Фармацевтическая промышленность делает все возможное, чтобы коррумпировать и политиков. В США она щедро спонсирует избирательные кампании, имея самое сильное лобби в Вашингтоне: более чем одна компания на каждого члена Конгресса^{41, 42}. Фарма вносит немалый вклад в политические кампании, и большая часть их денег идет республиканцам⁴¹. В период с 1998 по 2006 год промышленность потратила 1,2 миллиарда долларов на лоббирование и политические вложения⁴³, и в 1994 году республиканцы вообще попытались ликвидировать FDA, решив, что пусть фармацевтическая промышленность регулирует сама себя!³³

В Брюсселе такое сильное фармлобби, что до 2010 года⁴⁴ европейская регуляция лекарств держалась в строгом секрете^{45, 46}. Лоббирование работает настолько успешно, что руководители FDA теперь считают своим клиентом только промышленность, а не американский народ^{1, 2, 15}, и даже ставят задачи совместно с промышленностью²². Политики последовательно толкали FDA в этом направлении. Так, например, в 1990-х президент Клинтон призвал лидеров FDA доверять промышленности как «партнерам, а не противникам»¹⁵.

В 2002 году кандидатура нового комиссара FDA Аластера Вуда была снята в последнюю минуту, когда сенатор заметил, что Вуд делает слишком большой акцент на безопасности лекарств^{2, 47}. Справедливо, ничего не скажешь. Безусловно, интересоваться безопасностью лекарств, получив предложение занять высшую должность в регуляторном агентстве Америки, – просто-таки смертный грех. Вуда заменили Марком Макклелланом, который эхом вторил возмутительно ложному утверждению, что высокие цены на лекарства – следствие высоких затрат на их разработку (смотрите главу 19, стр. 369)^{2, 48}. Также он выступал против контроля цен^{2, 49}. Заголовок статьи в газете Boston Globe не оставлял никаких сомнений в случившемся: ^{«Фармацевтическая промышленность лишила доктора главной должности в} FDA^»47. Промышленность вновь продемонстрировала свое всемогущество.

Как показывает этот пример, политическое вмешательство в дела FDA способствует тому, что было описано как моральный упадок агентства.

В Европе политики датского парламента и парламента ЕС красочно рассказали мне, как их постоянно преследуют представители большой фармы. Индустрия путем лоббирования, пожертвований, а иногда откровенных взяток – о чем меня также проинформировали – толкает политиков к изданию новых законов, приносящих в жертву здоровье населения ради прибылей. Налогоплательщики не влияют на налоговое законодательство, а вот фармацевтические компании в значительной мере разрабатывают законы регулирования⁸.

В Соединенных Штатах политики потребовали более короткие сроки оборота регистрационных документов, что привело к более поверхностной оценке безопасности лекарств – в том числе уже присутствующих на рынке, поскольку отделы, следящие за безопасностью, все более и более недоукомплектованы. Основной упор делается на быстрое одобрение лекарств, что способствует росту национальной экономики через экспорт^{15, 25}. Эти шаги вызвали существенное ухудшение лекарственного регулирования. Только 1,6% лекарств, одобренных в 1993–1996 годах, были позже отозваны с рынка из-за серьезного вреда, а в 1997–2000 годах этот показатель увеличился до 5,3%^{25, 26}. Более того, лекарства, одобренные как раз перед официальным сроком, который политики заставили FDA принять, хотя он слишком короток для тщательной оценки большинства препаратов, имели в два раза большую вероятность вывода с рынка, чем лекарства, которые, вопреки намерениям, были одобрены после крайнего срока^{50, 51}.

Другие данные подтверждают неблагоприятные последствия фокусирования внимания FDA на скорости одобрения, а не на безопасности¹⁵. В 1988 году только 4% новых лекарств, выведенных на мировой рынок, были одобрены агентством; 10 лет спустя этот показатель составил 66%. К концу 1990-х годов FDA одобряло более 80% заявок на новые продукты, по сравнению с 60% в начале десятилетия. FDA – некогда непревзойденный мировой лидер по безопасности, было последним агентством, отозвавшим несколько новых препаратов, запрещенных европейскими органами здравоохранения, с американского рынка в конце 1990-х.

