Кровь – один из видов соединительной ткани. Благодаря своему жидкому состоянию она имеет возможность циркулировать по всему организму и снабжать остальные ткани кислородом и питательными веществами, в то же время удаляя из организма углекислый газ и продукты распада. Общее количество крови у взрослых женщин – около 4–5 л, а у мужчин – 5–6 л. Кровь состоит из собственно жидкой части – плазмы – и так называемых форменных (или клеточных) элементов: красных кровяных телец (эритроцитов), белых кровяных телец (лейкоцитов) и кровяных пластинок (тромбоцитов).

Такие показатели, как содержание гемоглобина в эритроцитах, скорость оседания эритроцитов, соотношение объема жидкой и клеточной частей крови, количество и состав форменных элементов (так называемая лейкоцитарная формула), – являются основными подсказками, по которым врач сможет судить о состоянии вашего организма.

Для правильной оценки полученных результатов врач должен сравнить их с показателями нормы – характеристиками крови здорового человека. Изменения, связанные с увеличением процентного содержания той или иной формы клеток в периферической крови, свидетельствуют о состояниях, название которых образуется при помощи окончания «-ия», «-оз» или «-ез», добавленного к названию соответствующего вида клеток (нейтрофилез, эозинофилия, эритроцитоз и т. д.). Снижение процентного содержания отдельных форм клеток выражается в прибавлении к их названиям окончания «-пения» (нейтропения, эозинопения и т. д.).

Если вы получили направление на анализ крови, необходимо соблюсти некоторые правила, чтобы результаты анализа были наиболее точными. Кровь из пальца сдается утром и натощак. Это значит, что после последнего приема пищи должно пройти 8–12 часов. Исключение составляют лишь экстренные случаи, когда врач подозревает развитие серьезных острых заболеваний (острый аппендицит, инфаркт миокарда и т. д.).

Перед сдачей анализа возможно употребление небольшого количества питьевой воды (но не сладкого чая!). В случае употребления алкоголя лучше вообще переждать 2–3 дня. Кроме того, не следует перед посещением лаборатории подвергать свой организм каким-либо интенсивным воздействиям (это может быть что угодно: атлетический кросс, поднятие тяжестей или даже посещение парной или сауны).

В лаборатории исследуют либо капиллярную кровь, которую получают из безымянного пальца руки или мочки уха, либо венозную кровь из локтевой вены. Перед взятием крови место прокола протирают сперва 70-процентным раствором спирта, а потом эфиром. Укол пальца лучше производить сбоку, где наиболее густая сеть капилляров. Кровь должна вытекать свободно, не следует перед уколом разминать палец или выдавливать кровь, чтобы не происходило ее перемешивание с тканевой жидкостью. Первую каплю крови удаляют ватным тампоном, а следующие используют для анализов.

Гемоглобин (Hb) составляет 95 % от белков эритроцита. Отсутствие ядра в эритроците предоставляет место для большего количества молекул гемоглобина. Это означает, что клетка может нести больше кислорода. Дело в том, что кислород очень плохо растворяется в плазме крови, зато охотно вступает в соединение с гемоглобином. Железо в гемоглобине заставляет клетки становиться красными в присутствии кислорода (подобно тому, как железо становится красным, когда ржавеет). Молекула гемоглобина состоит из меньшей небелковой части (то есть гема), содержащей железо, и белка – глобина.

Концентрация гемоглобина в крови в основном зависит от пола: у взрослых мужчин в норме она составляет 130–160 г/л, а у женщин – 120–140 г/л.

Повышение концентрации гемоглобина отмечается при:

• первичной и вторичной эритремии (повышенном числе эритроцитов);

• обезвоживании (сгущении крови).

Понижение концентрации гемоглобина отмечается при:

• гипергидратации (разжижении крови);

• анемии.

При анемии снижается количество кислорода, доставляемое жизненно важным органам, и поэтому падение концентрации гемоглобина ниже 60 г/л считается опасным для жизни и требует экстренного переливания крови или эритроцитарной массы.

По сути своей эритроциты являются мешками с гемоглобином, белком, несущим кислород. Без ядра эритроциты неспособны к делению, так что они представляют «клетки-самоубийцы», работающие до тех пор, пока они не будут разрушены клетками-фагоцитами или селезенкой. Форма эритроцита немного необычна; она напоминает двояковогнутый диск. Представьте себе бублик или пончик, где вместо отверстия центр просто зажимается. Такая форма создает оптимальное соотношение поверхности клетки к ее объему: двояковогнутые эритроциты получают возможность максимально насыщаться кислородом или углекислым газом – в зависимости от того, какую задачу выполняет клетка в данный момент. В норме у взрослого мужчины в крови эритроцитов должно быть 4,0–5,0×10¹²/л, а у женщины – 3,7–4,7×10¹²/л.

