Книга: Психология и психотерапия семьи
Назад: Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Дальше: Семейная психотерапия при шизофрении
Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах
Невротические и соматоформные расстройства относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990, 1998; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997). Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная значению родительской семьи в возникновении неврозов (Карвасарский Б. Д., 1982). Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, от стиля воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.
Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает (супружеской семьи, взаимоотношений между родителями и детьми, а также между бабушками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасарским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.
Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др.
Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, также большое внимание уделяют роли семейных факторов в этиологии различных форм неврозов. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания (Свядощ А. М., 1982).
Возникает вопрос: если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в связи с этим задачи семейной психотерапии?
Их по крайней мере две.
1. Расширение представлений о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть тех факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и т. д.
2. Выявление путей, которыми семейные факторы влияют на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число явлений различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные его стороны и на процессы, участвующие в его этиопатогенезе.
Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: приводя к чрезмерной нервно-психической нагрузке, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт и т. д.
Понятие «пути воздействия семейного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья – весьма сложная система, и невроз – явление многостороннее, таких путей может быть много, и необходимо выявить и описать хотя бы основные. Это дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникновения неврозов) могут эти нарушения породить, а кроме того, определить психологические процессы, обусловившие невроз, и построить достоверные предположения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.
В процессе изучения семей, проходивших семейную психотерапию, нами были выявлены взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи, с другой – наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушениями. Опишем ряд наблюдавшихся нами при этом связей.
Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение – это одна из основных причин неврозов, и в первую очередь неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также при продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» (Свядощ А. М., 1982).
Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен: он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, от условий, в которых она действует, и т. д. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, преломляясь через представления семьи.
Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни и игнорировать другие, и само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие индивидом окружающей действительности и своей жизни как требующих огромного напряжения сил или создающих значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки:
1) он включает в себя наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью;
2) неверно отражает действительные потребности членов семьи, которые, как правило, не осознаются ими;
3) включает наивно-психологические представления о том, что неудовлетворенность семейной жизнью вызвана недостаточной энергичностью, упорством и целеустремленностью членов семьи в достижении своих целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность.
Цели такой семьи – чаще всего материально-бытовые или карьерные (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.), и достижению их отдаются все силы, деньги, время: если требуются большие материальные затраты (например, на приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому факту, что цель еще не достигнута. Таким образом, ощущение неудовлетворенности жизнью семьи не становится стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив, воспринимается как фактор, усиливающий стремление к достижению цели. Даже достигнув ее и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новую цель. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, – представление о том, что наличие упорства, энергии и настойчивости дает возможность решения всех проблем.
Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов такой семьи, – это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Его отношение к своему заболеванию – угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» он оказывается выключенным из профессиональной деятельности (в первую очередь) и из семейной жизни.
Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации – нежелательное явление, различными путями осложняющее жизнь семьи, – в ряде случаев играет особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки.
Опишем одно из нарушений межличностной коммуникации в семье, порождающее чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Оно характеризуется следующими признаками:
1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в таком положении, которое сильно фрустрирует его. Основную роль в этом играет не столько объективно высокая нервно-психическая нагрузка, сколько личностный смысл его положения и обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. случай 17, с. 170) фрустрирующий характер носил ее труд в доме, причем определяющее значение для нее имел не объем (хотя он был действительно велик), а смысл его – утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа;
2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.;
3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые делают невозможной передачу информации о субъективной непосильности напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникационные барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затрудняется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия, и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отношения отсутствуют).
Особый интерес с точки зрения возникновения и сохранения перенапряжения, представляет, например, случай пациентки, чрезмерная активность и неимоверные требования которой к себе обусловливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (она, по ее собственной характеристике, – «простая работница», в то время как ее супруг – одно из главных лиц на том предприятии, где она работает). Интенсивная деятельность, приведшая ее к нервному истощению, имела своей целью компенсировать существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами.
Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.
Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения – это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя» и др. заставляют переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.
Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, – непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.
Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979).
Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.
Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и с выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей. Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в этиологии неврозов (Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982), относят системные соматические расстройства при них (так называемые органные неврозы) к «малым» психосоматическим болезням.
Соматоформные и психосоматические расстройства. Психологические факторы – нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбидные особенности личности, характерные для неврозов, – обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к которым большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).
Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер и Ф. Крегер (1994) выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.
Психосоматические реакции появляются в психотравмирующих жизненных ситуациях и исчезают бесследно при изменении их.
Психосоматические нарушения представлены тремя группами.
1. Конверсионные симптомы. Неразрешенный/неразрешаемый невротический конфликт приводит к соматическому ответу и переработке. Симптом несет символическое значение, преследующее цель привлечения внимания к индивиду, оказавшемуся в сложной ситуации, и метафорического обозначения конфликта. Конверсионные расстройства чаще всего затрагивают сознание, органы чувств и произвольные движения.
Наиболее частые проявления конверсионных расстройств – истерические парастезии и параличи, психогенные слепота и глухота, болевые феномены, амнезии, ступор и др.
2. Функциональные синдромы (по МКБ-10 – соматоформные расстройства). На прием к врачам разных специальностей, а затем к психотерапевтам приходят пациенты с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, боли, нарушения ритма, сокращений, ощущения нехватки воздуха, затруднения при проглатывании пищи, нарушения ритма дефекации и мочеиспускания.
Клинические обследования, как правило, не обнаруживают тканевых изменений и дефектов.
Ф. Александер (F. Alexander, 1951) определил данные функциональные нарушения как органные неврозы (системные неврозы в понимании отечественной школы психиатрии).
3. Психосоматические нарушения (расстройства), или психосоматозы. Психосоматические расстройства – первичная телесная реакция на конфликтное переживание, проявляющаяся тканевыми изменениями, патологическими нарушениями органов и систем.В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.
Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.
Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был Ф. Александер (F. Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине – попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо (Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куприянов С. Ю., 1985).
Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).
Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.
Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седативных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии – «гипнозотдых» по К. И. Платонову).
Концепция «профиля личности» (Dunbar E, 1943). Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти определенную совокупность черт личности, характерную для определенных заболеваний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно – является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания.
Концепция «акцентуаций личности» К. Леонгарда (К. Leonhard, 1981), развитая в нашей стране А. Е. Личко (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни (Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиевская Е. Р., 1986).
Концепция «десоматизации и ресоматизации» (Schur M., 1974) была сформулирована в конце 20-х гг. XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению Макса Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениями ретардации или диспропорциональности) – «ресоматизации» (Ковалев В. В., 1985). Следовательно, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. Шур показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.
Жесткий контроль со стороны родителей – «доминирующая гиперпротекция», «симбиотическая связь» – способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности детей (Эйдемиллер Э. Е, 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979, 1985; Козлов В. П., 1983).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» (object oss) (Freyberger H., 1976). Под объектом понимаются одушевленные и неодушевленные факторы окружения, к которым у субъекта имеется сильная привязанность и которые обеспечивают комфортность самочувствия субъекта (Freyberger H., 1976). Субъективно перерабатываемая индивидом утрата объектов (реальная или воспринимаемая как таковая) приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (соматизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепций стресса Ганса Селье и «состояний опасности» У. Кэннона.
Учение об алекситимии. Термин «алекситимия» (alexithymia; a – отсутствие; lexis – слово; thymos – эмоции) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний, – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче (Sifneos P., 1973). Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них характерно отсутствие фантазий, бедное воображение, они не способны вспомнить сновидение. Ранее считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики, однако исследования, проведенные О. Ф. Макаровой под нашим научным руководством, доказали, что уровень алекситимии у подростков с эрозивным гастродуоденитом снижается в процессе психотерапии (Макарова О. Ф., 1996; Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф., 1997).
