Кожный врач всегда обследует наружные области гениталий. Он также смотрит под крайнюю плоть и заглядывает в вульву, нет ли там венерических заболеваний с везикулами, пятнами, покраснениями, воспалениями, выделениями или мокнущими язвами и бородавками. В слизистых оболочках гениталий много нервных окончаний, поэтому они могут немного зудеть, болеть или жечь, но именно благодаря нервным окончаниям у гениталий такая хорошая чувствительность и они умеют наслаждаться.

В верхней части входа в вульву расположен, подобно жемчужине, бугорок клитора. Как и мужскую головку, его окружает слизистая оболочка – «мини» крайняя плоть. Многие думают, что это и есть клитор, на самом же деле это только верхушка айсберга, в действительности сам клитор намного больше. Он, так сказать, уходит вглубь, опираясь на два пещеристых тела, переходящих в ножки длиной от шести до девяти сантиметров; клитор расходится внутри вправо и влево вдоль вульвы, вплоть до вагины и таким образом обеспечивает точку G приятными ощущениями.

Под крайней плотью клитора, как и под мужской крайней плотью, собирается белесая смегма, называемая также «сыром внешней оболочки», потому что у нее запах пикантного сыра. Впрочем, дамскую версию следовало бы назвать «щелевым сыром». Смегма – это смесь клеток, кожного сала, некоторых бактерий и мочи, и она легко смывается водой. Там, где в складках слизистой собирается женская смегма, в этих теплых и легко потеющих местах, и тем более, если область гениталий и ануса замучены мылом и бритьем, заводятся порой мерзкие твари: грибки, бактерии, вирусы и паразиты. Если не повезет, то они там обосновываются и передаются во время полового акта. И тогда наслаждение во всех смыслах заразно.

Венерические заболевания мы получаем через внутренний кожный и сексуальный контакт. Я хочу вам представить парочку возбудителей этих болезней.

Один из моих пациентов жаловался на какие-то выделения и слизистые сальные налеты во рту. Он признался, что мог подхватить эту гадость в комнате для секса в одном из берлинских ночных клубов. Это был оральный секс. Предположение, что оральный секс безопасен, может быть верным, когда дело касается предохранения от беременности, но не в том случае, когда мы говорим о передаче заболеваний. При оральном сексе можно подхватить много всякой заразы, поэтому находчивые люди кое-что придумали. Вместо презерватива они разработали специальную прокладку на основе использующейся в стоматологии зубной защитной прокладки. Это пленка как в домашнем хозяйстве, ее накладывают на вульву или на анус, прежде чем приблизиться к ним ртом.

Критики сетуют на то, что эти прокладки от избытка чувств приходят в негодность. К тому же весьма сомнительно, насколько они эротичны. Возможно, «зубная прокладка» вызывает столь же «сильное» сексуальное желание, как если перед сексом подложить полотенце во избежание пятен или заниматься сексом в носках. И все же: если человек не знает, с кем имеет дело и здоров ли сексуальный партнер, ему стоит задуматься об использовании такой защитной пленки вместо презерватива.

Во время ночных дежурств в отделении экстренной медицинской помощи я часто сталкивалась с пациентами, которые очень рьяно приветствовали меня рукопожатием. Ну очень рьяно, от всей души. И всякий раз, когда это случалось, я подозревала: так, здесь у кого-то гонорея или сифилис. По какой-то загадочной причине пациенты именно с этими диагнозами особенно сердечно трясут врачу руку. Мне кажется, что это научно недоказуемое, но часто наблюдаемое явление должно иметь какую-то психологическую основу. Нет ли здесь желания поделиться с кем-то своей заразой? Или проверить, не считает ли врач его заразным? Не могу утверждать, не знаю.

