«Летальная» комиссия
— Можно узнать, а чем вы зарабатываете на жизнь?
— Преимущественно журналистикой.
— Пятая колонна! Политика? Спорт? Криминал?
— Я пишу о загадках старины глубокой.
— Вы — сказочник! Пишете о том, чего никогда не было. Паранормальные явления, эзотерика, астрал, шляпа Мерлина… Вы ведь стопудово верите в то, что мы не одни во Вселенной?
— Да, наверное.
— Мечтали найти Святой Грааль в студенческие годы?
— Нет.
— Мечтали, мечтали, по глазам вижу! А летающие тарелки в небе не высматриваете?
— Исключительно при ясной погоде. В пасмурную общаюсь с духами дождя…
Собираться на работу под болтовню из телевизора, перемежаемую попсовыми клипами, веселее, чем в тишине. Особенно, если врубить звук погромче. Бодрит, подгоняет. Конечно, несут с экранов всякую чушь, и поют тоже такую же чушь, но с утра пораньше ничего другого и слушать нельзя. Попробуй под сборы вникнуть в рассказ о недавно найденных берестяных грамотах и сделанных по ним исторических открытиях или о животном мире саванны. Такие передачи хорошо смотреть и слушать вечером, после ужина, в спокойной обстановке. А то, что показывают сейчас, сейчас как раз и к месту.
Особенно Анна любила слушать экстрасенсов, знахарей, природных лекарей и всяких там глашатаев нетрадиционной медицины. Когда-то это ее злило — ну как же, мол, в наш-то просвещенный двадцать первый век, время нанотехнологий и унифицированных гамбургеров, можно скатываться к такому невежеству? «Привяжите чистой полотняной тряпицей сушеный горицвет к голове, выйдите рано утром на улицу, омойте лицо росой, поклонитесь трижды на восток и скажите: „Поди прочь лихоманка, головная боль…“». Двадцать первый век, а?
Немного погодя притерпелась ко всей этой белиберде и даже приучилась выбирать из нее особо лакомые кусочки и наслаждаться ими, как гурманы наслаждаются каким-нибудь там суфле с трюфелями. В конце концов, каждый выбирает сам, во что ему верить. Хочешь верить в полнейшую белиберду и абсолютную чушь — верь на здоровье. Снижай сахар крови посредством ножных ванн с горчицей, массируй подушечки больших пальцев вместо приема гипотензивных препаратов — авось давление и снизится, лечись от бесплодия настойкой из корня петрушки и цветков резеды… Чем бы люди не тешились, лишь бы им самим было хорошо, а другим не обидно.
А вот когда пациенты вдруг начинали нести чушь, превознося до небес антиаллергические свойства настоя из одуванчиков, или, скажем, антиастматические свойства ежедневного стояния на одной ноге, то тут уж Анна никому не давала спуска. Советовала определиться и решить, чем все-таки хочется лечиться, какой медицине отдаться — традиционной или нетрадиционной. Двоякого здесь ничего быть не может, точно также, как нельзя быть немножко беременным. Или — или.
— Мефодий, расскажите, как вам удалось излечиться от сахарного диабета? Он у вас был врожденный, не так ли?
— Да, врожденный. Мне с самого рождения кололи инсулин по три раза в день. Восемь лет, ни одного дня перерыва. А потом мама отвела меня к травнику, был у нас во Ржеве очень известный травник. Приезжали к нему даже из Европы…
На вид белобородому Мефодию, магу, целителю и кудеснику, было не менее пятидесяти лет, следовательно детство его должно было приходиться на доперестроечные социалистические времена. Кто тогда мог ездить к травнику из Европы через железный занавес, ведь даже жителям «братских социалистических стран» для поездок в другую «братскую социалистическую страну» надо было покупать, то есть — доставать, дефицитную туристическую путевку, или же иметь на руках официальное приглашение по рабочим делам — командировка, симпозиум и т. п. Пургу гонит Мефодий…
— Настойка плодов лимонника смешивается в равных пропорциях с настойкой коры дуба и отваром ландыша. Принимайте по чайной ложке этого средства утром и вечером после еды и вы забудете про инсулин…
Вот это было уже не прикольно, а страшновато. А вдруг найдутся легковерные диабетики, которые прекратят делать инъекции инсулина и перейдут на это чудное «средство»? Так ведь и до комы недалеко. С летальным исходом. Взять бы этого Мефодия, да вместе с ведущим…
Ведущий словно прочел Аннины мысли, потому что остановил на минутку плавную речь Мефодия и сказал:
— Дорогие телезрители, прежде чем начинать лечение по методу магистра Мефодия, непременно проконсультируйтесь с лечащим врачом.
