ГЛАВА 18
Общение и межличностные отношения между медицинскими работниками и больными
От того, как сложатся отношения между врачом и больным, во многом зависит эффективность лечения. Предпосылками возникновения положительных отношений и доверия между медицинскими работниками и больными являются квалификация, опыт и искусство врача и медицинской сестры, общая атмосфера медицинского учреждения, поведение всех его работников, начиная с работников регистрации. Затрудняют этот процесс различия позиций, точек зрения врача и больного. Как пишут Р. Конечный и М. Боухал (1974), «врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования. Для больного же в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные переживания как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оценить их, искать их причины, поддержать их положительные стороны и использовать их для содействия больному при обследовании и лечении. Различия между точкой зрения врача и больного закономерны и предопределены их различной позицией в данной ситуации, различными ролями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных и тем самым затрудняли бы оказание помощи больному» (с. 188–189). При общении и взаимодействии с больным врач должен руководствоваться правилом, что лечить надо не болезнь, а больного.
18.1. Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным
Для создания взаимопонимания и положительных отношений между врачом и больным важно первое впечатление больного о принимающем его или лечащем враче. Здесь важно все: его мимика, жестикуляция, тон голоса, выражения, внешний вид врача. Если больной видит врача неопрятного, невыспавшегося, то он теряет веру, считая, что человек, не способный заботиться о себе, не может заботиться и о других и быть надежным в своей работе. При первом контакте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач понимает больного и хочет ему помочь. При этом врачу следует учитывать, в каком состоянии пришел к нему на прием больной. Напряженность, недовольство больного, который был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и который долго ждал своей очереди в приемной, не должны настраивать врача на враждебное отношение к больному.
Первое впечатление больного о враче может сложиться под влиянием эффекта «трансфера» (переноса), о котором писал З. Фрейд. Согласно этому эффекту, врач подсознательно может напоминать больному какую-нибудь эмоционально значимую личность из его детства, например отца или мать. В зависимости от того, какие у больного были отношения с отцом (или матерью), в отношении врача проявится та же тенденция — либо положительная (доверие к врачу), либо отрицательная (подозрительность, враждебность).
С другой стороны, отношение врача к больному, проявление к нему симпатии или антипатии может зависеть от «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, чем некрасивые. Поэтому внешне симпатичный больной вызывает у врача большую симпатию, даже если в действительности он требует меньшей помощи, чем больной, возбуждающий своим внешним видом антипатию.
Врач не должен показывать больному всем своим поведением, что он торопится, что у него на приеме много больных. Проявляя терпение и такт, он должен дать больному высказаться о его переживаниях, проблемах, жалобах, опасениях. Иначе больной будет жаловаться, что врач его «вообще не выслушал», а иногда даже полагает, что он не был обследован как следует, хотя ему было сделано все необходимое, что им пренебрегают как личностью. Большая необходимость дать выговориться относится не к экстраверту, а к интроверту, так как он скрытен, несмел, преувеличенно скромен и поэтому скрывает свои проблемы, жалобы, а иногда и симптомы заболевания. В результате врач получает для лечения такого больного поверхностную информацию.
Важным фактором установления взаимопонимания между больным и врачом является доверие первого ко второму. Оно определяется профессиональным статусом врача, его возрастом (более старший кажется и более опытным, знающим), внешним видом (солидная комплекция, в очках), видом услуг, оказываемых врачом, — платные или бесплатные (в первом случае доверие больше). Манера поведения врача тоже оказывает влияние на возникновение к нему доверия больного. Доверие возникает легче, если врач спокоен и уверен, но не надменен, если манера его поведения быстрая, решительная, настойчивая и сопровождается человеческим участием и деликатностью.
…Больной теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медицинский работник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным и подхалимно — к начальству, замечает, как он берет в свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тщеславия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большее признание и восхищение. Более серьезные личные недостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.
Конечный Р., Боухал М., 1974, с. 236.
Развитие положительных взаимоотношений врача с больными может осложняться наличием у него неблагоприятных черт характера (несдержанности, избыточной эмоциональности, замкнутости).
Выделяют несколько типов личности врачей, которые определяют особенности его общения и взаимоотношения с больными (Р. Конечный, М. Боухал, 1974).
Личность безапелляционного типа обладает чрезмерным самомнением, высказывает свое мнение в безапелляционной манере, заменяя предположение, вероятность полной уверенностью. Такие врачи легко внушают больному свои мнения и взгляды. Самоуверенность и недостаточное самообладание приводят к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечивших больного раньше. В результате вызывает недоверие больного как к лечению, так и к обследованию. Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший в других ситуациях, делая из больного «козла отпущения». Врача может раздражать и то, что, несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается. И тогда сознательно и бессознательно он считает виноватым в этом больного.
