3
И еще раз про аппендицит

Острый аппендицит порой расставляет на пути диагностического поиска настолько коварные ловушки, что в них попадают не только врачи поликлиник и бригад «Скорой помощи», но и хирурги стационаров с многолетним опытом работы, имеющие в своем активе не одну сотню успешно выполненных операций и вылеченных больных. Причем если в условиях доступности таких средств современной медицины, как компьютерная томография и лапароскопия, в основном удается избежать ненужных операций, то при отсутствии этих возможностей хирург постоянно встает перед выбором: оперировать, с вероятностью увидеть в брюшной полости неизмененный червеобразный отросток, или ждать и наблюдать, с риском пропустить опасное заболевание.

Этот случай произошел в самом начале моего хирургического пути – на первом году ординатуры. Моим первым наставником был М. – человек по характеру спокойный и сдержанный и при этом опытный, решительный и ответственный. В то время я старался не пропускать ни одного его дежурства, перенимая опыт работы с больными и помогая ему на операциях. Тогда мы еще не были избалованы возможностями дополнительных методов исследования. Круглосуточно в нашем распоряжении были лишь рентген-кабинет и лаборатория. УЗИ на дежурствах было далеко не всегда, компьютерного томографа у нас в больнице не было, а лапароскопию мы старались не назначать без крайней необходимости, потому что выполнялась она только под местной анестезией, то есть обезболивалось лишь само место разреза для введения лапароскопа, а все наши манипуляции в брюшной полости пациент прекрасно чувствовал. С учетом всех ограничений при решении вопросов о необходимости хирургического вмешательства мы в основном полагались, как говорил наш профессор, на систему «ГПУ» – «глаз-палец-ухо». В одно из наших дежурств «Скорая помощь» привезла нам молодую девушку с подозрением на острый аппендицит. Услышав по телефону от медсестры приемного отделения диагноз «Скорой помощи», я пулей помчался вниз. Тогда любая самостоятельная операция воспринималась практически как подарок судьбы, и я, надеясь этот подарок получить, хотел к приходу в приемное отделение своего куратора уже иметь собственное мнение о диагнозе. Ведь если я окажусь прав, он может доверить мне операцию… Осмотрев пациентку, я не сомневался в правоте врачей бригады «Скорой помощи». Назначив ей необходимые обследования, я позвонил М.

– Ну чего там?

– Вроде аппендицит. Похоже.

– Ну, ты ее обследуй пока – кровь, мочу, рентген, а потом со всеми анализами вместе посмотрим.

Пока пациентка обследовалась, я вернулся в ординаторскую и принялся сотый раз перечитывать технику выполнения аппендэктомии. М., увидев это, спросил:

– Ну что, хочешь сам сделать?

– Конечно, хочу, если Вы разрешите.

– Ну, ясно. Сейчас посмотрим на нее, если окажешься прав, то, может быть, и разрешу.

Примерно через полчаса нам позвонили из приемного отделения и сказали, что обследование пациентки закончено. Мы вместе спустились вниз. Осмотрев пациентку и изучив результаты обследований, М. задумался.

– Лех, а ты ее гинекологу показал?

– Показал. Они еще пишут свой осмотр. На словах сказали, что их патологии нет.

– Ну, не знаю. Так, конечно, похоже, но…

– Что не так?

– Мне показалось, что болит у нее не только справа, а и по центру тоже…

– Ну, может быть, там такое расположение отростка?

– Может, и так. И красивая она какая, видел?

– А это здесь причем?

– А это из опыта. У красивых чаще проблемы гинекологические.

– А какая связь?

– Прямая. Если красивая – значит недостатка во внимании мужчин не испытывает, а если недостатка не испытывает, то и вероятность гинекологических проблем у нее выше.

– Ну, это уж совсем как-то…

– Это, Лех, из жизни. В учебниках такое не написано. Поработаешь – сам сделаешь выводы.

Тут из своего кабинета вышел дежурный гинеколог.

