И вот мы покидаем первый подземный этаж, то есть верхний слой кожи, и двигаемся в направлении второго – или минус второго – к дерме. Но давайте сделаем здесь короткую остановку и рассмотрим волнообразное перекрытие между этими двумя этажами, которое одновременно и разделяет, и соединяет этажи. Ведь здесь происходит кое-что интересное.

На медицинском языке это перекрытие между этажами называется базальной мембраной. Здесь мы находим, в частности, родственников меланоцитов – клетки родимых пятен и невусные клетки. Родимое пятно – это гнездообразное скопление меланоцитов или невоцитов. Последние – это шарообразные и ленивые клетки, этакие никчемные варианты меланоцитов. Ленивые, потому что они ничего не делают, и никто не понимает, зачем их природа вообще создала. В сущности говоря, людям они не нужны.

Скопления клеток родимых пятен часто залегают вплотную под базальной мембраной, но могут располагаться и над ней. Те, что находятся на поверхности, имеют светло-коричневый окрас, их более глубоко залегающие родственники кажутся сизыми, а пограничные – бурые. Крупные светло-коричневые варианты дерматологи называют пятнами цвета «кофе с молоком». Это лентиго. Родимые пятна цветом напоминают печень, но в остальном никакого отношения к этому органу не имеют.

Многие из них возникают или же проявляются лишь в течение жизни. Они годами прячутся в глубине ткани, пока в какой-то момент не проявятся; как правило, это происходит в возрасте примерно до 30 лет. Пара-другая лентиго могут выступить и во время беременности. А в старшем возрасте некоторые из них снова погружаются в глубины тканей. Вообще-то родинки – это врожденные печеночные пятна.

Родимые пятна – это доброкачественные новообразования, но они могут перерождаться в черный рак кожи (меланому). К сожалению, иногда перерожденные меланоциты рассыпаны в лимфатических узлах, в глазах, в кишечнике или внутренних органах, из-за чего в очень редких случаях черный рак кожи может возникать вне кожи.

С некоторой долей фантазии мы можем представить себе строение базальной мембраны – прослойки между первым и вторым подземными этажами – в виде картонки наподобие той, в которой продаются яйца. Благодаря волнистой конструкции верхний слой кожи и пролегающая под ней дерма прочнее сцепляются друг с другом. Таким образом исключается случайное смещение. Этот эффект мы можем ощутимо представить себе, когда втискиваемся в узкие джинсы, носим тесные туфли или же когда нам делают массаж спины. Без подобного сцепления верхний слой кожи тут же начал бы пузыриться.

Однако у этой мембраны есть слабое звено. Для медиков она Locus minoris resisentiae – место наименьшего сопротивления. К сожалению, на проблемных местах легко образуются пузыри, как, например, в классическом случае, когда вы надеваете натирающие туфли на босу ногу. Пузырь – это полое пространство, которое образуется между двумя слоями кожи: эпидермисом и дермой – и наполняется лимфой. А из-за большого количества пролегающих там нервных сосудов пузыри изрядно болезненны, особенно когда пузырь вскроется и покажется его обнаженное дно.

Хотя покрытие пузыря состоит из эпидермиса со всеми его слоями, оно все же тонкое и легко рвется. Когда пузырь сильно наливается или открывается, сенсоры чувствительных нервных волокон сигнализируют тревогу. Организм должен быть проинформирован, что здесь что-то не в порядке, что возникла пробоина, куда могут пробраться бактерии, и что возможно разрастание очага поражения. Чтобы пузырь не расширялся по площади, иногда имеет смысл ослабить давление.

Если вы хотите сами взяться за дело, то, пожалуйста, будьте осторожны: чтобы уменьшить риск попадания бактерий, кожу пузыря нужно тщательно продезинфицировать, а затем аккуратно проколоть раскаленной иголкой или стерильной канюлей из аптеки. Уменьшив давление, оставьте крышку пузыря на том же месте, как своего рода естественный биологический пластырь, либо аккуратно натяните его снова на поврежденное место и прикройте дезинфицирующей мазью или дополнительным пластырем от пузырей. И то же самое, если «крышка» из эпидермиса не выдержала давления и пузырь раскрылся сам по себе.