Гонорея не перескакивает от рукопожатия, это факт. Но еще как перескакивает при генитальном, оральном и анальном сексе. А вот в туалете, кстати, вряд ли. «Должно быть, я подхватил это в уборной» – любимая отговорка жертв внезапно подхваченной венерической болезни. А ведь там гораздо меньше бактерий, чем вы думаете. Сиденья унитазов, как правило, регулярно очищаются, да к тому же вы ведь не садитесь интимными естественными отверстиями непосредственно на зараженные стульчаки или кромки унитаза, скорее, бедрами их касаетесь.

Неприятные симптомы выглядят так: у мужчин с гонореей по утрам из пениса течет гной консистенции сливок, их называют каплями Bonjour – «доброе утро». У женщин же симптомы на первый взгляд не так легко идентифицировать. Жжет, сочится и болит при мочеиспускании, или все происходит с клинической точки зрения «втихомолку», без каких-либо признаков болезни. Последний вариант особенно печален, поскольку нераспознанная гонорея может повлечь за собой тяжелые последствия, вплоть до бесплодия.

А вот при сифилисе рукопожатие при некоторых обстоятельствах может оказаться заразным – если бактерии сифилиса уже оставили свои следы на коже рук. Сифилис протекает стадиями, и если его не диагностировать, то пострадать могут не только половые органы, но и кожа, спинной мозг, головной мозг, аорта, кости и внутренние органы.

Дерматологи называют сифилис «мартышкой всех болезней», поскольку он может имитировать практически любое кожное заболевание, проявляя такие симптомы, как выпадение волос, сыпь, экземы и бородавки. Поэтому поставить диагноз не всегда просто.

Однажды ко мне на прием пришел молодой человек с жалобой на необычные высыпания с кровоподтеками. Они были на всем теле. На участках кожи в середине были черные корки, остатки отмерших тканей. Он уже долгие месяцы ходил по разным врачам, его лечили кортизоном и даже сделали биопсию. Но даже это исследование не подсказало причины заболевания.

Я решила взять у него анализ крови и проверить ее также на сифилис – прямое попадание! Не кортизоном надо было лечить, а, конечно же, антибиотиками от бактерий.

Особенно часто передающиеся половым путем заболевания встречаются у мужчин, имеющих секс с мужчинами. Женщины иногда тоже носят в себе изрядные скопления бактерий, причем это не обязательно представительницы древнейшей профессии. Ну, скажем, случается жене предпринимателя подхватить бактерию – подарок мужа из его последней деловой командировки; да и сама она могла в отсутствие мужа пуститься во все тяжкие с садовником.

Тот, кто заполучил венерическую болезнь, должен пройти тесты и на других заразных возбудителей, поскольку часто беда не приходит одна. Бывает, что ВИЧ-пациенты между делом подхватывают свежий сифилис – то ли забыли презерватив, то ли с умыслом им не воспользовались.

Многие женщины страдают от дрожжевых грибков в вульве, заболевание может распространиться и на влагалище. Тогда во влагалище и в вульве ощущается зуд, жжение, появляются кремообразные рассыпчатые выделения. У мужчин такие грибки скапливаются под крайней плотью, вызывая припухлость и покраснение, при этом вероятны болезненные ощущения во время полового акта.

Хотя современные противогрибковые средства помогают хорошо, у некоторых проблемы возникают снова и снова. Это может иметь иммунологические или гигиенические причины, может быть связано с приемом противозачаточных таблеток или антибиотиков, с несбалансированным питанием, нарушениями кишечной флоры, а может передаваться хронически инфицированным партнером.

Инфекции дрожжевых грибков – их называют также инфекциями Soor, или Candida (молочница, кандидоз), – это заболевание, передающееся половым путем. Дрожжей довольно много всюду, но не всегда они закрепляются в одном месте и становятся причиной заболевания. Они любят влагу и тепло, и потому им нравятся слизистые оболочки. Они с удовольствием селятся под крайней плотью или где-нибудь в вульве, где много всяких углов и закоулков, а просмотреть и промыть их под душем можно, только если развести и раскрыть отдельные части и складки. Мыть следует только водой, без мыла, чтобы не нарушить постоянно проживающую там оседлую бактериальную флору – она должна оставаться на месте и добросовестно выполнять свои защитные функции, служить привратником.