– Ну, что вы скажете? – спросил М.

– Нашего там нет. Я думаю, что это аппендицит, а вы уж сами решайте.

М. еще раз перелистал историю болезни.

– Ладно. Бери у нее согласие на операцию, готовьте и подавайте ее. Живот у нее мне не очень нравится. В любом случае там что-то будет.

– Ну, если гинекологи свое исключают, то что у молодой девушки может быть?

– Да все, что угодно.

– Может, тогда лапароскопию сделать?

– Ну, видишь, у гинекологов нет сомнений. Сейчас будем ее лапароскопией мучить, а потом, если и правда аппендицит окажется, то еще и второй разрез ей сделаем (тогда лапароскопические аппендэктомии у нас тоже не делались). Я думаю, не стоит, если гинекологи так уверены. Подавай, не тяни время.

Оформив историю болезни и сделав необходимые назначения, я вновь вернулся в ординаторскую. Один вопрос так и оставался нерешенным – разрешат мне оперировать самому или нет. Видимо, М., увидев меня, прочитал этот вопрос в моих глазах.

– Лех, ты не обижайся, но я все-таки сам буду оперировать.

– Я не обижаюсь. Как решите, так и будет.

– Ничего личного. Просто девушка молодая, красивая – ей надо постараться совсем маленький разрез сделать, чтобы красоту ее не испортить. А если, не дай бог, у нее потом рана нагноится? Учиться лучше на мальчиках – их шрамы украшают.

– Хорошо. Как скажете.

Через полчаса мы стояли у операционного стола. М. сделал разрез не больше 2–3 см, и мне приходилось изо всех сил растягивать края раны специальными крючками, чтобы дать возможность ему оперировать. При этом я старался постоянно заглядывать в рану, хотя это было делать не просто, не загораживая М. обзор и не ослабляя при этом крючки. М. уже взял брюшину на зажимы и, готовясь вскрыть брюшную полость, ограничивал рану марлевыми тампонами, чтобы не инфицировать края раны воспалительным выпотом, которой мог быть в брюшной полости.

– Так. Мы вскрываем брюшину, – сказал М. Это был сигнал для анестезиологов о нашем переходе к следующему этапу операции.

Но как только М. надсек взятую на зажимы брюшину ножницами, в тот же момент всю рану залило кровью. Я, никогда такого прежде не видевший, не знал, за что хвататься. Отсосы на аппендэктомии обычно были не нужны, и операционные сестры заранее их не готовили. Я попытался высушить рану тупфером, но этого было явно недостаточно. М., как всегда, оставался спокоен.

– Подожди, Леш. Это бесполезно.

М. взял большой марлевый тампон и, развернув его в длину пинцетом, ввел в брюшную полость. Поступление крови прекратилось, и я тщательно осушил рану.

– Откуда это все? – спросил я.

– Оттуда, – ответил М. и, обращаясь к анестезиологу, сказал: – Где там эти «нашего там точно нет»? Зовите гинекологов сюда!

– А вы думаете, это гинекология?

– И думать нечего. Апоплексия яичника.

– А как же мы теперь до него достанем из нашего маленького разреза?

– Никак. Придется расширяться.

– Отсос готов. Можно работать, – сказала операционная сестра.

– Давай, Леш, показывай. Пока гинекологи дойдут, мы хотя бы им доступ обеспечим.

М. извлек тампон и, работая отсосом, осушил брюшную полость. Проблема была в том, что аппендикс в типичных случаях располагается в брюшной полости выше правого яичника, и разрез, применяемый при аппендэктомии, тем более маленький, не позволял нам добраться до источника кровотечения. М. взял в руку скальпель и скрепя сердце продолжил разрез вниз.

– Пока сильно расширяться не будем. Лех, давай тяни вниз теперь, я попробую добраться до яичника.

Я изо всех сил вцепился в крючки, стараясь сместить разрез еще ниже. М., не переставая бормотать что-то про невнимательность гинекологов, пытался добраться до правого яичника, как вдруг вытащил инструменты и, положив их на стол, сказал:

– Не везет девчонке!