— Ну хоть что-то, — сказала Анна и выключила телевизор.
Красилась она в машине, так давно привыкла. И «машинный» запас косметики ничем не уступал домашнему, употребляемому в те дни, когда Анна не садилась за руль. А что — ведь удобно же. Садишься в машину и быстро «рисуешь лицо». Зимой можно совмещать с прогреванием. Тихо, спокойно, никто не мешает, зеркало удобное, поворачивай как хочешь. Освещение? Нормальное освещение, а если темно, то можно свет в салоне включить. Опять же выскочишь из дома впопыхах не накрашенной, так возвращаться не придется. Анна, собственно, так и пришла к макияжу в салоне автомобиля — раз вернулась домой, два вернулась, а потом набила бардачок косметикой. Правда всех-всех-всех проблем это не решало, потому что можно было сесть в машину, доехать до больницы, подняться в свой кабинет и уже там понять… Но как же можно иметь косметику дома и в машине и не иметь косметику в служебном кабинете? Нонсенс парадоксальный.
На два часа дня было назначено заседание больничной комиссии по изучению летальных исходов. Вообще-то комиссия была больничной и состояла из заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями и избранных врачей, но на заседания традиционно собирали (некоторые говорили «сгоняли») всех докторов и хотя бы по одному представителю от каждой кафедры. Если предстоял разбор случая из аллергологического или пульмонологического отделения, то на заседание мог прийти и сам Аркадий Вениаминович, да не один, а в сопровождении нескольких своих подчиненных. Сегодня предстояло «отдуваться» неврологии и второй хирургии, поэтому на заседание отправилась Анна. Больше некому было — шеф умотал на какую-то встречу (не исключено, что просто по амурным делам, водилось за ним и такое), профессор Завернадская продолжала «сращивать кости», доцент Хрулева уехала в институт по каким-то делам, касающимся учебного процесса, свободные от занятий ассистенты, пользуясь отсутствием Аркадия Вениаминовича и Инги Кирилловны, куда-то подевались, а несвободные — отпустили курсантов пораньше и тоже исчезли. Не Долгуновскую же посылать. Несолидно, от других кафедр профессора с доцентами явятся.
Комиссии по изучению летальных исходов (сокращенно — КИЛИ) занимаются обсуждением и анализом качества лечебно-диагностического процесса при летальных исходах. О каком качестве можно говорить, если пациент умер? Ну по-разному же бывает… Не все болезни поддаются лечению и, рано или поздно, увы…
КИЛИ дает ответ на вопрос: «что это было?». Обстоятельства непреодолимой силы, с которыми невозможно справиться или врачебная ошибка? Своевременно и верно ли диагностировали? Адекватно ли лечили? Сделали все возможное или работали спустя рукава? Качественно ли велась медицинская документация?
Причины выявляются и анализируются. Во избежание повторения.
Если прижизненный, клинический и посмертный, патологоанатомический диагнозы совпадают, то разбор случая носит чисто формальный характер. Bene dignoscitur, bene curatur — хорошо диагностируется, хорошо лечится. Изредка могут быть замечания по лечению, но обычно обходится без них. Диагностировали, лечили, но…
Если не совпадают, тогда очень плохо. Классическая ситуация из медицинского анекдота — лечили от одного заболевания, а умер больной от другого. Но и в этом случае громы и молнии обрушиваются на головы виновных не сразу. Бывают же (и нередко, надо сказать, бывают!) такие ситуации, когда у врачей нет времени или возможности установить правильный диагноз. Например — привезла «Скорая помощь» больного без сознания в реанимационное отделение, а он там через пятнадцать минут выдал остановку дыхания. Полчаса реанимировали, но безуспешно. В таком случае при направлении на вскрытие пишется наиболее вероятный диагноз, и в случае несовпадения никто врачей обвинять на станет. Ясно же, что за такой короткий срок ничего толком не сделать.
