Книга: Как жить дольше 50 лет: честный разговор с врачом о лекарствах и медицине
Назад: III. Фармагеддон. Мифы нашей медицины
Дальше: 2. Что есть норма?

1. Что такое скрининг и зачем он нужен?

Во-первых, что такое скрининг. Это обследование больших групп людей, здоровых, которые ни на что не жалуются, осуществляемое с целью выявления предрасположенности к опасным заболеваниям, таким как инфаркт миокарда, коронарный атеросклероз (болезнь, ведущая к инфаркту миокарда или к нарушению мозгового кровообращения и параличу), некоторым видам рака. В ходе скрининга выявляются проблемы, которые могут быть причиной возникновения заболеваний. Например, если у пациента повышены уровень холестерина и сахара в крови, у него высок риск развития коронарного атеросклероза, особенно если человек курит или у него отягощенная наследственность. То же касается определенных маркеров рака.
Казалось бы, все понятно, и это давно уже известная вещь, приносящая пользу. Но встает интересный вопрос: соотношение цена-качество и предмет выявления. Допустим, мы знаем, что, определив уровень холестерина у любого человека, мы выявим риск развития таких грозных болезней, как инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения. То же самое, когда мы проверяем уровень глюкозы: выявляем людей с нарушением углеводного обмена, с преддиабетным состоянием. И тогда мы можем давать определенные рекомендация по изменению образа жизни, диете, а то и назначать лекарства, которые могут затормозить развитие болезни. То есть вовремя выявленное заболевание может облегчить, а то и продлить жизнь.
Но не все так просто. Например, рак яичников. Как и любое онкологическое заболевание, на ранних стадиях он не ощущается, но его необходимо выявить, тем более, что для этого имеются доступные инструменты – ультразвук и онкомаркеры. Берем анализ крови на определенный онкологический маркер, который при раке яичников повышен, и делаем ультразвуковое исследование. Обнаружили увеличение – то ли киста, то ли опухоль. И что мы имеем? Больная себя чувствует себя здоровой, но у нее увеличение яичников и повышен онкологический маркер. Врач пишет медицинское заключение: у пациентки, вероятно, выявлен рак яичника в начальной стадии, ей необходима операция. Так вот, даже при сочетании четких ультразвуковых признаков увеличения яичника и увеличенного онкомаркера реальную опухоль находят только у каждой десятой женщины! Другими словами, для того, чтобы предотвратить развитие рака на ранней стадии у одной женщины, девять оперируют зря! А это и материальные затраты, и ненужная психологическая травма. Поэтому такой скрининг, ведущий к девяти лишним операциям на одну полезную, считается неоправданным.
То же относится и к раку легкого. Когда его выявляют, часто бывает поздно. Если на рентгене опухоль видна, то операция, как правило, уже бессмысленна. Остаются только химиотерапия, облучение. Сейчас на Западе начинают внедрять анализ крови, по которому определяют, что у больного развивается рак легкого. Но в нашу страну этот метод еще не пришел. Поэтому мы обходимся более традиционными способами диагностики и проигрываем время.
Вернемся к вопросу о скрининге. Очень часто ко мне приходит пациент и говорит: «Проверьте меня на рак! Я хочу знать свои онкомаркеры». Но с онкомаркерами не все просто. Если они повышенные, это не значит, что у вас рак, – может быть, да, а может быть, и нет, процент ложноположительных результатов огромен. А видя положительные результаты, больной, естественно, начинает беспокоиться, да и врач тоже.
Сейчас на Западе начинают внедрять анализ крови, по которому определяют, что у больного развивается рак легкого.
На примере с яичниками мы выяснили, что больше половины положительных результатов дают неправильную картину. Поэтому стоит запомнить, что онкомаркеры – это вещь, разработанная для предупреждения рецидивов рака. То есть, у человека уже был рак, его прооперировали, и онкомаркеры вернулись к норме. Но позже, при повторном анализе, мы вдруг видим, что онкомаркеры опять растут. Значит, у пациента рецидив и ему нужно обследоваться, выявлять и лечить опухоль.
Заметки на полях
Возможны чудесные случаи излечения онкологии даже в последней, четвертой стадии. Человеку назначается химиотерапия, он уходит, перестает звонить, и ты боишься набрать номер, понимая: сейчас родственники снимут трубку и расскажут, что произошло. А через два года он приходит к тебе на прием. Ты на него смотришь и не понимаешь, что происходит: в душе-то ты его уже похоронил! Отправляешь на исследование, а у него ничего нет!
