Глава 5. Борьба с пролежнями
Пролежни – это повреждения кожи и подкожной клетчатки, возникающие из-за сдавливания тканей твердой поверхностью (кроватью, креслом, ортопедическими приспособлениями).
Чаще всего они формируются у людей, страдающих ожирением или, наоборот, истощенных. Сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, инсульты, черепно-мозговые травмы – тоже типичные факторы риска.
Известно, что питание тканей нашего организма осуществляется кровью, которая поступает по сосудам и капиллярам. Сдавливание кожи приводит к ухудшению питания. Каждый из нас легко может провести несложный эксперимент: возьмите прозрачный стакан и крепко сожмите его пальцами. Сквозь стекло вы увидите, что кончики пальцев побелели – это связано с их обескровливанием, ведь именно кровь придает коже физиологичный розовый цвет. Если сдавливание продолжается долго, может произойти некроз (омертвение) тканей. Сроки формирования пролежней индивидуальны и во многом зависят от общего состояния организма. Нередки случаи, когда лежачий пациент, кожа которого на протяжении многих месяцев и даже лет оставалась здоровой, за 1–2 дня покрывался множественными пролежнями. Обычно это происходит из-за присоединения какого-либо заболевания или ухудшения течения уже имеющегося.
В январе 2015 года в реанимацию была доставлена 46-летняя пациентка, страдающая миастенией – тяжелым заболеванием, характеризующимся постепенно нарастающей мышечной слабостью. В течение нескольких лет она практически не вставала с постели, но благодаря хорошему уходу за кожей пролежней у нее не было. В результате прогрессирования заболевания появилась слабость дыхательной мускулатуры, что привело к одышке, которая и послужила причиной госпитализации. Буквально в первые сутки пребывания в реанимации, несмотря на надлежащий уход за кожей, у нее на крестце появились глубокие пролежни площадью размером с две ладони. По-видимому, причиной их стала гипоксия – недостаточная насыщенность крови кислородом, которая в совокупности с малоподвижностью привела к нарушению питания кожи и подкожной клетчатки. На фоне комплексного лечения состояние пациентки улучшилось, одновременно с этим постепенно были излечены и пролежни. Пребывание в реанимации длилось более полугода, но в итоге больная была выписана домой, в настоящее время она использует домашний аппарат для вентиляции легких.
Избыточное сдавливание кожи – главная, но не единственная причина возникновения пролежней. Некоторый вклад могут вносить так называемые силы сдвига. Для того чтобы понять, что это такое, проведите следующий эксперимент. Положите на стол обнаженную руку так, чтобы предплечье лежало на столе, а локоть свисал на несколько сантиметров. Плотно прижав предплечье к поверхности стола, потяните руку на себя. Кожа, «прилипшая» к столу, останется неподвижной, а локоть немного переместится. Это возможно за счет эластичности кожи и подкожных тканей. Натяжение тканей, находящихся между костью и кожей, вызывает ухудшение кровоснабжения, в результате чего пролежни могут образоваться в глубоких тканях при неповрежденной коже.
Когда малоподвижный пациент пытается двигаться, то может возникнуть ситуация, когда кожа остается прижатой к кровати, а кости немного смещаются. Это приводит к сжатию или даже разрыву кровеносных сосудов, что нарушает питание глубоких тканей, вызывая появление подкожных пролежней. То же самое бывает при сползании пациентов с кровати, резком вытягивании из-под них простыни и в других подобных ситуациях.
Кстати, ссадины, спровоцированные вытягиванием из-под больного простыни или подкладного судна, легко инфицируются, что в итоге ускоряет развитие пролежней.
Всех лежачих пациентов необходимо ежедневно осматривать, выявляя пролежни на самых ранних стадиях. Прежде всего оцените состояние кожи над костными выступами – в области затылка, лопаток, крестца, пяток. Если больной лежит на боку, пролежни могут образоваться в районе тазовых костей, вертела бедренной кости, на коленях.
