Книга: Современный психоанализ. Теория и практика

Приложение к части 2

Диагностическое интервью

( по Н. Маквильямс )

Демографические данные : имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию в этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.

Текущие проблемы и их состояние : главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.

Личная история : где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды; сведения о родителях и сиблингах (живы ли, причины и время смерти, если умерли, возраст, здоровье, профессия, личность, природа отношений с клиентом); психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например алкоголизм).

Младенчество и детство : хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и другие), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Латентный период : проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз (насилие).

Адолесцентный период : возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны), болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.

Взрослая жизнь : история работы, отношений, адекватность текущих интимных отношений, отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления ( ментальный статус ): общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например при депрессии – возможность суицида. Сновидения: запоминаются ли они, повторяющиеся сновидения, недавние сновидения. Используемые вещества, в том числе алкоголь.

В заключение : спросить пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили. Спросить, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы : главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи, центральные идентификации, контридентификации, неоплаканные потери, связанность собственного Я и самооценка.

Источник: Маквильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. С. 473–475.

Структурное интервью

( по О. Кернбергу )

Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

<…> Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем 1) степень интеграции его идентичности, 2) типы его привычных защитных операций и 3) его способность к тестированию реальности. Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации.

<…> Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях.

<…> Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах , которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются «здесь и теперь» <…> Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: « Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это ».

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера <…> Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путано или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а может быть, вызывает слишком тяжелые переживания.

<…> Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений . Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера, может звучать так: « Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне нужно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?»

<…> Способность пациента спонтанно говорить о себе и глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга на основе запоминания вопросов) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера.

<…> У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание <…> Терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся ему наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты <…> Способность к тестированию реальности проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и – более тонким образом – в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает пациента вообще.

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным, или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту .

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и для того, чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям <…> Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно.

Для структурного интервью нужно время, в том числе – для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al, 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10 – 15-минутным перерывом. В своей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Структурное интервью можно назвать «вторым поколением» предшествующего ему «динамического интервью», которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии.

Источник: Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М., 2000. С. 43–74.

Клинико-психологическое исследование супружеских пар

Институт брачных отношений существует на протяжении нескольких тысячелетий. Не совсем ясно, в чем секрет долголетия данного феномена – в биологических инстинктивных программах, культурной традиции или психологических особенностях человека. Так или иначе, супружество остается одной из главных реалий современной жизни. С середины XX века институт брака вступил в стадию кардинальных перемен. Изменения оказались столь существенными, что специалисты заговорили о кризисе, и даже постепенном отмирании данного явления. Действительно ли брак умирает, в чем заключается его кризис, какова специфика современного супружества, в каком направлении происходят перемены, почему люди продолжают вступать в брак, что же заставляет их страдать в браке и, наконец, разрушать прежде столь значимые отношения?

Для получения более полного представления о состоянии современного брака нами было осуществлено клинико-психологическое исследование супружеских пар (Змановская Е. В., 2010). Исследование проводилось в рамках супружеского консультирования и семейной психотерапии на базе трех психоаналитических центров Санкт-Петербурга (Учебно-методический центр Восточно-Европейского института, «Психоаналитический центр на Карповке», Психоаналитический центр «Золотое сечение») в период с 2003 по 2010 год. В исследовании приняли участие 275 человек (180 женщин и 95 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет, проживающих преимущественно в Санкт-Петербурге и обратившихся за психологической помощью по поводу как семейных, так и индивидуальных проблем.

В исследовании использовался комплекс методов , в том числе наблюдение, беседа, клиническое интервью, психодиагностические методы, терапевтические техники. Наиболее ценную информацию о брачно-семейных установках и отношениях удалось получить с помощью парного интервью , составленного на основе системного и психодинамического подхода. Интервью проводилось с теми супругами (гражданскими или официально признанными), которые пришли на прием вместе (65 пар). Парное интервью представляет собой стандартный перечень вопросов, на которые каждый из супругов должен отвечать самостоятельно, выслушивая ответы партнера. Время работы варьирует от 1 до 5 часов в зависимости от особенностей пары и типа ее проблемы. Парное интервью используется одновременно в диагностических и терапевтических целях, оно может проводиться как в начале терапии, так и при переходе от одной ее стадии к другой. Примерная схема супружеского интервью, представлена в таблице.

Схема парного интервью (Змановская Е. В., 2005)

В результате комплексного клинико-психологического исследования 275 респондентов был получен обширный материал – фактические данные об особенностях жизни пар, супружеских историй, брачно-семейных установок современных людей, их представлений о форме и содержании супружеских отношений. Клинический материал сопоставлялся с литературными данными. Результаты исследования обсуждались на психоаналитических школах и научных конференциях, а также на ежегодных курсах усовершенствования по семейной терапии в ВЕИП. Полученные данные были сгруппированы по ключевым темам.