Во время полового акта дрожжи разыгрывают пинг-понг между партнерами. Если у одного ничего не было, то он может получить дозу грибков из половых органов партнера. Так что при поражении грибком все возможные половые партнеры должны пройти лечение. Женщины должны наносить антигрибковые кремы как внутрь вагины, так и снаружи на вульву. Причем делать это тщательно, чуть смазал, и хватит – это здесь, увы, не прокатит. Все складки и кармашки нужно промазать по отдельности, иначе где-то может остаться затаившаяся клетка, и все начнется по новой. Мужчина-партнер делает то же самое – под крайней плотью и, разумеется, снаружи.

Еще одним источником гадких дрожжевых грибков может стать задний проход. Когда кишечник заселен дрожжевыми грибками, при подтирании возбудители могут попасть из анального отверстия в вульву. Поэтому женщинам рекомендуется после стула вытираться всегда спереди назад. Если в кишечнике обосновалось слишком много бактерий, имеет смысл провести очищение кишечника, рекомендуется богатая балластными веществами пища, кефир, пробиотические бактерии, а иногда и медикаменты. Все это создает в кишечнике среду, существенно сокращающую количество болезнетворных дрожжевых грибков, и освобождает место для хороших бактерий, несущих защитные функции.

Против многих заболеваний, передающихся половым путем, можно вооружиться. Так, презервативы, при правильном их использовании, довольно хорошо предохраняют от ВИЧ и гепатита, поскольку перекрывают непосредственный контакт болезнетворных секретов со слизистой. После того как мир узнал о ВИЧ, была развернута широкая пропаганда безопасного секса. А сегодня? С глаз долой, из сердца вон! По-видимому, сексуальное просвещение, как выразился один мой коллега, действует нынче по тому же принципу, что и реклама моющих средств. Не инвестируешь постоянно в рекламу – теряешь долю на рынке. Именно это и случилось с продажей презервативов. Их используют меньше, чем всего пару лет назад. Доля гетеросексуалов не так уж велика, а люди ведут себя так, будто не знают, что ВИЧ отнюдь не только не «гомосексуальная зараза», как ее поначалу некрасиво называли.

«Резинка», в любой ее форме, защищает от основных возбудителей во время возбуждения. Но есть целый ряд передающихся половым путем заболеваний, которые можно заполучить невзирая на презерватив или «зубную прокладку». Потому что есть возбудители, обитающие не только в секретах слизистой или в сперме, но и свободно располагающиеся на коже; такие очень любят места возле половых органов, то есть вне зоны презерватива. Они передаются при любовных утехах, при трении о партнера. Чесотка, лобковые вши, контагиозные моллюски – против них мог бы защитить разве что презерватив на все тело.

Недавно один молодой отец семейства наивно уверял меня, что маленькие, похожие на паучков зверюшки, которые прицепились к волосам на его гениталиях и падали с пижамы на матрас, это наверняка детки клещей с новогодней елки. Он ее собственноручно выбросил. На самом деле это были лобковые вши (мандавошки), они радостно копошились на его гениталиях, но, естественно, иногда и отлетали. Он подцепил их в каком-то отеле.

В этом случае терапия проста: основательное бритье и лечение порошком или маслом от вшей.

Чесотка также случается независимо от того, был ли секс. Но если у человека на коже уже есть чесоточные клещи и он занимается сексом, то с большой вероятностью он передаст их дальше. В больницах и домах престарелых клещи распространяются и без половых связей. У пострадавших чаще всего примерно по 20 клещей, и они начинают особенно активничать вечерами, в теплой постельке. Зудит и покалывает, могут появиться изменения на коже рук и ног, у грудных сосков, у пупка и вокруг гениталий. В трудных случаях, например при ослабленном иммунитете, клещи могут размножиться в миллионы раз. Тогда мало не покажется.