Кстати об открытых пузырях: есть такой старый миф, будто нужно обеспечивать доступ воздуха к ранам. При пузырях (целых или в особенности с сорванным покрытием), ссадинах и ожогах предпочтительнее все же обрабатывать рану современными средствами, поскольку это дает возможность использовать эндогенные лечебные средства из лимфы. Так что до свидания, струпья, и да здравствует влажная обработка раны! Современные средства для лечения ран – это гидроколлоидные повязки, гидрогелиевые накладки, альгинатные или полиуретановые пенистые повязки. Их можно назвать «временными заменителями кожи». Струпья в этом случае не возникают, и это хорошо, потому что корочки струпьев жесткие и колючие, это отмершие ткани, и они тормозят процесс заживления. Корочка блокирует подход новых клеток с краев раны. Обычный пластырь тоже не очень хорошее решение.

И напротив, влажная и в то же время воздухопроницаемая среда на месте раны благоприятствует образованию свежих здоровых клеток эпидермиса. Место раны вы можете себе представить как маленькое растение, нуждающееся в уходе. Оно ведь тоже быстрее и благополучнее растет в теплице – во влажном и теплом биотопе, куда поступает достаточно кислорода и биологических удобрений. Современные накладки на раны пропускают кислород, но препятствуют поступлению бактерий. В то же время собирающаяся там природная влага действует как суперудобрение. Это мощное средство из самого организма состоит из иммунных клеток, нейротрансмиттеров (сигнальных веществ), протеинов и ферментов. Все они способствуют бурному росту свежих кожных клеток.

Мы, дерматологи, в своей работе в высшей степени руководствуемся чувствами. Мы смотрим, нюхаем и осязаем. При этом кожные корки имеют особенные свойства на глаз и на ощупь.

Раз мы заговорили на тему ран, позвольте мне на этом месте предложить вам затронуть тему корочек, или, как многие их называют, струпьев.

Корки образуются из высохших продуктов секреции, местами выступающих из нашей кожи. Цвет корки выдает, какая проблема может за ней скрываться: черно-красные корки – это свернувшаяся кровь, они являются следствием ран с кровотечением. Светло-желтые корки говорят о засохших тканевых жидкостях (сукровица, лимфа), проступающих из маленьких или больших пузырей на коже. Такие же корки бывают при мокнущей экземе, то есть при воспалениях верхнего слоя кожи. Оранжевые или медово-желтые корки указывают на инфекционное, бактериальное заражение. Они из засохшего гноя, вызванного чрезвычайно заразными бактериями (стрептококками или стафилококками), их еще называют струпчатым лишаем.

Черно-серой корка будет в случае отмирания тканей. Эти корки иногда распространяют запах тления и являются выражением тяжелого заболевания. Подобные некрозы могут наступать при воспалениях сосудов (ангиит), закупорке (окклюзии) сосудов или при глубоко проникшем опоясывающем лишае.

Если же это отдельные корочки и они бело-желтого цвета, значит, к светлым раневым отделяемым примешалось какое-то количество отмерших клеток, из-за чего дерматологи называют такие корки пластинчатыми.

Некоторые люди обретают известность, невзирая на свои шрамы или же благодаря им. Например, актер Юрген Прочнов красив, успешен, диагноз – постугревые рубцы. Или вот эти пресловутые рубцы – шрамы вследствие намеренно причиненных резаных ран. Они до сих пор украшают щеки некоторых «старых господ», состоявших в годы своей учебы членами каких-нибудь студенческих корпораций. В период до Второй мировой войны такой рубец был отличительным знаком бывшего студента. Декоративные шрамы украшают кожу некоторых первобытных народов, и среди городских хиппи скарифицирование (или шрамирование) также долгое время оставалось в моде.

Почти у каждого из нас есть где-нибудь шрам, возникший вследствие глубокого прыща, ветряной оспы, несчастного случая, ожогов или хирургических швов. В большинстве своем они не нарушают внешнего вида. Но бывают и такие, что все же уродуют, с первого взгляда бросаются в глаза или ежедневно напоминают пострадавшему о пережитом, если они возникли вследствие травматических событий. В этих случаях шрамы становятся для человека обузой.

