7. Мифы о сердечно-сосудистых заболеваниях

Книга: Как жить дольше 50 лет: честный разговор с врачом о лекарствах и медицине

Мы уже привыкли, что сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте среди причин, по которым умирают люди на планете. У каждого в семье найдется человек, который страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы. У кого-то из родственников – гипертония, у кого-то – инфаркт, у кого-то – инсульт, у кого-то перебои в работе сердца…

Атеросклероз является одной из основных причин развития заболеваний сердца и сосудов и развивается со временем, его не зря называют «ржавчиной жизни». Он появляется, когда в артериях, снабжающих мозг и сердце кровью, постепенно накапливаются жировые отложения (жир и холестерин). Эти образования называются бляшками, они могут стать причиной сердечного приступа или инсульта.

А теперь разберем сердечно-сосудистые болезни подробнее.

Начнем с повышения давления. У 30 % населения давление повышается регулярно. Это далеко не безвредное состояние, потому что оно выступает фактором риска для развития стенокардии, поражений сосудов сердца, которые могут привести к инфарктам или нарушению мозгового кровообращения. Если вы контролируете давление лекарствами, все равно остается фактор риска для развития сосудистых осложнений. Мы можем защитить себя от инсультов, от осложнений, возникающих непосредственно от повышенного давления, но предупредить развитие образования бляшек не можем.

Само по себе повышенное давление не так опасно, как осложнения от него. Представьте себе систему отопления, в которой все время повышенное давление, – в слабом месте обязательно потечет вода. У человека такие слабые места называются «органы-мишени». В первую очередь – это сосуды головного мозга, где может произойти разрыв сосуда или его тромбоз, это глазное дно, где суженные сосуды и гипертония могут привести к слепоте, и сосуды почек, потому что «причиной номер один» при почечной недостаточности является даже не диабет, а повышенное артериальное давление. И, конечно, сердце.

С давлением надо бороться. Вопрос: как? Сначала надо разобраться, что такое давление.

Все мы знаем, что есть давление «верхнее» и «нижнее». «Нижнее» еще называют «сердечным». Первые цифры обозначают давление, которое образуется в системе замкнутых сосудов, когда сердце сокращается. Нормальным показателем считается 120, идеальным, как я уже сказал, – 110. Вторые – давление в системе в момент расслабления сердечной мышцы, что во многом определяется тонусом сосудов. Норма – 70–80. Итак, 121 на 81 и до 139 на 89 – это состояние предгипертонии. А 140 на 90 – это уже гипертония первой степени. Если же у вас 160 на 100 – это уже гипертония второй степени.

Когда-то, исследуя гипертоническую болезнь, мой дедушка-профессор написал много трудов. Он называл гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций». Объясню, что он имел в виду. В древности при встрече с опасностью – саблезубым тигром или свирепым соперником, – у человека происходил выброс гормонов, повышалось давление как необходимая подготовка к взрывной физической нагрузке. Человек брал дубинку и набрасывается на соперника. В современном мире мы так сделать не можем, а рефлексы остались. Мы понервничали, что-то нас разозлило, организм приходит в полную боевую готовность, – но мы перетерпим, промолчим или поговорим. А через некоторое время опять стрессовая ситуация – машину чуть не разбил, а аварию чуть не попал… Такой накапливающийся стресс приводит к тому, что давление становится постоянно высоким, – а оно не должно постоянно повышаться или понижаться.

Для организма важно постоянно устойчивое давление, оно способствует нормальному давлению в почках. И вообще любое давление немыслимо без включения почек. Собственно, именно поэтому на Западе проблемой гипертонии занимаются именно нефрологи.

В районе шеи у человека находятся барорецепторы, которые при постоянном повышенном давлении перестраиваются и начинают принимать повышенный уровень давления за нормальный. И когда вы пытаетесь снизить давление, барорецепторы дают команду «что-то не в порядке», не понимая, что это наши попытки привести давление к нормальному уровню. Если повышенное давление держалось в течение нескольких дней, организму очень трудно вернуться в нормальное состояние.

Накапливающийся стресс приводит к тому, что давление становится постоянно высоким, – а оно не должно постоянно повышаться или понижаться.