Другой тип личности врача — неуверенный и сомневающийся. Больной расценивает колебания врача как доказательство тяжести и даже неизлечимости его болезни. Врач может усиливать это впечатление, если размышляет вслух, говорит больному о всех возможных диагнозах, оставляет больного вследствие размышлений без лечения.
Л. А. Цветкова (1994) показала, что для неуспешных врачей характерны следующие отрицательные особенности: низкая эмпатийность, заниженное отношение к людям как ценности, отрицательная направленность интеракции, игнорирование психологического состояния пациента, отсутствие отношения к пациенту как активному соучастнику лечения, отсутствие готовности прийти на помощь.
Спецификой общения врачей с больными является то, что во многих случаях они вынуждены сообщать больному малую дозу правды о тяжести неизлечимого заболевания и прогнозе на будущее, т. е. манипулировать больным ради того, чтобы не вызвать у больного тяжелое психическое потрясение. Ведь многие люди, узнав о неизлечимости своей болезни, впадают в депрессию, бросают творческую работу, начинают злоупотреблять алкоголем. Известны и случаи суицида.
Однако скрывание правды имеет и отрицательные стороны: больной ведет себя неадекватно и несоответственно своему состоянию: пренебрегает лечением, может вступить в брак, провести какие-либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоровление. Поэтому среди врачей имеется и другая точка зрения: врач должен сообщить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это оправдано в тех случаях, когда существует действительная надежда на выздоровление или когда больной все равно догадается об имеющемся заболевании по проводимым с ним медицинским процедурам, поскольку многие люди уже имеют определенные знания в области медицины. Естественно, сообщая больному о неблагоприятном диагнозе, врач должен оставлять больному надежду на выздоровление или на то, что с этим диагнозом люди живут долго.
18.2. Взаимоотношения медицинской сестры и больного
Медицинская сестра в стационарах проводит в контактах с больными значительно больше времени, чем врач. Если врач в переносном смысле выполняет роль «отца», то медсестра выполняет роль «матери», ухаживая за больными. Недаром в прежние времена ее называли сестрой милосердия. Поэтому самочувствие больного в больнице во многом зависит от его отношений с медицинской сестрой, а не только от добросовестного выполнения ею своих прямых обязанностей.
Как отмечают Р. Конечный и М. Боухал (1974), «в развитии взаимоотношений между медицинской сестрой и больными иногда возникает опасность несоблюдения определенной необходимой дистанции, появление стремления к флирту или к беспомощному сочувствию. Некоторые медицинские сестры ухудшают свое положение по отношению к больным неконтролируемой болтливостью и тем самым вносят конфликтные элементы во взаимоотношения между больными. Медицинская сестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы» (с. 240).
И. Гарди (J. Hardi, 1972) выделил типы медицинских сестер в зависимости от отношений к работе и с больными:
1. Практический тип, отличающийся строгостью и забывающий о человеческой стороне больного.
2. Артистический тип, отличающийся аффектированным поведением; такая медицинская сестра старается произвести впечатление на больного, стремится быть важной.
3. Нервный тип: сестре кажется, что ее усилия не признаются, раздражена, поэтому больные чувствуют себя при ней неспокойно.
4. Мужской тип: медицинская сестра самоуверенная, решительная, больные говорят, что ведет она себя как «военная».
5. Материнский тип: заботливая, имеет с больными хорошие отношения, в общем, «милая сестричка».
18.3. Влияние профессиональной деформации медицинского персонала на общение с больными и с коллегами
Р. Конечный и М. Боухал (1974) по поводу этого пишут: «Профессиональной деформацией являются и поведение, и выражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки проявляется черствость по отношению к больным в такой степени, что у немедиков создается впечатление бездушия и цинизма. Например, если врач или медсестра не считают нужным отделить хотя бы ширмой умирающего больного в 20-коечной палате. Или врачи, совершая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном исходе его болезни. Или в анатомическом зале шутят над трупами, рассказывают анекдоты» (с. 255).
Профессиональная деформация, отмечают чешские авторы, проявляется у врачей в используемом ими жаргоне. Они могут, например, во время общения друг с другом сказать, что в палате лежат четыре желудка, три желчных пузыря и одна почка. Для врачей больные делятся на «язвенников», «астматиков», «ревматиков» ит.п.
