В сериале «Лондонский госпиталь» показана медицина начала прошлого века, когда в одном из беднейших районов Лондона делала первые шаги служба общественного здравоохранения. Без прививок, без антибиотиков, без организаций, контролирующих качество воды и продуктов, без системы доступной медицинской помощи люди умирали прежде всего от инфекционных болезней. В заставке к сериалу приводится средняя продолжительность жизни в то время – 45 лет, называются шокирующие цифры детской смертности. За сто лет ситуация изменилась, и теперь люди доживают до хронических заболеваний.

Сейчас хронические неинфекционные болезни, в первую очередь сердечно-сосудистые, – на первом месте в структуре заболеваемости и смертности. Это многофакторные заболевания: в их развитии имеет значение не только наследственность, но и условия внешней среды. Факторы риска коррелируют с развитием болезни; они могут быть связаны с питанием или другими аспектами поведения человека, например, с его вредными привычками, а могут быть экологическими или социальными. Король из «Обыкновенного чуда» напрасно обвинял предков в унаследованном от них дурном характере. Чаще всего наследственные и средовые факторы взаимодействуют. Генетика заряжает пистолет, но на спусковой крючок нажимает среда.

Проследим эту взаимосвязь на примере фенилкетонурии. Это наследственное заболевание, которое связано с дефектом одного гена. В связи с этим нарушается выработка фермента, который участвует в метаболизме аминокислоты фенилаланина. Если человек болен фенилкетонурией, поступающая с белковой пищей аминокислота и её токсичные производные, которые образуются из-за дефицита фермента, накапливаются и нарушают работу мозга. У больных развивается глубокая степень умственной отсталости. Что произойдёт, если мы искусственно изменим средовые факторы? После скрининга на фенилкетонурию, который происходит в роддоме, просто не будем давать больному ребёнку продукты, содержащие фенилаланин. В этом случае болезнь не разовьётся, а умственное развитие ребёнка не пострадает. Таким образом, даже в случае генетического сбоя, на который мы пока повлиять не можем, изменение среды предотвращает болезнь.

В случае хронических неинфекционных заболеваний всё сложнее. Предрасположенность к ним определяется активностью не одного, а многих генов. Кроме того, имеют значение разнообразные факторы внешней по отношению к генам среды – условия и образ жизни. Мы точно знаем, какой вирус вызывает корь, мы можем определить бактерию – возбудитель коклюша. Но невозможно указать с той же определённостью, что стало причиной гипертонии или атеросклероза.

Для того чтобы понять, какие факторы риска приводят к развитию хронических заболеваний, проводят эпидемиологические исследования. Клиническая эпидемиология – раздел медицины, который изучает закономерности возникновения и распространения заболеваний, а также ищет пути их профилактики. Фремингемское исследование (Framingham Heart Study) началось в 1948 году в американском городке Фремингеме, штат Массачусетс. Это было первое длительное наблюдательное исследование, в котором изучалось сердечно-сосудистое здоровье. Первоначально в нём приняли участие 5209 мужчин и женщин от 30 до 62 лет. Здоровых людей опрашивали и обследовали много лет подряд, чтобы выявить закономерности, связанные с развитием болезней сердца и сосудов. В 1971 году в исследование вошли 5124 представителя второго поколения – выросшие дети первых участников и их супруги. В 2002 году началась новая фаза исследования, в которой занято третье поколение – внуки.

Фремингемское исследование совершенно уникально по дизайну и по длительности. Многое из того, что мы сейчас применяем в кардиологии, пришло именно оттуда. За годы тщательного наблюдения за его участниками выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, изменение липидного профиля, курение, ожирение, диабет, низкая физическая активность. Учёные получили ценную информацию о влиянии сопутствующих факторов – пола, возраста, социальных причин. По результатам исследования опубликовано примерно 1200 статей в главных мировых медицинских журналах.

Фремингемское исследование ответило на многие вопросы, касающиеся причин возникновения заболеваний. Когда выявленные закономерности стали использовать в профилактике болезней, это привело к резкому снижению заболеваемости и смертности. Смертность от ишемической болезни сердца в США снизилась с 50-х годов XX века к настоящему времени в два с половиной раза, а от инсульта – в три – четыре раза. Конечно, имеет значение качество оказываемой медицинской помощи, но профилактика важна не меньше. К сожалению, в России уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше, чем в развитых странах. В первую очередь это связано с пренебрежительным отношением к профилактике, научным основанием для которой как раз и служит клиническая эпидемиология – одно из направлений доказательной медицины. Фремингемское исследование отлично иллюстрирует эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в масштабе популяции.