В Канаде все тоже плохо⁵³. Вероятность того, что новое активное вещество, одобренное в период между 1995 и 2010 годами, проявит себя как небезопасное после одобрения, составляла 24%, а для ускоренных обзоров лекарств – 36%.

Падение FDA началось в 1992 году с Закона об оплате рецептурных лекарств (Prescription Drug User Fee Act), после чего компании стали платить агентству за услуги⁵⁴. В течение первых 10 лет Конгресс запрещал оплачивать оценку безопасности лекарств⁵⁵. FDA деморализовала отдел безопасности лекарственных средств, увольняя оттуда ученых, укорачивая время рассмотрения, одобряя препараты на основе исключительно их эффективности в отношении суррогатных исходов (смотрите ниже) и расширяя интерпретацию потенциально жизненно важных лекарств, которые одобрялись по ускоренным программам^{14, 54}. Эти лекарства теперь включали таблетки от распространенных хронических заболеваний, хотя трудно поверить, что какой-либо из этих препаратов может спасти жизнь. Более того, некоторые из них позже были отозваны из соображений безопасности, например троглитазон (rezulin) от диабета, дексфенфлурамин (dexfenfluramine, Redux) против ожирения и рофекоксиб (виокс – vioxx) – обезболивающее. На мой взгляд, это недопустимо! Я никогда не слышал, чтобы таблетки для похудения или обезболивающие спасали жизнь, но слышал о многих смертельно опасных лекарствах и позже расскажу о них.

Понятно, что моральный дух ученых FDA низок, что очень печально. Мало найдется более важных должностей, чем работа ученого в лекарственном агентстве. Ответственность огромна, так как неправильная оценка может привести к тысячам смертей относительно здоровых граждан. Поэтому работа должна исключительно хорошо оплачиваться, а ученые должны быть защищены от любого пагубного влияния начальства, политиков и фармацевтической промышленности с ее пациентскими группами давления, и у них должно быть достаточно времени для внимательного рассмотрения заявки и право на неудобные вопросы. Все это так далеко от реальности, что смешно такое даже предлагать. Тем не менее в 2007 году четыре предыдущих комиссара FDA договорились, что Агентство должно финансироваться из казны, а не промышленностью⁵⁴. Но ничего не изменилось. Правительство утверждает, что денег на это нет. Однако система оплаты приводит к одобрению слишком большого числа очень дорогих и бесполезных препаратов, которые ложатся гораздо большим бременем на общественный кошелек, чем если бы лекарственные агентства работали более тщательно и не угождали фарме. Более того, деньги можно обеспечить мизерным налогом на рецепты; достаточно будет лишь 0,5%.

Политики напрямую вмешиваются в решения FDA, хотя это так же неприемлемо, как если бы они влияли на судебный приговор. Опрос показал, что 61% ученых FDA осведомлены о политическом вмешательстве²¹. В отчетном докладе FDA за 2009 год был приведен пример: четыре конгрессмена и бывший комиссар FDA Эндрю фон Эшенбах незаконно влияли на процесс принятия штыря для поврежденного колена. Это произошло, несмотря на тот факт, что научные советники агентства неоднократно и единогласно оценили это устройство как небезопасное, потому что оно часто ломалось, заставляя пациентов проходить еще одну операцию⁵⁶. В докладе FDA говорилось о крайне настойчивом давлении, которое началось вскоре после того, как производитель финансировал предвыборные кампании конгрессменов, но, как всегда, обвиняемые отрицали влияние денег. Менеджер FDA свидетельствовал, что Эшенбах потребовал не только ускорить процедуру, но одобрить продукт. Менее чем через год после официального утверждения FDA пересматрело свое решение.

Медицинское оборудование является особенно небезопасным для пациентов. Сердечно-сосудистые устройства сопряжены с гораздо большими рисками, чем наколенник, поэтому подвергаются самой строгой проверке. Тем не менее требования минимальны, хотя должны быть куда выше для сердечно-сосудистых устройств, чем для лекарств, так как устройства имплантируются и не могут быть удалены, а лекарства – могут⁵⁷.

Обзор 78 заявок на сердечно-сосудистые устройства, получившие одобрение FDA, показал, что только 27% исследований были рандомизированы, 65% заявок были основаны только на одном исследовании, а в 31% случаев контрольная группа была ретроспективной, что является показателем некачественного дизайна исследования, при котором почти любое новое вмешательство представляется в лучшем свете⁵⁷. Подсыпая соль на рану, скажу, что Верховный суд США постановил, что пациенты, пострадавшие от устройства, одобренного FDA, не могут подавать в суд на компанию!

Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК – TAVI) предоставила надежду пациентам, слишком старым или слишком больным, чтобы делать обычную операцию замены аортального клапана, и с момента ее возникновения было проведено 40 000 имплантаций⁵⁸. Однако это очень дорогая операция, и эффективность метода была поставлена под сомнение последующим исследованием, авторизованным FDA, в котором от ТИАК умерло больше пациентов, чем при стандартной терапии. Это исследование до сих пор не опубликовано, и когда независимые исследователи попросили доступ к нему, им отказали и FDA, и спонсоры.

Полное отсутствие уважения к пациентам, из которых многие умерли, потому что им имплантировали некачественное устройство? Это просто невероятно. К сожалению, мало надежды, что политики помогут создать более совершенную систему. После того как Комитет здравоохранения Британской палаты общин (House of Commons Health Committee) в 2004–2005 годах рассмотрел фармацевтическую промышленность во всех деталях¹⁷, члены парламента посчитали, что лекарственное агентство недостаточно компетентно в качестве стража общественного здоровья, но правительство отклонило общественные слушания, а также рекомендацию не выпускать препарат на рынок до тех пор, пока полные данные клинических испытаний не появятся в публичном доступе⁵⁹. Оправданием для отсутствия требования открыть доступ к данным клинических испытаний было то, что это потребовало бы изменений регуляторных норм Евросоюза. Однако это просто отвлекающий маневр. Мы должны перестать покупать или возмещать затраты на новые препараты до тех пор, пока данные клинических испытаний не станут доступными. Это сэкономило бы очень много денег. В литературе, опубликованной непосредственно после одобрения новых продуктов и субстанций, имеется лишь сильно смещенная подборка всех тех результатов, которые скрывают лекарственные агентства⁶⁰.

Кроме того, лоббирование ЕС промышленностью приводит к любопытным предложениям не в интересах пациентов. В 2007 году Европейская комиссия опубликовала трагикомический документ, который называется «Стратегия лучшей защиты общественного здоровья»⁶¹. Комиссия предложила исключить пункт о том, что в разрешении на продажу лекарства будет отказано, если его терапевтическая эффективность недостаточно обоснована заявителем! Как могло одобрение неэффективных лекарств лучше защитить общественное здоровье, ума не приложу. Европейское подразделение Международной программы действий для здравоохранения – Health Action International (HAI), включавшее множество потребителей, протестовало против этого и многих других вредных предложений, например, предложения выводить новые лекарства на рынок быстрее для обеспечения быстрой окупаемости инвестиций, что привело бы к тому, что условные разрешения стали бы нормой, а не исключительными случаями в рамках терапевтической потребности⁶². Документ ЕС ужасает, поскольку доходит до абсурда, игнорируя безопасность пациентов. Например, он предлагает доверить фарме сбор и анализ данных, выпуск предостережений, информирование о неблагоприятных эффектах своих продуктов… Все это ведет к глобальной катастрофе. Комиссия предложила вмешательство промышленности на всех уровнях принятия решений, ставя ее в положение и судьи, и подсудимого. Международная организация HAI отметила, что системы фармаконадзора компаний ни при каких обстоятельствах не могут заменить национальную общественную систему фармаконадзора, которая однозначно служит интересам общества.

В связи с постмаркетинговыми исследованиями Комиссия предложила включить в компетенцию компаний «рассмотрение влияния результатов исследования на маркировку продуктов» и «влияние на баланс риск – польза лекарственного продукта». Как могут политики настолько игнорировать голые факты? Вся моя книга посвящена пациентам, которым был нанесен чрезвычайный вред, потому что мы позволили промышленности судить саму себя. Европейское подразделение HAI решительно осудило предложения Комиссии и призвало ее переориентировать свои усилия на защиту интересов европейских граждан согласно статье 125 Договора об учреждении Европейского сообщества. Удручает, что организация потребителей вынуждена доказывать очевидное. Необходимо постоянно помнить, что – даже без таких глупых инициатив – в США и Европе лекарства являются третьей по значимости причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака (смотрите главу 20, стр. 384).

