2. Острый коронарный синдром и инфаркт

Книга: «Ржавчина». Что делать, чтобы сердце не болело

Начну эту непростую тему словами Экклезиаста:

«…и видел под солнцем, что не проворным достается успешный бег, не храбрым – победа, не мудрым – хлеб, и не у разумных – богатство, и не искусным – благорасположение, но время и случай для всех их».

Время и случай… От инфаркта не застрахован никто. Уж больно сложно здесь все переплетено: гены отягощающие, гены защищающие, особенности питания, вредные привычки (свои и окружающих – вспомните про вторичное курение!), тип личности, стрессы и реакции на них, расположение звезд, наконец! «Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них». (Конечно же, тот же Экклезиаст.)

Поймите правильно – сказанное не повод пуститься во все тяжкие! Те, кто ест «от пуза» и курит одну за другой сидя на диване перед телевизором, свой выбор уже сделали: они выпали из философской категории, и их риски уже можно просчитать математически! Просто и те, кто ведет разумный образ жизни и заботятся о своем здоровье, должны иметь определенную настороженность и знать, как себя вести, если не дай Бог что!

Заметки на полях

Ученые провели эксперимент. Кормили крыс жирной пищей, а потом посадили в разные клетки. В одной были тишина и покой, в другую же периодически подсаживали новых особей, и постоянным жильцам приходилось регулярно драться за свое жизненное пространство. Через три месяца посмотрели состояние сердечных (коронарных) сосудов. Те крысы, что жили в постоянной злобе и страхе, имели частоту выраженных атеросклеротических стенозов значительно чаще, чем у соседей из контрольной «спокойной «группы. У людей – та же ситуация!

Стрессы, особенно те же страх и злоба – одна из причин инфарктов у молодых! Конечно, классически у молодых инфаркт – это употребление кокаина, но и тут комплексные причины. Ишемическая болезнь сердца очень помолодела: в этом вина пищевой промышленности, табачных компаний и социальной политики, предавшей забвению принципы физической культуры (хотя вот нормы ГТО опять вводят!). Неумение бороться со стрессами на этом фоне, самоубийственные попытки «расслабиться» с помощью наркотиков и алкоголя приводят к тому, что в любом кардиологическом центре вы сегодня увидите и парней, и девушек до 25 лет с развившимся инфарктом. У девушек дополнительным фактором риска может быть прием противозачаточных гормональных таблеток в сочетании с курением! Тут надо выбирать что-то одно, и это одно никак не может быть курением! Приведу данные одного исследования. Ученые исследовали сердечные артерии 740 молодых людей в возрасте 19–35 лет, погибших от разных трагических причин: травмы, аварии, самоубийства. В возрасте 15–19 лет стенозы сердечных артерий встретились у 2 %, а в возрастной группе 30–35 – это уже у 20 %, причем почти у трети из них стенозы были в основной коронарной артерии. Во время ВОВ погиб каждый четвертый. В самом продуктивном возрасте сегодня каждый пятый может пасть не за Родину, а просто глупо умереть из-за непонимания, насколько факторы риска взяли нас за горло!

Ученые выявили связь между стоянием в пробках и развитием инфаркта. 690 человек, перенесших острый инфаркт миокарда подробно опросили, что они делали в течение 4-х предшествующих дней? Оказалось, что 75 из них весь час перед развитием инфаркта простояли в пробке!

При развитии острого коронарного синдрома по характеру болей невозможно определить, инфаркт уже произошел или еще нет. Тут все зависит от степени ишемии и ее продолжительности. Даже отрезанный палец в течение какого– то времени можно пришить обратно, и он будет нормально функционировать! В обескровленной области сердечной мышцы ткань какое-то время еще будет жить; если кровоток не восстановится, тогда она омертвеет, а это и есть инфаркт!

Острые коронарный синдром заключает в себя следующие ситуации:

1. Стенокардитические боли, возникшие в покое, и длительностью более 20 мин. С этим все ясно, уже обсуждали…

2. Впервые возникшие боли, которые резко ограничили физическую активность. То есть впервые появились боли, которые, может, и не длятся 20 мин, но не дают пройти по комнате: встал – зажгло, сел – отпустило, и так несколько раз!

3. Те, у кого стенокардия уже диагностирована и вроде как стабилизировалась на лечении, или без оного, должны обращать внимание на изменения частоты возникновения и снижения порога физической нагрузки. Стали чаще, дольше или появляются теперь и в покое – надо бить тревогу!

Если произошло что-то из вышеописанного, тут надо срочно звонить в «Скорую помощь»!

Ведь, что мы обычно делаем? Сначала ждем – да, наверно, сейчас пройдет… Потом будим жену (а происходит обычно все, как правило, под утро, это объясняется изменениями тонуса сосудов и гормонального профиля, как раз в это время суток):

«Слушай, что-то мне как-то нехорошо…»

Та начинает встревожено хлопотать:

«Сейчас, сейчас, вот водички, капельки вот, ну как, легче? Может “Скорую”?»