Рубец возникает, когда поврежден значительный отрезок базальной мембраны. Место утерянного эпидермиса заполняет малопригодная низкокачественная заменяющая ткань. И шрам поначалу красного цвета. Это из-за разросшихся кровеносных сосудов, через которые, как на подъезде к стройке, поступает строительный материал. Впоследствии шрам бледнеет, из красного становится розовым, а в конце концов по окончании строительных работ становится белым, твердым и неэластичным. В нем нет потовых и сальных желез, нет волосяных фолликул и пигментных клеток. А значит, он не загорает и остается лысым. И все же он надежно закрывает рану.

Три вида шрамов

Поверхностная ссадина жутко болезненна, потому что открыты чувствительные нервные окончания. А они уж очень рьяно относятся к своей функции системы раннего предупреждения и в стремлении предотвратить нечто худшее бьют в набат по мелочам. Но такие раны всегда заживают без шрамов.

Если ссадина глубже и на дне раны уже наблюдаются маленькие кровоточащие точки, то процесс заживления может и не обойтись без образования шрама, потому что здесь уже повреждена базальная мембрана. Стало быть, мы заглянули уже этажом ниже, мы видим непосредственно кровеносные сосуды дермы. Чем больше повреждена базальная мембрана, тем больше риск возникновения шрама. Ну а если образовалась действительно глубокая дырка, то есть снят верхний слой кожи – базальная мембрана, то шрам неизбежен, это уж как пить дать. Соответствующую память вы унесете с собой домой после операции, потому что скальпель хирурга разрежет длинный отрезок базальной мембраны.

Возникший рубец огорчает, если он заметен косметически или сковывает подвижность суставов, если он чешется или болит, тянет, твердый и неэластичный. Иногда рубцы утолщаются и поднимаются в форме желвака над изначальной линией пореза. Дерматологи называют такие объемные трехмерные рубцы избыточно разросшимися, или гипертрофическими.

Но если рубец разрастается еще шире, даже шире изначальных границ раны, то речь идет уже об опухолевом келоидном рубце. Хотя подобный келоид – это не злокачественная опухоль, но он красный, толстый, подвержен воспалениям и иногда чешется, потому что нервные волокна в нем перепутаны и даже участвуют в воспалительном процессе. Внутри рубца происходит хаотическое перепроизводство преимущественно одного определенного вида волокон, однако без соответствующей утилизации. Это как массовое производство без покупательского спроса. Управляют всем этим безобразием сверхактивные и честолюбивые нейротрансмиттеры воспаления, они нагружают себя ненужной работой без всякой на то нужды.

Природа явно забавляется, когда она забавно вспучивает проколотые в ушах дырки, делая их похожими на толстые красные помпоны. Подобные келоидные рубцы также часто появляются после ожогов, при глубоком акне и на груди, особенно у женщин. Сила собственного веса оказывает усиленную тягу на кожу груди, которая, в свою очередь, тянет и рану; шрамы на это реагируют изрядным раздражением. То же происходит с рубцами на суставах и на костных выступах, где кожа натягивается при каждом движении. Ткани, отвечающие за заживление раны, здесь в десятки раз активнее, чем на других участках тела.

Тот, кто после травмы заинтересован в благоприятном процессе рубцевания, может – при условии, что шрам больше не мокнет, – в течение нескольких недель или месяцев наносить силиконовый крем или накладывать силиконовый пластырь. Рубцу под силиконом комфортно и спокойно, поскольку он полагает, будто над ним уже здоровый слой. Рубец накапливает влагу под воздухопроницаемым силиконом, он там окружен нежной заботой.

Массажи помогают противодействовать укорачиванию рубцов в районе суставов, как только рубец становится более или менее стабильным; как правило, это происходит примерно через четыре недели. Белые рубцы можно прикрыть перманентным макияжем или татуировкой.

При стойких келоидах врачи часто прописывают эластичные диафрагмы или делают инъекции кортизола, чтобы рубец сократился. Применяются также лазеры, горячие иголки, холод (вплоть до минус 196 градусов по Цельсию), даже мягкое рентгеновское излучение. В каждом конкретном случае на позиции выставляют тяжелую артиллерию. Чего при этом по возможности следует избегать, так это оперировать келоиды, по меньшей мере тогда, когда они являются результатом хирургического вмешательства. Потому что в таких случаях они возвращаются, как пришельцы.