Дегуманизацию отношений медицинских работников к пациентам, а отсюда — грубость и безответственность к своему делу, отмечают многие отечественные и зарубежные авторы (С. Д. Носов, 1975; А. И. Смольняков, Е. Г. Федоренко, 1976; В. А. Ташлыков, 1964; И. Харди, 1974; V. Sihleann, V. Athanasin, 1973, и др.).
Многие опытные терапевты имеют «клинический взгляд» на окружающих: по внешним признакам они автоматически диагностируют наличие у них заболеваний даже во внеслужебной ситуации. С другой стороны, со временем лечащие врачи и средний медперсонал перестают видеть перед собой человека со всеми присущими ему личностными особенностями. Эта профессиональная деформация называется по-разному, как «потеря больного» или как «ветеринаризация» медицины (И. В. Богорад, 1983; Г. Глязер, 1965; Н. В. Еренкова, 1987; Г. Г. Караванов, В. В. Коршунов, 1974; В. Ф. Матвеев, 1984; А. Л. Остапенко, 1985; И. С. Сук, 1984; J.Jones, 1961, и др.).
Ведущий практическое занятие доцент в присутствии больного, употребляя медицинскую, но для образованного и интеллигентного человека вполне понятную терминологию, описывает течение его безнадежного заболевания вплоть до смерти. «Больной был перепуган, как кролик, а мы были потрясены», — так закончил студент свое сообщение.
Студентка-медичка сообщает: «Привели находящегося в полном сознании больного в операционный зал, полный крови от предыдущих операций. Я сама там чуть не упала в обморок».
Иногда деформация проявляется в виде профессионального восхищения у врача … Рентгенолог радостно восклицает: «Уже давно я не видел такую прекрасную каверну!»
Конечный Р., Боухал М., 1974, с. 243–244.
Другой деформацией медицинских работников является «приборный фетишизм», когда они видят перед собой показания приборов, анализов, но не видят больного (Г. Е. Батрак, 1969).
18.4. Особенности эмоциональной сферы медицинских работников, влияющие на общение
Больные ждут от медицинского персонала сочувствия, заботливости, что требует проявления эмпатийности. Поэтому считается, что в медицину, как и в другие социономические профессии, должны идти люди с высоким уровнем эмпатии (Василькова, 1997). Полагают, что высокая эмпатийность врача помогает лучше прочувствовать состояние пациента (Keef, 1973).
Нельзя не учитывать и того, что медицинские работники, постоянно сталкивающиеся со страданием людей, вынуждены воздвигать своеобразный барьер психологической защиты от больного, становиться менее эмпатичными, иначе им грозят эмоциональное перегорание и даже невротические срывы (Харди, 1988). Кстати, показано, что у двух третей врачей и медицинских сестер реанимационного отделения наблюдается эмоциональное истощение как один из симптомов эмоционального выгорания. В другой работе выявлено, что эмоциональное выгорание сильнее выражено у врачей-кардиологов, чем у врачей-онкологов и стоматологов (Малышева, 2000). Это объясняется тем, что кардиологи чаще находятся в экстремальных ситуациях.
Как показано И. Харди, медицинские сестры имеют разные типы эмоциональности. Так называемая «сестра-рутинер» не сопереживает больным, не сочувствует им. Тип «нервной сестры» склонен к эмоциональной нестабильности, к невротическим реакциям. Они раздражительны, вспыльчивы, выглядят хмурыми, как бы обиженными на ни в чем не повинных больных. Их преследует страх заразиться или заболеть «тяжелой болезнью». Пожалуй, только сестра материнского типа отвечает требованиям своей профессии: она эмпатична и заботлива.
Отношение врача к больному не может определяться только эмоциями. Поведение врача, особенно когда он вынужден действовать быстро и решительно, обычному человеку может показаться равнодушным и холодным. Для гуманного отношения врача к страдающему больному скорее характерно понимание его субъективного состояния, чуткое, но не многословное сочувствие, щадящее обращение при обследовании и лечении, чем полное и явное слияние с его болями до такой степени, чтобы врач сам переживал эмоциональный шок.
Конечный Р., Боухал М., 1974, с. 233.
Исследования эмпатии медицинских сестер, проведенные в нашей стране, однозначно показали только одно: у них нет очень высокой эмпатии. В остальном данные получились довольно противоречивыми. Суммарная эмпатийность медицинских сестер, определенная по методике В. М. Русалова, оказалась средней (Круглова, 2000), определенная по методике А. Мехрабяна — чуть выше средней (Балмашнова, 2000) или ниже средней (Шилова, 2000).