Что делать, если началась гипертоническая болезнь? Во-первых, изменить образ жизни: снизить вес, уменьшить калорийность еды, ежедневно заниматься физическими упражнениями. Ограничить количество соли в диете, это действительно очень важно для гипертоников. Обязательно бросить курить – это отдельный фактор риска для развития инфарктов и устойчивой гипертонии. Сократить количество алкоголя до разумных пределов (с точки зрения кардиологов, разумный предел – это один бокал вина в день).

Сегодня гипертоникам обычно выписывают комбинации из двух или трех лекарств. Для удобства фармацевтические фирмы выпускают необходимую комбинацию лекарств в одной таблетке. Поскольку сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает практически все взрослое и пожилое население страны, производители уделяют им особое внимание. Но сегодня на рынке таких лекарств сотни, и нужно знать, какие стоит принимать, а какие нет.

Обо всех препаратах для предотвращения гипертонической болезни и других сосудистых заболеваний, которые нам предлагают со страниц газет и экранов телевидения, можно сказать только одно: они абсолютно бесполезны. Я не видел ни одного, которое действительно было бы лекарством. Зачем внедряют абсолютно бесполезные препараты, которые не помогают, не прошли испытаний на международном уровне, о которых никто никогда не слышал? Догадайтесь сами! Надо запомнить: если лекарство от гипертонии или от сердечно-сосудистых заболеваний рекламируют, значит, оно не работает. Все очень просто!

А что же тогда работает? Собственно, то, что вам обычно выписывают врачи. То, что лекарства не всем помогают, не является основанием бросать прием и покупать бесполезные препараты из рекламы. Необходимо помнить, что лечение гипертонии требует усилий и терпения и от врача, и от пациента.

Обычные мочегонные в небольшой дозе прекрасно работают, заставляя почки выводить как натрий, так и воду, тем самым не только уменьшая объем циркулирующей жидкости, но и расширяя сосуды. Это только кажется, что если пьешь мочегонные таблетки каждый день, будешь часто ходить в туалет. Ничего подобного – после трех дней приема лекарства вы будете ходить туда ровно столько, сколько и всегда. Но выведение калия снимет отек с сосудистой стенки, сосуды расширятся, давление снизится. Это хорошо переносится, и добавлять калий дополнительно обычно не требуется. Вполне достаточно того количества, которое поступает с пищей – в картофеле, томатах, бананах. Доказано, что мочегонные защищают сердечную функцию у пожилых людей с риском коронарной болезни.

Очень часто пациенты задаются вопросом: как быть, если на этих препаратах указано столько противопоказаний?В этом случае я всегда говорю: старайтесь меньше читать о побочных эффектах. То, что написано на препаратах, предназначено для врача. Это он должен знать о возможных побочных эффектах и назначать пациенту точную дозу лекарства. В Америке, например, вы никогда не купите препарат с аннотацией и в коробочке. Если вам прописали его по рецепту, то в аптеке насыплют то количество таблеток, которые вам приписали.

Всем известны кальциевые блокаторы. Они хорошо действуют на стенки сосудов, расширяя их. Сейчас выпускают пролонгированные препараты. Вы принимаете таблетку – и давление постепенно снижается. А ведь быстрое снижение может привести даже к смертельному исходу. Так, печально известен коринфар в дозе 10 мг (в России его до сих пор применяют для быстрого снижения артериального давления, что запрещено во всем мире). А вот коринфар продленного действия в дозах от 20 мг отлично работает.

Для того чтобы пульс был реже, принимаются бета-блокаторы. Они полезны тем, у кого гипертония сочетается со стенокардией. Но их надо аккуратно принимать больным диабетом, так как эти препараты могут менять действие инсулина. Побочное явление бета-блокаторов – сексуальная дисфункция. Но тут уже надо думать не о побочном действии лекарств, а о здоровом образе жизни. Если вы ожиревший курильщик с высоким уровнем холестерина и отвисшим животом, о каком нормальном сексе вы говорите? И не надо обвинять таблетки. Правильное питание, занятия спортом повышают тестостерон – это доказано.