Недавно замечательный случай произошел с моим другом – он егерь в Астрахани, я к нему часто езжу.
Он пожаловался на определенные легочные симптомы, приехал в Москву, обследовался. Обнаружился периферический рак легкого с распадом. И с этим диагнозом он лежал у нас полтора месяца, мы готовили его к операции. И он был уже направлен в клинику радиологии для удаления верхнего левого легкого. Вдруг он мне звонит и говорит: меня, мол, выписывают! Я ничего не понимаю, звоню врачам, а те просто в растерянности. Они сделали повторное обследование перед операцией и увидели, что у него ничего нет! Никакого новообразования! Он принес старые и новые снимки, мы их сверили и убедились, что опухоль была и исчезла! Чудеса?
Да, такое бывает. Как это объяснить – не знаю.
Трудно переоценить значение скрининга в такой области, как рак молочной железы. Это самая распространенная болезнь среди женщин, в России им болеет каждая десятая женщина, в Америке – каждая седьмая (однако он не является ведущей причиной смерти. Главная причина смерти от онкологического заболевания у женщин – это, так же как и у мужчин, рак легкого). Сегодня рак груди не приговор, потому что врачи-онкологи значительно больше знают об этой болезни.
Скрининг на обнаружение рака груди претерпел определенные изменения. Долгое время считалось, что женщина, какого бы возраста она ни была, должна ежедневно проверять, не возникли ли у нее уплотнения в груди, и при и при малейшем признаке срочно бежать к врачу. Потом оказалось, что это ни к чему не приводит, кроме того, что огромное количество обеспокоенных женщин штурмуют кабинеты врачей. Однако осмотр ничего не дает. Практически у каждой женщины, особенно перед менструацией, могут возникать уплотнения. Поэтому сейчас во всем мире, и в том числе у нас, отказались от настойчивой рекомендации самообследования. Сегодня мы говорим, что женщина раз в году должна быть обследована маммологом или врачом общей практики, который ощупает грудь по специальной методике. Разработаны определенные приемы, с помощью которых исследуются различные секторы молочной железы. Врач может выявить подозрительные уплотнения и отправить пациентку на маммографию.
Да, любая женщин должна проходить маммографию, потому что это может выявить рак на самых ранних стадиях. Но вопрос: с какого возраста начинать обследования? Спор об этом идет очень давно. В западных странах вводят маммографию с 45–50 лет. У нас в стране ее делают и значительно в более молодом возрасте. Но это неправильно! Дело в том, что у молодой женщины железа уплотнена, активна, и поэтому при маммографии мало что можно увидеть. В результате получается очень много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. У молодой женщины маммограмма практически не показывает тех изменений, которые должна, на ней видны только грубые изменения. Поэтому большее внимание врачи на Западе придают ультразвуку и биопсии узлов.
Некоторое время назад спорили о полезности такого скринингового метода, как маммография. Но сейчас споры закончены: параллельно им проводилось исследование, призванное подтвердить полезность маммографии либо признать ее несовершенство и неэффективность. Совсем недавно был обнародован результат. Подтверждено, что маммография – инструмент необходимый. Женщины, проходящие маммографию регулярно, значительно меньше страдают в результате. Да, у них может возникнуть рак, но его обнаруживают на этапе, когда он еще излечим.
Еще недавно женщине отрезали всю грудь вместе с малой грудной мышцей. Сегодня используется так называемая лампэктомия, когда удаляют непосредственно опухоль с небольшим количеством окружающей ткани и тут же ставят протез, делают маммопластику. Во время операции делается биопсия лимфоузлов. Если все в порядке, узлы не удаляют. Однако операция обязательно сопровождается радиотерапией и химиотерапией. Лечение состоит из трех равнозначных процессов: удаления опухоли, облучения и химиотерапии. Поэтому если кому-то провели операцию по удалению молочной железы, назначили химиотерапию, но не было радиационной терапии, то надо вернуться и ее сделать.
Продолжим разговор о скрининге. Невозможно обойти такую больную для многих тему, как профилактика и раннее выявление рака простаты. С 1990-х годов всем мужчинам рекомендуют сдавать кровь на простато-специфический антиген, повышение которого может указывать на начальную степень рака. Действительно, кривая выявления рака на самых ранних стадиях простаты после внедрения этого метода резко подскочила. Потом оказалось, что мы вылечиваем в десятки раз больше больных, чем в 90-е, а смертность от этого вида рака какая была, такая и осталась. Почему? Стали проводить исследования, и оказалось, что заболевание часто протекает бессимптомно. Более того, у мужчин под 80 лет им более каждый второй (интересно, что болезнь протекает не агрессивно и у большинства никак не проявляется).