Алекситимия не является предрасполагающим фактором в развитии психосоматических расстройств – она характеризует больных неврозами, шизофренией, а кроме того, встречается и у здоровых людей. Близкое понимание личностных проблем было предложено парижской школой (Marty P., M\'Uzan M. de, 1963) – «la pensee operatoire» – неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность их ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.
Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.
Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием какого-нибудь одного этиопатогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизированы. Многие из них формируются под влиянием семейного окружения. В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), инфантильность («десоматизация – ресоматизация»), алекситимия.
Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизированным депрессиям.
Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и больных с психосоматическими расстройствами.
1. «Связывание» – характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает.
2. «Отказ» («отвержение») – ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.
3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют, перемещая на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я» (Stierlin H., 1978).
Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.
Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965; Heim E. et al., 1970). Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.
В профиле личности выявляют (Heim E., 1970) истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности. Ф. Вейцзеккер и М. Фухс (von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» (give and take) (Brantigam W., Christian P., 1973). Основное место Брантигам и Кристиан отводят в развитии бронхиальной астмы подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве – крика, плача и т. д.
Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.
Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум направлениям:
1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник В. Сатир;
2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания: «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.
Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному уменьшению количества приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С. Ю., 1983, 1985).
Туберкулез легких. Мы не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, хотя многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей практике» (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается.
В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установлено, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера, что свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее – больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви. Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей. Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.
Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает следующие черты (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985):
1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;
2) перфекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию. Отечественными исследователями у таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов (Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р., 1986). Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают не конструктивное их разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Баха-Кратохвила, способствующая разрешению супружеских конфликтов.
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Многие исследователи (Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar E, 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al, 1966; Jenkins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978) выявили в преморбиде больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивацию на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело.
Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени, что можно объяснить тем, что в ситуациях, ориентированных на достижение высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или в обществе друзей (Petzold E., 1978). Такой профиль личности получил название «тип А».
Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».
Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни семьи, а затем и в переносе стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника» – наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруг (супруга) пациента, но могут быть и дети. В дальнейшем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращенная к мужу просьба помочь и т. д.). Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено семь профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронификацию ее, а также клинические особенности ее течения (Alexander Е, 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A, 1976).
Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей.
1. «Тиранический пациент» (Overbeck G., Biebl W., 1975) характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации. Семейная психотерапия (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985) нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», поочередно проигрывая роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой либо оба, либо один из родителей обнаруживают стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывает у детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую гиперкомпенсаторное тираническое поведение актуализируется в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия (Minuchin S., 1974). 2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих язвят окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц, что форсирует стремление пациента к проявлению агрессии, – формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» Баха-Кратохвила.
Сахарный диабет. По мнению М. Блейлера и Дж. Рудольфа, психологический фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диабета (Bleuler M., 1961; Rudolf G., 1970). В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия многих факторов биологической и психологической природы (Reindell A. et al., 1976). Рудольф показал три механизма, которые способствуют заболеванию сахарным диабетом (Rudolf G., 1970).
1. Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды (формула: еда – любовь). Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая в конечном итоге функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.
2. В результате идентификации пищи с любовью уничтожение этой эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «голодный» метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.
3. Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к постоянному реагированию по типу «бегство-борьба», сопровождаются гипергликемией. Поскольку психологическое напряжение адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии. По казано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинозависимым типом сахарного диабета (см. случай 36).Итак, семейная психотерапия является важнейшим компонентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков. Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсуждаются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория патогенеза.
...