Есть еще одно популярное средство – клофелин. Раньше им лечили всех подряд. Один из его недостатков – быстрое привыкание: он работает-работает, а потом перестает, мы увеличиваем дозу, а он все равно уже не работает. Прием клофелина нельзя бросать сразу (возможен гипертонический криз, который может закончиться параличом), а нужно прекращать постепенно – по полтаблетки в день. Но сегодня клофелин не входит в основное лечение. Все лекарства, которые мы даем, так или иначе предохраняют сосудистую стенку. Клофелин же кардиозащитным свойством не обладает. Хотя для пожилого человека это лекарство может быть полезной добавкой при купировании гипертонического криза.

Правильное питание, занятия спортом повышают тестостерон – это доказано.

Мы смотрим медицинские передачи, слушаем докторов. При этом продолжаем жевать сосиски, пачки сигарет нам не хватает на день, не контролируем свое давление. Живем по принципу: «Вроде не болит, и ладно!» Приходим домой, переодеваемся в удобный халат и усаживаемся перед телевизором с большой миской пельменей. Итог – инфаркт или сердечный приступ. Когда сосуды начинают сужаться, в них образуются бляшки. Это сопровождается болью в сердце, возникает стенокардия. Тут уже без помощи врача не обойтись.

Мужчины больше подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем женщины. Немалую роль играет наследственность, причем не просто наследственность, а наличие прямых родственников, у которых были сердечно-сосудистые заболевания в возрасте до 50 включительно.

Итак, это случилось – заболело в груди. Надо помнить, что не все, что болит в груди, – это сердце. Некоторые врачи говорят: у вас остеохондроз или невралгия. Действительно, если долго болит в левой половине груди, боль увеличивается, при кашле отдает там же, то, скорее всего, это не сердечная боль.

Однако рисковать нельзя. На Западе есть отделение, куда доставляют любого человека, у которого возникают болевые ощущения в грудной клетке. Если врач видит, что факторы риска у человека повышены – например, он курильщик, у него повышенный холестерин, он в соответствующем возрасте, – то больного сразу госпитализируют. Ему снимают кардиограмму. Но кардиограмма, сделанная в покое, может быть нормальной, если в этот момент не было приступа (боль прошла, и кардиограмма нормальная), – это ни о чем не говорит. Пациента оставляют на сутки под монитором, 24 часа непрерывно снимают кардиограмму и берут анализы на уровень сердечных ферменты. Считается, что если инфаркт все-таки был, то спустя 8, 12 и 24 часа надо повторять этот анализ, потому что уровень ферментов может не сразу подняться. И только спустя сутки, если боль не повторяется, кардиограмма не меняется, сердечные ферменты не повысились, пациента выписывают. Именно так можно не пропустить сердечный приступ.

Конечно, стенокардия может проявляться даже не болью, часто – это сдавление за грудиной, которое появляется на несколько секунд или минут и сопровождается нехваткой воздуха и сильным потоотделением. Классически подобные ощущения связаны с физическими нагрузками: прошел быстро – вдруг заболело, закашлялся, остановился – все прошло, пошел – опять боль появилась, потом появилась изжога… Вот это уже тревожные признаки.

Но и здесь оказывается, что не так все просто. На инфаркт миокарда могут указывать и другие симптомы, иногда очень далекие от классических. Поэтому американский подход, когда больных с факторами риска кладут на сутки и наблюдают, себя оправдывает.

Очень важно диагносцировать стенокардию в самом начале. Это нестабильная стенокардия, человеку можно помочь избежать серьезных осложнений.

Если диагноз подтверждается, то пациента отправляют на тест с физической нагрузкой: он делает упражнения на велотренажере, параллельно снимают кардиограмму. В России доступна только кардиограмма, а во всем мире вводят и изотоп, который потом распределяется в той зоне, где находится ишемия. Если снимать только кардиограмму, то очень высок процент ложноположительных случаев, а в сочетании с изотопным исследованием шанс точного диагноза повышается.

