет снижено.
Таким образом, вопрос о хирургическом лечении миопии для конкретного, пусть и виртуального пациента выглядит совсем не так однозначно, как кажется «издали».
И так почти с каждым заболеванием. Теперь мы понимаем, что между диагнозом и назначением лечения может лежать большая пропасть не только медицинских взглядов, но и желаний пациента.
Но вернемся к диагнозу.
Если мы внимательно посмотрим на разные возрасты пациентов педиатров, то обнаружим, что понятие нормы у детей постоянно меняется, и не только по возрасту как можно было бы предположить, но и по полу, и в этом можно элементарно убедиться, бросив беглый взгляд на центильные таблицы.
Но, может быть, со взрослыми полегче? А вот и нет, у взрослых значительно нарастают гендерные различия норм. А внутри группы «женщины» понятие нормы размывается гормональными циклами, беременностью, менопаузой.
Различается понятие нормы у молодых и пожилых. И хорошо бы, если бы это различие оставалось неизменным из десятилетия в десятилетие. Но это тоже не так. Например, раньше считалось, что цифры артериального давления с возрастом могут увеличиваться. А современный взгляд ученых состоит в том, что 120 на 80 (плюс-минус норма реакции) — норма и в двадцать лет, и в семьдесят.
А теперь посмотрим на эту проблему АД иначе. Предположим, что мы учили в институте, что норма АД изменяется с возрастом, возрастая у пожилых людей. Но мы же хорошие, ответственные доктора. Мы читаем журналы, ходим на курсы усовершенствования, посещаем конференции, стараемся следить за медицинскими новостями и тенденциями. И мы вовремя услышали о том, что представление о норме изменилось. И изменили свои представления, поверив авторитетам.
А через десять-двадцать лет оказалось, что это мнение ошибочно. Может быть такое? Конечно.
И как же быть? Колебаться параллельно линии ученых? Это относительно безопасно, но можно просто повторять ошибки. Остаться при старом мнении? И если ученые правы, безнадежно отстать, прослыть ретроградом, потерять авторитет коллег и пациентов?
А как быть, если теория выдвинута, но еще не общепризнана? Например, от момента первого сообщения об участии хеликобактер пилори в патогенезе язвы желудка, от сообщения, что при язве необходимо лечить от этого микроба, прошло… всего двадцать лет… до того момента, когда ВОЗ согласилась с этой теорией и включила антимикробную терапию в схему лечения язвенной болезни.
Похоже, что у врача есть только один вариант действий. Думать своей головой, анализировать, принимать свое решение.
Возможно, для пациента этот вариант тоже достаточно хорош. Ибо если доктор думает сам, его мышление будет настроено на постоянный анализ и он «автоматически» (в данном случае думать — полезный автоматизм) будет исходить из специфических особенностей каждого пациента, из специфичной для этого человека нормы. А значит, внимательнее отнесется к пациенту, точнее диагностирует его состояние, назначит onтимальное лечение (или сообщит пациенту, что лечение не требуется).
В итоге выясняется, что чем схематичнее мы подходим к понятию нормы, тем схематичнее диагноз и лечение, тем большую ошибку мы в итоге можем допустить.
И чем точнее мы определяем, что есть норма для данного конкретного пациента, тем точнее будут наши выводы и рекомендации.
Если вспомнить гомеопатию и свести аллопатию и гомеопатию к примитивным схемам, то мы получим два типа организмов в аллопатии — мужчину и женщину. И шестнадцать типов в гомеопатии. Точнее ли тогда будет гомеопатическое лечение? Если рассуждать столь упрощенно, на уровне полов, то да. Но мы же заметили, что кроме половых различий в норме у аллопатов есть и возрастные, и генетические отличия, что мы определяем норму каждого конкретного пациента относительно всех известных фактов.
Однако когда мы определяем, что нормально для данного пациента, важно не впасть в другую крайность — это допустимо, и это тоже, и это… и в результате выпасть вообще из всех понятий нормы.
Если проанализировать вышесказанное, то путь доктора к верным рекомендациям подобен пути канатоходца, которому нужно идти, балансируя на тонком канате у всех на виду, из точки А в точку Б. А ведь еще есть зрители, которые кидают яйца и помидоры, взрывают петарды, всячески пугают и пытаются сбросить канатоходца с каната. Кто же эти зрители? Те, которые придут проверять историю болезни, инструкции, которые подчас противоречат друг другу или здравому смыслу.
К слову, об инструкциях, в одной лаборатории в конце прошлого века решили брать кровь у пациента не шприцом в стеклянную пробирку, а специальной системой, вакуэтом (вакутейнером). Сейчас эти системы— безопасные, менее болезненные, чем шприц, есть в любом кабинете у процедурной сестры. Но тогда это было в новинку.
Что сделала СЭС, вместо того чтобы разобраться? Конечно, вынесла предупреждение. Хорошо еще, что не оштрафовала или не запретила, но лаборатория попала в черный список.
Самое забавное, что контролеры в СЭС вполне соглашались, что новый вариант взятия крови удобнее, безопаснее, приятнее для пациента. Что он положительно влияет на результаты исследования, что он безопаснее и для медсестры, и для врача-лаборанта. Но. У контролера была ИНСТРУКЦИЯ, которая с легкостью заменяла здравый смысл.
И было бы это еще полбеды. Но в работе клиники и врач, и руководство клиники часто сталкиваются с ситуацией, когда приходит один специалист из СЭС и на основании инструкции, которую он принес с собой, делает замечания и штрафует клинику. На исправление дается некоторое время, клиника все исполняет. Проверять исправления приходит другой контролер из той же самой СЭС… с другой инструкцией… полностью противоречащей первой. Делает замечание, штрафует и… обязывает вернуть «все как было». Как вы понимаете, пользы от такого контроля…
Подавайте вернемся к диагнозу. Когда мы определили, что есть норма для данного больного, мы волей-неволей поняли, что в норме должно происходить с этим пациентом. Причем поняли на органном ил и даже биохимическом уровне. То есть поняли, какие процессы должны происходить. И увидели изменения. Но так как мы при определении нормы ориентировались на процессы, то и изменения этих процессов мы видим на уровне патогенеза, а не на уровне «симптом — диагноз».
Позже мы решим, какими терминами мы опишем все это в истории болезни, а пока нам нужно понять, что есть у нас в арсенале, чтобы повлиять на процесс А, на процесс Б и т. д.
И вот уже мы назначаем лечение, даем рекомендации не исходя из того, какая схема лечения рекомендована для данного диагноза, а исходя из того, какие лекарства, процедуры и прочее повлияют на патологические процессы, какие препараты смогут эти процессы нормализовать или помогут их нормализовать организму.
Также мы будем понимать, на какие процессы нам влиять не нужно, какие процессы (например, кашель, насморк или диарея) в данный момент помогают организму самому справляться с заболеванием. И в эти процессы, разумеется, мы пока вмешиваться не будем.