Когда человек ударяет рукой, или стелет кровать, или накладывает манжету для измерения давления, клещей выбрасывает в воздух и они цепляются туда, куда попали. Так дело может дойти до настоящей эпидемии, как случилось однажды в клинике, где я работала. Все – от последнего пациента до главврача – вынуждены были пройти лечение. Полгода спустя в нашей больнице появился пожилой мужчина с непонятным зудом. У него были все признаки хронической чесотки. И вот что удивительно: этот пациент был нам знаком. Его выписали из клиники как раз в то утро, когда туда поступил пациент номер один – тот самый, что всех нас заразил. И когда мы обнаружили эпидемию клещей, старичок был уже дома. Пока мы предпринимали защитные меры, лечили всех сотрудников и пациентов, ничего не знающий экс-пациент уже распространял «своих» клещей в доме престарелых, где он обитал.

К венерическим заболеваниям, которые могут переноситься и без секса, относится также контагиозный моллюск. Его возбудителем являются вирусы Molluscum contagiosum, относящиеся к поксвирусам. В переводе название означает «прилипчивая улитка», что отнюдь не про горячую женщину с венерическим заболеванием, а про маленький нарост с лункой посередине. Центр этой лунки, в свою очередь, наполнен заразной вирусной кашей, как в угревом прыще. У взрослых это венерическое заболевание возникает в области гениталий, у детей с сухой кожей и предрасположенностью к нейродермитам оно может появиться где угодно. Поскольку моллюски особенно легко проникают в организм при размокшей коже, болезнь иногда величают также «бассейными бородавками».

Мне когда-то рассказывали довольно забавную историю о том, как можно заполучить свеженьких моллюсков. Один женатый мужчина уезжал на профессиональное обучение, а вернувшись домой, вдруг обнаружил у себя на пенисе и на лобке огромное количество бугорков. Когда его спрашивали о внебрачных контактах, он истово клялся, что ничего такого не было. Ну разве что он был в отельном джакузи, вытерся там гостиничным полотенцем, после чего имел в своем номере «аутоэротический ручной контакт». Проще говоря – мастурбировал. Получается, что моллюсков он получил без контакта с кем-либо, а затем основательно сам их по себе распространил…

Где в этой истории правда, где вымысел – поди теперь разберись. Но что верно, то верно: моллюски действительно могут передаваться через инфицированное полотенце.

И вирусы герпеса тоже кочуют не только по тем областям, что могут быть прикрыты презервативом. Они поражают кожу и в отдаленных местах, так что могут передаваться при обычном контакте. Большинство людей когда-нибудь в своей жизни являются носителями вирусов герпеса, и чем старше мы становимся, тем выше степень заражения. Но проявляется заболевание не у всех. Симптомы возникают, когда у человека есть соответствующая общая предрасположенность. Это может быть стресс, температура, инфекции, это может случиться во время менструации или же от яркого солнца, поскольку ультрафиолет подавляет иммунную систему.

Вирусы герпеса поселяются в местах соединения чувствительных нервов. Будучи спровоцированными, вирусы отправляются вдоль чувствительных нервов к губам или к гениталиям. Это перемещение можно даже почувствовать, оно иногда вызывает докучливый зуд. Добравшись до цели, вирусы разрушают клетки эпидермиса, и тогда на коже появляются маленькие пузырьки и корочки.

Различают два вида герпеса по месту его проявления: Herpes labialis и Herpes genitalis. Первый тип любит губы, второй – гениталии. Но оба они не всегда верны своим предпочтениям, поэтому при оральном сексе инфекция может переместиться снизу вверх или сверху вниз. Так что осторожнее с петтингом и кунилингусом.