Каково состояние современного брака как социального института? Современный брак переживает кризис , или период радикальных перемен . Брачно-семейные отношения продолжают оставаться одной из ведущих социальных ценностей, но эволюционируют по форме и по содержанию. На протяжении многих веков человечество исповедовало две основные, четко определенные формы брака – церковный и светский (официальный). К настоящему времени наблюдается шокирующее разнообразие браков – зарегистрированный, гражданский, церковный, пробный, гостевой, однополый, групповой. В период с 2001 по 2010 год однополые браки получили правовой статус в двенадцати странах мира. Данные обстоятельства ставят под сомнение саму сущность брака, который традиционно определялся как «легитимный союз между мужчиной и женщиной, основанный на половых отношениях». Реальность рушит привычные представления о браке.

В то время как церковный союз стал редкостью, гражданский брак в форме совместного проживания партнеров без официальной регистрации отношений, получил самое широкое распространение. Рождение детей перестало ассоциироваться с браком: растет количество детей, рожденных вне брака. Наличие детей, в свою очередь, не рассматривается как императив для регистрации отношений или как причина, препятствующая разводу. Одновременно с этим все реже встречается большая (расширенная) семья с совместным проживанием нескольких поколений. Молодые супруги не хотят проживать совместно с родителями, предпочитая отделение от них и свободу от семейных традиций.

Перемены затронули не только форму, но и содержание супружеских отношений . Известно, что ранее супружество было ориентировано на решение трех основных задач: 1) продолжение семейных и сословных традиций (социально-культурная функция); 2) создание социальной и экономической основы для выживания семьи (социально-экономическая функция); 3) рождение детей (репродуктивная функция). Психологической и сексуальной стороне отношений придавалось гораздо меньшее значение. Клиническая практика свидетельствует в пользу того, что в настоящее время две последние из перечисленных функций заняли лидирующее положение в иерархии ценностей супругов.

Исследование показало, что современные люди прежде всего стремятся удовлетворить в браке три индивидуальные потребности : 1) аффилиативную (в близости и привязанности); 2) нарциссическую (в признании своей грандиозности и значимости для партнера); 3) психосоматическую (в сексуальной реализации и физическом комфорте).

Несмотря на то, что в ряде восточных государств традиционный (патриархальный ) брак с жестким распределением ролей и мужским лидерством остается ведущей формой супружеских отношений, в условиях российской действительности (и западной культуры в целом) эгалитарная (партнерская) модель приобрела гораздо большую популярность. В то время как первая модель характеризуется стабильностью и функциональностью, вторая дает людям гораздо большее психологическое удовлетворение. Третий вариант – романтический брак – в настоящее время встречается скорее как начальная стадия супружеских отношений.

Очевидно, что назрела необходимость нового осознания сущности брака. В соответствии с перечисленными особенностями можно дать следующее определение: современный брак – это форма более или менее легализованных отношений между двумя людьми, основанная на их психологической и физической близости .

Каковы тенденции и специфические особенности современного брака? В качестве ведущей формальной характеристики современного брака выступает его нестабильность . Институт брака перестал быть чем-то постоянным и гарантированным; люди значительно чаще разводятся и с большей легкостью вступают в новые отношения. Большинство пар (59 из 65), участвовавших в исследовании, находились либо на стадии психологического развода, либо фактического распада. Из 275 человек общей выборки 198 респондентов пережили разрыв в отношениях, развод, повторный или многократный брак. По данным государственного комитета по статистике в Российской Федерации в 2007 году на 100 регистраций брака приходилось 54 развода. В России данный показатель выше чем, в других странах (Украина – 55; Франция – 38, Япония – 27; Индия – 1).

В качестве причин развода респонденты чаще всего называли следующие обстоятельства: 1) выявленная супружеская неверность и новые отношения «на стороне» (чаще со стороны мужчины); 2) хроническая агрессия и деструктивные конф ликты; 3) зависимое поведение одного из супругов; 4) вмешательство родителей в жизнь супругов; 5) утрата первоначальных чувств; 6) финансовые трудности и жилищные проблемы; 7) «слабость» и безответственность мужчины; 8) отсутствие детей; 9) сексуальная или психологическая несовместимость. Общим психологическим знаменателем всех перечисленных ситуаций является выраженное недовольство партнеров друг другом.

Вторая тенденция: супружеские отношения все менее регулируются обществом и все более определяются самой парой . Современные люди рассматривают брак не как долг или традицию, но прежде всего как способ личного удовлетворения. При этом достигнутая свобода в построении собственных супружеских отношений на практике часто превращается в мучительное испытание. Лишенные каких-либо предписаний люди теряют ориентиры, не понимая, в каком направлении им следует двигаться, что предпочесть – свободу или обязательства. Каждая супружеская пара вынуждена вырабатывать собственные правила семейной жизни. Далеко не всем удается договориться, поскольку каждый из супругов отстаивает право на собственное мнение, не желая уступать первенство другому. В сложившейся ситуации закономерно возрастает роль пробных браков и добрачных отношений.