И вот теперь, понимая, что происходите пациентом, понимая, как ему помочь, мы наконец можем подумать, а какой же диагноз нам писать в карту. Какой диагноз максимально совпадет с нашими назначениями. Ибо мы помним, что к любому диагнозу прилагается инструкция, и нам хорошо бы помнить, какая инструкция для какого диагноза принята сейчас. Чтобы избежать лишней нервотрепки и замечаний от контролеров.
В принципе, мы уже пользовались данным алгоритмом при определении объема помощи грудничку с насморком и гипертермией. в том примере мы фактически исключили патологию, обнаружив, что у ребенка есть нормальный этап развития — лезут зубы. Но решили, что небольшая врачебная помощь все же нужна.
И это нормально. Мы имеем право облегчить страдания ребенка, предотвратить опасные последствия. Ведь когда родители страхуют ребенка, залезающего на лестницу, — они помогают, предотвращают возможную травму, если ребенок упадет. И когда ребенок падает, получает ссадину и синяк, родители успокаивают его, целуют разбитую коленку. Но и лестница, и синяки довольно естественны при развитии ребенка. А если ребенок плохо засыпает, мама поет ему колыбельную.
Так и с зубами. Мы просто спели растущему зубу колыбельную, успокоили воспаление в десне. Давайте посмотрим, как этот же алгоритм работает в других случаях.
Атопический дерматит. Очень распространенный диагноз у детей до года. Впрочем, данный термин мало что объясняет. Поэтому начнем с ребенка. Итак, мы видим ребенка, допустим, трехмесячного возраста. У него есть высыпания на коже. Мелкие красные пятнышки на щеках. Мама жалуется, что, по ее мнению, они чешутся, что ребенок беспокоен, плохо засыпает. Из беседы мы узнаем, что ребенок родился в роддоме, что первые сутки ему давали смесь, что за эти три месяца жизни были некоторые погрешности у мамы в питании в связи с праздниками. И вот, ни с того ни с сего, появились пятнышки.
Но ведь в норме их не должно быть. Значит, нам надо понять, что пошло не так в организме и запустило данный необычный процесс. Давайте подумаем, а где были отклонения от «обычного» процесса в развитии ребенка. Подумаем сточки зрения того, что заложено природой. А природой заложено, что ребенок рождается и получает мамино молозиво, потом молоко. Ведь смесей для искусственного вскармливания не было всего лишь сотню лет назад. А человек-то был таким же. А мы помним, что в роддоме ребенку давали смесь. Это первое «отклонение». Запомним его.
Во время кормления грудью все прошлые века мама ела привычную для себя пищу. Что было, то и ела. Кулинарных изысков, зефирчиков и прочего не было. Это второе отклонение. Но и погрешности в диете, и смесь в роддоме были довольно давно. А других отклонений мы пока не нашли.
Каким же образом тогда нарушения диеты или смесь могли вызвать изменения на коже? Ведь в большинстве случаев мы можем всегда связать причину и следствие. Контакт с инфекцией и клиническое начало болезни после инкубационного периода. Удар и клинику сотрясения мозга, последовавшую после. Съедание чего-либо необычного, испорченного, например в общепите, — и рвоту, понос на следуюший день, чрезмерное употребление алкоголя, наконец, и головную боль следующим утром.
Здесь же такой прямой связи мы не видим.
Конечно, первое, что мы предположим, — это какая-то иммунная реакция. Но в наши представления об аллергии сроки воздействия аллергена и срок реакции организма никак не вписываются.
Но разве только за аллергии отвечает иммунитет, да и настолько ли хорошо и совершенно работает иммунная система у грудничка, как у взрослого человека?
Или тоже развивается, учится, как и остальные органы и системы? Ведь не умеет же грудничок ходить, читать, говорить? Ведь даже игрушку еще толком схватить не умеет, даже переварить молоко полностью не всегда получается, и в стуле обнаруживаются створоженные белые комочки.
То есть мамино молоко ребенку переварить бывает не так-то просто? А это вполне нормальная, естественная еда.
А с помощью чего организм переваривает молоко? С помощью ферментов, которые вырабатываются в ЖКТ. А совершенны ли эти ферментативные системы? Если почти все у ребенка еще не натренировано, не достроено, не дорощено, то логично будет предположить, что и ферментативные системы еще работают не столь совершенно, и это в норме, А ребенок, как мы помним, получил необычную еду еще в роддоме — смесь.
Теперь проанализируем, что же такого необычного в этой еде. Ведь в шесть месяцев, а может, и раньше, ребенок сможет спокойно есть эту смесь и все с ним будет в порядке.
Представим, что мы, взрослые, неожиданно оказались в экзотической стране. С экзотическим климатом и экзотической едой. Буквально все вокруг не похоже на привычное для нас окружение.
Мы едим нечто непонятное… и у нас начинает болеть живот…
Можно провести на себе эксперимент. Давайте сутки есть только ананасы и улиток или еще что-нибудь поэкзотичнее, как в Азии — насекомых, змей и т. д.
Весьма вероятно, что наш желудок будет очень недоволен подобной диетой, о чем не замедлит сообщить нам болью, расстройством стула, а то и рвотой. И это весьма щадящий пример. Наш ЖКТ сформирован, вырабатывает множество разнообразных ферментов в большом количестве.
А у малыша? Ведь до родов его кишечник не работал вовсе! Сердце билось, ручки и ножки двигались. Но кишечник находился в полном покое, и вот в первые же сутки, когда ребенок и так попадает в сверхэкзотические условия, после привычных и комфортных внутриутробных условий ему сразу предлагается не то, что генетически, из поколения в поколение он ел — молозиво, а нечто совсем иное — смесь.
Это все равно, если бы нетренированный человек пришел в спортзал и ему вместо разминки, гантелек сразу дали бы штангу в 100 кг. Да еще и заставили бы ее поднять несколько раз.
Взрослого человека трудно заставить сделать что-то.
А с младенцем, который не может ответить, такие штуки легко проходят.
Итак, в первые же сутки жизни мы не только накормили ребенка чем-то невообразимым для его организма, так еще сделали это в большом количестве.
Ведь, как вы помните, молоко у мамы приходит не сразу и даже молозиво не вырабатывается сразу в большом количестве. Поэтому в норме ребенок получает не только то, к чему генетически готов, но и получает это в малых количествах, в виде гантелек.
Странно В данном случае не то, что ребенка высыпало, а что высыпания не появились в первые же сутки. Но они не появились, так как дети, на счастье родителей и докторов, категорически хотят быть здоровыми, расти и развиваться. Их воле к жизни можно только позавидовать.
И тем не менее, несмотря на то, что высыпания не появились после смеси, в организме произошел срыв, который пока был не заметен клинически.
В конце концов, этот срыв вылез наружу, стал заметен клинически, на коже. Но как это произошло? Попробуем отгадать механизм. Нечто, что организм на данном этапе переварить не может, попало в ЖКТ. Но организм знает, что его задача — переваривать, и если в него попадает что-либо, он начинает вырабатывать ферменты. Взрослый организм за счет различных рецепторов уже знает, что и в каком количестве нужно выработать при приеме той или иной пищи. Но мы-то говорим про организм, который пока только знакомится с пищей, осваивает навыки по ее переработке, учится.