Затем больного отправляют на коронарографию. Пациенты очень боятся этого исследования, считая, что потом им обязательно будут делать операцию. Я много поработал за границей и видел: эта процедура там рутинная и делается амбулаторно. В артерию, в область бедра или руки, вводят зонд, через которое проходит контрастное вещество. Оно подводится к сосудам сердца, и врачу очень хорошо видно, что с ними происходит. Это как дорожная карта. Посмотрев ее, врач уже точно знает, что надо делать.

Очень важно уловить стенокардию в самом начале. Это нестабильная стенокардия, человеку можно помочь избежать серьезных осложнений.

Бывает медикаментозное лечение и хирургическое. Совсем необязательно делать операцию на открытом сердце. Сейчас очень часто практикуют так называемое стентирование. Это когда суженное пространство расширяют катетером, накачивают баллончиком воздуха – и таким образом восстанавливается нормальный диаметр сосуда. А чтобы сосуд не закрылся опять, вставляется маленькая пружинка – стент. Процедура проста и очень эффективна.

Надо понимать, что стентирование, несмотря на огромный прогресс в этой области, применяется не везде. Возникают ситуации, когда открытые операции на сердце более показаны – когда у человека забиты все сосуды, или если обнаруживается закупорка всех основных сосудов сердца, сердце плохо сокращается, или когда заболевание сочетается с диабетом.

Вы идете на операцию и после нее чувствуете себя здоровым человеком. Приступов стенокардии нет, но гарантий, что у вас не будет повторного инфаркта, никто не даст. Поэтому операция не значит, что вы не будете принимать лекарства. Все те же лекарства и будете, а самое главное среди них – аспирин, он препятствует слипанию тромбоцитов и образования тромба. В острый период это особенно важно. Кто-то может возразить: аспирин же вреден для желудка! Да, но сейчас аспирин выпускается в специальной оболочке. В том-то и заключается искусство врача, чтобы балансировать на грани полезного и вредного. Как правило, многолетний прием аспирина в малых дозах абсолютно безвреден. Сегодня он является обязательным во вторичной профилактике болезни (т. е. тем, кто уже имеет атеросклероз сосудов). В отношении первичной профилактики сегодня врачи более осторожны. Однако больным с сочетанием нескольких основных факторов риска профилактика аспирином по-прежнему показана.

С сердцем шутить не надо. Опасность в том, что, начиная покупать разрекламированные препараты, вы считаете себя защищенными, полагая, будто принимаете препарат. На самом деле это пустышка. Вот если бы в эти пустышки добавили хоть немного аспирина, польза от них была бы реальная!

А теперь поговорим о нарушении мозгового кровообращения. Из-за атеросклероза страдают не только сосуды сердца, но и сосуды головного мозга, сосуды шеи.

Что такое нарушение мозгового кровообращения? Часть мозга повреждается и отмирает, как при инфаркте миокарда, собственно, происходит инфаркт мозга.

Бывают два вида нарушений. Первый – когда артерия забивается тромбом (так же, как происходит в сердце), второй – если артерия начинает кровоточить. Лечится по-разному, а симптомы одинаковые – и там, и там может быть паралич руки или ноги, перекошенное лицо, затрудненная речь. В таком случае необходимо срочно доставить пациента в больницу, и там должны разобраться, как его лечить.

Единственный метод, с помощью которого можно определить, имеется ли тромб в голове или, наоборот, произошло кровоизлияние, – это сделать томографию. Ведь если тромб и больной поступил в первые три часа после начала симптома, ему дают препараты, которые растворяют тромб и делают кровь жидкой. А дать такой препарат больному с уже существующим кровотечением – значит сразу его убить. Так что без компьютерной томографии грамотная медицинская помощь маловероятна. Раньше меня удивляло, почему в большинстве московских больниц нет компьютерной томографии. Сейчас в Москве идет модернизация по специальной программе, целью которой является оснащение крупных больниц томографами.

Восстановление мозга очень индивидуально и зависит от того, что произошло: артерия закупорилась или прорвалась, какая часть и как много серого вещества было поражено. Надо понимать: если что-то случилось, это уже произошло, а наша задача – остановить распространение тромбоза и не дать погибнуть новым клеткам.

Кстати, все препараты, которые в нашей стране активно применяются для улучшения мозгового кровообращения (кавинтон, стугерон), лекарствами не являются, их эффективность нигде в мире не доказана, нигде в мире их не применяют для лечения нарушенного кровообращения. Если в сосудах тромб, лечат аспирином либо другим разжижающий кровь препаратом.