Не мифические полезные продукты, а сбалансированное питание и достаточное количество движения нужны для профилактики хронических заболеваний. Стратегия для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний включает умеренное потребление насыщенных жиров и соли, достаточное количество в питании овощей и фруктов, а вместе с ними калия и клетчатки, снижение потребления алкоголя, прекращение курения и поддержание энергетического баланса, которое достигается благодаря физической активности.

Мне хотелось бы остановиться подробнее на диетических подходах для коррекции гипертонии (Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH). В отличие от популярных диет, этот метод был проверен в рандомизированных клинических исследованиях и доказал свою эффективность. В докладе 2003 года под эгидой Национального института болезней сердца, легких и крови США (того самого, который проводил Фремингемское исследование) со ссылками на конкретные научные работы было показано, насколько снижается систолическое артериальное давление при изменении пищевого поведения (таблица 8.1). При этом от человека не требуется ничего сверхъестественного. Это обычная сбалансированная диета, в которой чуть больше внимания уделяется некоторым питательным веществам, и другие посильные изменения стиля жизни.

DASH-диета базируется на овощах (картошка не в счет) и фруктах. Рекомендуется съедать по 600–1000 г ежедневно: выбирайте те, что вам нравятся. Кроме того, в план питания входят цельные злаки, орехи, бобовые; приветствуется достаточное потребление птицы, рыбы и нежирных молочных продуктов. Такой выбор продуктов обеспечивает питание с меньшим количеством насыщенных жиров и высоким содержанием калия, магния, кальция и клетчатки. В рандомизированном клиническом исследовании на 459 добровольцах было показано, что за восемь недель DASH-диеты по сравнению с обычным питанием в западном стиле систолическое артериальное давление снизилось в среднем на 5,5 мм рт. ст., а диастолическое – на 3 мм рт. ст. Кажется, что это не очень много, но у людей с гипертонией снижение давления было более существенным – соответственно 11,4 и 5,5 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой.

В нескольких клинических исследованиях показано, что между потреблением соли и артериальным давлением существует статистически значимая, прямая, прогрессивная зависимость. Проще говоря, чем больше в еде соли, тем выше артериальное давление: эффект определяется дозой. Интересное исследование об этом было опубликовано в «Медицинском журнале Новой Англии» в 2001 г. 412 добровольцев разделили на две группы: с обычным питанием и DASH-диетой. В рамках назначенной диеты все участники исследования ели пищу с высоким (3330 мг), средним (2500 мг) и низким (1500 мг) содержанием натрия в течение 30 дней подряд в случайном порядке. У добровольцев на DASH-диете систолическое артериальное давление оказалось достоверно ниже, чем у контрольной группы. Чем меньше натрия содержалось в еде, тем ниже было давление, независимо от того, измеряли его у здорового человека или у гипертоника. По сравнению с контрольной диетой с высоким уровнем натрия, DASH-диета с низким потреблением соли уменьшала систолическое артериальное давление. Оно было ниже на 7,1 мм рт. ст. у здоровых участников и 11,5 мм рт. ст. у добровольцев с гипертонией.

Поваренная соль – хлорид натрия – на 40 % состоит из натрия и на 60 % из хлора. Верхняя граница потребления не должна превышать 2300 мг натрия, или около 6 г поваренной соли ежедневно. ВОЗ рекомендует 2000 мг натрия или 5 г соли, это примерно соответствует чайной ложке. Даже те люди, которые не слишком увлекаются солью, когда готовят дома, могут потреблять её в изобилии с готовыми продуктами. Больше всего соли мы получаем из мясных продуктов промышленного производства, консервов, фастфуда, чипсов и сухариков, сыра, хлеба. Для больных гипертонией, диабетом, хроническими заболеваниями почек, для людей старше 51 года рекомендуется более низкое потребление натрия – 1500 мг в сутки и меньше, что соответствует 3,8 г поваренной соли. При этом среднее потребление соли в Европе, по мнению ВОЗ, выше рекомендованного и составляет 8–11 г в сутки.