Вспомните, как ребенок выражает, допустим, радость. Он не только улыбается, он двигает и ножками, и ручками, всем телом. А ведь взрослому организму вполне достаточно только мимических мышц. Примерно так же организм реагирует на новую пищу — вырабатывает все ферменты, какие у него есть. А есть не так много, особенно в количественном выражении.
Но если у нас не хватает «обычной» дозы, силы, чтобы поднять штангу, мы напрягаем все мышцы. Также и организм ребенка. Ферментов явно не хватает для переработки новой пищи. И поджелудочная железа получает команду вырабатывать еще и еще. А ей это не под силу. Возникает точка напряжения.
С другой стороны, если в организм попадает нечто незнакомое, в первую очередь на этот агент реагирует иммунная система. Она должна связать агент и обеспечить его опознание, уничтожение или удаление.
И опять вернемся к общему пониманию о функционировании организма грудничка. Все, что мы можем наблюдать — взгляд, движения, — носит нескоординированный, отчасти хаотический характер. Ребенок пытается взять игрушку, но смахивает ее на пол. Ребенок хочет бросить игрушку, а кулачок не разжимается. И не из-за тонуса. Просто организм еще не понял, что для того, чтобы игрушка упала, необходимо разжать пальцы.
А ведь это довольно простые действия.
Стоит ли удивляться, что иммунная система часто действует столь же хаотично, нескоординированно, а порой и разрушительно.
Итак, нечто необычное попало в организм. Иммунитет начинает выполнять свою прямую функцию, блокировать незнакомый агент. Но делает это настолько неумело, что это начинает напоминать погоню за мухой с молотком в музее стекла, Осколки так и летят во все стороны. И один из этих осколков — кожная реакция. Но почему же через три месяца?
Все довольно просто. Здесь нет никакой аллергической или иной классической патофизиологической составляющей. Также как погрешности в диете могут, в конце концов, закончиться гастритом, алкоголизм — циррозом, а курение — раком, также как недосыпание подтачивает нервную систему, а недостаток витаминов постепенно превращается в авитаминоз, например в рахит, в цингу, так и нарушения диеты грудничка могут не пройти бесследно.
Ведь есть дети, которых не обсыпает, несмотря на любые погрешности в питании. У этих детей иные адаптативные возможности. Как и в спорте, как и в учебе. У каждого свои способности. А мама-то на протяжении этих трех месяцев нарушала диету. И какие-то молекулы попадали к малышу. А бывает и так, что мама или бабушка дадут пососать сушку, огурец, начинают вводить соки в месяц или чуть позже.
Все, что здесь написано человеческим языком, в некоторой степени описано научными словами в работах Казанцевой и Лусс. Но мы не на симпозиуме, наша задача — понять на родном языке, а не на латыни.
Давайте вспомним, какие есть способы лечения аллергии, И чем это похоже на введение прикормов.
Если мы заглянем в любую инструкцию по вскармливанию, то обнаружим, что введение любого продукта рекомендуется начинать с небольшой дозы. Когда мы приходим в спортзал, инструктор дает нам сначала меньшую нагрузку, нежели через месяц интенсивных тренировок. И если у нас есть установленный аллерген, доктор проводит нам курс десенсибилизации, вводя микродозы аллергена в организм.
Так чем отличаются эти три примера? Только тем, что понимается под малой первоначальной дозой. Миллиграмм, грамм, килограмм.
Можно в этом контексте вспомнить, как Шерлок Холмс приучал себя к нечувствительности к ядам. Или как то же самое делали монархи, которые боялись отравления.
Логично предположить, что если во всех этих случаях два плюс два равно четыре, то же самое будет и при введении прикорма. И нам останется только определить, когда организм новорожденного уже достаточно адаптировался к окружающему миру и готов к новым дополнительным нагрузкам и с какой дозы должны начаться наши нововведения. Таким образом, все, что отделяет ребенка, в данном контексте, от болезни — срок и доза. Раньше, больше — болезнь. Позже, меньше — здоровье.
Раньше прикормы начинали вводить с месяца. Сейчас с шести. И это правильно. И это моментально сказалось на уменьшении количества атопических дерматитов и тяжести их течения. А что же нам нужно сделать, чтобы вылечить ребенка, чтобы нормализовать нарушенные процессы?
Мы имеем работающую «на износ» поджелудочную железу, «возбужденную» иммунную систему, кожные симптомы. Справедливости ради, учитывая, что описываемый пример весьма распространен в практике педиатра, отметим, что, как правило, данное состояние сопровождается еще и явлениями со стороны ЖКТ: нарушение моторики — поносы, запоры, нарушения количественного и качественного состава микрофлоры, т. е. дисбактериоз.
Происходит это по довольно банальной причине. Моторика кишечника несовершенна у малыша. Любой новый продукт, любое воспаление, любой дискомфорт могут влиять на ее характер. Впрочем, моторика кишечника малыша несовершенна и по вполне естественной причине — миелинизация одного участка нерва закончилась раньше, чем другого, следовательно, сигнал в одном случае идет быстрее, в другом медленнее, а следовательно, и сокращения кишечника в одном месте быстрее и сильнее, а в другом — медленнее. Этого вполне достаточно, чтобы создать в каком-то месте кишечника очаг для размножения условно-патогенных бактерий.
А если мы вернемся к разговору о работе иммунной системы, то поймем, что с этими условно-патогенными организмами она бросится бороться, и это дополнительный фактор для появления клинических симптомов, для разгара болезни.
Добавим понимание этого процесса к уже перечисленным. При этом будем помнить, что утверждение о дисбактериозе должно быть подтверждено лабораторно. Это не клиническое состояние, а описание лабораторного исследования флоры кишечника.
Начнем решать проблемы поджелудочной железы, иммунной системы и решим, нужно ли нам решать проблемы кожи.
Как вы заметили, на состояние иммунной системы влияют две группы агентов — пища и бактерии. Таким образом, иммунитет участвует в двух, вероятно, порочных кругах заболевания. Иммунная система находится сейчас в состоянии возбуждения, «бегает с молотком за мухой». Ее нужно непременно успокоить. А как это сделать? Арсенал наших средств, которые могут тем или иным образом влиять на иммунную систему, весьма ограничен. Но мы сейчас его еще сильнее сузим. Давайте поймем, в чем же выражается «возбуждение» иммунной системы.
Выработка антител — процесс довольно специфичный, антитела вырабатываются в соответствии с антигеном. Есть ли у нас антиген? Безусловно. И у бактерий, и у пищи есть белки, которые могут выступать в роли антигена. Антиген и антитело связываются друг с другом. Но может ли это приводить к кожным проявлениям? Допустим. Но вряд ли это похоже на молоток, с которым иммунная система гоняется за мухой.