– Почему?

– Потому что правый яичник целый!

– Это что же, с левого? А почему у нее справа болело?

– Я не знаю, почему где болело, но правый яичник здоровый.

– А как же нам добраться до левого? Что еще один разрез делать?

– Нет. Расширимся еще немного, и придется разрез сделать Г-образным.

Тут в операционную зашла доктор-гинеколог. Наспех скинув халат и на ходу надевая маску, она спросила:

– Неужели что-то наше нашли?

– Нашли. И не что-то, а полный живот крови.

– А яичники уже видели?

– Правый видел. Он нормальный.

– А левый? А у вас какой разрез? Ой, – осеклась доктор. – А как же мы отсюда сможем достать?

– Надо «смочь», – сказал М., – и так уже «наворотили делов». Будем втроем оперировать – Леха будет тянуть, а мы с вами вдвоем как-нибудь достанем.

М. еще немного продолжил разрез вниз и завернул его в сторону средней линии живота. Получилась этакая перевернутая буква «Г». Я практически повис на крючках, стараясь перетянуть рану на себя. Увидеть левый яичник и подтвердить диагноз «апоплексия» удалось достаточно быстро, а для того чтобы остановить кровотечение, нам всем пришлось изрядно потрудиться. Наконец основной этап операции был закончен. И хотя пациентка теперь уже числилась не за нами, зашивать рану тоже пришлось нам с М., потому что дежурного гинеколога срочно вызвали в приемное отделение. Правда М. только обрадовался представившейся возможности максимально тщательно и аккуратно ушить весьма немаленький разрез, который у нас получился. На зашивание раны мы потратили почти столько же времени, сколько на все предшествующие этапы операции вместе взятые, хотя обычно для этого было нужно не более 10 минут. М. скрупулезно сопоставлял края раны, а кожу ушил косметическим швом.

– А почему мы всем аппендицитам не делаем косметические швы? – спросил я.

– Ты же понимаешь, что аппендицит – это условно чистая операция. Отсекая червеобразный отросток мы, по сути, вскрываем просвет толстой кишки со всеми живущими так микробами. Соответственно и риск нагноения у нас высокий. Если нагноится рана, зашитая косметическим швом, то ее придется раскрыть полностью – снизу доверху, а если у нас обычные отдельные узловые швы, то пару ниток снял – и можно перевязывать. Но это все на страх и риск конкретного хирурга, в данном случае под мою ответственность. Если она нагноится и об этом узнает администрация, то мне мало не покажется.

– Может, тогда не стоило косметику делать?

– Ну, во-первых, мы с тобой не аппендицит оперировали.

– А, ну да, точно. А во-вторых?

– А во-вторых, это своего рода наш ход ва-банк. Если все обойдется, то эта девушка будет нас всю жизнь вспоминать хорошим словом, потому что видно почти ничего не будет, а если вдруг все-таки нагноится, то сильно хуже, чем было бы с обычными швами, не будет. Я думаю, в данном случае игра стоит свеч. Но тебе пока так делать не надо. Научись сначала работать, как положено, а начать нарушать правила еще успеешь. Понял?

– Понял.

Операция была закончена. Наша пациентка продолжила лечение в гинекологическом отделении. Через неделю я узнал, что она благополучно выписалась без нагноения раны и прочих проблем, и сразу же рассказал об этом М.

* * *

– Ну, слава богу, – сказал он. – Видишь, значит, не зря мы тогда рискнули. Но ты все равно запомни – в хирургии нельзя жертвовать надежностью операции и безопасностью больного во имя косметических эффектов. Сам никогда так не делай и, главное, не иди на поводу у пациентов, которые будут просить у тебя разрез поменьше. Отвечать за все последствия все равно тебе, поэтому и решай всегда сам, если есть возможность сделать надежно и красиво: делай, если нет – делай просто надежно. Это одно из основных правил хирургии!