Отведения в электрокардиографии
Для регистрации ЭКГ выбираются точки, между которыми разность потенциалов наибольшая. Такими точками являются обе руки и левая нога.
Общепринята регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 усиленных однополюсных от конечностей.
Протокол регистрации ЭКГ
ЭКГ снимается в теплом помещении после 10–15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после еды.
Положение пациента – лежа на кушетке, при невозможности – сидя.
1. Электроды наложить на нижнюю часть предплечий и голеней. Под электроды подложить прокладки размером не более электродов, смоченные в 5–10 %-ном растворе натрия хлорида или водой. Электроды закрепить резиновой лентой. Электроды соединить с аппаратом проводами определенного цвета:
– черный – присоединяется к электроду на правой ноге («земля»);
– зеленый – на левой ноге;
– красный – на правой руке;
– желтый – на левой руке.
2. Выполнить заземление аппарата к контуру в кабинете или линии центрального отопления в нетрадиционных условиях. Включить в электросеть вилку кабеля питания. Включить аппарат (загорается сигнальная лампочка). Регулятором пера установить перо на изоэлектрическую линию. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».
3. Записать ЭКГ:
• установить переключателем или кнопкой I отв.;
• нажать «М» или «50» и записать 3–4 комплекса;
• переключать последовательно кнопки на II, III, III вдох, aVR, aVL, aVF и произвести запись.
Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом:
• при необходимости смочить волосистую часть груди водно-мыльным раствором;
• электрод перед записью устанавливать последовательно в точки, соответствующие V1, V2, V3, V4, V5, V6, на поверхности грудной клетки;
• установить переключатель (кнопку) в положение mV и зарегистрировать контрольный милливольт.
4. Переключить аппарат в исходное положение. Выключить аппарат переключателем, затем из электросети, снять заземление. Снять электроды с пациента.
5. Оформить ленту ЭКГ:
• обозначить отведения: I, II, III, IIIвд, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6;
• над I отведением записать дату, ФИО, возраст, диагноз.
В период диастолы сердца токи не возникают, и на ЭКГ регистрируется горизонтальная (изоэлектрическая) линия. Во время систолы изменение биоэлектрической активности миокарда отражается на ЭКГ отклонением графической кривой вверх и вниз от изолинии. Эти отклонения называют зубцами и обозначают буквами латинского алфавита Р, Q, R, S, Т.
На ЭКГ в норме различают следующие элементы:
• зубцы Р, R, Т – положительные (расположенные выше изолинии);
• зубцы Q, S – отрицательные (расположенные ниже изолинии);
• сегменты PQ, ST, ТР – расстояния между соответствующими зубцами;
• интервалы PQ, QT, TP, RR – отрезки ЭКГ, состоящие из сегмента и прилегающего зубца;
• комплекс QRS.
Амплитуда (высота) зубцов измеряется в миллиметрах, продолжительность (ширина) сегментов и интервалов – в секундах. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.
Зубец Р называется предсердным и отражает возбуждение предсердий, с которого начинается сердечный цикл в нормальных условиях. Восходящий отдел зубца Р отражает возбуждение правого предсердия, нисходящий – левого предсердия. В норме амплитуда зубца Р составляет 0,5–2 мм, продолжительность – 0,06-0,1 с.
Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Его продолжительность в норме составляет 0,12–0,2 с и зависит от состояния атриовентрикулярной проводимости.
Далее следует желудочковый комплекс QRS. Величина его в различных отведениях неодинакова. В норме она составляет 0,06–0,1 с. Интервал QS соответствует времени внутрижелудочковой проводимости.
Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, отрицательный во всех отведениях, кроме AVR. В норме его амплитуда не больше 1/4 зубца R, продолжительность не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться.
Зубец R отражает возбуждение обоих желудочков, его амплитуда колеблется от 5 до 15 мм. При полном охвате возбуждением желудочков записывается зубец S (не более 6 мм). Зубец R – положительный, зубец S – отрицательный, следующий за R в комплексе QRS. Только в отведении aVR зубец R отрицательный, a S – положительный. Амплитуда зубца R постепенно нарастает от V1 к V4, а амплитуда зубца S, напротив, постепенно снижается. В отведении V3 наблюдается одинаковая амплитуда зубцов R и S («переходная» зона). В отведениях V5, V6 амплитуда зубца R снижается, а зубец S чаще всего минимальный или отсутствует.