Следующая тенденция состоит в нивелировании гендерных различий . Мужчины и женщины все больше уравниваются в правах, приобретая качества противоположного пола: мужчины становятся все более женственными, женщины – маскулинными. На практике это прежде всего проявляется в смешении гендерных ролей: партнеры не понимают, какие функции (хозяйственно-бытовые, социальные, психосексуальные) каждый из них должен выполнять в браке и хронически конфликтуют по этому вопросу. Одновременно с этим развивается скрытый конфликт между гендерными стереотипами и фактическим поведением: мужчинам не достает в женщинах слабости и зависимости; женщины проявляют выраженное недовольство из-за отсутствия инициативы и «мужественности» мужчин. Повышение экономической независимости женщин привело к росту их притязаний на роль лидера в брачных отношениях – они все чаще конкурируют с супругами, труднее признают мужское лидерство и проявляют все меньшую толерантность к недостаткам мужей, в том числе их внебрачным связям. В большинстве случаев именно женщины выступают в качестве инициаторов развода.

Среди других особенностей современного брака – легализация добрачных отношений; широкое распространение гражданского брака в молодом возрасте (от 18 до 30); более поздний возраст вступления в официальный в брак; небольшое количество детей в семьях; большое количество смешанных браков (с детьми от предыдущих отношений); предпочтение официального брака в зрелом возрасте (после 30 лет).

Каковы типичные трудности и конфликты современного брака? Проведенное исследование позволило выделить множество трудностей, с которыми сталкиваются пары независимо от формы брака. Для упрощения восприятия были выделены три основные группы факторов, препятствующих достижению гармоничных и стабильных супружеских отношений: 1) ошибки при выборе брачного партнера; 2) внешние угрозы; 3) внутренние психологические проблемы.

В условиях кризиса института брака существенно осложнился выбор брачного партнера . В ситуации утраты объективных ориентиров решения принимаются преимущественно на основе эмоционального отношения и иррациональных мотивов. В исследовании были выявлены следующие, наиболее распространенные, проблемы выбора брачного партнера: 1) вступление в брак с целью решения актуальных проблем (например, отделения от родителей); 2) выбор партнера на основе его внешних данных; 3) чрезмерная идеализация партнера (фиксация на достоинствах при игнорировании недостатков); 4) недооценка влияния родительской семьи партнера и его предыдущих отношений; 5) короткое время знакомства (несколько недель или месяцев); 6) отсутствие планов на будущее; 7) уверенность в возможности «перевоспитания» партнера и улучшения отношений после вступления в брак; 8) выбор не супруга для себя, а «родителя» для своего ребенка от предыдущего брака; 9) брак «от обратного» – выбор партнера с противоположными качествами предыдущего супруга, отношения с которым не сложились. В результате большинство супругов довольно быстро разочаровываются в своих избранниках, замечая, что это совсем «не тот человек, который им нужен». В целом сложность выбора брачного партнера и ответственность за это решение явно недооцениваются.

Одновременно с этим на брак воздействуют различные объективные факторы. Исследование показывает, что наибольшая опасность исходит из следующих ситуаций: 1) директивное вмешательство в жизнь супругов их родителей; 2) неразрешенные симбиотические отношения одного из супругов с родителем противоположного пола («мамочкин сынок» и «папина дочка»), 3) отсутствие отдельного жилья и собственной спальни; 4) сексуальная провокация со стороны друзей или коллег по работе; 5) физическое переутомление и работоголизм; 6) компания друзей; 7) зависимое поведение одного из супругов; 8) потери (болезни, увольнение с работы, аборт, потеря ребенка); 9) серьезные проблемы с детьми (болезни, сниженный интеллект, инвалидность, подростковый кризис, девиантное поведение).

Проведенное исследование позволило идентифицировать психологические причины супружеской дисгармонии, а также связанные с ними специфические конфликты (см. таблицу).

Психологические проблемы и конфликты брака

Особенности счастливых пар, хотя и не были предметом специального изучения, вытекают из представленного обсуждения. В качестве резюме о сущности гармоничного брака можно привести следующую притчу. Некий человек завершил свой жизненный путь и вознесся на небо. Бог показал ему рай и ад. С первого взгляда все было одинаково: и там и там – люди, облаченные в белые одежды, столы с разнообразными кушаньями, ложки с неестественно длинными ручками в руках у каждого… Но при этом в раю люди пребывали в состоянии сытости, умиротворения и любви друг к другу, а в аду – голода, злобы и ссор. Удивленный человек обратился к Богу с вопросом о том, в чем же разница, почему при прочих равных условиях в раю царит всеобщее счастье, а в аду – невыносимое страдание? Ответ был следующим: «Разница в том, что в аду люди безуспешно пытаются накормить самих себя, в то время как в раю они благополучно кормят друг друга».

Назад: Приложение к части 1

Дальше: Приложение к части 3