Дальше – только уход, чтобы больной дышал, чтоб не было пролежней, не присоединились инфекции и пневмония. Такие больные чаще всего погибают от недостаточного ухода. А затем – поддерживающая терапия и попытки разрабатывать, восстанавливать функции пораженных частей тела.

Кровоизлияние в мозг – состояние более грозное, чем тромбоз, часто необходимо вмешательство нейрохирурга. Если больного удается вывести из острого состояния, то уход за пациентом такой же, как и при тромбозе.

Как предотвратить нарушение мозгового кровообращения?В первую очередь – контролировать давление. Необходимо бросить курить, снижать вес, заниматься спортом, контролировать сахар, снижать холестерин. Обязательна средиземноморская диета – фрукты, овощи и рыба. И принимать лекарства от повышенного давления плюс аспирин. И помните: не всегда бывает так ужасно, когда часть мозга отмирает. Это как с сердцем. Может быть так называемая транзиторная ишемическая атака, когда симптомы все те же, когда сосуды были прикрыты на короткое время, а потом открылись, – то есть небольшое онемение, затрудненная речь, туман перед глазами, но быстро все восстанавливается, так как мозг не поврежден. Можно провести аналогию со стенокардией. Она проходит через 24 часа. Но в чем опасность: при транзиторной ишемической атаке через некоторое время может развиться настоящее нарушение мозгового кровообращения. Поэтому, если это произошло, очень важно активно лечиться и радикально менять образ жизни. Если ничего не изменить, шанс серьезного нарушения – 25 %.

Как предотвратить нарушение мозгового кровообращения? В первую очередь – контролировать давление.

Мерцательная аритмия. Это одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма, которое характеризуется хаотичным сокращением желудочков сердца. Если врач приложит стетоскоп к груди пациента, он услышит беспорядочный шум. Суть аритмии в том, что предсердия не сокращаются, а желудочки сокращаются хаотично. Причины аритмии – гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, заболевания щитовидной железы. Зачастую она появляется после приема алкоголя.

Пациенты переносят мерцательную аритмию по-разному. Многие могут и не заметить начало приступа. Человеку плохо, его подташнивает, кружится голова. Опасность мерцательной аритмии не столько в нарушении ритма, сколько в том, что в предсердии, которое перестало сокращаться, образуется застой крови, и через два-три дня там формируется тромб. Тромбы могут заноситься в сосуды головного мозга. У больного с мерцательной аритмией шанс быть парализованным в течение следующего года – около 15 %. Это очень большой процент.

Основная задача врача – это борьба с тромбами. Что делает «Скорая помощь», когда приезжает? Врачи видят аритмию, вводят в вену лекарства, восстанавливают ритм. Но во время восстановления ритма тромб может оторваться, уйти в голову, и человека может парализовать. Понятно, что безопасно восстанавливать ритм тогда, когда тромб еще не образовался, то есть первые 48 часов после начала приступа – но при условии, что пациент четко знает, в какое время приступ начался. Но часто бывает, что пациент не может назвать точное время начала приступа. Он говорит, что его подташнивало, имелась легкая одышка, и он и не знал, что это аритмия. А вчера встал и почувствовал себя совсем плохо, пощупал пульс – нерегулярный. Вот в случае, если неизвестно, когда точно началась аритмия, восстанавливать пульс нельзя.

Итак, если мы не знаем точно время начала приступа, делают следующее. Вводят разжижающие кровь препараты и одновременно начинают давать таблетки для разжижения крови. Почему одновременно? Потому что таблетки начинают действовать только через три-четыре дня, лекарства накапливаются в крови. И чтобы человек был в безопасности три-четыре дня, ему начинают делать уколы, которые действуют немедленно. Одновременно с этим частота сердечных сокращений снижается. Необходимо постараться опустить общую частоту пульса до 70. Для этого применяют обычные лекарства, уже знакомые нам бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Главная задача – установить контроль за частотой пульса.