Увеличение количества эритроцитов и гематокрита (см. ниже) говорит об эритроцитозе. Он бывает первичным (при первичной эритроцитемии) или вторичным (как правило, это результат кислородного голодания тканей). Резко выраженная первичная эритроцитемия (8,0–12,0×10¹²/л и более) почти всегда сопутствует одной из форм лейкоза – эритремии.

Вторичное увеличение количества эритроцитов наблюдается при:

• легочных заболеваниях;

• врожденных пороках сердца;

• пребывании на высоте;

• молекулярных изменениях гемоглобина (в частности, накоплении карбоксигемоглобина).

Уменьшение содержания эритроцитов в крови – а низкий уровень гемоглобина прежде всего сигнализирует именно о нем – наблюдается при:

• кровопотере (при этом строение самих клеток остается нормальным);

• анемии;

• беременности (в последних триместрах);

• снижении скорости размножения эритроцитов в костном мозге;

• ускоренном разрушении эритроцитов;

• гипергидратации.

Для постановки диагноза важно также учитывать размеры и форму эритроцитов. Анизоцитоз – или наличие в крови эритроцитов различной величины – чаще всего наблюдается при анемиях. У здорового человека эритроциты имеют диаметр примерно 7,5 мкм и называются нормоцитами. Соответственно уменьшенные эритроциты называются микроцитами, а увеличенные – макроцитами.

Микроцитоз наблюдается при:

• гемолитической анемии;

• анемии после хронической кровопотери;

• злокачественных заболеваниях.

Макроцитоз наблюдается при:

• В₁₂– и фолиеводефицитной анемиях;

• малярии;

• заболеваниях печени;

• заболеваниях легких.

Специфические изменения формы эритроцитов могут быть признаками ряда врожденных заболеваний. Например, при талассемии (а также при отравлении свинцом) в крови появляются мишенеподобные клетки (т. е. эритроциты с окрашенным участком в центре). А при серповидноклеточной анемии эритроциты принимают характерную форму серпа.

Периферическая кровь может содержать молодые формы эритроцитов: их называют ретикулоцитами. В норме их должно быть 0,2–1,2 % от общего количества эритроцитов. Этот показатель иллюстрирует интенсивность работы костного мозга, вырабатывающего новые эритроциты. Если пациент лечится от анемии, вызванной дефицитом витамина В₁₂, то ретикулоцитоз (увеличение доли ретикулоцитов по отношению к общему числу эритроцитов в периферической крови) можно считать хорошим признаком. В ходе лечения врач наблюдает такое явление, как ретикулоцитарный криз, то есть точку накопления в крови максимального количества ретикулоцитов.

В свою очередь, низкий уровень ретикулоцитов, сопровождающий затяжную анемию, сигнализирует о низкой активности костного мозга, и врачи относят его к неблагоприятным признакам.

Цветовой показатель (ЦП) – это величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроцитах по отношению к норме. В норме он составляет 0,9–1,1.

Снижение ЦП (гипохромия) меньше 0,8 указывает на:

• железодефицитную анемию;

• анемию при отравлении свинцом;

• анемию при беременности.

Повышение ЦП (гиперхромия) больше 1,1 указывает на:

• дефицит витамина В₁₂;

• дефицит фолиевой кислоты;

• рак;

• полипоз желудка.

Если уровень эритроцитов и гемоглобина низок, а ЦП остается в пределах нормы, врачи говорят о нормохромной анемии, в том числе о гемолитической анемии (когда происходит ненормально быстрое разрушение эритроцитов) и об апластической анемии (когда костный мозг производит слишком мало эритроцитов).

Гематокрит, или гематокритное число – это отношение объема эритроцитов к объему плазмы. Он является еще одним признаком избытка или недостатка в крови красных кровяных телец.

У здоровых мужчин он составляет 0,40–0,52 л/л, у женщин – 0,36–0,42 л/л, у новорожденных – 0,54–0,68 л/л.

Повышение гематокрита бывает связано либо с гиперпродукцией эритроцитов, либо с увеличением их размеров (см. выше).

Понижение гематокрита наблюдается при:

• потере крови (острых кровотечениях);

• снижении темпа образования эритроцитов в костном мозге;

• ускоренном разрушении эритроцитов;

• увеличении объема крови (например, при внутривенном введении жидкостей);

• анемии;

• беременности;

• гиперпротеинемии (см. ниже);

• гипергидратации (разжижении крови).