Случай 36СЕМЕЙНЫЙ СТРЕСС И САХАРНЫЙ ДИАБЕТС. Минухин описывает семью Коллинз, обе дочери которых – Вайолет 12 лет и Диди 17 лет – с детства страдают сахарным диабетом и получают инсулин (Minuchin S… 1974). У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися, несмотря на увеличение доз инсулина. Пробы на физиологическую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.С этой семьей (с согласия ее членов) был проведен эксперимент, который заключался в том, что родители были подвергнуты психологическому стрессу, за которым дочери наблюдали из другого помещения через односторонне-прозрачное зеркало. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмоционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5-15 минут после стресса.После завершения стрессовой ситуации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношениях с родителями: каждый из них старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить только что возникший супружеский конфликт.После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Снижался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди высокий уровень СЖК держался дольше всех. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению дочерей, но сделает течение заболевания уДиди более благоприятным.
Ведущая личностная психологическая проблема – алекситимия (Marty P., de M\'Uzan M., 1963). По мнению Фрейбергера (Freyberger H., 1969), у больных с язвенным колитом имеются черты инфантильности, наклонность к депрессивным реакциям, которые представляют собой результат подавления агрессивных импульсов и эмоций (случаи 37 и 38).
Заканчивая обзор различных аспектов семейных исследований и семейной психотерапии при психосоматических заболеваниях, следует сказать, что все методы и техники, которые имеются в ее арсенале, здесь могут иметь практическое применение. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.
В качестве примера семейной психотерапии при системном неврозе с гастрологическим синдромом приведем следующее наблюдение.
Больная Галина С, 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического института им. В. М. Бехтерева.
Жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, появляющиеся после эмоционального напряжения, и на давящую головную боль, которая носит постоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают приступообразные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.
Родилась в Ленинграде, беременность матери протекала нормально. Единственный ребенок в семье. Психомоторное развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была «строгой, мужественной и нравственной». Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым. В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в туберкулезном диспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. В школе училась средне, среди сверстников держалась обособленно – стеснялась. Себя считала зависимой, слабой, недостойной внимания окружающих. Много времени приходилось тратить на домашние заботы, ухаживать за больной матерью.
...
Случай 37ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕУ одного из наших пациентов – Михаила К… 41 года, был диагностирован язвенный колит с обширным кровотечением. На протяжении всей своей жизни характеризовался повышенным чувством ответственности, обязательностью, пунктуальностью и контролем над своими эмоциями. С помощью психотерапии он понял, что выражение его лица чаще всего было бесстрастным или деловито озабоченным. В состоянии алкогольного опьянения он, по словам родственников, был оживленным, раскованным, словоохотливым, раскрывался перед собеседниками. Это эмоциональное состояние также было «проиграно» его родственниками и потом обсуждено. Многие годы больному не удавалось конструктивно построить свои отношения с женой. Он часто становился объектом ее придирок, был недоволен этим, в то же время сам ничего не менял в своем поведении и не стремился к пониманию истоков такого отношения жены к себе. Изредка реагировал на критику в свой адрес тем, что уходил из дома, совершал агрессивные поступки по отношению кжене, потом раскаивался и просил прощения. В семье обнаруживал выраженную психологическую зависимость. На работе характеризовался положительно, имел репутацию «человекадела». За три года до болезни согласился выполнить диссертационную работу. Собрал большой материал, но по разным причинам отказывался от его обработки и написания самой диссертации. По некоторым невербальным признакам в поведении больного при обсуждении этой темы можно было предположить переживание им страха и неуверенности, которые он сам до конца осознать не мог.Задача проводившейся семейной психотерапии – способствовать соприкосновению больного с различными сторонами собственного эмоционального опыта, осознанию роли, которую он играл в семье (написание диссертации также не осознавалось им как попытка повышения своей значимости в семье), повышению его веры в свои истинные возможности.
Месячные с 11 лет, регулярные; умеренный интерес к лицам противоположного пола – с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месячные стали скудными, болезненными, отмечается предменструальное напряжение. В юношеском возрасте ухаживаний старалась избегать – «это нехорошо, недостойно, было много хлопот по дому». Платонически влюблялась в сверстников. После 8-го класса поступила в техникум, который затем и окончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.