Первая стадия развития пролежня – покраснение участка кожи, которое не проходит при надавливании на него пальцем. Затем появляются пузыри, напоминающие те, которые возникают при ожогах второй степени. После этого, если не принимать должных мер, открывается язва, которая углубляется до костей, постепенно разрушая их. Понятно, что чем дальше зашел процесс, тем меньше шансов на выздоровление, поэтому профилактика очень важна. Остановимся на ней подробно.
• Основная и самая простая профилактическая мера – это использование противопролежневого матраса. Подробно о нем написано в главе, посвященной двигательной реабилитации. Стоимость его составляет 3–4 тысячи рублей (сентябрь 2016 года). Заплатив эту сумму, вы можете избежать больших трат на лечение, а главное – существенно облегчите больному жизнь. В какой-то степени матрас может быть заменен подкладными резиновыми кругами под крестец и пятки, однако эти приспособления гораздо менее надежны и довольно неудобны.
• Как можно чаще меняйте положение пациента. Способы поворота в постели подробно описаны в главе, посвященной двигательной реабилитации. В идеале поворот нужно делать каждые два часа.
• Старайтесь содержать кожу в чистоте. Ежедневно 1–2 раза обрабатывайте ее камфорным спиртом. Она не должна быть слишком влажной или сухой.
• Следите, чтобы на простыне не было складок, крошек от пищи и других посторонних предметов.
• Не выдергивайте простыни и судна из-под пациентов, а извлекайте их медленно и бережно.
• Не допускайте сползания больных с кровати и длительного вынужденного положения в постели.
• Не располагайте нагревательные приборы (рефлекторы, масляные обогреватели) вблизи кровати пациента. Он может получить ожоги из-за невозможности поменять положение тела.
• Не используйте клеенки для подкладывания под тело пациента. Если больной не контролирует мочеиспускание, лучше надевать на него памперсы, а под тело подложить влаговпитывающую одноразовую простыню (они продаются в аптеках). Клеенки вызывают избыточное увлажнение кожи, что в перспективе может ухудшить ее защитные свойства и привести к развитию пролежней.
• Вместо мыла используйте специальные средства для ухода за кожей. Они не вызывают раздражения кожных покровов, так как имеют нейтральную, а не щелочную реакцию.
Лечение пролежней
На первой стадии развития пролежней, когда кожного дефекта еще нет, достаточно лишь ослабить давление на кожу, для чего используются упомянутые выше противопролежневые матрасы и резиновые круги. Повороты в постели один раз в два часа становятся уже обязательными, а не желательными. Похлопывание ладонью по покрасневшим местам также может ускорить выздоровление.
При появлении кожного дефекта применяется раствор перекиси водорода – он позволяет качественно промыть рану, удалив из нее грязь и инфицированное содержимое. Затем выбираются те же мази, которые обычно назначаются для лечения открытых ран. Отлично зарекомендовал себя аргосульфан – он содержит антибиотик и ионы серебра. Мазь позволяет быстро справиться с инфекцией, обладает обезболивающим действием и, как правило, хорошо переносится. Аргосульфан обильно наносится на рану 2–3 раза в день, курс лечения зависит от скорости заживления и может составлять до двух месяцев. Показаны также левомеколь и левосин. Эти мази имеют в своем составе антибиотик и ранозаживляющий компонент, а левосин еще и местный анестетик тримекаин, поэтому использование этой мази предпочтительно при сильном болевом синдроме. Комплексным действием обладает спрей олазоль, который содержит облепиховое масло, антибиотик, местно анестезирующее вещество, а также борную кислоту.
К лечению могут быть добавлены солкосерил или актовегин в виде мазей, однако более эффективно их внутривенное введение, что усиливает защитные силы организма и предотвращает возникновение новых пролежней.
Тяжелые глубокие пролежни – повод для обращения за помощью к хирургу. Операция заключается в удалении некротизированных тканей, после чего наносятся мази, о которых уже шла речь в этом разделе.
Ответы на вопросы
1. Как пользоваться перекисью водорода для промывания раны?
В продаже имеются пластиковые флаконы, при нажатии на которые струя перекиси водорода смывает все патологическое содержимое из пролежня. Если вы купили перекись водорода в стеклянной таре, можно перелить ее в 20-мл шприц, присоединив к нему иглу от инсулинового шприца. Иглу закрепить как можно лучше, пластырем или скотчем. При нажатии на поршень струя будет тонкой, но очень мощной, с ее помощью можно отделить гнойные массы от здоровых тканей. После высыхания нанести мазь.