По всей видимости, СОЭ, или скорость оседания эритроцитов, может считаться показателем, лучше всего известным широкой публике. Точно так же, как тот факт, что повышение СОЭ является неблагоприятным признаком.

Скорость оседания эритроцитов демонстрирует скорость разделения столбика несвернувшейся крови, помещенной в специальный стеклянный капилляр, на нижний слой осевших эритроцитов и верхний слой прозрачной плазмы. Число на делении капилляра, соответствующее границе между плазмой и эритроцитами, и будет скоростью оседания эритроцитов в миллиметрах в час.

В норме СОЭ здорового человека определяется в основном его полом и может находиться в пределах 1–10 мм/час у мужчин и 2–15 мм/час у женщин. Кроме того, на СОЭ может повлиять ряд физиологических состояний (например, прием пищи – до 25 мм/час, менструация или беременность – до 45 мм/час), связанных с возрастанием в плазме крови соотношения крупных белковых частиц (глобулинов) и мелких (альбуминов).

Глобулинами являются и защитные антитела, выбрасываемые в периферическую кровь для борьбы с воспалительными агентами (вирусами, бактериями, грибками и т. п.). Повышенное содержание в плазме глобулинов повышает и СОЭ, вот почему его возрастание действительно является тревожным признаком, увеличивающимся тем значительнее, чем активнее идет воспалительный процесс. СОЭ может подниматься до 15–20 мм/час при легких формах воспаления и достигать 60–80 мм/час при ряде тяжелых заболеваний. Зато по уменьшению СОЭ врач может судить о том, насколько успешно назначенное им лечение. Повышение СОЭ вызывают следующие состояния, связанные с воспалительными реакциями:

• инфекционно-воспалительные заболевания (острые и хронические инфекции, пневмония, ревматизм, инфаркт миокарда, сифилис, туберкулез, сепсис);

• коллагенозы (ревматизм, ревматоидный полиартрит);

• травмы, переломы костей;

• оперативные вмешательства.

Однако следует помнить, что повышение СОЭ могут вызвать и следующие невоспалительные состояния:

• поражения печени;

• заболевания почек (нефротический синдром);

• эндокринные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз);

• заболевания системы крови (анемия, лимфогранулематоз, миеломная болезнь);

• беременность, послеродовой период, менструация;

• отравления химическими веществами (свинец, мышьяк);

• анемии;

• злокачественные гранулемы; моноклональные гаммапатии (миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, иммунопролиферативные заболевания);

• влияние препаратов (морфина, декстрана, метилдофа, витамина D).

Снижение СОЭ происходит при:

• эритремии и реактивных эритроцитозах;

• гипербилирубинемии (см. ниже);

• повышении уровня желчных кислот;

• хронической недостаточности кровообращения;

• гипофибриногенемии;

• влиянии препаратов (хлористый кальций, аспирин).

Белые кровяные тельца, или лейкоциты, на самом деле являются бесцветными клетками. Они могут иметь округлую или неправильную форму и различные размеры (от 6 до 20 мкм). Кроме того, их характерной особенностью является способность к свободному передвижению, напоминающему самое примитивное одноклеточное существо – амебу. Хотя есть много типов белых кровяных телец, все они выполняют сходные функции защиты от болезнетворных организмов, чужеродных веществ, антигенов и мертвых клеток. У здорового человека в периферической крови лейкоцитов содержится гораздо меньше, чем эритроцитов, – в пределах 4,0–9,0×10⁹/л. Несмотря на схожесть их функций, есть и различия.

Различают два вида лейкоцитов. Первый вид – гранулоциты, чья цитоплазма имеет зернистость. В зависимости от особенностей окраски цитоплазматических зерен гранулоциты делят на базофилы, эозинофилы и нейтрофилы. Среди нейтрофилов в свою очередь различают палочкоядерные и сегментоядерные – в зависимости от формы ядра.

Второй вид лейкоцитов не имеет зерен в цитоплазме, и их делят на лимфоциты (большие и малые) и моноциты.

Благодаря тому, что каждый из перечисленных видов лейкоцитов выполняет вполне определенные задачи, изменение их количества в периферической крови, отражающееся в лейкоцитарной формуле (см. ниже), служит важной подсказкой при постановке диагноза.

Если количество лейкоцитов в крови превышает норму (9,0×10⁹/л), говорят о лейкоцитозе, но при этом следует различать физиологический лейкоцитоз, возникающий у здоровых людей в ответ на вполне рядовые ситуации, и лейкоцитоз патологический, возникающий как следствие болезни.