«Да нет, пройдет сейчас, вот уже, вроде, отпускает…»

Через какое-то время муж уже весь в холодном поту, бледный, его сильно тошнит, и тут жена, наконец, принимает волевое решение: «Все! Звоню!» Так в бессмысленных хлопотах мы и тратим тот самый «золотой час»! А ведь он не просто «золотой», тут другие расценки: он часто определяет грань между жизнью и смертью! Особенно, если пациент:

1. Старше 65 лет;

2. У него сочетание трех и выше факторов риска (артериальная гипертония, курение, повышенный холестерин и сахар, семейная история ранних инфарктов);

3. Не первый приступ за эти сутки;

4. Принимал аспирин (это указывает на более серьезное поражение сердечных сосудов, раз болезнь все-таки преодолела защитное действие аспирина).

В этих случаях прогноз значительно более серьезный, эти критерии вместе с некоторыми сугубо медицинскими данными используются врачами для правильного определения тяжести ситуации.

Итак, раз уж случилось, нечего миндальничать, срочно снимайте трубку и звоните. Проведем аналогию с пожаром. Все, кто сталкивался с противопожарными инструкциями, помнят, что при пожаре первым делом надо не за огнетушитель хвататься, не за водой бежать, а надо звонить «01»! По существующим стандартам, время от звонка в «Скорую» до доставки больного в больницу должно быть 60 минут, а до поступления на стол для срочной коронароангиографии и установки стендов – 120! Такие жесткие временные параметры требуют невероятного напряжения и четкой координации всех служб! А мы часто теряем эти драгоценные минуты на бессмысленные действия!

Если появился острый коронарный синдром – срочно набирайте «03». Как его определить – внимательно прочитайте на с. 78.

Все, что надо сделать: это срочно позвонить, дать разжевать аспирин и возможно нитроглицерин. (Подробно об этом в главе «Лекарства».) Сейчас мы не будем обсуждать не готовность российской медицины к повсеместной современной организации срочной кардиологической помощи. Это как раз тот, не очень типичный для нас случай, когда и медицинские чиновники, и медицинское сообщества понимают остроту ситуации и целенаправленно и грамотно пытаются ее изменить. Например, в Москве больниц, оснащенных ангиографами и обученными бригадами уже больше, чем в Париже! Организованы специальные диспетчерские пункты, распределяющие «Скорые» по принципу «свободная касса» Макдональдса. Ведь что толку вовремя доставить больного в оснащенный по современным стандартам госпиталь, если операционная в этот момент занята другим больным! Более правильно проехать чуть дальше, к «свободной кассе», туда, где операционная свободна и не будет промедления! И это уже приносит свои плоды. Смертность от инфарктов в Москве уже снизилась с позорных почти 30 % до 9—12 % и, надеемся, скоро приблизится в европейскому уровню в 4–6 %.

Знакомьтесь с термином «реперфузия». Это обозначает восстановление кровотока через закупоренный бляшкой и тромбом (а иногда и спазмом) сосуд, питающий сердце. Выбор здесь не очень большой: либо ввести в пораженный сосуд зонд, расширить место сужения и поставить стент (пружинку, не дающую сосуду спасться вновь – это метод называется «ангиопластика»), либо дать (ввести в вену) больному препарат, который растворит тромб (так называемый тромболизис). Первый метод надежнее, безопаснее и более управляем, второй не требует наличия поблизости оборудованного кардиологического центра и может быть введен просто врачом «Скорой» на месте. Но противопоказания и опасные осложнения иногда могут свести на нет все преимущества такой простоты!

В случаях, когда инфаркт еще не подтвердился или патологический процесс не поразил сердечную мышцу на всю ее толщину (врачи «Скорой» судят об этом по наличию или отсутствию на ЭКГ характерного подъема), тромболизис не проводят вовсе. Там вмешательством выбора является коронароангиография и ангиопластика.

Когда же обширный инфаркт пронзил всю толщину сердечной мышцы, реперфузию можно проводить и тем (ангиопластика), и другим (тромболизис) методами. И тут врач должен сделать правильный выбор, проанализировав массу исходных данных.

Заметки на полях

Чем хорош американский метод обучения медицины: тебя, как спортсмена, «натаскивают» на определенные ситуации, и уже не надо тратить время и силы на раздумья. Несколько лет невероятных мучений, сутками над правильными книгами и по 36 часов на ногах на непрерывных дежурствах – и вот ты уже «мастер спорта»! Помню я раньше, как и значительное число наших врачей сейчас, при виде корчившегося от боли или вообще без сознания человека тревожно думал: «что это с ним?» В Африке на первом же дежурстве мне привезли человека с оторванными миной ногами. Чтобы выиграть время и собраться с мыслями, приложил стетоскоп к его груди и стал слушать сердце. Не сразу я понял, что то, что я слышу – это стук моего же пульса в ушах, а тело под моей рукой совершенно холодное: человек истек кровью много часов назад!

