Объективное исследование
Общий осмотр
• Больные с различными заболеваниями сердца часто принимают вынужденное положение.
• Обращает внимание изменение цвета кожных покровов;
• отеки – один из признаков сердечной недостаточности;
• у больных с хронической сердечной недостаточностью, при инфекционном эндокардите выявляются характерные изменения формы пальцев и ногтей.
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре области сердца и крупных сосудов больного с заболеваниями сердца и сосудов возможно наличие следующих симптомов:
Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца – результат пороков сердца в детском возрасте. Выпячивание в сочетании с пульсацией бывает при аневризме аорты.
Видимый верхушечный толчок – ритмичная пульсация в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку – можно наблюдать у людей астенического телосложения. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при дилатации левого желудочка (при пороках сердца, гипертонической болезни).
Видимый сердечный толчок – синхронная с деятельностью сердца разлитая пульсация передней грудной стенки слева от грудины, распространяющаяся на подложечную область – обнаруживается при гипертрофии правого желудочка и значительном расширении всего сердца. Легкая пульсация в эпигастрии иногда заметна и у здоровых худощавых людей.
Пульсация в правом подреберье, обусловленная увеличенной пульсирующей печенью, может выявляться при недостаточности трехстворчатого клапана.
Извитые и резко выступающие височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) возникают при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, то есть при усиленном сердечном выбросе.
Вздутие шейных вен – признак правожелудочковой недостаточности (нарушение оттока крови из верхней полой вены). У здорового человека нерезкое вздутие шейных вен возможно только в положении лежа.
Пульсирующие змееподобные движения под кожей плечевых артерий (симптом «змейки») наблюдаются при атеросклерозе.
Узловатые расширения вен голеней характерны для тромбофлебита.
Пальпация
Цели: определить наличие сердечного толчка; верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу); выявить симптом «кошачьего мурлыканья»; исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).
Определение сердечного и верхушечного толчка
Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.
Последовательность действий при пальпации области сердца
1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области III–IV ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты. При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.
2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II–IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье и по ощущениям оценивают:
а) локализацию верхушечного толчка,
б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка.
Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.
Оценка результатов
• Непальпируемый сердечный толчок – это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
• Выраженный сердечный толчок – признак усиленной работы правого желудочка.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия – дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
Смещение верхушечного толчка влево определяется:
• при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);
• при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;
• при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;
• при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).
Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
«Разлитой» верхушечный толчок, то есть занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.
Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.
Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