Физиологический лейкоцитоз наблюдается:

• при беременности (особенно в последних триместрах);

• перед менструацией;

• после родов – в период грудного вскармливания;

• после большой физической нагрузки;

• после горячих или холодных ванн;

• после психоэмоционального напряжения;

• через 2–3 часа после приема пищи (пищеварительный лейкоцитоз).

Именно поэтому выше мы говорили о необходимости сдавать анализы утром натощак в спокойном состоянии и без предварительных экстремальных нагрузок на организм.

Патологический лейкоцитоз развивается чаще всего как следствие:

• острого воспалительного процесса;

• гнойного процесса;

• большинства инфекционных заболеваний: пневмонии, отита, рожистого воспаления, менингита и т. д.;

• относительно обширных ожогов;

• инфаркта сердца, легких, селезенки, почек;

• кровоизлияниях в мозг;

• состояниях после тяжелых кровопотерь;

• диабетической коме;

• хронической почечной недостаточности.

Наиболее остро выраженный лейкоцитоз наблюдается при:

• сепсисе (до 70–80×10⁹/л);

• острых и хронических лейкозах (до 100×10⁹/л).

Если количество лейкоцитов ниже нормы (4×10⁹/л), говорят о лейкопении: чаще всего она является признаком угнетения выработки молодых форм лейкоцитов в костном мозге.

Лейкопения наблюдается при:

• лучевой болезни;

• воздействии ионизирующего излучения;

• приеме ряда лекарственных препаратов: сульфаниламидов и некоторых антибиотиков (хлорамфеникола), антиспазматических пероральных препаратов, тиреостатиков, нестероидных противовоспалительных средств, противоэпилептических препаратов;

• вирусных заболеваниях;

• гипопластических или апластических заболеваниях, когда в костном мозге по неизвестным причинам подавляется выработка отдельных видов клеток крови;

• гиперспленизме (увеличенной функции селезнки);

• системной красной волчанке;

• анемии, связанной с нехваткой витамина В₁₂;

• начальных стадиях развития лейкозов;

• раковых заболеваниях с метастазами в костный мозг.

Лейкоцитарная формула, или лейкограмма, – это соотношение в периферической крови различных форм лейкоцитов, выраженное в процентах. Нормальные показатели лейкограммы приведены в табл. 1.

Изменения лейкограммы, связанные с увеличением процентного содержания той или иной формы клеток в периферической крови, свидетельствуют о состояниях, название которых образуется при помощи окончания «-ия», «-оз» или «-ез», добавленного к названию соответствующего вида лейкоцитов (нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз и т. д.). Снижение процентного содержания отдельных форм лейкоцитов выражается в прибавлении к их названиям окончания «-пения» (нейтропения, эозинопения и т. д.).

Врач должен различать абсолютное и относительное изменение в содержании разных форм лейкоцитов. Абсолютным считается изменение, когда за пределами нормы находится и их процентное содержание в лейкограмме, и абсолютное содержание в литре крови (число клеток×10⁹/л, с учетом общего количества лейкоцитов у данного больного и их процентной доли в лейкоформуле). Если же за пределы нормы выходит только процентное содержание, то говорят об относительном изменении лейкограммы.

Нейтрофилез, или нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдается при:

• гнойных заболеваниях;

• бактериальных, грибковых и паразитарных инфекциях;

• интоксикации;

• заболеваниях, протекающих с некрозом ткани (в том числе инфаркте миокарда или легкого и инсульте);

• состояниях после кровотечения;

• диабетической коме;

• тяжелой почечной недостаточности;

• приеме глюкокортикоидных гормональных препаратов.

Юные формы – палочкоядерные лейкоциты – активнее всего отвечают на воспаление и гнойный процесс. Когда в периферической крови растет количество палочкоядерных нейтрофилов, врачи говорят о палочкоядерном сдвиге, или сдвиге лейкограммы влево.

Нейтропения отмечается при:

• апластической анемии;

• агранулоцитозе;

• лечении цитостатиками (химиотерапии) и лучевой терапии;

• вирусных инфекциях (гепатит, корь, краснуха, грипп);

• хронических бактериальных инфекциях (стрепто– и стафиллококковых, туберкулезе, бруцеллезе);

• грибковых инфекциях;

• инфекциях, вызванных простейшими (гситоплазмоз, токсоплазмоз, малярия);

• постинфекционных состояниях.