Или же, например, в сельскую участковую больницу четвертой категории… Ничего обидного в четвертой категории нет. Четвертая категория означает, что в больнице не больше двадцати пяти коек и только трех профилей — терапевтические, хирургические и акушерские, никаких вам узких специализаций. Так вот, в в сельскую участковую больницу четвертой категории может поступить тяжелый больной со сложным диагнозом, для установления которого требуется, как говорят некоторые, «широкое» обследование, вплоть до компьютерной томографии. Если возможность обследования отсутствовала (а перевести в более крупный стационар не успели или состояние было крайне тяжелым и совсем не транспортабельным), то какой тут с врача спрос?
А вот если было время и были возможности, но не хватило профессионализма, то это совсем другое дело — виноваты, получите. Но и тут есть свои нюансы. Если бы и при правильной диагностике больной все равно бы умер (как грубый пример — лечили от пневмонии, а оказался рак легких в терминальной стадии), то это одно. Если бы выжил, то совсем другое.
Причины расхождения прижизненного и посмертного диагнозов делятся на три категории. Первая категория устанавливается (или можно сказать — выставляется), когда в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен. Вторая категория — когда установить правильный диагноз было можно, но диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Третья и самая чреватая последствиями категория означает, что правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка привела к смерти пациента.
За время, прошедшее с «пятиминутки», больничный конференц-зал украсили огромным транспарантом, на котором золотом по синему было написано из Библии: «Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его, и от Вышнего — врачевание, и от царя получает он дар. Знание врача возвысит его голову, и между вельможами он будет в почете».
Анна удивилась тому, что транспарант повесили в конференц-зале, где собирались сотрудники. Получается, что транспарант призывал медсестер уважать врачей, иначе кому он был адресован? По ее мнению, подобные цитаты следовало бы вешать на глазах у пациентов и их родственников. А то некоторые совсем уже охамевают — «тыкают», угрожают, матом обкладывают. Гинеколога Пионтковскую в палате «старой сукой» обозвали. Попросила, видите ли, не держать сметану и колбасу в тумбочке, а отнести в холодильник.
— Пусть я сука, согласна! — смеялась на пятиминутке Пионтковская. — Но разве двадцать восемь лет — это старость? И кто же меня так обозвал? Думаете какая-нибудь асоциальная алкашка? Школьная завуч! Интеллигенция, можно сказать!
Это хорошо, если характер такой легкий, как у Пионтковской. Ей как с гуся вода. А вот невропатолога Есину после общения с одним брутальным пациентом в кардиореанимацию срочно госпитализировать пришлось. С нестабильной стенокардией. Разные люди по-разному реагируют на грубость. Хотькова из кардиологии на малейший «наезд» дает такой свирепый отпор, что «наезжающие» сразу же поджимают хвосты и начинают объяснять, что их не так поняли, да совсем не то они имели в виду. Хотькова, конечно, дура, но здесь права на все сто процентов — нечего народ распускать. Болезнь — это еще не повод хамить врачу. Саму Анну раздражали не столько хамы (уж чего-чего, а поставить на место она могла любого), сколько мысли о несовершенстве мира, навеваемые общением с ними. Ведь это так просто — вести себя вежливо, корректно. И не только просто, но и полезно, потому что подобное поведение избавляет человека от множества проблем. И не только полезно, но и приятно, потому что в ответ на позитив, идет позитив. «Как аукнется, так и уакнется», — говорила в детстве Анна. «Уакать» — это аукать наоборот. Детское словотворчество.
— Лид, а какая у нас сегодня программа? — спросила Анна у сидящей рядом Федорович, заведующей ревматологическим отделением.
Вообще-то о случаях, подлежащих разбору на КИЛИ, извещают заранее, даже копии историй болезни можно получить для ознакомления, но Анна идти на заседание не собиралась, оттого и была «не в теме».
— Один другого хуже, — округлила глаза Федорович. — Два случая, и по обоим получается третья категория. Вторая хирургия мезентериальный тромбоз своевременно не диагностировала, а Олеся Константиновна с тетей Зиной на фоне нарушения ТЭЛА как бронхит лечили.
Олеся Константиновна Шпак заведовала первой неврологией, чаще называемой не «первой», а «сосудистой» по своему профилю — нарушениям мозгового кровообращения. «Тетей Зиной» ласково-уважительно называли старейшего врача этого отделения, да и всей больницы, Зинаиду Матвеевну Сидорову, в прошлом году отметившую семидесятипятилетний юбилей.