Отсюда вытекает вопрос о целесообразности скрининга. Когда мы видим повышенный антиген, то посылаем пациента на биопсию. Биопсия в довольно большом проценте случаев находит раковые клетки. Мы говорим: «У вас рак – это плохая новость. Хорошая – то, что мы выявили рак на такой стадии, когда он излечим». И посылаем пациента либо на операцию, либо на облучение. Потому что на ранней стадии облучение так же эффективно, как и операция. Но это не простые процедуры, и в значительной части случаев они могут снижать качество жизни. У мужчин развивается импотенция, иногда недержание мочи. Но жить-то хочется! Поэтому пойдешь на любые операции, на любые мучения.
В то же время последние медицинские исследования показали: если не прибегать к оперативному вмешательству, то такой рак в 50 % случаев не развивается, мужчина полноценно живет хоть до 80–90 лет и умирает совершенно по другим причинам! За границей сейчас пациентов предупреждают об этом и предлагают выбор: идти на тяжелую (по последствиям) операцию или отказаться, зная, что шанс избежать онкологии без лечения велик – 50 %.
В нашей стране такой альтернативы нет. Мужчине говорят, что нужна операция, иначе шансов никаких. В итоге половину пациентов калечат – фактически кастрируют зря, ведь риск развития рака есть лишь у каждого второго. Увы, пока не удается точно определить, у кого риск выше, но выбор у человека в любом случае должен быть.
За границей сейчас пациентам предлагают выбор: идти на тяжелую (по последствиям) операцию или отказаться, зная, что шанс избежать онкологии без лечения велик – 50 %.
Но страх, что мы что-то упустим и человек погибнет, выше здравого смысла. Если бы мы не делали операцию или облучение, они бы и так жили, не зная, есть ли у них рак. Но это тоже очень спорный вопрос. Можно выявить заболевание на самой ранней стадии, ничего не делать, и человек проживет, как я уже говорил, до ста лет, а умрет от того, что попадет под машину. А может быть и по-другому: врачи закроют на проблему глаза и пропустят рак. Заболевание будет протекать агрессивно и приведет к печальному исходу.
Лично у меня нет правильного ответа, как поступить. Нет его и у западной медицины, поэтому она перекладывает ответственность на самих пациентов. Больной информирован, он сам решает, что делать дальше (но я бы, конечно, не хотел быть таким пациентом).
Еще раз хочу подчеркнуть: все мы независимо от возраста должны раз в год проверяться на уровень артериального давления, сахар и холестерин. Женщинам с 45 лет обязательно регулярно (2–3 года ежегодно, а потом – через год) обследовать грудь и проходить осмотр у гинеколога с взятием мазка, мужчинам – проверяться на рак простаты и кишечника. И мужчинам, и женщинам обязательно сдавать анализ кала на скрытую кровь, потому что скрытая кровь в кале может говорить о наличии либо язвы, либо полипа, либо онкологического заболевания в желудке или в кишечнике. Всем от 40 лет и старше необходимо проводить исследование толстого кишечника – сигмаскопию. Кроме того, необходимо регулярно делать рентген грудной клетки. В Америке это не входит в скрининговую программу, но там обязательна реакция манту – внутрикожный тест на инфицирование туберкулезом. У нас несколько по-другому делают прививки, и у очень многих результат реакции манту может быть положительным. Но не забывайте: случаев туберкулеза в России все больше, поэтому я рекомендую регулярно делать рентген грудной клетки. В общем, профилактика и обследование еще никому не вредили.
Теперь поговорим о скрининге на заболевание печени. Все мы знаем о вирусе-убийце – гепатите С. Еще недавно нас всех поголовно старались проверить на этот вирус, но сегодня это не рекомендуется. Соотношение цены и качества с точки зрения обследования общей популяции сегодня не выгодно ни с точки зрения работы лаборатории, ни с точки зрения результатов.
Но есть группа людей, у которых гепатит С надо искать особенно активно. Это те, кто входит в группу риска: наркоманы, больные на гемодиализе, любители цветных татуировок. Вот они должны быть подвергнуты скринингу: у них надо смотреть состояние печеночных ферментов. Если они окажутся повышенными, то анализ необходимо повторить. Если результат окажется таким же, как в первый раз, то тут уже надо брать кровь на гепатиты В и С. Во многих странах от гепатита В прививки делают еще в роддоме, но от гепатита С вакцины не существует. Вопреки расхожему мнению, гепатит С половым путем передается очень редко – всего 6–7%. А основная масса заражений происходит через кровь. Поэтому его можно избежать, используя одноразовые инструменты или личные маникюрные принадлежности (лучше даже в парикмахерский салон ходить со своими). А вот гепатит В половым путем передается гораздо больше – до 30 %.