У иммунной системы есть менее специфичные механизмы — медиаторы воспаления, в том числе гистамин. И мы знаем, что, используя антигистаминные препараты, мы можем достаточно легко купировать воспаление при прорезывании зубов, комарином укусе и т. д.
Можем ли мы что-то сделать с медиаторами воспаления? Можем. Мы можем блокировать их в кровеносном русле. И это стандартная тактика при атопическом дерматите.
Но есть ли смысл блокировать медиаторы в крови? Эффективна ли стандартная практика?
Что происходит, когда мы удаляем, например, гистамин при помощи антигистаминных препаратов? Вырабатывается новый. Ведь если чего-то становится мало, организм при помощи обратной связи пытается восполнить недостаток. Организм считает, что гистамин был использован эффективно, что на него есть «спрос», и вырабатывает еще. И так до бесконечности. Очень похоже на тактику при диагнозе-индульгенции. Впрочем, атопический дерматит иногда используют как диагноз-индульгенцию, меняя одно антигистаминное средство на другое до бесконечности, пока дерматит или не пройдет, так как ребенок, несмотря на терапию, вылечится сам, или не перерастет в истинную аллергию, когда иммунитет привыкнет находиться в «перевозбужденном» состоянии и возрастная особенность станет реальной «поломкой». Примерно так же, как образуется ложный сустав при неверно леченном переломе.
А можем ли мы гистамин поймать где-то еще, а заодно и другие медиаторы? А где эти молекулы бывают еще? Конечно, там, где вырабатываются — в тучных клетках.
А можем ли мы повлиять как-то на выработку медиаторов в тучных клетках? Напрямую — нет. Но мы можем повлиять косвенно.
Что происходит, например, с гистамином? Он вырабатывается в тучных клетках, а потом выходит через мембрану наружу. Мы не можем повлиять на продукцию внутри напрямую, мы не можем эффективно удалить снаружи. А можем ли мы подействовать на барьер, на границу между «внутри и снаружи», на мембрану тучной клетки?
Оказывается, можем: есть специальная группа лекарств — стабилизаторы мембраны тучной клетки. Эти лекарства препятствуют выходу медиаторов воспаления в кровяное русло. Применим это лекарство. Заблокируем выход.
Что произойдет тогда внутри тучной клетки? Если в ней накопятся медиаторы в больших количествах, то тучная клетка прекратит их производство. Для этого в ней есть специальные механизмы обратной связи. Когда медиаторов становится много, происходит «затоваривание на складе», и «медиаторный завод» клетки останавливается. А если гистамин не может выйти из клетки, если в клетке его много, то нет никакой нужды хранить его «про запас», и клетка начинает утилизировать медиаторы, перерабатывать. Организм решает, что эти вещества больше не нужны, и прекращает их выработку. В результате иммунная система «успокаивается».
В этом месте мы разорвали порочный круг. Но что произойдет, если мы на этом остановимся?
Процессы, продолжающиеся в поджелудочной железе, поступление излишней нагрузки извне, условно-патогенные бактерии могут в любой момент запустить процесс опять.
Внешняя нагрузка, новая пища влияют на процесс, запуская его. Но мы понимаем, что эта нагрузка в норме должна нарастать. Ведь нам довольно скоро нужно будет вводить прикормы, переводить ребенка на взрослый стол. То есть мы не можем отменить прикормы. Это приведет к торможению развития ферментативных систем и ЖКТ. Все, что мы можем, — разработать щадящий режим введения прикормов, ограничив нагрузку количественно и качественно. Например, уменьшив начальную дозу новой пищи до минимума, буквально до капли, снизив интенсивность нарастания дозы, то есть ежедневно прибавлять капли, а не ложки или десятки миллилитров, ограничив разнообразие, качественную составляющую прикормов — вводить один продукт в течение некоторого времени, например недели, и не вводить два и более продуктов одновременно.
А вот на условно-патогенную флору, если мы ее найдем в результате посева, мы воздействовать можем. И должны. Однако, применяя пробиотики, или бактериофаги, или иные препараты, мы должны помнить, что если мы будем излишне активны, если выберем слишком большую дозу пробиотиков или слишком агрессивное антибактериальное лечение, то мы можем подавить аутофлору ЖКТ. А это приведет к хронизации процесса и к лишней лекарственной нагрузке.
В отношении поджелудочной железы нам тоже надо применить «успокаивающую тактику», ведь она уже «устала» работать «на износ». И это бывает заметно даже на УЗИ. Косвенно, конечно. На УЗИ выявляется увеличение поджелудочной железы.
Можем ли мы успокоить ее, дать ей передышку, «найти гипс» для ее поломки? Можем, у нас есть ферментативные препараты. И мы их применим точно так же, как ортопед применяет гипс. И точно так же потом проведем курс реабилитации, то есть постепенного включения органа в активное функционирование.
Для этого мы сначала назначим дозу ферментов, превышающую возрастную норму. В ЖКТ возникнет избыток ферментов, и благодаря обратной связи железа прекратит или значительно снизит их выработку.
После этого постепенно, например один раз в неделю, начнем снижать дозу ферментов до возрастной, до половины от возрастной, до четверти от возрастной, давая железе время плавно увеличивать производство ферментов.
Мы разорвали порочный круг в трех местах. Это уже довольно серьезно.
Осталась кожа. На ней есть воспаление. Будем ли мы его лечить или предоставим организму справиться с этим самостоятельно? Как мы помним, высыпания на коже — единственная четкая и наглядная жалоба пациента. Мы знаем, что причина жалобы — в изменениях внутри организма, мы лечим эти изменения. Мы также знаем, что если мы помажем высыпания антигистаминным средством или гормональным препаратом, то высыпания пройдут или уменьшатся. И мы знаем, что это явление будет временным, если не разорвать порочные круги, если не устранить внутреннюю причину болезни.
Таким образом, высыпания на коже, с одной стороны, нужны нам как маркер эффективности лечения, с другой стороны, они сами по себе способны запустить порочный круг, «возбуждая» иммунную систему, с третьей, у нас есть чем повлиять на процессы в коже, и, с четвертой, изолированное воздействие только на кожу будет неэффективно.
При любой болезни для возникновения клинических симптомов, для возникновения болезни должно быть определенное количество факторов. Для простуды — большое количество вирусов. с несколькими вирусными единицами организм справится сам. Для сотрясения мозга или перелома — большая сила удара. При малой будет лишь синяк, который мы даже не будем лечить. Для гастрита — длительное воздействие комплекса факторов. При разовой погрешности в диете или незначительном стрессе гастрит не возникнет.
Логично предположить, что то же самое произойдет и с кожей. Если высыпания только на щечках, если нет расчесов, вторичного воспаления, нагноения, то можно оставить щечки как маркер эффективности лечения. А на ногах, руках, теле высыпания замазывать — это уменьшит дозу воздействия кожных процессов на иммунную систему и не приведет к повторному запуску порочного круга.