— Пропустили тромбоэмболию? — удивилась Анна.
— Такого давно не помню, чтобы две летальности — и обе по третьей категории, — повторила Федорович. — Чувствую — достанется всем сегодня от Надежды Даниловны…
Лидия Дмитриевна Федорович была толстой, доброй и все понимающей. В ее необъятных размеров вязаную жилетку, всегда носимую под халатом, приходили плакаться со всей больницы.
— А где, кстати, наш зам по хирургии? — Анна оглядела зал. — Или он в отпуске?
— Здесь Петр Михайлович, — Федорович указала глазами на кресло в первом ряду, где сидел заместитель главного врача по хирургической помощи Рогов.
Заместителя главного врача по терапии в двадцать пятой больнице не было, терапевтами занималась начмед Надежда Даниловна и она же, как заместитель главного врача по медицинской части, руководила и хирургами, правда, через Рогова.
Петра Михайловича Анна недолюбливала. Вроде и не конфликтовали никогда, а какое-то неприязненное чувство испытывала к нему. Впрочем, Рогова недолюбливала почти вся больница, за исключением нескольких приближенных, таких, например, как заведующий вторым хирургическим отделением Золотарев. Уж слишком себе на уме был Петр Михайлович, а из-за его показной вежливости временами проглядывало столько высокомерия, сколько и у министров, наверное, не бывает. А на вид был такой толстый добрый дядечка, улыбчивый, розовощекий, с отполированной колпаком лысиной. Душа-человек, только взгляд малость холодноват.
Последней, как и положено председателю комиссии, явилась Надежда Даниловна. Уселась за стол президиума, жестом пригласила Рогова сесть рядом, но тот отрицательно мотнул головой, мол, мне и здесь хорошо. Надежда Даниловна пожала плечами и начала высматривать жертву на роль секретаря, вести протокол. Жертве полагалось иметь относительно молодой возраст и хороший почерк.
— Ася Викторовна, прошу!
Доктор Валюзина, бойкая скуластая брюнетка, за которой безуспешно увивался ее непосредственный начальник, заведующий четвертой терапией Дробышев, уселась по левую руку от начмеда.
— Начнем с хирургии, — объявила Надежда Даниловна.
Заведующий патологоанатомическим отделением Амелин вышел за кафедральную стойку и стал докладывать.
Семидесятилетняя женщина поступила по «Скорой помощи» с жалобами на внезапно начавшиеся сильные боли в животе и диагнозом «острый панкреатит». В приемном отделении дежурный хирург, доктор Сахновский из второй хирургии, «снял» хирургический диагноз и отправил больную в терапию. Дело было вечером в субботу. Утром, еще до окончания смены, Сахновского вызвали в первую терапию к этой же больной. Он снова написал в истории болезни, что «данных за острую хирургическую патологию нет», списав боли на обострение хронического колита. Больная осталась в первой терапии под наблюдением дежурного врача Панич и пролежала там до утра понедельника. Заведующая первым терапевтическим отделением Сафарова, выслушав доклад дежурного врача, осмотрела больную еще до утренней конференции и тут же позвонила заведующему второй хирургией Золотареву. Тот прибежал, пощупал живот больной, нецензурно обругал Сахновского и санкционировал экстренный перевод в свое отделение. Запоздавшая на сутки с гаком операция закончилась плачевно — больная умерла на столе. Мезентериальный тромбоз — закупорка основного ствола верхней брыжеечной артерии — привел к распространенному некрозу кишечника.
Дело было в июле, а в конце августа доктор Сахновский уволился по собственному желанию, так что отдуваться пришлось Золотареву, как заведующему отделением. Он, конечно, попытался оправдаться, сказав, что сам срочно взял больную на стол и что дежурный терапевт в течение воскресного дня могла бы еще раз вызвать хирурга, но тут вскочила эмоциональная Сафарова, заводившаяся с полоборота и возмущенно завопила:
— Ну сколько можно валить с больной головы на здоровую, а?! Дважды смотрел хирург, дважды! Вас же по выходным не дозваться, замучаешься умолять да унижаться! Аристократы! Так себя высоко поставили, что лишний раз побеспокоить страшно! Два осмотра хирурга есть — кто станет в третий раз вызывать?!
