Глава 5. Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия – очень распространена. Ею страдают около 35 миллионов человек на планете, в основном европейцы и американцы; китайцы, корейцы и японцы почему-то меньше. Я думаю, что эти данные не полные, потому как исследования проводились там, где это возможно, и целые страны Африки и Азии в него не вошли.

«Аритмия» – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. «Мерцательная аритмия» в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия – при ней творится полный хаос: никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…

Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, у него два отдела (правый и левый), каждый состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне сердца и передает в желудочек, и, собственно, желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме они работают синхронно: одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемым «синусовым» узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях, в поисках выхода начинают крутиться внутри их по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибрилируют, или «мерцают». Помните – один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени может прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно, это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.

Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными, они буквально захлебываются! Отсюда вытекают и принципы лечения: замедлить пульс, сделать работу сердца более эффективной. Иногда подходят и вовсе радикально: радиочастотами полностью разрушают пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам и имплантируют искусственный водитель ритма – чтобы уже никакой самодеятельности!

Заметки на полях

Для тех, кто не читал еще мою «Русскую рулетку», приведу эпизод, иллюстрирующий, что с диагностикой мерцательной аритмии все не так просто. Когда-то госпиталь в Нью-Йорке, где я несколько лет отработал, был очень престижным. Вокруг была богатая еврейская община, и в госпитале работали очень уважаемые и известные доктора. Постепенно «черные» стали занимать этот район улицу за улицей и к моменту моего прихода госпиталь уже потерял весь лоск и респектабельность и превратился в «мясорубку», питающуюся скоропомощными поступлениями.

Осколком прошлого в нашем госпитале оставался доктор Лайон. Великолепный врач и ученый с мировой известностью, один из немногих, кто остался работать с тех благополучных времен. Я читал его книги, еще будучи аспирантом во Всесоюзном кардиологическом научном центре, и вообще думал, что, он, как и Лев Толстой, уже умер! На самом деле, это был еще крепкий и красивый пожилой человек с безукоризненными манерами и очень немногословный. Надо ли говорить, что в нашем госпитале его почитали, как Господа Бога!

(Продолжение см. ниже)

Больные переносят эту аритмию по-разному. У кого-то перебои сопровождаются головокружением, тошнотой, болями в области сердца, кто-то не чувствует ничего. У кого-то начинает падать давление, и ему нужна немедленная помощь, кто-то и не знает, что давно ходит с мерцательной аритмией. Основная ее опасность не в нарушении насосной функции – тут сердце, как правило, справляется, а в образовании внутри предсердий тромботических масс. Они же толком не сокращаются, только подергиваются, вот кровь в них «по углам» и застаивается. Начинает сворачиваться, тромбироваться. Потом эти тромботические кусочки отрываются и «выстреливают»: заносятся током крови в сосуды головного мозга, вызывая инсульты, в сосуды кишечника, вызывая его омертвение, и во многие другие места! Частота таких тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией около 15 % за первый год! Поэтому в лечении больных с мерцательной аритмией первостепенное значение имеет именно борьба с тромбами.

(Начало см. на выше)

Как-то на обходе заведующий кардиологией показал мне ЭКГ, которая была описана лично доктором Лайоном – в качестве почти исторического манускрипта. Ведь Лайон практически никогда сам ЭКГ не описывал. С благоговением я рассматривал ЭКГ и написанное заключение: «мерцательная аритмия» и вдруг – этого же не может быть! – увидел на пленке так называемые зубцы «Р» (врачи меня поймут), которые НИКОГДА при мерцательной аритмии не бывают. Присмотревшись, я понял, что хоть ЭКГ и сильно изменена, но ритм там нормальный, так называемый «синусовый»! Я сказал об этом заведующему, но тот замахал руками и слушать ничего не стал: «Ты что?! Это же написал САМ ДОКТОР ЛАЙОН! Ошибки тут не может быть по определению! Просто он видит то, что не видим мы!» На вопрос: «Что именно?» Он отрезал: «Вот иди к нему и сам спроси!».

А я взял и пошел! Долго стоял в приемной и готовил речь. Потом меня позвали. Я остановился в дверях и стал мямлить, вопросительно на меня смотрящему доктору Лайону, что мол, я понимаю, что нарушаю субординацию, что очень уважаю доктора уже много лет, но вот тут у меня ЭКГ с его подписью и что написано «аритмия», а я этого по своей тупости не вижу, и не мог бы доктор мне объяснить… Тут доктор прервал мою спутанную речь, протянул руку и сказал: «Покажи!». Я подошел к столу, робея, протянул ему ЭКГ. Доктор Лайон мельком глянул, взял ручку, перечеркнул свой же текст и сказал: «Ну конечно здесь нормальный синусовый ритм!» Расписался и опять уткнулся лицом в свои бумаги…

У кого мерцательная аритмия бывает?

Львиная доля приходится на целевую аудиторию этой книги: пациенты с артериальной гипертонией и больные с ИБС. Под воздействием повышенной нагрузки развивается утолщение, гипертрофия сердечной мышцы, при ишемии образуются рубчики и участки «оглушенного» миокарда – все это благодатная почва для запуска аритмии.

Но не они одни. Следующие по частоте идут люди с нарушением функции щитовидной железы, больные с пороками сердца. Встречается мерцательная аритмия и у практически здоровых людей, особенно у тех, кто злоупотребляют алкоголем. В тех странах, где эта проблема стоит не так остро, как у нас, этот вариант прозвали «субботняя аритмия». Эти бедные люди живут столь скучно, что выпивают только по субботам! Особо обозначу тех, кто имеет сочетание факторов риска для атеросклероза – людей с метаболическим синдромом, диабетом.