После нескольких лет интенсивного тренинга все посторонние мысли исчезают! Распахиваются двери госпиталя и вкатывается каталка, уже окруженная сестрами, которые на ходу берут ему кровь и ставят внутривенную линию (ненужные пробирки с кровью потом просто выбросят, главное, не терять время, не ждать, пока врач сделает назначения). На ходу надеваешь перчатки и смотришь только на жизненные показатели: пульс, давление, дыхание, насыщение кислородом, температуру – никаких предположений: что это с ним? Потом стабилизируешь эти показатели – поднимаешь давление, вводишь в бронхи трубку и налаживаешь дыхание, параллельно приходят первые анализы. Начинаешь восполнять калий, натрий, если, например, высокая температура, а если больной без сознания – даешь дозу антибиотика и делаешь спинномозговую пункцию. То есть решаешь сиюминутные задачи. Только после этого больной направляется, например, в реанимацию, где, собственно, и будут разбираться: «что же все-таки с ним такое?». Все это сродни военно-полевой хирургии: сначала раненого выносят с поля боя, потом накладывают шины, потом везут в медсанбат… На каждом этапе свои, четко очерченные задачи. У нас критических больных «Скорая» доставит прямо в реанимацию, в Америке же, как правило, вся сортировка происходит в Emergency room (перевод: зал оказания срочной медицинской помощи).

По смыслу, наш приемный покой, на практике аналога этой структуре у нас пока просто нет. У нас система построена так, чтобы доставить врача к месту случившегося. Но что врач «Скорой» на месте сделает, отличное от того, что может сделать обученный фельдшер? Мы при нашем скудном финансировании пытаемся «доставить» приемный покой к каждому больному, во всем мире доставляют больного в приемный покой! И уже не теряется время на попытки (как правило, бесполезные, а то и просто вредные) на лечение человека на месте. И не нужно принимать решения, не подкрепленные объективными данными. Какие там объективные данные? Ни анализов, ни рентгена, ни ультразвука или томографа, ничего! Подавляющее число машин «Скорой» не в странах экс-СССР – фельдшерские. Более того, там номер и «Скорой», и пожарной службы один. Приедут бодрые пожарники, профессионально перевяжут, введут обезболивающие, дадут кислород и домчат в госпиталь за минуты!

Для восстановления кровотока у больного с обширным инфарктом миокарда решающим является фактор времени.

Первые 3 часа от развития приступа еще возможно спасти большую область «оглушенного» миокарда – это тот, что страдает от недостатка кислорода, но еще не умер! Если возможно доставить больного на операционный стол на ангиопластику в эти временные параметры, то это предпочтительный вариант. Если такой возможности нет, и у больного отсутствуют абсолютные противопоказания к тромболизису, тогда вводят препарат, растворяющий тромб.

До 12 часов от развития приступа реперфузия также снижает смертность и уменьшает размер инфаркта. Правило здесь то же. Можно успеть доставить на стол к обученной бригаде? – значит, сирену и вперед. Если нет, тогда вводят тромболитик на месте или в ближайшей больнице. Плюс это может дать выигрыш во времени и обеспечить кислородом сердечную мышцу во время дальнейшей транспортировки. Ведь, так или иначе, коронароангиографию таким больным надо все-равно делать, обычно через 3–4 часа после введения тромболитика.

После 12 часов от развития обширного инфаркта тромболизис, путем введения препарата в вену, как правило, не производят – шансы уже не те, здесь вариант установка стендов – ангиопластика. До 36 часов ангиопластика еще демонстрирует свои преимущества, позже установку стендов уже обычно откладывают, давая сформироваться рубцу на месте повреждения.

Заметки на полях

«Ловушка для осьминога», или «синдром разбитого сердца».

Кардиомиопатия Такоцубо впервые была описана в Японии. Характеризуется она внезапным падением сократимости в районе верхушки сердца (на ангиографии картинка похожа на такоцубо – ловушку для осьминога у японских рыбаков). Сильные загрудинные боли, одышка, сердечная недостаточность, казалось бы, инфаркт, нужна срочная ангиопластика. Но нет, сосуды при этом совершенно чистые! Никаких бляшек, никаких тромбов и даже спазма крупного сосуда не регистрируется! Встречается почти исключительно у женщин в районе 50 лет, развивается после очень сильных стрессов – потеря близкого человека, финансовая катастрофа или что-то подобное. Точный механизм действия не совсем ясен – ни одна теория не объясняет такое изолированное нарушение сократимости именно верхушки сердца. От этого можно и умереть, однако при выходе из острой фазы сердце остается практически здоровым и никакого дальнейшего лечения не требует.

Назад: 1. Боль в груди. Стенокардия?

Дальше: 3. Жизнь после инфаркта