Обратите внимание. Только что, не используя фактически ни одного названия симптома, ни одного диагноза, мы не только отгадали, что происходит с организмом, но и нашли точные способы влиять на эти изменения. И не только способы. Понимание процессов помогло нам подобрать лекарства, продолжительность лечения, дозировки, и помочь пациенту.
А в карту мы, конечно, напишем «атопический дерматит» и все остальные «правильные слова», которые от нас требует инструкция.
Рассмотрим теперь другой клинический пример, точно так же взятый из практики, проверенный многократно, подтвержденный очень солидной статистикой вылеченных пациентов.
Наш пациент— ребенок двух-трех лет.
Жалобы. Высыпания на ногах (но могут быть фактически на любом участке тела), некоторые эпизодические боли в животе, небольшие изменения стула. Все довольно размыто и нечетко. То есть, то нет. Не удается проследить никакой связи с приемом пиши, с диетой, со временем года и т. д.
Начнем с любимой индульгенции — аллергии. Проверим, есть ли какая-то связь, используя понятие элиминации аллергена, чего-либо с жалобами. Пыльцевую аллергию мы можем исключить сразу, т. к. связи между сезонами и жалобами мы уже не обнаружили. Может быть, животные? Тоже нет. Дома животных нет. Может, домашняя пыль? Тоже нет — недавно ездили на отдых — все осталось, как и прежде. Может быть, пищевые аллергены? Но на том же отдыхе пришлось довольно сильно изменить диету. Так что и пищевые аллергены не подходят. Давайте забудем тогда об аллергии и подобном способе диагностики — подгонке симптомов под диагноз. Перебирая все известные нам заболевания, мы не только рискуем впасть в ошибку «упрощения и подгонки», но и рискуем забыть ту или иную болезнь.
Итак, мы имеем высыпания, которые начались ни с того ни с сего. Боли, которые то есть, то нет. Которые не связаны с приемом пищи, и какие-то нечеткие изменения стула.
А давайте начнем как раз с них. У ребенка — то задержка стула, а то жидкий и частый стул. И это никак не связано ни с питанием, ни с акклиматизацией, ни с другими факторами.
Что в организме отвечает за стул? Разумеется, моторика кишечника. И мы видим, что моторика не просто изменена, а то ускоряется, то замедляется. Можно предположить, что есть некий фактор, который действует непостоянно. Расспросим маму подробнее. И выясним, что моторика изменяется независимо от диеты, режима дня и т. д. Буквально — вчера было то же самое, а стул изменился.
Предположим, что фактор не снаружи, а внутри организма. Вспомним теперь про боли. Они тоже — то есть, то нет. Странный какой-то фактор. А еще есть высыпания. То есть можно предположить, что есть какой-то фактор, который одновременно влияет и на моторику кишечника, и на состояние кожи, и на ощущения, создавая боли.
Если у вас появились предположения, то хорошо. Если нет, то давайте расспросим маму подробнее и определим норму для ребенка этого возраста.
Поскольку пример и мама у нас «собирательные», то из разговора с ней можно узнать, что ребенок некоторое время назад подкашливал, что стул неприятно пахнет (или пахнет изо рта), что педиатр подозревал дисбактериоз и даже отправил на анализ, но никаких плохих бактерий не нашли.
Запомним эти жалобы (они могут быть, а могут отсутствовать, т. к. пример «собирательный»).
Посмотрим теперь на ребенка. В этом возрасте ребенок начинает довольно активно сам передвигаться, в том числе и на прогулке. Изучать все закоулки квартиры (часто на четвереньках). Все подряд хватать и тащить в рот.
А может ли ребенок «затащить» в рот таким образом какой-нибудь фактор, который будет вызывать высыпания и боли?
А почему бы и нет? Если мы чуть выше всерьез обсуждали пищевую аллергию, то почему бы нам не обсудить то, что происходит на самом деле. Вот прямо по дороге к доктору, а может быть, и в его кабинете. Вот и игрушку зачем-то только что ребенок облизнул…
И мы знаем, что подобное поведение нормально. Языком очень удобно изучать окружающий мир. Во-первых, с языка, со рта ребенок как раз и начал изучать мир сразу после рождения. И начал с очень приятной и полезной его части — с маминого соска. И был награжден за это изучение порцией вкусного молока.
А теперь оказывается, что тащить в рот «все подряд» нельзя… а все такое интересное, разное на вкус… правда, иногда попадается песок и приходится отплевываться. Но мало ли какие неприятности случаются у человека в этом возрасте. Взрослым этого не понять…
Итак. В норме в этом возрасте дети могут получить некий фактор, назовем его пока «грязь», через рот.
Но не у всех же высыпания и боли. Совершенно верно. Значит, эта «грязь» бывает разной. Значит, дело не в том, что ребенок съел «грязь», а в том, что в этой «грязи» что-то содержалось…
А что содержится в земле? Да все что угодно. Можно и отравиться. Но описываемые жалобы — явно не отравление.
И вспомним, что фактор, попав, как мы предположили, через рот, оказал влияние на кожу. Каким же образом? Вариантов два — или сам, непосредственно, всосавшись в кровь и мигрировав в кожу, либо опосредованно, повлияв на какую-то систему организма.
Давайте рассуждать об известном. О системах. Какие системы в организме «вездесущи»? Кровеносная, нервная, иммунная. Механизма, с помощью которого нервная система может что-то «передать» из ЖКТ на кожу, мы не знаем. Кровь может перенести инфекционный агент. Но инфекции, как правило, имеют более выраженные симптомы, относительно внятную локализацию и вид сыпи, повышение температуры, наконец.
И так как инфекций все-таки не столь много, мы можем бегло прикинуть — вписывается ли симптоматика, локализация и характер сыпи в какую-либо известную нам инфекционную болезнь. Не вписывается. При этом мы, конечно, помним, что сейчас инфекционные болезни часто имеют стертую, смазанную картину.
Это была, конечно, подгонка под диагноз, а точнее — исключение диагнозов. Но мы могли заменить это на исключение агентов, факторов. Например, может ли этот фактор быть шигеллой, сальмонеллой и т. д. И может ли этот фактор или его компонент быть перенесен кровью к коже.
Пока идентифицировать фактор и связать ЖКТ с кожей не получается. Но мы не посмотрели еще на иммунную систему.
Давайте посмотрим.
Некий фактор попадает в организм. Он должен быть в обязательном порядке «осмотрен» и идентифицирован иммунной системой. Необходимо выяснить ־״ «свой» это или «чужой», оставить его в покое или уничтожить. Судя по тому, что фактор вызывает боли и нарушения моторики, он все-таки чужой. Но как же получилось так, что борьба с фактором идет в ЖКТ, а проблемы появляются на коже?
Вспомним несовершенную иммунную систему новорожденного и ее «гонки с молотком» из-за пустякового сока или смеси.
Но сейчас-то ситуация другая. Сейчас иммунитет пусть ненамного, но совершеннее. За эти годы он успел познакомиться с очень большим количеством инфекционных агентов и других факторов.
