6. Легкие деньги развращают

Около 20 лет назад со мной произошла одна история, которая меня насторожила. Клинические исследователи из нескольких стран приняли участие в заседании по планированию, где обсуждались различные испытания, в которых могли быть заинтересованы и компания, и мы. Когда мы уже были на полпути в ресторан, где нас ждал роскошный обед, оплаченный компанией, сотрудник, ответственный за клинические испытания в компании, вручил мне конверт, который я открыл позже.

В конверте было письмо, в котором меня благодарили за мой вклад в совещание, и была вложена купюра в 1000 долларов. Я никогда не видел такую большую купюру и понял, что вот так и начинается коррупция. Мало-помалу. Вначале ты получаешь не больше, чем можешь оправдать: «Разве не логично, что я получил гонорар за то, что уделил один день из своего плотного графика на экспертную консультацию фармацевтической компании?» В те времена 1000 долларов были большой суммой.

Не отправив деньги назад, вы тем самым даете понять, что готовы стать еще более ценным консультантом в следующий раз. Представители компании льстят вам, рассказывая, как вы важны и незаменимы, а вы продолжаете говорить себе, что все возрастающие платежи полностью обоснованы и разумны, до тех пор пока не перестаете замечать, что суммы стали совершенно неприличными.

Выплаты наличными не оставляют следов. В декабре 2000 года я читал курс лекций в Берне (Швейцария) и во время ланча в городе побеседовал с женщиной, которая когда-то работала в швейцарской фарме. Ее босс попросил ее поехать в Северные страны со стопкой коричневых конвертов для врачей, участвовавших в клинических испытаниях по гипертонии. Это задание показалось ей странным, и она спросила, что в конвертах. Долларовые банкноты. Она спросила, почему компания просто не перевела эти деньги в электронном виде, на что ей ответили, что она будет уволена, если продолжит задавать подобные вопросы. Она отказалась доставлять конверты и ушла из компании. Двенадцать лет спустя, когда мы переезжали всем офисом, во время уборки я нашел записку с ее именем. Через Google узнал ее номер телефона и позвонил, и она подтвердила эту историю. Она теперь работает не в фармацевтической промышленности, а в общественном здравоохранении.

Другие сотрудники компаний рассказывали похожие истории и называли эту практику рутинной¹. Один из моих друзей в промышленности подтвердил, что плата врачам наличными – очень распространенная практика. Одного известного мужского онколога прозвали «стена-к-стене Н…» (я опускаю его имя), потому что он предпочитал получать выплату от компаний в персидских коврах. Используя аргументы, которые не выдерживают никакой критики, он препятствовал внедрению в больнице гораздо более дешевого генерика, содержащего то же самое активное вещество, что и дорогой препарат от рака.

В чем же состоял его интерес? Все просто. Сохранение «лояльности» компании, которая первой вывела это лекарство на рынок и до сих пор слишком много за него просит, несмотря на то, что время действия патента закончилось много лет назад и имеются значительно более дешевые аналоги, дает ему возможность получать регулярные взятки от этой компании. Это как у собак Павлова. Вас награждают, пока вы делаете то, что от вас ожидают.

Среди врачей очень распространено легкое отношение к взяткам^2–14, и компании способны перевести деньги таким образом, чтобы это не могло быть отслежено¹⁵. В 2006 году международная организация по прозрачности Transparency International сосредоточила внимание на секторе здравоохранения в своем глобальном докладе о коррупции, не оставлявшем сомнений, насколько широко она распространена. Обычно фармацевтическая промышленность берет на себя инициативу, но врачи, министры и другие государственные должностные лица иногда сами вымогают деньги у фармацевтических компаний⁷.

Британские исследователи обнаружили, насколько глубоко коррумпировано польское правительство, когда оно приняло решение, какие лекарства оплачиваются за счет государства¹⁶. Так, одно лекарство для лечения заболеваний сердца было включено в список государственного возмещения затрат даже при том, что научные свидетельства целесообразности этого весьма сомнительны. Позже пресса обнаружила, что это решение было принято после того, как родственник высокопоставленного министра получил новую квартиру, подаренную ему компанией – производителем лекарства.

Фармацевтические гиганты имеют много друзей в высших эшелонах власти. Когда сотрудник Пенсильванского офиса Генерального инспектора раскрыл платежи, произведенные на не зарегистрированный в бухгалтерских документах счет от компаний Pfizer и Janssen, его назначили главным исследователем¹⁷. После того как его расследование показало, что эти платежи пошли государственным служащим, которые разрабатывали клинические руководства, рекомендовавшие новые дорогие лекарства вместо старых дешевых препаратов, его уволили, а менеджер при этом заметил, что «фармацевтические компании выписывают чеки политикам по обе стороны коридора».