Вот другой пример вреда, наносимого общественному здоровью невежественными и управляемыми политиками. Он связан с датской системой реагирования на случаи научных должностных преступлений. У нас была одна из старейших и лучших систем в мире. Тем не менее, в 2005 году датский министр науки Хельге Сандер, который ничего о науке не знал, но развивал в Дании профессиональный футбол, решил, что комитет по научным должностным преступлениям отныне должен рассматривать предполагаемые случаи неправомерных действий частных исследователей и компаний, только если они согласны на расследование, в то время как исследователи из госсектора могут быть подвергнуты расследованию независимо от того, нравится им это или нет⁶³.

Отовсюду поднялась буря протестов, даже компания Novo Nordisk высказалась, что независимо от того, является ли исследование частным или государственным, оно должно вестись правильно. Каков был комментарий министра? Исследования фармацевтической промышленности Дании не должны контролироваться государственными служащими. После этого глупого замечания разверзся настоящий ад. Следующий комментарий министра? Без комментариев.

Novo Nordisk была права, а вот Датская ассоциация фармацевтической промышленности (Danish Association of the Pharmaceutical Industry) использовала эту возможность для самого что ни на есть бесстыдного комментария. Якобы она устала от врачей, обвинявших своих коллег в прессе в искажении результатов исследований⁶⁴. (Этими «врачами» был более или менее один человек: я!) Ассоциация заявила, что совершенно неправильно полагать, будто ее члены искажают результаты, и добавила, что публикация ее исследований – на совести врачей. Ассоциация была готова позволить, чтобы ее члены подверглись расследованию, при условии, что комитет согласился бы расследовать возможные научные проступки тех врачей, которые критиковали клинические испытания, выполненные компаниями. Редко мне доводилось видеть что-либо столь же бесстыдное и ужасающее. Компании регулярно манипулируют данными, которые они публикуют, поэтому каждый раз, когда какой-нибудь врач критиковал это, будь то в прессе или в письме в редакцию журнала, где опубликовано исследование, он попадал на рассмотрение комитета по научной нечестности. Как в Советском Союзе, где те, кто критиковал власти, подвергались психиатрической экспертизе и попадали в пожизненное заключение, если не были сразу убиты.

То, что политики разрешили потребителям прямую рекламу в Соединенных Штатах, наносит огромный вред общественному здоровью. Когда лекарства переходят из рецептурного статуса в безрецептурный, информация об их вреде и противопоказаниях может исчезнуть⁶⁵. Такое отсутствие сбалансированной информации вредно для наших граждан, которые и так уже передозированы.

Появление в рекламе знаменитостей широко используется в США, например, в телевизионных новостях и ток-шоу, где спонсорство промышленности не раскрывается; таким образом утверждения выглядят подлинными⁴¹. У нас в Дании этого нет, но тем не менее в 2004 году мы столкнулись с любопытным случаем рекламы знаменитостью из высших кругов США⁶⁸. Компания Merck была недовольна, что ее препарат от остеопороза алендронат (фосамакс, fosamax) не получил максимального возмещения затрат, и потащила датское правительство в суд. Также она организовала встречу нашего министра здравоохранения с бывшим Госсекретарем США Медлин Олбрайт под предлогом обсуждения датского здравоохранения и системы возмещения затрат. За два дня до встречи она спросила, может ли привести с собой директора компании Merck в Дании, и получила согласие. Во время встречи, на которой наш министр не смог присутствовать, Олбрайт упомянула препарат, который принимала от остеопороза. Она не снискала этим трюком особого доверия, поскольку мы в Дании так не поступаем. А о смущении, которое все почувствовали, было рассказано в газете: «Фармацевтический гигант использует американское давление в датском лекарственном деле»⁶⁸.

Изредка, впрочем, мы можем наблюдать небольшой прогресс. До недавнего времени Европейское лекарственное агентство (EMA) было частью Генерального директората по предпринимательству и промышленности ЕС⁴⁶, но теперь его перевели в Генеральный директорат по здравоохранению и потребителям. А в 2007 году новое законодательство дало FDA больше власти⁶⁹. Однако также есть и развитие в худшую сторону. В 2012 году Сенат США предложил еще ускорить рассмотрение препаратов, введя новую категорию «прорывных лекарств»⁷⁰.