У нас стараются бороться с наличием мерцательной аритмии, перевести ее в синусовый ритм. Надо понимать, почему на Западе врачи этого не любят делать, а оставляют ритм таким, какой есть. Потому, что сами медикаменты-антиаритмики могут обладать серьезными побочными явлениями, и иногда с их применением может увеличиваться смертность. Иногда безопаснее оставить все так, как есть, и стараться не принимать долго (иногда пожизненно) анти-аритмические препараты.

К лечению аритмии нужно относиться очень и очень осторожно. Обычно возникает вопрос, кому оставлять существующий ритм, а кому восстанавливать. В первую очередь рассматриваются пациенты, которые плохо переносят аритмию. Они испытывают тошноту, головную боль, одышку, колебания давления и пульса. И, конечно же, если развиваются падение артериального давления и стенокардия, больной становится нестабилен – это все прямые показания к немедленному восстановлению ритма, обычно разрядом электротока.

Тромбоз глубоких вен. Часто бывает так: после длительного перелета или сидения в многочасовых автомобильных пробках у человека опухает и начинает болеть нога. Если это произошло, не надо ждать, когда все пройдет, надо идти к врачу, который сделает УЗИ и определит, нет ли у вас тромбоза глубоких вен ноги. И если есть – необходимо срочное лечение разжижающими кровь препаратами. Дело не в ноге, нога-то и впрямь сама пройдет, но вот если тромб оторвется, то по законам анатомии он попадет в сосуды легких, что смертельно опасно.

Одно из условий развития тромбоза – длительная иммобилизация, когда застаивается кровь, а провоцирующие факторы – курение (да, да!), прием гормональных (в том числе и противозачаточных) препаратов, беременность, наличие онкологических заболеваний.

Как только пациент обращается с тромбозом глубоких вен, ему тут же дают препараты для разжижения крови. Эти препараты принимают четыре-пять дней, а на их фоне начинается лечение таблетками, которые начинают действовать через три-четыре дня, поэтому их дают по одной. Через пять дней таблетки накапливаются, и анализы показывают, что кровь разжижилась.

Одно из условий развития тромбоза – длительная иммобилизация, когда застаивается кровь, а провоцирующие факторы – курение (да, да!), прием гормональных (в том числе и противозачаточных) препаратов, беременность, наличие онкологических заболеваний.

Как долго лечиться – дело индивидуальное. Если тромбоз спровоцирован, например, длительным перелетом, то лечение длится три месяца. Если тромбоз повторяется, то лечение может быть пожизненным. Если же возник первый эпизод, а ясной причины нет, непонятно, почему опухла нога (ну, курите, подумаешь!), главное – выяснить, где, собственно, у вас тромбоз. Раньше таким больным лечение назначали пожизненно. Сейчас считается, что если у вас опухла голень, то вас полечат три месяца, а потом будут просто наблюдать. Но если у вас был тромбоз в бедре, это очень опасно. И вас тоже могут лечить пожизненно. Неудобство лечения подобными препаратами обусловлено необходимостью регулярно делать анализ крови на свертываемость. Сегодня появился новый препарат – продакса – при котором подобный контроль не нужен. Параллельно будут искать причину: вас обязательно должны проверить на наличие онкологического заболевания и на наличие врожденное тромбофилии, склонности к образованию тромбозов. Это «стреляющая болезнь». Болит нога – ногу мы вылечим, но тромбофилия может «выстрелить» в легкие и привести к непоправимому.

Нельзя принимать широко рекламируемые препараты. И совершенно необходимо посоветоваться с врачом, прежде чем что-то принимать.

Заметки на полях

Поступила в клинику бабушка. Жалуется на боль в груди. Побоялись отпустить, мало ли – вдруг стенокардия? Положили. Прописали уколы. А у нее все болит и болит. Бабушка все время пыталась что-то кому-то сказать, но нам было некогда. Подбегаем: «Жива?». Жива! Давление меряем и дальше побежим. И вот однажды к ней все-таки подошел врач, и она ему показала, что у нее какое-то высыпание на коже. Это был обычный герпес, и именно он у нее и болел! А ее кололи от нестабильной стенокардии.

Назад: 6. Мифы о печени

Дальше: 8. Мифы о диабете