2. Можно ли использовать для лечения пролежней марганцовку, зеленку и другие высушивающие вещества?
Да. Вместо мази допустимо использование таких препаратов. Обычно марганцовкой смазывают дно пролежня, а зеленкой – место вокруг него. Обработку надо проводить часто, 3–6 раз в день. На ночь, когда больной спит, можно наложить повязку со спреем олазоль или пантенол (нанести очень густой слой, до сантиметра толщиной) и прикрыть широкой марлевой повязкой, укрепив ее края пластырем. Утром повязку снять, промыть рану перекисью водорода и вновь продолжить подсушивание.
3. Как правильно восстановить речь у больного, перенесшего инсульт и ее потерявшего?
Правильно восстановить речь может только логопед. Задача родственников – как можно раньше обратиться к такому специалисту и не пытаться сделать что-то самостоятельно. Неумелые попытки научить больного говорить приносят больше вреда, чем пользы. Например, если просить пациента повторить за вами название какого-то предмета, возможно, это удастся сделать. Правда, последствия станут для вас неожиданными: может сформироваться так называемая эхолалия – человек будет продолжать повторять какие-то слова, но сам сказать все равно ничего не сможет.
Если у пациента получается выговорить какое-то слово и вы поощряете его в частом воспроизведении этого успеха, может возникнуть словесный эмбол – больной без всякого смысла и повода будет повторять это слово, но научить его говорить другие слова окажется намного сложнее. Если пациент может повторить за вами название какого-либо предмета, не спешите радоваться. Нередко случается так, что эти слова он так и будет употреблять в исходной форме, без склонения. Такое расстройство речи называется аграмматизией.
Только опытный логопед сможет составить правильную программу по восстановлению речи и борьбе с нарушением ее восприятия.
Как правило, упражнения, подобранные логопедом в начале восстановительного цикла, носят неречевой характер. Это складывание пазлов, рисование, конструирование фигур с помощью кубиков. Могут предлагаться игры в карты, домино, лото. На следующих этапах пациентам дают задания совместить картинку и подпись к ней. Восстановление навыков письма проводят с помощью записи под диктовку слов и цифр.
Надо помнить, что занятия с логопедом должны проводиться в тишине. Посторонние шумы, работающий телевизор или радио мешают пациенту с нарушенной речью гораздо больше, чем здоровому человеку. Тем более нельзя одновременно двум людям говорить что-то пациенту – такой поток информации сложен для его понимания.
Есть еще несколько правил общения с пациентом, страдающим расстройством речи.
• Больше разговаривайте в его присутствии. Он обязательно должен участвовать в общих беседах, это ускоряет выздоровление и улучшает эмоциональный фон.
• Занятия с логопедом надо проводить как можно раньше с момента выявления дефекта речи. Наиболее продуктивны первые три недели от момента заболевания. Затем компенсаторные возможности организма постепенно уменьшаются. Условно считается, что по прошествии двух лет от начала заболевания восстановление невозможно.
• Старайтесь обращаться к пациенту с короткими и четкими фразами.
• Когда беседуете с пациентом, говорите медленно, хорошо выговаривая слова.
• Не повышайте голос при общении с пациентом и не сюсюкайте. Афазия (нарушение понимания и формирования речи) – это не глухота и не слабоумие!
• Задавайте на первых порах такие вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет».
• Старайтесь не прерывать больного – путь выскажет свою мысль до конца, даже если это получается не так быстро, как хотелось бы.
4. После инсульта возникла отечность руки. Как с этим бороться?
Отек конечностей – закономерное осложнение инсульта. Чаще оно возникает у людей, которые не пользуются пораженной конечностью – не пытаются ей двигать, не выполняют восстановительных упражнений. Причина отеков – избыточный тонус мышц-сгибателей, в результате чего страдает отток по пережатым этими мышцами венам. Способы борьбы с отеками следующие:
• Старайтесь чаще делать упражнения. Сокращения мышц больной руки, чередующиеся с расслаблениями, способствуют улучшению венозного оттока от больной конечности, следовательно, уменьшают отечность.