Сегмент ST (отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т) соответствует периоду полной деполяризации желудочков, когда разность потенциалов равна 0, и располагается на уровне изоэлектической линии. Допустимо смещение ST вверх или вниз от изолинии не более, чем на 1 мм.
Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков. В норме зубец Т асимметричен: восходящее колено пологое, нисходящее – крутое, верхушка сглаженная. Зубец Т положителен в большинстве отведений, где регистрируется положительный зубец R, может быть отрицательным в отведениях III и aVF. Наибольшему зубцу R в норме всегда должен соответствовать максимальный по амплитуде зубец Т и наоборот. Только в отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.
При снятии ЭКГ с задержкой дыхания на вдохе – Т положителен во всех без исключения отведениях. Амплитуда Т в отведениях от конечностей у здорового человека не должна превышать 5–6 мм, а в грудных отведениях – 15–17 мм.
Интервал QT (расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца Т) отражает электрическую систолу желудочков – период от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Его длительность колеблется в пределах 0,32–0,40 с.
Сегмент ТР (от конца зубца Т до начала зубца Р) – это электрическая диастола сердца, соответствует изолинии, так как токи в этот момент отсутствуют. Его длительность зависит от частоты сердечных сокращений: при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается.
Интервал RR соответствует времени одного сердечного цикла.
Анализ ЭКГ:
1. Определяем правильность сердечного ритма. Так как в норме водитель ритма – синусовый узел, то возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, т. е. зубец Р располагается перед комплексом QRS. Продолжительность интервалов RR в норме одинакова (различия не более 0,01 с).
2. Подсчитываем частоту сердечных циклов – вычисляем, сколько циклов RR в одной минуте. Например, если RR равен 0,8 с, то в течение 1 минуты таких циклов будет: 60 с: 0,8 с = 75 циклов.
3. Оцениваем вольтаж ЭКГ по стандартным отведениям – в норме от 5 до 15 мм. Если самый высокий зубец R в стандартных отведениях не более 5 мм или сумма трех зубцов R меньше 15 мм, значит, вольтаж ЭКГ снижен.
4. Определяем расположение электрической оси сердца по форме желудочкового комплекса в стандартных отведениях:
• нормальное положение оси: R2 = R1 + R3 или R2 > R1 > R3;
• отклонение ЭОС вправо (чаще у подростков и астеников): R3 > R2 > R1;
• отклонение ЭОС влево (у гиперстеников, при гипертрофии левого желудочка): R1 > R2 > R3.
5. Измеряем величину и продолжительность отдельных элементов ЭКГ (по тому отведению, где зубцы хорошо выражены, чаще это II стандартное отведение). Кроме того, определяем направление зубцов Р и Т, которые могут быть как положительными, так и отрицательными. Отмечаем зазубренности, расщепления зубцов, форму желудочкового комплекса, изоэлектричность ST.
ЭКГ здоровых людей зависит от возраста, конституции, от положения больного в момент регистрации ЭКГ, от предшествовавшей физической нагрузки. ЭКГ может меняться под влиянием глубокого дыхания (так как меняется положение сердца в грудной клетке), при повышении тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы.
ЭКГ позволяет выявить нарушения сердечного ритма, расстройства коронарного кровообращения, обнаружить увеличение отдельных полостей сердца.
Анализ ЭКГ проводит врач. Однако фельдшеру необходимо знать типичные ЭКГ признаки состояний, требующих экстренной медицинской помощи, с принципами клинической и ЭКГ диагностики которых вы ознакомитесь при изучении курса терапии.
ЭКГ позволяет выявить ишемию, повреждение и некроз миокарда, а также наличие в мышце сердца постинфарктного рубца.