— Так вы же вызвали, Алиса Адамовна, — попытался возразить Золотарев.
— Я на следующий день вызвала, когда там полный п…ц настал! — в возбужденном состоянии Сафарова не только не лезла за словом в карман, но и не утруждала себя выбором слов. — А вы мне, Юрий Палыч что сначала сказали? «После обеда приду», — сказали! Да после обеда…
— Алиса Адамовна! — гаркнула начмед и для усиления эффекта трижды хлопнула ладонью о стол. — Успокойтесь, пожалуйста, и сядьте! Вас никто ни в чем не обвиняет…
— Как это — никто?! — всплеснула руками Сафарова. — Разве Юрий Палыч не меня обвиняет?! А мне в свою защиту уже слова нельзя сказать?! Привыкли, что терапия всегда крайняя…
— Алиса Адамовна! — Голос начмеда зазвучал на пределе, как иерихонская труба.
— Я уже пятьдесят три года Алиса Адамовна, скоро пенсию оформлять, — проворчала Сафарова, но все же села и, уже сидя, энергично погрозила кулаком Золотареву, впрочем, погрозила уже почти беззлобно, так, больше для порядка.
Администрация лечебных учреждений совершенно обоснованно не любит расхождений диагнозов третьей категории и всячески старается их избегать, но здесь деваться было некуда. Третья категория, в чистейшем виде. Ошибка в диагнозе — запоздавшая операция — летальный исход.
— Ваше счастье, что у больной не скандальные родственники, — сказала Золотареву Надежда Даниловна. — А то…
«А то…» прозвучало зловеще. Шум мог обернуться судимостью.
— А я тут при чем?! — вскинулся Золотарев, прекрасно понявший недосказанное начмедом. — Судить меня за этот случай нельзя, и на том спасибо! Родственники могут отыграться на Сахновском, флаг им в руки! Я, конечно, формально отвечаю за всех своих сотрудников, но что ж мне теперь — поселиться в кабинете и постоянно их контролировать?! Я же тоже живой человек — и на дачу хочу в выходной съездить, и шашлык приготовить, и водки выпить!
— Вы, Юрий Павлович, в первую очередь заведующий отделением, а потом уже человек! — вырвалось у Надежды Даниловны.
Под громкий смех аудитории Золотарев сокрушенно развел руками и сел, не найдя что сказать в ответ.
— Давайте работать! — призвала Надежда Даниловна. — Раньше начнем, раньше закончим! Геннадий Александрович, доложите нам второй случай, пожалуйста.
— А вот сейчас начнется вынос мозга, — шепнула Анне заведующая ревматологией.
— Какие-то подводные камни? — так же шепотом спросила Анна. — Я, признаться, не в курсе…
— Да вы что, не слышали новость?! — ахнула Федорович. — Олесю Константиновну департамент включил в резерв на заместителя по медицинской части.
— Разве есть такой резерв? — про то, что в самом департаменте есть кадровый резерв, Анна знала, но никогда не слышала, чтобы свои резервы были в стационарах.
— Ну, может, не официальный, а негласный, но есть. Не исключено, что просто какой-то список. Но что-то есть, потому что две последние недели Бандура просто ополчилась на сосудистую неврологию. Сама с обходом была, главную сестру посылала…
Главная медсестра Инна Владимировна Ежевичкина славилась умением повсюду и везде находить поводы для придирок. Оно и верно — приказов с инструкциями великое множество, что-нибудь да всегда нарушается. За въедливость и чрезмерную суровость Инну Владимировну за глаза звали Крокодиловной. «Иду премии снимать!», — объявляла она, собираясь на обход в какое-нибудь из отделений.
— …замечаний миллион, а тут еще и этот случай.
Лидия Дмитриевна замолчала, давая Анне возможность послушать доклад заведующего патанатомией.
Случай не являлся каким-то уж уникальным, но трактовать его можно было двояко. Пациент с острым нарушением мозгового кровообращения поступил по «Скорой помощи» из дома в состоянии средней тяжести. Помимо неврологической симптоматики отмечалась температура с подъемами не выше тридцати восьми градусов и сухой кашель. На рентгеновском снимке легких данных за пневмонию не было. С учетом более чем тридцатилетнего курения сам собой напрашивался диагноз обострения хронического бронхита. Ничего страшного, решили лечащий врач с заведующей отделением и назначили стандартную терапию — антибиотики плюс отхаркивающие.