Помню, как в нежном 16-летнем возрасте с большим интересом рассматривала себя на пляже. Кожа немного подернулась бежевым загаром, однако на моих не шибко изящных икрах показались вертикальные, местами расходящиеся друг от друга белые линии, загар к ним не прилипал, и они напоминали снимки дельты Нила с воздуха. Какое-то время я была заинтригована этими причудливыми узорами на коже, но быстро отвлеклась на что-то другое и забыла про странные полосы.

Забыла до тех пор, пока, спустя годы, когда уже работала дерматологом, ко мне на прием не начали стройными рядами являться девушки подросткового возраста. Робкие. Несчастные. Напуганные. Они, объективно красивые, здоровые молодые женщины, больше никогда не смогут носить короткие юбки и больше никогда не осмелятся пойти на пляж, потому что у них один «слишком большой» изъян: растяжки на коже.

И тут я вспомнила о дельте Нила на своих икрах, к которой между тем прибавилась парочка «молний» на бедрах. Мне никогда бы не пришло в голову отказываться из-за этого от пляжа или вообще воспринимать их как какую-то помеху. Времена, что ли, раньше другие были, когда женщины еще могли безнаказанно носить на себе полосы и целлюлит, а фотошопа, давшего новое определение красоте, еще не существовало? Или я просто воспринимала свое тело совсем иначе, нежели эти небесные создания? Неужели они думали, что недостойны любви и восхищения, если не будут идеальными и безупречными?

С высоты своего возраста и женского опыта – а на данный момент я говорю с вами как частное лицо – я могу теперь точно сказать, что мужчинам искренне и абсолютно все равно, видны там растяжки или нет. Более того, как правило, они там вообще ничего не замечают. В конце концов, они могут даже не обратить внимания на новую прическу или на новые туфли. Главное, чтобы это была женщина. Главное – подходящий человек. Главное – тело, которое привлекает как произведение искусства, пусть там даже где-то есть какие-то странности.

У некоторых женщин в последние дни беременности появляются растяжки на животе. И многие гордые отцы очень любят перетянутый, окрашенный под бурундука живот своей жены хотя бы из-за того, что она там вынашивает их общих детей.

Что касается растяжек, то на самом деле окружающий мир относится к ним большей частью благосклонно, доброжелательно, корректно и без всякой дискриминации. Большинство людей не придают значения растяжкам на коже у других и никакой помехой их вообще не считают. Но жертв растяжек это, как правило, не утешает, они сильно страдают из-за этого мнимого изъяна.

Растяжки, как и прочие причуды природы, на первый взгляд бесполезны, но это абсолютно нормальное явление. Вам когда-нибудь приходило в голову, почему человек носит на своей голове справа и слева нечто смешное и бросающееся в глаза – какие-то мягкие и волнистые раковины из хряща, их еще называют ушами? И почему над глазами лохматые волоски, именуемые бровями, или зачем нужны роговые лопатки на пальцах ног – ногти? Да, и не забудьте про пупок! Эта подозрительная дырка в середине живота, иногда она круглая, иногда узким разрезом, с кожными складками внутри, как виноградная улитка; после перерезания пуповины она больше не нужна ни для чего, кроме как собирания в себя ворсинок. Некоторым пупок служит для разведения противных комков, свалянных из роговых, сальных и бактериальных масс. Ну, пожалуй, и все, на что он способен.

Природа напридумывала всякой всячины, иногда со смыслом, иногда и без; возможно, в ходе эволюции некоторые из этих творений просто частично пережили себя. Но никому не приходит в голову считать их изъянами. Может быть, в ходе дальнейшей эволюции в следующую очередь исчезнут ногти на ногах. Там больше не нужны когти, ведь нам больше нет необходимости куда-то лазать.