Ишемия миокарда характеризуется на ЭКГ изменениями зубца Т:
• сглаженный, двухфазный или отрицательный (инвертированный) зубец Т свидетельствует о субэпикардиальной ишемии;
• остроконечный равнобедренный зубец Т – о субэндокардиальной ишемии;
• отрицательный гигантский остроконечный зубец Т – признак интрамуральной формы мелкоочагового инфаркта миокарда;
• преходящие изменения зубца Т, исчезающие в течение 5 минут после приема нитроглицерина, указывают на ишемическое происхождение этих изменений и наблюдаются при стенокардии.
Сходные изменения на ЭКГ (сглаженность и инверсия зубца Т) могут быть проявлениями миокардита или миокардиодистрофии, поэтому следует внимательно анализировать другие объективные данные и сведения, полученные при расспросе больного.
Повреждение миокарда проявляется горизонтальным смещением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на 2 мм и более:
• при соответствующей клинической картине, а также при отсутствии патологического зубца Q такие изменения чаще свидетельствуют о мелкоочаговом инфаркта миокарда:
• подъем (элевация) сегмента ST наблюдается при субэпикардиальном инфаркта миокарда;
• снижение (депрессия) ST – при субэндокардиальном инфаркте миокарде;
• подъем сегмента ST может наблюдаться также:
• при перикардите,
• во время приступа спонтанной стенокардии Принцметала (после исчезновения боли сегмент ST возвращается к изолинии;
• депрессия ST бывает при выраженных формах миокардита, миокардиодистрофии;
• преходящая депрессия ST наблюдается при физической нагрузке (велоэргометрия) и свидетельствует о скрытом течении ишемической болезни сердца.
Некроз сердечной мышцы имеет характерный ЭКГ признак – появление широкого и глубокого зубца Q:
• патологический зубец Q (продолжительность его более 0,03 с, амплитуда более 1/4 зубца R в том же желудочковом комплексе) указывает на крупноочаговый инфаркт миокарда, причем:
• если зубец R сохранен – инфаркт непроникающий;
• если зубец R отсутствует – трансмуральный;
• патологический зубец Q отсутствует при мелкоочаговом инфаркте миокарде.
• Выделяют фазы инфаркта миокарда в зависимости от особенностей изменения сегмента ST и зубца Т: острейшая, острая, подострая и фаза рубцевания:
• для острейшей фазы (в первые часы) характерен горизонтальный дугообразный подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т, образуя так называемую дугу Парди;
• в острой фазе (через несколько часов) отмечается патологический зубец Q (глубокий и широкий) наряду с дугой Парди. Зубец R снижается. (Потому при оценке зубца Q лучше ориентироваться на его ширину (в норме не > 0,03 с), а не на глубину);
• в подострой фазе (спустя несколько суток) сегмент ST снижается, и формируется отрицательный зубец Т;
• в фазе рубцевания сегмент ST возвращается к изолинии в сочетании со сформированным отрицательным зубцом Т;
• при мелкоочаговом ИМ фазы не выделяются.
Отведения ЭКГ, в которых выявляются признаки поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, дают возможность судить о его локализации:
• V1, V2 отведения соответствуют межжелудочковой перегородке;
• I, II, aVL, V3 – передней стенке левого желудочка;
• V4 – верхушке сердца;
• V5, V6 – боковой стенке левого желудочка;
• II, III, aVF – задней стенке левого желудочка.
Постинфарктный кардиосклероз проявляется остаточными изменениями на ЭКГ только после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда:
• на ЭКГ определяется патологический зубец Q, сегмент ST обычно находится на изолинии, зубец Т – положительный, при этом:
• зубец R сохранен, если был непроникающий инфаркт миокарда;
• зубец R отсутствует, а зубец Q сливается с зубцом S, образуя так называемую кривую QS, при перенесенном трансмуральном инфаркте миокарде;
• отрицательный зубец Т выявляется при ишемии в зоне постинфарктного рубца;
• при сохранении горизонтального подъема сегмента ST и отрицательного зубца Т («застывшая» кривая подострой фазы) можно диагностировать хроническую аневризму в области постинфарктного рубца;
• после мелкоочагового инфаркта миокарда ЭКГ изменения либо отсутствуют, либо наблюдается только ишемическое изменение зубца Т.