В Америке принято у женщин старше 35 лет проверять гормон щитовидной железы. У нас, к сожалению, это не так. И зря, потому что это очень важно. Все сбои в организме регулируются изменением в работе щитовидной железы. И все симптомы – депрессии, усталость, выпадение волос, нежелание что-либо делать, плохой сон, – словом, все, что мы называем синдромом хронической усталости, может быть нарушением работы щитовидной железы. Мы часто видим, как наши пожилые родственники ничего не хотят делать, все время спят и при этом чувствуют себя утомленными. Их таскают по врачам, но врачи не хотят ими заниматься. Доктора не знают, что делать, сваливают симптомы на возраст. А на самом деле, если проверить щитовидную железу, можно увидеть: ее функция снижена. Именно поэтому у человека такое состояние. Лечение даст быстрый результат. Человек изменится на глазах – станет активным, бодрым, полным сил.
Кому показана сигмо– или колоноскопия и когда ее делать? Ответ: всем мужчинам и женщинам с 40 лет. До 40 лет колоноскопию делать не надо. Но если у кого-то из ваших прямых родственников был обнаружен рак толстого кишечника, эта процедура необходима вам по другому «расписанию». Возраст здесь играет большую роль. Например, у отца был рак кишечника в 35 лет – значит, вам нужно делать колоноскопию начиная с 34 лет. Впоследствии исследование повторяют раз в 2–3 года. Это позволяет вовремя выявить подозрительный полип и предотвратить развитие раковой опухоли.
В Америке принято у женщин старше 35 лет проверять гормон щитовидной железы.
СПИД и сифилис – как и когда проверяться на их наличие? Перед любой операцией нас проверяют на СПИД или сифилис. Это стало нормой. У пациента не спрашивают, хочет он этого или нет. В Америке не имеют право брать анализ на СПИД или сифилис без разрешения больного. Если это происходит, пациент может подать в суд, в результате которого врача могут даже на год лишить свободы. Там закон на стороне пациента. Если пациент ВИЧ-положительный, то врач не имеет право отказать ему в медицинской помощи – будь то стоматолог или любой другой специалист. Он лишь применяет меры предосторожности.
У нас же всех поголовно отправляют на анализ СПИД и сифилиса. Однажды ко мне на прием пришли два молодых парня, оба – очень грустные. Рассказали, что они ВИЧ-положительны, и к тому же у одного из них – гепатит С, а у другого – сифилис. Пришли посоветоваться, как лечиться. Я спросил у них: «Вы колетесь»?
«Нет», – говорят. «А как вы обнаружили вирус»? Оказывается, они, владельцы небольшого предприятия, однажды прочитали рекламу, что можно весь коллектив проверить на гепатит С. Созвонились, договорились. Всех проверили, а им предложили за дополнительную плату провериться еще на ВИЧ и на сифилис. Ребята согласились. В итоге у обоих нашли все, что только можно. Они уже рассказали о случившемся своим семьям и находятся в полной растерянности. Как я узнал, их проверяли на ELIZA-тест. Этот тест требует обязательного подтверждения, которое не было сделано. Мы перепроверили – и, конечно, оказалось, что у ребят нет никаких инфекций. Вот так можно нарваться на лабораторную ошибку, хотя обычно все положительные тесты перепроверяются другими методами.
При помощи быстрого теста можно узнать, есть у вас гепатит С или нет. Для этого берется капелька крови и капается на тест. Если анализ положительный, на тесте появляется полоска. Как на беременность! Но эта методика неточная, поэтому необходимо проводить подтверждение результата. На сегодняшний день мы получаем до 10 % ложноположительных тестов. От этого страдают здоровые люди. Человек получает положительный анализ, открывает интернет и, прочитав всю чепуху, которую там пишут, говорит: «Ой, через 5 лет я умру от цирроза печени!». Он не всегда идет к нормальным врачам, а часто занимается самолечением или попадает к каким-нибудь шаманам. А так и до плохого можно долечиться…
Назад: III. Фармагеддон. Мифы нашей медицины
Дальше: 2. Что есть норма?