Сперва фармацевтическая промышленность прощупывает почву, но размер выплат быстро возрастает, если врач оказывается полезным. Распространенный метод «заводить друзей» – это дорого оплачивать их услуги или платить даже тогда, когда услуги не оказывались⁶.

Пицца и фонарик – эти подарки равносильны ранним прививкам, крошечным инъекциям самоуверенности, которые заставляют врача думать, что он никогда не будет подвержен коррупции деньгами¹⁸. Но посмотрим, какими отвратительно огромными могут быть выплаты врачам от промышленности и как глубока коррупция.

Некоторые врачи настолько влиятельны, что фармацевтические компании молчаливо соглашаются, когда они кладут себе в карман деньги, выданные им для других целей. Финские неврологи обналичили деньги, предназначенные для покрытия расходов на исследования, например лабораторные процедуры и зарплаты помощников, за которые они позволяют платить пациентам, обществу и университетам¹⁹. В одном случае мошенничество стоило миллионы евро, в нем участвовали 180 банковских счетов, многие из которых находились в Швейцарии. По иронии судьбы, два профессора, причастные к этим преступлениям, отвечали за этический статус научных проектов по всей стране. Один из них вместе с сыном был признан виновным в 23 преступлениях, и оба пошли в тюрьму, другой профессор также, вероятно, получит тюремный срок.

Иногда фармацевтическая промышленность действует по отношению к врачам слишком грубо, и не остается никаких сомнений, что это коррупция. Компания Sandoz предложила позицию консультанта с окладом в 30 000 долларов в год основному исследователю, чтобы убедить его смириться с положительным заключением по клиническому испытанию, хотя препарат исрадипин, блокатор кальциевых каналов для лечения гипертонии, имел более высокий уровень осложнений, чем компаратор^{3, 20}. Непрошенный чек на 10 000 долларов, прибывающий по почте от компании Schering-Plough вместе с контрактом на «консультирование», требующим от врача назначать пациентам препараты компании, также не оставляет никаких сомнений²¹. Аналогично компания действовала и в случае с лекарством для лечения гепатита С (интерферон). Она также платила большие откаты за участие в спонсируемых клинических испытаниях, которые были ничем иным как замаскированной рекламной кампанией, требовавшей со стороны врачей не много усилий. Компания «наводнила рынок своими псевдоиспытаниями» и платила врачам по 1000–1500 долларов за каждого пациента, которому назначили интерферон, за который платили сами пациенты или страховщики¹⁰.

В Дании врачу по закону требуется получить разрешение от агентства по лекарствам, если он хочет работать в фармацевтической компании, в том случае если эта работа не является однократной, как, например, чтение одной лекции на спонсируемой промышленностью встрече. Разрешения публикуются на открытом веб-сайте, но до недавнего времени это правило плохо соблюдали. В июне 2010 года лекарственное агентство послало предупреждение 650 врачам, находившимся на заработной плате промышленности без разрешения²². В то время в списке было 1694 врача, и, включив 650 врачей, которые не были утверждены, получаем, что 12% всех датских врачей работали на фармацевтическую промышленность. Некоторые врачи занимали несколько должностей в одной компании, а некоторые работали сразу в нескольких компаниях, максимально – в 13²².

Когда в ноябре 2010 года мы посмотрели весь реестр врачей, в списке было 4036 мест, то есть по одной на каждых пять врачей в Дании. Это число шокирует, поскольку Дания считается одной из наименее коррумпированных стран, и один из ведущих политиков страны отметил, что врачам, должно быть, трудно выполнять свои обычные обязанности, работая на стольких хозяев²².

Таблица 6.1 показывает 10 компаний, которые сотрудничали с наибольшим числом врачей. То, что семь из них также входят в десятку лидеров по продажам, вряд ли совпадение (смотрите главу 2, стр. 43).

Датская медицинская ассоциация отрицала эту проблему и на требования большей прозрачности относительно характера работы врачей и размера гонораров нагло отвечала, что это никого не касается, включая пациентов²³.

В следующей главе мы рассмотрим, является ли эта позиция здравой.

Таблица 6.1. Десять компаний, которые сотрудничали с наибольшим числом врачей