Заразны всегда только пузырьки. Корочки, образующиеся примерно через неделю, уже не заразны. Лечат герпес, как правило, кремами или таблетками, такими как ацикловир и пенцикловир. Хорошая альтернатива – гель сульфата цинка, он недорогой и продается в аптеках без рецепта. По сравнению с другими веществами, преимущество сульфата цинка в том, что он действует как на начальной стадии, когда чешется, так и когда герпес уже высыпал. А классическое средство ацикловир действует только в ранней, зудящей стадии. Если уже пошли пузыри, то ацикловир ничего не даст; кроме того, уже вырабатывается невосприимчивость к ацикловиру – но не к сульфату цинка. Световой низкоуровневый лазер, лазер на красителе – все эти средства, основанные на концентрированном тепле, также помогут в лечении герпеса.

На одном приеме некий гость, с которым я лишь полчаса как познакомилась, спросил, не мог ли бы он мне показать кое-что на животе, чтобы не ходить на прием к кожному врачу. Памятуя о девизе «врач – твой лучший друг и помощник», я согласилась; мое «нет» в данном случае было бы отказом оказать помощь, не так ли? В ходе выполнения профессионального долга кожным врачам нередко приходится оказываться с малознакомыми людьми то в общественных уборных, то в туалетных комнатах для гостей.

Мы оставили других гостей с их шампанским и канапе и удалились в укромное место, где он сразу обнажил свой живот. Но я там ничего не увидела. Затем он расстегнул ремень, приспустил джинсы и краешек трусов. Зажатая между дверью и унитазом, я никак не могла найти правильную с точки зрения врача дистанцию, чтобы профессионально осмотреть эту область. После некоторой возни мне удалось найти достаточно безопасное и в то же время дающее обзор положение, и я, наконец, добралась до того, что он назвал «животом». И на тебе: лобный бугорок украшали пять бородавок, похожих на петушиные гребешки. Мой случайный знакомый смущенно признался, что у него был внебрачный контакт, вероятно, тогда он их и подцепил. Когда мы вернулись к закускам и шипучим напиткам, нас уже с нетерпением ожидала его жена. По счастью, будучи связанной обязательством о неразглашении врачебной тайны, я не должна была отвечать на ее вопрос о диагнозе – пусть муж разбирается сам.

Так что заметьте: презервативы недостаточно защищают от остроконечных бородавок, или кондилом. Эти мерзкие бородавки появляются на лобке, на теле полового члена, на головке, на наружном отверстии уретры (меатусе), на яичках, а также на половых губах, в вульве, во влагалище, в анусе и даже в прямой кишке. Подросшие экземпляры можно распознать по их поверхности, похожей на петушиный гребень. Они цвета кожи или красно-бурые, а потому их можно спутать с припухлыми невусами или с незаразными фибромами.

Остроконечную кондилому вызывают вирусы папилломы человека (ВПЧ), которых известно более ста. Парочка из них специализируется на бородавках на ступнях и пальцах, остальные – генитальные бородавки. Среди генитальных есть, к сожалению, и такие, что вызывают рак.

Иногда инфекции ВПЧ в области рта и глотки задействованы в возникновении плоскоклеточной карциномы слизистой оболочки. Очень опасен также рак шейки матки, однако его в значительной мере можно предотвратить прививкой против ВПЧ. Риск такого рака растет по мере увеличения числа сексуальных партнеров в течение жизни. Кстати, теперь эксперты рекомендуют эти прививки не только девочкам до момента полового созревания, но и юношам. Юноши и мужчины могут носить вирусы в себе, передавать их, и они тоже могут становиться жертвами вызываемого ВПЧ рака.

Согласно последним исследованиям, такая прививка действует не только профилактически. Даже если пациент уже заболел острой кондиломой или раком маточного зева, прививка против ВПЧ способствует выздоровлению или хотя бы положительному прогнозу. Это открытие пока не известно широко, но скоро положение может измениться.