Давайте предположим, что, как и в случае прикормов, организм не может «переварить» новый фактор. И вспомним, что этот фактор, вероятно, взялся из земли, с пола, с грязных рук.
Вспомним также, что иммунная система не реагирует на проглоченные части игрушек, монетки, камушки и т. д. Конечно, дети редко развлекаются подобными вещами, тем не менее бывает и такое. Какие же еще известные нам факторы могут попасть к ребенку с грязных рук?
Глисты, конечно. Как же мы про них забыли-то? Ведь мы прекрасно помним, что и в песочнице, и в общественном транспорте, в магазине, в детском саду можно через грязные руки получить яйца глистов. Мы даже проходили путь передачи возбудителя — фекально-оральный.
Одними из наиболее распространенных глистов являются аскариды и острицы. И вполне вероятно, что они есть и в рассматриваемом населенном пункте, где живет наш пациент. Может ли данный фактор объяснить нам изменения, которые произошли в ребенке?
Начнем с болей. Например, аскарида. Взрослая особь размером до 20 см. Может ли она взаимодействовать со стенками кишечника? Может. Может ли это вызвать боль, нарушение перистальтики? Конечно. Если уж малюсенькая шигелла на это способна, то здоровенная аскарида тем более.
А будет ли аскариду принимать за «своего» иммунная система? Вряд ли. Она начнет уничтожение агента. Получится? Нет. Агент великоват. А что происходит с иммунной системой, когда она не может «решить вопрос» с агентом? Происходит ее «перевозбуждение», которое мы хорошо наблюдали в примере с введением прикорма, которое мы наблюдаем в случае аллергии (только немножко иной молекулярный механизм). И мы получаем следствие «перевозбуждения» — высыпания.
Здесь нужно отметить, что при энтеробиозе мы на осмотре увидели бы еще, возможно, проблемы и покраснения в промежности, вульвит у девочек, например.
Также нужно помнить, что, кроме глистов, достаточно часто сейчас встречается заражение простейшими, лямблиями.
Итак, у нас есть три агента «под подозрением» — аскариды, лямблии, острицы. И, разумеется, отрицательный анализ на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз в карте ребенка.
Пусть даже они будут и недельной давности. Их можно спокойно проигнорировать. Достоверность этого анализа, в связи с технологией забора, исследования, жизненным циклом паразита очень низкая. В восьмидесяти-девяноста пяти процентах случаев наличия глистов в ЖКТ в анализе их яйца не обнаруживаются… Зато после проведения противоглистной терапии симптомы и жалобы у пациента исчезают.
У нас есть еще анализ на дисбактериоз. И в этом анализе все хорошо, кроме резкого, на один-два порядка, снижения количества кишечной палочки. А такое снижение — это признак аскаридоза и энтеробиоза.
Но давайте усложним задачу. Все-таки нам дважды повезло. В первый раз, когда пациент сделал анализ до визита к нам, а во второй, когда мы помнили, что снижение нормального количества кишечной палочки — это признак аскаридоза или энтеробиоза.
Теперь у нас нет этого анализа. Мама его потеряла. Что же делать?
Комбинируя понимание нормы, процессов, метод исключения и перебирая варианты факторов, мы пришли к подозрению, что у пациента или аскариды, или острицы, или лямблии.
Конечно, при острицах мы будем ожидать покраснения и раздражения возле ануса. Но его может и не быть, так как данное раздражение — реакция организма на поведение остриц. А каждый организм имеет свой порог, когда он начинает реагировать, и свою выраженность реагирования.
Конечно, мы знаем, что при лямблиях сыпь локализуется чаще на теле, чем на конечностях. Но это не обязательно. На то они все и паразиты, чтобы путать врача, прятаться за чужими симптомами, минимизировать сообщения о своем нахождении в организме.
Кстати, все эти обвинения в отношении данных паразитов относятся и к таким симптомам, как изменение вкуса, «волчий» аппетит или, наоборот, потеря веса и снижение аппетита.
При большинстве паразитозов симптомы стертые, потому как паразит старается как можно лучше замаскироваться, как можно меньше навредить жизни хозяина — иначе он рискует своей жизнью при обнаружении или может «умереть голодной смертью», если доведет хозяина до смерти.
Так что же нам делать? Конечно, мы попробуем получить лабораторные подтверждения, например лямблиоза, по анализу крови на антитела.
И мы проделаем иные возможные анализы. И будем надеяться, что сможем подтвердить нашу догадку.
Но пациент не очень-то расположен ожидать наших подтверждений. Да и мы сами знаем, что даже при наличии паразитов в данном случае мы можем получить отрицательный ответ из лаборатории.
Что же делать?
Мы стоим перед выбором. Лечить сейчас без подтверждения или ждать результатов исследования, которые могут быть ложно-отрицательными, то есть не дать нам ничего полезного.
Давайте тогда проанализируем и взвесим. Велик ли риск для пациента, если мы назначим ему противоглистное лечение, используя известные нам препараты и схему лечения? Подобным образом необходимо поступать всегда перед определением схемы лечения, да и самой необходимости вмешательства.
Можно вспомнить, что совсем недавно одним из «любимых» диагнозов стоматологов у грудничков был «короткая уздечка» с непременной рекомендацией «подрезать». К счастью, данная рекомендация наконец отменена, т. к. при анализе выяснилось, что никакие функции у большинства детей с «короткой» уздечкой не страдают. Ни развитие речи, ни сосательные возможности. Так зачем же резать то, что не мешает, что само по себе может растянуться, под воздействием элементарных логопедических тренировок, а то и вовсе без них.
Так же, как хирург взвешивает потенциальную пользу от oпeрации и риск вмешательства для пациента, так и нам нужно решить, будет ли польза от таблеток значительно выше побочных эффектов лекарств, принесет ли предполагаемая схема лечения ощутимую пользу.
Примерно так, правда, не обсуждая это соотношение, мы поступали при определении терапии у грудничка с насморком и гипертермией, избегая излишней лекарственной нагрузки.
В случае с подозрением на аскариды и острицы в нашем арсенале есть хорошие антигельминтные средства, которые можно
применить очень кратким курсом, исключающим возможный вред лекарства, проявляющийся, например, в случае длительного курса лечения эхинококкоза.
Лечебная схема при аскаридозе или энтеробиозе аналогична профилактической схеме лечения, опыт применения которой огромен. То есть фактически, вместо того чтобы профилактически дать антигельминтные средства ребенку в начале осени, мы в данном случае назначим эту же схему раньше — тогда, когда к нам пришел пациент с жалобами.
А что же делать с лямблиями? Терапия лямблиоза и сложнее, и имеет больше потенциальных рисков. Стоит ли назначать это лечение без лабораторного подтверждения?
Пока мы лечим аскариды или острицы, можно попросить пациента сдать анализы, попробовать подтвердить или опровергнуть диагноз лямблиоза лабораторно. По калу, по крови. К моменту окончания лечения гельминтозов у нас будут на руках результаты этих исследований и будет результат лечения.