• Если рука пока не двигается совсем, попробуйте хотя бы пассивно менять ее положение. Лежать с раскинутыми руками (либо подкладывать подушку между рукой и туловищем) наиболее эффективно для устранения отеков.
• Во время бодрствования и ходьбы можно положить небольшой валик между рукой и туловищем, чтобы рука не была прижата.
• Существует лечебный массаж, способствующий уменьшению отечности парализованных конечностей.
• Медикаментозное лечение отеков обычно малоэффективно. Тем не менее в совокупности с вышеописанными мерами прием лекарств иногда может быть полезен. Как правило, в таких случаях назначают детралекс и/или гомеопатический препарат лимфомиозот.
• Если рука отекает очень сильно, появляется синюшное окрашивание пораженной конечности, можно подумать о венозном тромбозе. В этой ситуации необходимы УЗИ вен руки и консультация сосудистого хирурга.
5. Как бороться с отечностью ноги?
Можно воспользоваться рекомендациями, приведенными выше. Дополнительно можно применять эластичные бинты или, что гораздо эффективнее, компрессионное белье – гольфы, чулки, колготки. Для улучшения венозного оттока полезно разведение ног в стороны во время сна и отдыха. Для этой цели между колен можно поместить подушку.
6. После перенесенного инсульта стул бывает раз в 3–4 дня. Как с этим бороться?
Обычно для решения этой проблемы назначают слабительные препараты, например дюфалак. Существуют микроклизмы микролакс, их применение весьма эффективно. Если не помогают лекарственные средства, необходима постановка клизмы. В норме стул должен быть 1 раз в сутки, задержка на более длительный срок – это всегда плохо.
Не забывайте об увеличении количества клетчатки в рационе пациента – давайте ему чернослив, пищевые отруби, препарат рекицен РД. Это может усилить моторику кишечника и помочь добиться регулярного стула.
7. После перенесенного инсульта пациент давится твердой пищей. Чем его кормить?
В таких случаях обычно назначают специальные питательные смеси – «Нутридринк»/ «Нутрикомп» либо детское питание (желательно мясное, в нем больше питательных элементов). Можно разнообразить рацион киселем, йогуртом.
Более трех лет я наблюдаю пациентку, которой на данный момент исполнилось уже 92 года. После инсульта она практически не передвигается по квартире и не может глотать твердую пищу. Около 90 % ее рациона составляет питательная смесь «Нутридринк», иногда к ней добавляется немного детского питания или киселя. Несмотря на однообразное и относительно скудное питание, пациентка жива и чувствует себя хорошо, насколько это возможно в ее состоянии. Все потребности организма в питательных веществах покрываются «Нутридринком».
После кормления необходимо сидеть в течение получаса, если это невозможно, то хотя бы приподнять головной конец кровати.
8. Что делать, если пациент после инсульта с трудом глотает жидкости – воду, чай, сок?
В таких случаях надо предлагать полужидкие продукты – кисели, кефир, йогурт. Иногда можно попробовать дать 1–2 глотка воды, а затем заесть ее чем-то твердым, это улучшит глотание жидкости.
Существует упражнение, которое иногда помогает стимулировать восстановление глотательного рефлекса. После каждого глотка чего-то жидкого нужно мягкой влажной зубной щеткой без пасты погладить нижние зубы мудрости (или десны на их месте, если они удалены) на обеих сторонах. Достаточно выполнить несколько массажных движений, но делать это следует часто.
9. Как бороться с мышечным спазмом в пораженной руке?
Мероприятия по устранению мышечного спазма таковы:
• регулярно меняйте положение тела пациента;
• так часто, как только возможно, выполняйте медленные пассивные движения в суставах пораженной руки с помощью ассистента или самостоятельно здоровой рукой;
• рука не должна быть на весу – во время отдыха обязательно помещайте ее на опору, причем положение конечности должно быть средним между крайним сгибанием и разгибанием;
• по назначению врача могут использоваться препараты сирдалуд или мидокалм. Они помогают справиться со спазмом, однако опыт показывает, что их прием ведет к мышечной слабости, что затрудняет реабилитацию и ухудшает качество жизни.