Незадолго до окончания ею техникума умерла ее мать, а через полгода – отец. Осталась одна в квартире, без друзей и близких. Вспоминая о тех годах, когда она находилась под опекой матери, больная старалась делать только то, что та одобрила бы. По характеру всегда была слабой, чувствительной. Через дальних родственников познакомилась с мужчиной, который был старше ее и ей не понравился, любви к нему Галина не испытывала, но на предложение выйти за него замуж ответила согласием: «боялась остаться одна». Половая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, воспринимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине – «интеллигентном, возвышенном, способном на сильное, необычное чувство, на рыцарские неожиданные поступки».
...
Случай 38НЕВРОТИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕДругой пример – Леонид Г., 17 лет. Проходил в Подростковом консультативном центре Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева групповую и семейную психотерапию по поводу хронического неспецифического язвенного колита.Леонид в дошкольном периоде и в начальной школе обнаруживал страхи, эпизодическое недержание мочи в ночное время. В младшем подростковом возрасте занимался фарцовкой, был поставлен на учет в инспекции по делам несовершеннолетних; вскоре заболел колитом.Личностная проблема – завышенные представления о собственных лидерских способностях и неспособность играть роль лидера в формальных и неформальных группах сверстников и взрослых.В семье был предметом потворствующей гиперпротекции со стороны родителей, особенно матери. Мать чувствовала себя неуверенно в присутствии родителей мужа, по отношению к сыну обнаружила установки ФУ, РРЧ (данные получены с помощью опросника АСВ).В процессе психотерапии сократилась эмоциональная дистанция между родителями, а Леонид скорректировал соотношение между потребностью занимать исключительное место в жизни и способами ее удовлетворения.В этом примере обращает на себя внимание смена синдромов на протяжении жизни Леонида: невротический синдром – делинквентный – психосоматическое расстройство личности с невротическим конфликтом.(К настоящему времени уже опровергнута та точка зрения, что заболевание неврозом в какой-то степени предохраняет от заболевания каким-либо психосоматическим расстройством.)
Через год совместной жизни появились головные боли, которые в дальнейшем практически не проходили. В это же время родился сын. Первая половина беременности сопровождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 месяцев, а затем молоко пропало. Сын для больной становится родным, близким. Все свое свободное время она проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересуется учебой сына, сопровождает его в кружки, обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой, мечтал организовать свой ансамбль и стал проводить много времени на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согласилась занять вакансию ударника.
Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем что он алкоголизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права вмешиваться во что бы то ни было, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. Последние два года связался с «системой», отрастил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала взросление сына и его отдаление от семьи. Ждала, когда его призовут в армию: «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувствовала, что обстановка дома стала совсем невыносимой: «Я никому не нужна».
В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом – по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается один-два раза в месяц. В состоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым – из тихого, мягкого, «незаметного» человека пре вращается в агрессивного, с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сломать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоянии опьянения зрачки становятся узкими, речь – невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывочные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.
В динамике заболевания Галины С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.
Полтора года назад в структуре приступов возникли ноющие боли в эпигастральной области, а в течение последних 9 месяцев они стали постоянными, усиливаются при эмоциональных нагрузках.
В беседе с мужем больной – Андреем С. – удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдерживаться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину – страдальческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться ей на глаза. В общении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от которой зависит принятие любого решения. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподконтрольным». После работы привык пить пиво с друзьями. Примерно один-два раза в месяц крепко напивался. В состоянии опьянения бродил по улицам; вернувшись домой, устраивал скандалы: «Говорил то, что думал. Словно перегретый пар из меня хлестал».
По инициативе жены неоднократно консультировался у врачей – сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому разочарованию жены; никаких лекарств мужу не назначали и на учет в психоневрологический диспансер не ставили.
Супруги изъявили желание пройти курс семейной психотерапии.