На третий день больной пожаловался на острую боль в левой половине грудной клетки, в самом низу, что лечащий врач Зинаида Матвеевна расценила как обострение хронического панкреатита (пациент не только курил, но и злоупотреблял спиртным). Назначив дополнительное обследование (УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови) и спазмолитики, Зинаида Матвеевна ушла домой, оставив пациента под наблюдение дежурного врача.
В одиннадцатом часу вечера пациент пожаловался медсестре на нарастающую одышку. Прибежавший дежурный врач сразу же вызвал кардиореаниматолога, но его пациент уже не дождался. Реанимационные мероприятия, несмотря на то, что проводились они в четыре руки (дежурный невропатолог, дежурный кардиореаниматолог, две постовые медсестры), оказались неэффективными.
На вскрытии была выявлена массивная рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с геморрагическими инфарктами в нижних долях обоих легких. Тромбоэмболия легочной артерии — очень серьезное заболевание, тем более — массивная, при которой летальность близится к ста процентам.
Но тромбоэмболия была рецидивирующей, то есть поначалу совсем не массивной. Теоретически можно было бы допустить, что своевременно начатая терапия могла бы помочь избежать летального исхода. С оговорками, поправками, учетом имевшегося нарушения мозгового кровообращения, но можно было бы допустить. А, значит, проводимое лечение можно было назвать неадекватным. Не диагностировали, неправильно лечили, вот и умер пациент.
А можно сконцентрировать внимание на массивной тромбоэмболии, которая в конце концов наступила, и развести руками — простите, все произошло столь быстро, что помочь было невозможно.
Связывать массивную и немассивную тромбоэмболии или нет? Рассматривать в совокупности или по отдельности? По отдельности про немассивную тромбоэмболию вообще можно забыть и не вспоминать.
Олесю Константиновну «топили» по заранее написанному и утвержденному Надеждой Даниловной (кому бы еще это понадобилось?) сценарию.
— Вне всяких сомнений, коллеги, основным дефектом оказания помощи явилась несвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии на раннем этапе…
— Раз тромбоз не был диагностирован, то и антикоагулянты не назначались, и строгий постельный режим он у вас не соблюдал…
В качестве тяжелой артиллерии выступила доцент кафедры неврологии Алимпиева, перечислившая за десять минут (Надежда Даниловна, не выносившая долгих выступлений «с места», слушала не перебивая) все былые грехи сосудистой неврологии начиная аж с двухтысячного года. Выводов Алимпиева тактично делать не стала, но эти самые выводы напрашивались сами собой. Точнее, всего один вывод — Олеся Константиновна не справляется с заведованием и, если это до сих пор не сильно бросалось в глаза, так только лишь благодаря поддержке и опеке со стороны кафедры.
Олеся Константиновна не оправдывалась — сидела уткнувшись взглядом в свои колени. Бледная, под глазами черные круги, тонкие губы дрожат и нижнюю иногда приходится закусывать. Зинаида Матвеевна, в отличие от заведующей не бледная, а красная, как помидор, смотрела на Алимпиеву и время от времени морщилась, словно от боли.
«Суки, — подумала Анна, разглядывая сурово-отстраненное лицо Надежды Даниловны, — устроили, понимаешь, экзекуцию. Даже если, то что с того? Плох тот завотделением, который не мечтает стать начмедом».
Хотелось встать и высказать свое мнение о происходящем, выложить все начистоту. Но что это даст? Порчу отношений с начмедом (чего-чего, а уж такого Надежда Даниловна никогда ей не забудет) и новые нападки на сосудистую неврологию? Надо бы высказаться подипломатичнее, но высказаться надо.
Алимпиева еще опускалась в кресло, а Анна уже стояла и говорила. Начала она с реверанса в сторону предыдущей ораторши:
— После такого обстоятельного выступления Евгении Исаевны по существу и добавить нечего. Сюда бы парочку журналистов из числа тех, кто считает, что врачи всегда покрывают друг друга — пусть бы убедились, насколько мы бываем объективны. Только почему-то все забыли о том, что в рассматриваемом нами случае имелись существенные трудности в своевременной постановке основного диагноза. Отсутствие рентгенологических и электрокардиографических признаков, свидетельствующих о развитии немассивной тромбоэмболии, курение в анамнезе… не каждый из нас, положа руку на сердце, в подобной ситуации поставил бы правильный диагноз.