Если результат положительный, а лямблиоз не подтверждается, то можно посчитать, что мы успешно вылечили пациента.
Если результата лечения нет, а в лямблиоз удалось лабораторно подтвердить, то мы имеем право назначить его лечение.
Если же и результат антигельминтного лечения отрицательный, и подтвердить лямблиоз не получилось, то у нас есть два выхода.
Первый — вернуться к самому началу обдумывания болезни и искать иную причину жалоб.
Второй — счесть, что в анализы могла вкрасться ошибка, т. к. при лямблиозе, так же как и при аскаридозе, возможен ложно-отрицательный результат диагностики по калу, а у ИФА-диагностики лямблиоза по крови есть ряд технических ограничений, которые в пятнадцати-двадцати пяти процентах случаев обусловливают неточность исследования и ошибку анализа. В этом случае можно принять решение о лечении лямблиоза «без подтверждения».
В принципе, врач всегда стоит перед выбором — лечить или не лечить, лечить по одной схеме или по другой. Доктор решает, какую «выбрать» болезнь, то есть какие дифференциально-диагностические аргументы «перевешивают» чашу весов в пользу одной из болезней, патологических процессов. Это вырабатывает полезную привычку думать, анализируя каждый шаг, каждого пациента, каждую ситуацию как бы заново, «с нуля».
Третий пример, который хотелось бы привести здесь для иллюстрации алгоритма мышления врача, — пример пациента с длительным кашлем.
Предположим, теперь наш пациент будет школьного возраста. Жалобы у него на постоянное подкашливание, иногда приступами. Потливость по ночам, субфебрилитет.
В школу ребенок ходить продолжает, т. к. предыдущие доктора не нашли у него оснований для домашнего режима. Ребенка обследовали — есть анализ крови, есть даже рентгенограмма, консультация фтизиатра… Но все эти обследования не смогли выявить ничего существенного. Жалобы есть, болезнь есть, а понимания, что это такое, — нет.
Осматривая ребенка, обнаруживаем, что в его легких дыхание фактически в пределах нормы, немножко жесткое (но это на наш взгляд — ведь данное исследование субъективно). Дает ли нам это что-либо? Фактически нет. Вряд ли при кашле мы услышим идеальный звук в легких.
Из рассказа мамы узнаем, что ребенок несколько раз в день подкашливает, кхекает. А иногда заходится в кашле, никак не может остановиться. В связи с этим подозревали бронхиальную астму, но так и не поставили (а могли и поставить, например, астматический бронхит). Приступы чаще всего утром или вечером. Но температуры фактически нет — 37,4-37,6… И все это тянется уже пару месяцев.
Что мы понимаем? Процесс, конечно, расположен в легких. Но болезнетворный агент не совсем типичный.
Начнем «от печки». В норме в данном возрасте у данного ребенка должен быть кашель или нет? Нет. Какие причины могут вызвать кашель? Аллергены, инфекции, невротические реакции и некоторые другие состояния (давайте вы их сами найдете, используя отечественное или импортное руководство по дифференциальной диагностике).
Попробуем найти какие-то закономерности по сезону, помещению, животным, пище, то есть по группам аллергенов. Конечно, аллергеном может выступать множество разных молекул. Однако всегда можно найти место и время, в котором данный аллерген отсутствует. А значит, должна отсутствовать и симптоматика, то есть кашель. Но в нашем случае такое «время-место» не выявляется.
Конечно, кашель может быть одним из невротических симптомов. Давайте попросим помощи у невропатолога — пусть оценит состояние ребенка. Подтвердит или опровергнет наше предположение. Так же поступим и во всех других случаях.
Допустим, что все предположения будут опровергнуты. Останется единственный вариант — инфекция. Но инфекций, которые могут вызывать кашель, — множество. Конечно, мы легко отвергнем подозрения о вирусной природе, а вместе с тем и диагнозы простуды, ОРЗ — есть явный недостаток симптомов, недостаточная иммунная реакция и т. д.
Давайте попробуем понять, а почему же данный, предположительно инфекционный, агент вызывает такую симптоматику, а не иную.
Исходя из того, что у нас есть кашель и, по сути, больше ничего нет, можно предположить, что инфекционный агент локализуется в трахее, бронхах, легких, откуда организм, используя кашлевой рефлекс, пытается его выгнать.
Так может быть, это банальные бактерии, вызывающие пневмонию? Но для подобных бактерий характерен достаточно мощный иммунный ответ, сопровождающийся значительным повышением температуры.
Конечно, иммунитет может быть ослаблен, как, например, при иммунодефицитных состояниях, но у нас нет никаких данных, чтобы считать нашего пациента «иммунодефицитным».
Таким образом, наш агент, несмотря на то что довольно сильно вредит организму, вызывает незначительный иммунный ответ.
Это возможно, например, при герпесе, вирус которого «умеет договариваться» с иммунной системой и не вызывает мощного ответа, уничтожающего все вирусные единицы, как это бывает при гриппе. Так и наш агент — вредит, но «договаривается». Поэтому у больного и нет сильного иммунного ответа, нет значительного повышения температуры как показателя данной реакции.
Туберкулез, как вы помните, исключил фтизиатр, к которому мама водила ребенка до нас. Грибковую инфекцию исключим самостоятельно — при подобном агенте температурная реакция — ответ организма — должна быть более явной и значительной.
Иногда кашель встречается в анамнезе при том же аскаридозе, но он эпизодичен, существует только на легочной стадии инвазии, а она кратковременна. То есть в анамнезе кашель был бы, но не на протяжении месяцев.
Давайте вспомним, куда ходит наш пациент. А ходит он в школу. При этом не прогуливает. А есть ли в школе другие кашляющие дети (или не в школе, а в семье, например, и не дети, а взрослые, в том числе курильщики)? Скорее всего, есть.
Даст ли нам эта информация какую-нибудь пищу к размышлению? Конечно. В тесных коллективах — группах детского сада, классах школ, семьях — инфекционный агент, даже обладая незначительной контагиозностью, довольно быстро распространяется. Именно поэтому и в школах, и в детсадах часто объявляют карантины по поводу детских инфекций.
Но карантин объявляют при определенной контагиозности, при ярко выраженном течении заболевания и только для ограниченного круга инфекций. А этого у нас нет. У нас есть несколько (а может, один-два) ребенка с кашлем в классе. А остальные здоровы.
Но ведь все дети разные — у кого-то иммунитет получше и ловит всех агентов, которые атакуют организм, у других — хуже, и они простужаются «при малейшем сквозняке». И, кстати… очень часто подобные «частые ОРЗ» связаны с тем, что иммунитет «подорван» постоянной борьбой с паразитами, а паразиты любят «прятаться» и иметь как можно меньше симптомов, как можно менее ярко выраженных. А еще есть кашляющие дети с аденоидитом…
Придется нам опять открыть руководство по дифференциальной диагностике, а может быть, и заглянуть в учебник по микробиологии.