10. Какие капельницы надо ставить для профилактики инсульта?
Этот вопрос настолько важен, что я считаю необходимым остановиться на нем подробнее. К сожалению, профилактическое назначение капельниц пациентам, перенесшим инсульт, весьма распространено. В кабинетах дневного стационара в поликлиниках вводят растворы, содержащие эуфиллин, пирацетам, кавинтон и другие подобные препараты. Пациенты стоят в очереди, и капельницы назначаются с определенной даты, к которой готовятся заранее, нередко за 2–3 месяца…
Однако действенность таких методов терапии невелика. Дело в том, что лечение капельницами должно назначаться только в случае ухудшения течения заболеваний! В частности, при повторном инсульте, обострении недостаточности мозгового кровообращения с четкой симптоматикой (например, усилении головокружения) или в других подобных ситуациях. Профилактическим эффектом в отношении повторного инсульта капельницы не обладают. Нередки случаи, когда сразу после завершения курса капельниц у пациентов случался инсульт. Не от капельниц, конечно, а в результате прогрессирования хронического заболевания. Никакие капельницы не могут этому помешать.
Помните: у лечения любого заболевания есть всего две цели – улучшение прогноза и повышение качества жизни. Других нет. Если какой-то препарат не улучшает прогноз и самочувствие, прием его не нужен. В полной мере это относится к «профилактическим» капельницам с кавинтоном или пирацетамом.
11. Есть ли таблетированные препараты, препятствующие повторному инсульту?
Да, конечно, для профилактики инсульта применяются таблетки, о которых уже шла речь в этой книге. Думаю, полезно будет повторить их группы и названия.
Во-первых, необходима профилактика прогрессирования атеросклероза. Для этого существуют статины (крестор, липримар и другие), эзетрол как возможное дополнение к ним, а также фибраты (трайкор, липантил) как альтернатива статинам в некоторых случаях. Препараты назначаются пожизненно, требуют контроля анализа крови – липидограммы, трансаминаз АЛТ и АСТ, креатинфосфокиназы.
Во-вторых, надо добиться снижения свертываемости крови – для этой цели используется аспирин. Доказанным эффектом обладает доза от 100 мг и более в сутки. Обычно назначают тромбо АСС 100 мг 1 раз в сутки непосредственно перед приемом пищи либо кардиомагнил 150 мг 1 раз в сутки вне зависимости от еды. Более сильные препараты назначаются по усмотрению лечащего врача, они требуют контроля свертываемости крови и внимательного наблюдения.
В-третьих, необходимо снижение артериального давления, если пациент страдает гипертонической болезнью. Препараты подробно описаны в главе, посвященной этому заболеванию.
В-четвертых, при наличии мерцательной аритмии или аневризмы сердца обязательно принимаются препараты из группы антикоагулянтов. Обычно это варфарин, прадакса, ксарелто. Подробно об этом читайте в главе, в которой рассматривается лечение постоянной формы мерцательной аритмии.
Никакие другие группы препаратов не могут предотвратить инсульт. Они обладают либо симптоматическим действием – облегчают течение болезни, устраняя симптомы, либо просто бесполезны.
12. Мне 60 лет, ничем серьезным никогда не болел. Надо ли мне принимать аспирин для профилактики инсульта и инфаркта?
Нет. Возможная польза для человека, который не болел инфарктом и инсультом, меньше, чем вред, который может причинить регулярный прием аспирина. Самым нежелательным последствием этого является формирование язвы желудка с риском кровотечения. У больных, переносивших инсульт, с этим риском приходится мириться – польза от аспирина для них весьма велика.
13. Пациент после перенесенного инсульта стал агрессивен, может без видимых причин ударить окружающих, пытался вскрыть себе вены. Что делать?
Если пациент стал опасен для окружающих или для себя, без помощи психиатра не обойтись. Вызов психиатра на дом осуществляется через службу скорой помощи 03. Возможна госпитализация, где пациенту будут назначены препараты, обладающие успокаивающим действием, обычно это сонапакс или какие-либо препараты группы нейролептиков.