Что же с этой аритмией делать? «Как что?», – скажете вы, – «Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это себе дороже!

У вполне здоровых людей тоже встречается мерцательная аритмия, например, в некоторых странах ее называют «субботней».

В России этот термин не прижился, т. к. у нас выпивают не только по выходным.

Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут провоцировать аритмии сами. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), a то и просто – фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!» Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.

Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами. Это:

1. Пациенты, у которых, несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и прочее.

2. Пациенты, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.

В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а на урежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно! Обычно применяют уже знакомые нам бета-блокаторы (см. главу Сердце и лекарства), и больным с сердечной недостаточностью – «Дигоксин».

Заметки на полях

Ван Гог страдал болезнью сердца и принимал «Дигоксин» – это факт. При его передозировке все вокруг могло приобрести желтую окраску. Он так и видел, и поэтому в его картинах все в желтых тонах! Про этот побочный эффект в связи с Ван Гогом некоторые помнят и при этом продолжают считать его сумасшедшим: как же, острый психоз, ухо себе отрезал, пулю в грудь себе всадил в итоге… Только откройте справочник на побочных эффектах «Дигоксина»: нарушение зрения, все в желтом цвете, так, правильно, а вот дальше: НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ, ОСТРЫЙ ПСИХОЗ! Так может, к врачу хорошему надо было пойти? Кстати, как раз незадолго до своей смерти он продал картину одной женщине из Арля, это была его первая и последняя картина, которую у него при жизни кто-то купил! Как сказал другой гений и по другому поводу: «насмешница судьба!» Да… Но заплатить за консультацию было чем. Глядишь, и все бы обернулось иначе!

Но все это не главное. У многих мерцательная аритмия протекает приступообразно, приходит и уходит сама. Если этот цикл укладывается в семидневный срок – это пароксизмальная форма. У других она может длиться годами. Так вот, и тем, и другим необходимо давать лекарства, разжижающие кровь, как профилактику тромбоэмболий.

Алгоритм здесь следующий:

1. Если мерцательная аритмия возникла впервые, то возможно безопасно (в плане тромбоэмболии) вернуть ритм к норме, если от начала приступа прошло не больше 48 часов. За это время тромбы еще не успели сформироваться. Возврат к нормальному ритму сегодня предпочитают производить не лекарствами, а разрядом тока – так и более эффективно, и более безопасно. Ремарка: если больной нестабилен, теряет давление – тут уже не до сантиментов, разряд дают сразу и без оглядки на длительность!

2. Если прошло более 2-х суток ИЛИ БОЛЬНОЙ ТОЧНО НЕ ПОМНИТ, КОГДА НАЧАЛОСЬ («вроде как-то плохо себя чувствовал несколько дней, одышка, в горле першило, а сегодня утром пощупал пульс, а там такое!»), то перед попыткой вернуть ритм в норму необходимо разжижать кровь в течение 3 недель. Сначала начинают колоть «Гепарин» и одновременно дают специальные таблетки – «Варфарин», о них подробнее в главе «Лекарства». («Варфарин» начинает работать только через три дня, поэтому «прикрываются» «Гепарином», который действует немедленно). В течение этих 3-х недель урежают пульс лекарствами. Только после этого решают вопрос о возвращении нормального ритма.

3. Если ритм не восстанавливается или восстанавливается ненадолго, или его надо удерживать лекарствами, необходимо решать о выборе разжижающего кровь препарата, который теперь придется принимать постоянно. Дело в том, что в некоторых случаях достаточно одного аспирина. Это, как правило, относится к здоровым людям (пьющим по субботам, помните?) или молодым пациентам со здоровым сердцем, например, с болезнью щитовидной железы. Всем остальным, а тем более пациентам с измененной сердечной мышцей, диабетом, расширенными полостями или измененными клапанами необходимо принимать уже более активные препараты («Варфарин», «Прадакса»).

Заметки на полях

Когда к нашему врачу приходит больной и приносит выписку из другой поликлиники, первое, что он слышит от врача: «Это кто же вас так лечил? Удивительно, что вы еще ходите!» У нас каждый врач лечит, как ему взбредет в голову, без оглядки на алгоритмы и протоколы. Между тем в мире, где за отступление от этих протоколов грозит уголовная (!!!) ответственность, работать и легче, и эффективнее. Когда ко мне в Нью-Йорке приходил пациент, прилетевший, например, из Лондона, и выкладывал на стол флакончики с лекарствами, я уже по их комбинации представлял диагноз и особенности течения болезни. Недавно приехал наш больной с мерцательной аритмией, лечившийся в Швейцарии. Рассказал про свои проблемы, показывает лекарства, а «Варфарина» там и нет, только аспирин. Пришел бы из нашей городской поликлиники – пожал бы плечами и исправил бы ошибку. А тут задумался: не могли так ошибиться, видимо, знают что-то, что я упустил. И вариантов у меня нет – на Эхо у больного расширено предсердие: все, «Варфарин», точка! Но тут швейцарцы… Повторил тогда Эхо в другом месте у другого врача: что вы думаете? Нормальные полости, первый доктор небрежно посмотрел! Правы швейцарцы!

Назад: Глава 4. Сердечная недостаточность

Дальше: Глава 6. Сердце и лекарства