И мы выясним, что существуют так называемые оппортунистические инфекции. Их изучение началось сравнительно недавно — с начала эпидемии СПИДа, когда выяснилось, что из-за угнетения иммунитета при иммунодефиците больной умирает от довольно безобидных инфекций. Появились понятия пневмоцистной и микоплазменной пневмонии, а также были обнаружены такие формы хламидий, которые вызывают заболевания не половой сферы, алегких.
В норме (мы опять вернулись к понятию нормы) этими инфекциями не так-то просто заразиться. И контагиозность мала, и иммунитет всегда на страже. Но мы именно это и видим. Из двадцати-тридцати одноклассников кашляют только двое.
Можем ли мы предположить, что эти дети были выписаны в школу после простуды слишком рано и пошли на урок, когда их организм был ослаблен? Ведь мы прекрасно понимаем, что после любого заболевания возникает некоторая астения, после любой болезни нужна реабилитация. Мы понимаем, что спортсмен после перелома, после снятия гипса не сразу выскакивает на поле играть в футбол, а некоторое время возвращает себе «форму», разрабатывает конечность, наращивает мышцы, проходит курс реабилитации. И если этого не сделать, то и за мячом он будет бегать плохо, и вероятность новой травмы высока. Также и при простуде или ином инфекционном заболевании.
А может быть, наш кашляющий пациент просто устал. Ведь учеба в школе — это нагрузка и стресс. А если еще и дома проблемы, а если еще есть кружки и дополнительные занятия… Возникнет ли астения? Вполне возможно. Конечно, она будет связана с нервной системой. Но мы прекрасно знаем, что утомленный человек заболеет скорее, чем отдохнувший.
Можем ли мы этим объяснить, что заболели двое из тридцати? Те, кто был несколько ослаблен, и микроб смог «зацепиться», преодолеть иммунный барьер.
И произошло это по тем же причинам, по которым инфекционные или иные повреждающие агенты проникают через плацентарный или гематоэнцефалический барьер. Если все нормально, если процессы в человеке находятся в пределах нормы, то преодолеть эти барьеры невозможно. А если процессы сбоят, если организм дал слабину, то агент непременно проникнет через защитный барьер.
Посмотрим теперь на клиническую картину этих оппортунистических инфекций.
При пневмоцисте возникает подкашливаиие, кхеканье. И других симптомов может вовсе не быть. Это, конечно, неудобно, так как хотелось бы иметь триаду симптомов для постановки диагноза. Но это лучше, чем ничего.
Но у нас есть еще приступообразный кашель, субфебрилитет, потливость… Аэто похоже на картину микоплазменной инфекции.
И на рентгене особо ничего не увидели — а это не минус, это плюс для нас, так как для микоплазмоза характерны облаковидные изменения, незначительно усиленный легочный рисунок, т. е. довольно трудно различимые на снимке изменения, особенно если по каким-либо причинам снимок сделан не очень качественно.
Наверное, пора отправить нашего пациента в процедурный кабинет для забора проб. Будем делать анализы,
К нашей радости, сейчас существует диагностика всех этих инфекций как на уровне агента методом ПЦР, так и на уровне определения иммунного ответа организма методом ИФА.
Раз есть симптом, кашель, то мы будем рассчитывать найти методом ПЦР микоплазму, хламидии или пневмоцисту.
Как вы понимаете, мы будем искать геном именно легочных форм этих агентов — хламидии пневмония, микоплазмы пневмония. Урогенитальные виды — хламидия трахоматис и микоплазма хоминис — нас сейчас не очень интересуют.
Аналогично мы будем искать и встречную реакцию организма — антитела к микоплазме, хламидиям, пневмоцисте. За несколько месяцев болезни иммунная система уже должна выработать достаточно большое количество антител класса G к этим микробам. А вот антитела класса М уже могут и исчезнуть.
Мы будем очень рады, если найдем антитела и антигены одного или нескольких этих микробов в анализах. Тогда нам останется только лишь подобрать правильный антибиотик. И это делается уже очень просто. Не так много антимикробных препаратов эффективны приданных возбудителях.
Помните историю про профессора, который лечил бронхиальную астму антибиотиками? У всех этих детей были найдены один или два из перечисленных агентов. И после лечения «приступы» бронхиальной астмы не повторялись более семи лет! То есть у тех «астматиков» не было никакой астмы. А была просто микоплазменная, хламидийная или пневмоцистная инфекция. Кстати, бронхиальная астма, наравне с аллергией, тоже довольно распространенный диагноз-индульгенция.
Хорошо, конечно, если мы нашли лабораторное подтверждение наших рассуждений. Гораздо печальнее будет, если мы инфекционных агентов или ответ организма на их проникновение не найдем.
Тогда мы начнем сначала. И опять осмотрим пациента и опросим маму. А может быть, ребенок храпит? А может быть, у него бывает гнусавый голос, заложенный нос?
Чтобы услышать вовремя ответы на эти вопросы, необходимо хорошо опрашивать. Но еще важнее — внимательно слушать и давать пациенту рассказать все. Лучший способ — молчать и лишь задавать уточняющие вопросы (сухой кашель или с мокротой, утром или днем, единичный или приступами и т. д.)· Если дать пациенту выговориться, он, конечно, наговорит много лишнего и это отнимет некоторое время. Но все же мы потратим меньше времени, чем если сделаем поспешные выводы и пойдем по неверному пути.
Если дать пациенту время высказаться, он обязательно «проговорится», упомянет внешне ничем не примечательный, но важный для нас момент или симптом.
Именно это сейчас и произошло. Ведь гнусавый голос, храп, заложенность носа дают нам все основания отправить ребенка на консультацию к лору. А то и самим взглянуть на заднюю стенку глотки… и обнаружить там нехарактерную, то есть отсутствующую в норме слизь.
И от лора ребенок вернется к нам с диагнозом «аденоидит». И если лор не догадается связать аденоидит, раздражение задней стенки глотки и кашель, то мы, помня о патогенезе «простуды» при прорезывании зубов, сделаем это довольно быстро сами. И лечение назначим совсем другое, совместно с лором.
Мы, конечно, технично забыли про субфебрилитет и потливость. Да и кашель у нас приступообразный утром и вечером. Но субфебрилитет может быть и при аденоидах. Что касается потливости и приступов кашля, то мы их сейчас «отменим» у нашего гипотетического пациента. Наша задача в данный момент всего лишь определить схему мышления, убедиться в удобстве использования патогенетического способа постановки диагноза над симптоматическим подходом. Показать, как это можно сделать, на собирательных виртуальных примерах. Хотя какими бы виртуальными они ни казались, все это — реальные примеры, взятые из многолетней практики.
Несмотря на столь длинное описание, в «полевых» условиях — на вызове, в кабинете — все эти рассуждения у опытного врача занимают считанные секунды. Важно лишь усвоить правильный алгоритм.
Более того, рассуждения, которые отталкиваются от понимания процессов, в реальности занимают гораздо меньше времени, чем подгонка под диагноз. Не считая, конечно, большей точности, удовлетворения от работы и радости от результата лечения.