Эозинофилия – повышение содержания эозинофилов в периферической крови выше 0, 40×10⁹/л у взрослых и 0,70×10⁹/л у детей. Отмечается при:

• аллергических состояниях: астме, крапивнице, поражениях кожи, сенной лихорадке, глистных инвазиях (особенно трихинеллезе, стронгилоидозе), в отдельных случаях под влиянием антибиотиков (пенициллина, стрептомицина);

• инфекционных заболеваниях (скарлитина, сифилис, туберкулез);

• сниженной функции щитовидной железы;

• ревматизме;

• эритреме;

• остром лейкозе;

• паразитарных заболеваниях.

Эозинопения – понижение содержания эозинофилов меньше 0,05×10⁹/л сигнализирует о пониженной сопротивляемости организма к воздействию неблагоприятных факторов. Такие показатели отмечаются при:

• отдельных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия);

• остром аппендиците;

• сепсисе;

• травмах;

• ожогах;

• хирургических вмешательствах;

• в первые сутки развития инфаркта миокарда.

Кроме того, эозинопения отмечается в случае:

• физического перенапряжения;

• воздействия гормонов надпочечников и АКТГ;

• реакции на различные стрессы.

Базофилия – увеличение содержания базофильных лейкоцитов более 0,30×10⁹/л – отмечается при:

• аллергических состояниях;

• длительных воздействиях малых доз излучения (например, у рентгенологов);

• заболеваниях системы крови;

• понижении функции щитовидной железы.

Кроме того, следует помнить о физиологической базофилии у женщин в предменструальный период.

Базопения – уменьшение содержания базофильных лейкоцитов ниже 0,01×10⁹/л – отмечается при:

• повышенной функции щитовидной железы;

• беременности;

• стрессовых воздействиях;

• синдроме Иценко-Кушинга;

• острых инфекциях;

• остром воспалении легких.

Моноцитозом считается состояние, при котором уровень содержания моноцитов выше 1,00×10⁹/л. Он наблюдается при:

• тяжело протекающих инфекциях (туберкулезе, сифилисе);

• ряде заболеваний системы крови;

• росте злокачественных новообразований;

• коллагенозах (ревматизме, системной красной волчанке);

• выздоровлении после острых состояний;

• хирургических вмешательствах.

Моноцитопения считается признаком поражения костного мозга, тогда содержание этих клеток не превышает 0,03×10⁹/л.

Лимфоцитозом называют состояние, при котором содержание лимфоцитов в периферической крови становится выше 4,00×10⁹/л у взрослых и 9,00×10⁹/л у детей. Лимфоцитоз характерен для:

• ряда инфекций: бруцеллеза, брюшного и возвратного эндемического тифа, сифилиса, туберкулеза;

• хронического лимфолейкоза.

Врачи считают лимфоцитоз положительным признаком в случае заболевания туберкулезом, а лимфопению – отрицательным.

Лимфопения – снижение содержания лимфоцитов меньше 1,00×10⁹/л отмечается при:

• вторичных иммунодефицитах;

• отдельных формах лейкоза;

• лимфогранулематозе;

• длительном голодании, сопровождающемся дистрофией;

• приеме кортикостероидов;

• длительном стрессе;

• почечной недостаточности.

Тромбоциты также называют кровяными пластинками. Их размер не выходит за пределы 1–3 мкм. Это самые мелкие клеточные элементы крови, чьей родоначальницей в костном мозге является относительно крупная клетка под названием мегакариоцит. Тромбоциты отшнуровываются от цитоплазмы мегакариоцита. Они циркулируют в периферической крови как нормальные зрелые пластинки. В норме их должно содержаться примерно 250 (180–320)×10⁹/л. Тромбоциты – важнейший элемент системы свертывания крови (см. следующую главу), из-за их нехватки время кровотечения резко увеличивается, а сосуды становятся хрупкими и теряют эластичность.

Поэтому тромбоцитопения – снижение содержания кровяных пластинок меньше 100×10⁹/л – всегда считается тревожным признаком. Она сигнализирует о следующих состояниях:

• подавлении образования новых мегакариоцитов;

• нарушении продукции тромбоцитов (алкоголизм, мегалобластные анемии, прелейкемический синдром);

• накоплением тромбоцитов в селезенке;

• тиреотоксикозе и гипотиреозе;

• воздействии медикаментов, подавляющих функции костного мозга;

• повышенном разрушении и (или) утилизации тромбоцитов.

В свою очередь, тромбоцитоз, при котором содержание пластинок возрастает, может сопровождать:

• хронические воспалительные процессы;

• острые инфекции;

• геморрагии;

• гемолиз;

• онкологические болезни крови;

• рост злокачественных образований.