Ночь с 1 на 2 февраля 2001 года я хорошо запомнил не только потому, что она была моей последней ночью в качестве врача скорой помощи, но и потому, что могла оказаться последней в моей жизни. Я получил вызов к пациенту, родственники которого сообщили, что больному, перенесшему инсульт, «стало плохо». Поднявшись пешком на пятый этаж, я увидел 55-летнего крепкого мужчину, который стоял на лестничной клетке у двери своей квартиры, спрятав руки за спину, на что я сначала не обратил внимания. Вместо приветствия он произнес слова, повергшие меня в ужас. Он спросил: «А кто это за вами стоит и гаденько так улыбается?» Я не заподозрил какого-то коварства, так меня напугала эта фраза, и начал медленно оборачиваться. За спиной, естественно, никого не было, но боковым зрением я уловил, что больной сделал быстрое движение в мою сторону. Я метнулся в противоположном направлении и успел – его рука с зажатой в ней заточкой прошла мимо. Подоспевшие родственники схватили больного сзади, и нам общими усилиями удалось его обездвижить и отобрать оружие. Вызванная мной в помощь специализированная психиатрическая бригада доставила его в психиатрический стационар. Пока мы ждали бригаду, родственники рассказали мне, что после перенесенного несколько месяцев назад инсульта в лобной доле головного мозга у пациента полностью восстановились двигательные функции, но серьезно изменилась психика. Из относительно спокойного (правда, злоупотребляющего алкоголем) человека он превратился в агрессивного психопата – не раз угрожал убить жену и детей, однажды погнался с топором за маленьким внуком, напугав его до заикания. На мой вопрос, почему же они не обращались к психиатру, последовал ответ: «А мы не знали, как его вывести из дома в психоневрологический диспансер, он не хотел туда идти». О том, что к агрессивному человеку надо вызывать психиатра на дом, они почему-то не подумали.
14. После перенесенного инсульта пациент перестал узнавать родственников, не помнит, что было полчаса назад, вообще резко «сдал» в плане психики; есть ли способ помочь?
В таких ситуациях тоже нужна помощь психиатра. Существуют психотропные препараты, такие как экселон, реминил, которые в некоторых случаях помогают справиться с деменцией (именно так называется состояние, о котором идет речь).
88-летний пациент, которого я наблюдаю по поводу постоянной формы мерцательной аритмии, перенес инсульт, после чего перестал узнавать родственников, часто «заговаривался», разговаривал с несуществующими собеседниками, например, с давно умершим братом. У родственников уже пропала надежда на улучшение его состояния, однако после консультации психиатра и начала приема реминила оно существенно улучшилось. Он сам выходит из дома, делает покупки в магазине, читает книги и газеты, смотрит телевизор, причем может обстоятельно рассказать, о чем шла речь.
Самолечение в такой ситуации недопустимо, так как препараты обладают серьезными побочными эффектами, консультация психиатра обязательна.
15. Пациент регулярно тренировался в ходьбе, но в последние дни появилась боль в ноге при длительных тренировках. Надо ли тренироваться дальше или можно отдохнуть, пока не пройдет боль?
Существует правило: тренироваться надо до появления боли и еще чуть-чуть. Поэтому продолжать тренировки необходимо, пусть и меньше, чем раньше. Можно проводить несколько коротких тренировок вместо одной продолжительной. Перерыв делать точно не нужно.
16. Почему при тренировках по ходьбе болит здоровая нога?
Потому что бо́льшая часть нагрузки приходится на нее. При восстановлении функции парализованной ноги это пройдет.
17. Как восстановить функции пальцев парализованной руки?
Помимо тех упражнений, о которых уже шла речь в этой книге, существует относительно простая восстановительная методика. Она заключается в следующем. Больному дают детские кубики, которые он должен взять больной рукой и переложить на другое место. Когда это упражнение начнет получаться, переходят на более мелкие предметы, например, карандаши, палочки для счета, канцелярские скрепки. На заключительном этапе перемешивают 1 кг гречки и 1 кг риса, и пациент раскладывает эти крупы в разные емкости. Обычно успешное выполнение заключительного этапа приносит большое моральное удовлетворение.