Обнаружились некоторые различия в эмоциональной сфере сестер, работающих в отделениях реанимации, и сестер, работающих в поликлинике или в терапии. Хотя у всех сестер уровень тревожности средний, у первых он все же несколько выше, что можно связать со спецификой их работы в экстремальных ситуациях. У сестер из отделения реанимации выше и способность к эмоциональной идентификации с больными, но ниже эмоциональная устойчивость (Круглова, 2000; Шилова, 2000).
У врачей эмпатийность была несколько выше, чем у медицинских сестер, а по нейротизму различий не выявлено (Балмашнова, 2000).
По мере обучения в вузе у будущих врачей, по данным А. П. Васильковой (1999), меняется эмоциональное состояние: от беспечности, расслабленности, безмятежности у первокурсников наблюдается сдвиг в сторону тревожности, напряженности и большей душевной мягкости у третьекурсников. Очевидно, это обусловлено тем, что с третьего курса студенты-медики начинают общаться с больными. Так, сопоставление эмпатийности будущих врачей — студентов медицинского вуза и отношения к больным, с которыми студенты имели контакт в течение двух недель, показало, что у высокоэмпатичных студентов положительное отношение к больным возрастало по сравнению с первым впечатлением, в то время как у 50 % низкоэмпатичных отношение не менялось либо наблюдалось ухудшение отношения к больному (Василькова, 2000).
18.5. Ятрогении как результат неправильного общения и взаимодействия медицинских работников с людьми
Ятропатогения, сокращенно ятрогения (от греч. iatros — врач, gennao — делать), — это такой способ обследования, лечения и проведения профилактических мероприятий, в результате которого врач причиняет вред здоровью больного.
Общаясь с пациентами, читая лекции на медицинские темы, врач должен ответственно относиться к своим словам, которые не должны приводить к возникновению у людей психической ятрогении (психогении).
Мне приходилось слышать на лекции одного профессора-хирурга, что всякая царапина — это предрак. В другом случае молодому человеку врач сказал, что при имеющемся заболевании тому осталось жить максимум 5 лет. Этот человек живет уже 30 с лишним лет, однако карьера его как ученого была сломана. Женщине средних лет врач сказал, что появившийся на ее лице прыщик похож на зарождающуюся раковую опухоль. Женщина пришла на работу вся в истерике, однако через две недели от этой «опухоли» не осталось и следа.
Ятрогенные заболевания — психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у больного представление о наличии у него какого-либо заболевания или особой тяжести болезни.
Дьяченко М. И., Кандыбович Л. А., 1998, с. 354.
Психогения означает психогенный механизм травматизации психического состояния человека, либо усугубляющей течение имеющегося заболевания, либо приводящей к заболеванию, обусловленному внешними влияниями и впечатлениями в результате неправильно проводимого медицинского просвещения, профилактических обследований и выявления симптомов различных заболеваний.
Выделяют несколько видов ятрогении (Shipkowenski, 1965). Этиологическая ятрогения связана с переоцениванием наследственности. Сказанная врачом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое.
Органолокалистическая ятрогения возникает, например, там, где врач объясняет нераспознанный невроз, т. е. функциональное заболевание, как органически локальный процесс в головном мозге, как результат тромбоза сосудов головного мозга. Поэтому Карл Краус афористически выразил это так: «Наиболее распространенным заболеванием является диагноз». В качестве примера им приводится случай 56-летней женщины, которая в течение 13 лет лежала в постели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный диагноз миокардита был необоснованным. После проведения психотерапии она начала ходить.
При измерении кровяного давления врач часто высказывает подозрение на гипертоническую болезнь, не измерив повторно кровяного давления и не принимая во внимание, что больной с кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повышением кровяного давления. Многие люди с высоким кровяным давлением живут довольно спокойно до тех пор, пока их внимание не сконцентрируется на нем. А. Р. Лурия (1944) приводит случай с одной больной, которая находилась в состоянии психической и функциональной компенсации. Молодой врач на курорте обнаружил у нее повышенное кровяное давление (больше 200 мм ртутного столба) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением? Будьте осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого больная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прикована к постели.
Иногда источником ятрогении бывают неясные высказывания врача. Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после того, как врач сказал ему, что необходимо сделать томографическое исследование. На вопрос, что это такое, врач ответил: «Это такой рентгенологический разрез легких». Дома больной сказал, что ему будут резать легкие рентгеном.