А вот растяжки на коже на самом деле имеют глубокий смысл: наше тело растет в длину и в ширину. Рост в длину происходит в первые 16–18 лет нашей жизни, для роста в ширину границ нет. Из-за активности женских гормонов, эстрогенов, в подростковом возрасте у женщин быстро округляются живот, груди, ноги и попа. Звучит как краткое описание гимнастики для проблемных зон, а на самом деле это не что иное, как полное описание такого явления, как женщина. Наша кожа добросовестно растет вместе с телом, она делает все, чтобы держать нас в форме. При этом, благодаря эластичным волокнам в дерме, на втором подземном уровне нашего гаража, она чрезвычайно прочная и подвижная, и тянется, как костюм со стретчем. Но, как и в производстве одежды, у кожи тоже есть различные производители, то бишь наши родители, которые передали нам по наследству определенную степень эластичности кожи.

Так что будет ли наша кожа тянуться, как уютный домашний костюм, или у нее будут свойства рафинированной, но неэластичной пиджачной ткани, зависит от полученного наследства.

Иногда кожа местами растягивается, и тогда ей требуется своего рода стабилизирующий шов. Когда вы за короткий срок сильно накачали икроножную мышцу, когда из-за увеличения молочных желез во время беременности материнская грудь вдруг меняет размер с В на D или когда непомерно растет объем живота, потому что будущий ребенок или жировая спайка требуют больше места, тогда волокна дермы все дальше расползаются друг от друга, пока в какой-то момент не перерастянутся и не порвутся. Чтобы залатать место разрыва в сетке соединительной ткани и надежно стабилизировать пострадавший участок, дерма в спешке продуцирует заменяющие швы из волокон. Эти «подземные» тяговые швы просматриваются через верхний слой кожи, которая, в свою очередь, тоже растянута и потому стала тоньше. Недавно образовавшаяся растяжка часто бывает красного цвета, что знакомо нам по другим видам повреждений с образованием шрамов. Однако мы покраснений зачастую не замечаем, а лишь удивляемся, увидев однажды на своей коже новую дельту Нила, успевшую между тем давно уже побелеть, как старый опытный рубец.

Отвесно расположенные полосы указывают на то, что кожа растянулась в стороны; вертикальные полосы сигнализируют о чрезмерном росте в длину. Некоторым людям не везет, что у них много растяжек, широких красных и лиловых полос, а кожа между ними дряблая и свисает, как сдувшийся воздушный шарик. Переход от некритичного состояния в пределах нормы к постановке диагноза постепенен.

Растяжки красного цвета могут быть вызваны длительным приемом кортизона либо болезнью под названием «синдром Кушинга», при которой надпочечная железа производит избыточное количество кортизола (Cortisol). Избыток эндогенного кортизола делает нашу кожу тонкой и хрупкой, так что она быстрее образует растяжки. Поэтому при ярко выраженных состояниях имеет смысл пройти исследование на предмет уровня кортизола в крови.

Для предотвращения растяжек можно кое-что предпринимать, например, во время беременности растягивать кожу щипковым массажем. Делается это так: берется жирный крем или мазь; в аптеке могут добавить туда немного оливкового масла, но ни в коем случае нельзя применять для массажа масло в чистом виде, потому что оно будет вступать в связь с ценными жирами нашего защитного барьера, вымывать их и высушивать кожу. Не то что жирный крем. Окуните пальцы в баночку с кремом, а затем большим и указательным пальцами, смазанными кремом, захватите маленький кусок жира на животе или бедрах. Сдавите складку, приподнимите ее немножко вверх и снова отпустите; затем беритесь за следующее место. Это можно делать на всех участках тела, подверженных растяжкам. Чтобы поставлять коже достаточное количество строительного материала для эластичных волокон, в крови должно хватать питательных микроэлементов. Ваш лечащий врач может помочь вам определить их уровень и при необходимости их подправить, посоветовав какие-либо изменения в привычках питания или пищевые добавки.

Существуют также медицинские способы улучшить внешний вид растяжек, хотя полностью убрать их не получится. Здесь в ход идут игольчатые ролики (дермароллеры), есть также тепловые способы с золотыми иголками и лазером. Прогревом разрушают глубинные белковые структуры рубцов.

Применяя прогрев лазером, можно разбить красные кровеносные сосуды. Но если кожа уже очень дряблая и обвислая, дело может поправить только хирург: он просто отрежет избыток кожи и снова скрепит кожу скобами уже в расправленном состоянии. Впрочем, полосатый узор все равно будет виден, небольших улучшений в этом смысле можно добиться постепенно, месяцами и годами длительных процедур.