Книга: Расшифровка ЭКГ
Назад: Тахикардия
Дальше: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт
Аритмии
Если появляется нарушение ритма – аритмия, – то это может быть связано с нарушением возбуждения как в синусовом узле, так и при прохождении импульса по пути к желудочкам. Называют эти нарушения блокадами или нарушениями возбудимости и проводимости.
Изменения на ЭКГ, так или иначе связанные с задержкой проведения импульса в этих отделах сердца, например в атриовентрикулярном соединении, называют атрио-вентрикулярной блокадой.
Ранее я назвал этот узел «таможня». Если там все в порядке, то импульс АВ соединение пропускает к желудочкам, если что-то не так, на «таможне», то импульс задерживают – возникает АВ-блокада. Мы видим на рис. 20, 21 различные виды блокад, которые возникают в синусовом узле и по пути от него.
Рис. 20. Блокады на ЭКГ: синоаурикулярная блокада – длительная пауза; внутрипредсердная блокада – деформация зубца Р; полная поперечная атриовентрикулярная блокада – зубец Р регистрируется чаще чем комплекс QRS.
Теперь рассмотрим, что будет происходить, если на пути возбуждения по ножкам пучка Гисса возникает препятствие и нарушается проведение импульса к желудочкам.
Рис. 21. Варианты нарушений предсердно-желудочковой проводимости: а) неполная блокада I степени; б) неполная блокада II степени (Мобитц I) с периодами Самойлова-Венкебаха; в) неполная блокада II степени (Мобитц II); г, д) полная блокада.
Надо посмотреть на нормальные комплексы QRS в отведениях V1 и V6. Если при блокаде эти комплексы становятся шире и принимают извращенные формы, которые вы видите на рис. 22, то мы их называем «абракадабры», так как они имеют какой-то необычный вид и сразу обращают на себя внимание.
Появление блокады левой ножки пучка всегда свидетельствует о наличии патологии сердца и требует уточнения (рис. 22). Как правило, это отражение серьезного органического поражения сердца и, возможно, главного его «работника» – левого желудочка. Это может свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда, появлении (развитии) порока сердца, расширении левого желудочка при кардиомиопатии и т. д.
Для более детального обследования и уточнения патологии всегда необходимо выполнить УЗИ сердца – ЭХО-кардиографию. Самое главное, что это нарушение проводимости никогда не рассматривается как вариант нормы.
Рис. 22. Блокада левой ножки пучка Гиса: норма; блокада правой ножки пучка Гиса; блокада левой ножки пучка Гиса.
Рис. 23. Блокада правой ножки пучка Тиса.
На рисунке 23 представлена блокада правой ножки пучка Гиса. Она долгое время как вариант нормы наблюдается у детей до 12–14 лет. Затем сердце подрастает, увеличивается левый желудочек, блокада правой ножки пучка Гиса перерастает рисоваться в таком виде, то есть с возрастом исчезает на ЭКГ.
Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей. В данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы. Но полная блокада остается у тех, у кого есть проблемы с легкими, чаще у курильщиков.
Если у кого-то возникнет желание разобрать комбинации из двух блокад, предлагаю схемы и рисунки двухпучковых блокад (рис. 24–26).
Рис. 24. Проводящая система и ЭКГ при блокаде провой ножки Гиса и передней ветви левой ножки Гиса.
Рис. 25. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. Комплекс QRS более 0,12 с с преобладающим зубцом R в отведениях V1 – V2, III – aVF, отклонение ЭОС резко влево.
Рис. 26. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