— Но это не означает… — строгим тоном начала Надежда Даниловна.
— Да-да, — закивала Анна, — это ни в коем случае не означает, что надо останавливаться на самом подходящем на первый взгляд диагнозе. Ко всему надо относиться критично… Все, наверное, помнят анекдот насчет того, что разница между интерном и опытным врачом заключается в том, что первый считает, будто лечит ту болезнь, которая есть у пациента, а второй уверен, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит.
В зале раздались редкие недружные смешки.
— Простите, что отвлеклась от темы, — «спохватилась» Анна. — Я хотела бы обратить внимание на два обстоятельства. Как бы мы не извращались в своих умозаключениях, но прямой причинно-следственной связи между немассивной тромбоэмболией и той, что привела к летальному исходу, нет. Это раз.
— Что-то я вас не понимаю, Анна Андреевна! — недовольно сказала Надежда Даниловна. — Как это «нет»? Ведь одно следует из другого…
— Когда сердечная недостаточность приводит к отеку легких, тут уж сомнений нет — одно является следствием другого. Но разве не видели мы летальных тромбоэмболий без каких-либо предвестников? Видели и не раз. Поэтому я не была бы столь категорична.
Механизм тромбообразования — дело тонкое, до конца еще не изученное. Мы знаем «как», но далеко не всегда можем ответить на вопрос «почему». И давайте уж будем строго объективны — ничего угрожающего жизни пациента в кашле с температурой не было, рентген и ЭКГ ничего настораживающего не показали, тромбофлебита у покойника не было. Не было же, Геннадий Александрович, верно?
— Не было, — подтвердил заведующий патологоанатомией.
— Так откуда же, исходя из каких предпосылок, Олеся Константиновна с Зинаидой Матвеевной могли заподозрить тромбоэмболию? Это два. И я бы на месте уважаемых членов комиссии не стала бы вообще упоминать по отношению к данному случаю третью категорию. Хотя бы потому, чтобы не создавать прецедента. Это может случиться в любом из отделений, разве не так?
Кто-то в зале согласно покивал — может, еще как может.
— Вторая? — Анна сделала небольшую паузу, словно приглашая зал подумать вместе. — А есть ли вообще здесь расхождение? Если считать, что тромбоэмболия мелких ветвей и магистральная закупорка впрямую друг с другом не связаны, то все вопросы снимаются. Знаете, я просто восхищена тем, насколько объективно и вдумчиво мы разбираем этот летальный случай, но не перегибаем ли мы тем самым палку? И не ударит ли эта палка по другим отделениям, когда там произойдет нечто подобное? А вообще, если хотите знать мое мнение, оценка качества лечебно-диагностической работы по расхождениям диагнозов, может, и была хороша восемьдесят лет назад, когда ее и предлагал Давыдовский, но в наше время она себя изжила, только лишние жалобы и судебные дела порождает.
— Но как мы сможем работать и взаимодействовать с вами без объективных критериев? — удивился заведующий патологоанатомией. — Не понимаю…
— Вам, конечно, так работать проще. Сравнили клинический и патологоанатомический диагнозы, установили категорию расхождения и все. А задуматься над правильной трактовкой результатов, полученных на вскрытии? Вникнуть в историю поглубже? Жизнь не стоит на месте, а вы прямо закоснели в своих категориях…
— Анна Андреевна права — надо вникать в историю болезни! — поддержала заведующая пульмонологией. — А то ведь как часто бывает? Ходит человек в поликлинику, ходит, а потом доходит до ручки, срочно госпитализируется, попадает к нам и на второй день умирает. В результате отдуваемся мы, а по уму должна бы отдуваться поликлиника. Это к ним он ходил полгода, а не к нам.
В итоге комиссия остановилась на второй категории. Олеся Константиновна и Зинаида Матвеевна догнали Анну в коридоре, «зажали» в угол и принялись сбивчиво благодарить. Закончив с благодарностями, начали звать к себе в отделение на чай с «настоящим киевским тортом», но Анна сослалась на занятость и ушла к себе. Тортов она вообще старалась не есть, а с киевским были связаны кое-какие неприятные воспоминания личного характера. Давние, но из числа тех, что не забываются.