Объективно: сознание не помрачено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно довольна тем, что ее подробно расспрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как страдающую сторону в длительном семейном конфликте. Всю вину за сложившиеся в их семье отношения возлагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревенщиной». Очень подробно и с явным, хотя и не осознаваемым ею, удовольствием рассказывает об алкоголизме мужа, каким «страшным» он приходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.
В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувствительности. При расспросах о семейной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания: «я – жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.
Настроение снижено, но выраженной депрессивной окраски аффекта нет. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не нарушена.
Интеллект соответствует образованию, культурной среде. Мышление носит образный, конкретный характер.
Неврологически: без очаговой патологии.
Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обычного питания. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.
ЭЭГ – определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного характера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи – без патологии. Исследование желудочного сока выявило незначительное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка признаков язвы не выявлено.
Психологическое обследование по методу аутоидентификации словесным характерологическим портретам (СХП): в качестве подходящих больная выбрала демонстративный и сенситивный портреты.
При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя психологическую проблему «расширение родительских чувств» (РРЧ) – в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но отчасти и эротические потребности, заблокированные в отношениях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «потворствующей гиперпротекции».
Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим портретам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.
На первом сеансе семейной психотерапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочередно был задан вопрос: «В чем вы видите проблему?» Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема – ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой: «Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф», который поддерживал сложившиеся дисфункциональные стандарты взаимоотношений и способствовал выделению члена семьи – «носителя симптома». В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который позволяет семье и ее членам сохранить идеализированные представления о себе (Мишина Т. М., 1983).
Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы – «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла лидирующую роль в семье и манипулировала мужем, поощряя его блокировать собственные эмоции, в частности агрессивные, что приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.
С первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он переживает. Такое поведение явно раздражало Галину С, и она заявляла: «Ну конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!» Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею страхе, а невербально демонстрировала раздражение и злость, он задал ей несколько вопросов о ее эмоциональном состоянии, а затем воспроизвел ответы в виде техники «зеркала» с определенным усилением: «Итак, я, Галина С, сейчас переживаю страх», – в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Галина С, увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуация была «проиграна» между психотерапевтами: «Что испытывает Андрей С. и что ему следует сделать с обидчиком?» «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.
Разрушению семейного мифа способствовали техники конфронтации с эмоциональными переживаниями, заимствованные из гештальт-психотерапии (Pearls К, 1969) и получившие в переводе название «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринимались; Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично. Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло и она начала смотреть на многое по-новому.
К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбулаторного ее продолжения.
Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьшилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе: «Мы стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».
Катамнез через 5 лет. Практически здорова. Отношения с мужем доверительные. Сын женился, живет отдельно от родителей.
Семьи детей с дискинезией желчевыводящих путей и особенности семейной психотерапии. М. П. Билецкой выполнено под нашим руководством диссертационное исследование на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Совладающее поведение и клинико-психологические характеристики членов семей с дискинезией желчевыводящих путей (в связи с задачами семейной психотерапии)» (2006).
С любезного разрешения автора приведем фрагменты диссертации и материалы учебно-методического пособия М. П. Билецкой на тему: «Краткосрочная „ромбовидная“ векторная семейная психотерапия» (при психосоматических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей) (СПб., 2006).
Психологические особенности семей с ребенком, страдающим дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП)
В настоящее время дискинезия желчевыводящих путей рассматривается с позиции биопсихосоциального подхода как психосоматическое заболевание, которое приводит к эмоциональной неустойчивости ребенка, вызывает нарушение поведения в семье и в школе, снижает возможности его социальной адаптации. Хроническое течение заболевания, частые обострения, выраженный болевой синдром, необходимость соблюдать жесткую диету усугубляют психологическое состояние ребенка, который находится в постоянном напряжении. Психоэмоциональное напряжение усиливает спазм желчевыводящих путей и дизрегуляцию системы сфинктеров.
Семья, в которой растет и развивается ребенок с ДЖВП, может способствовать снижению напряжения или, наоборот, усугубить его. Именно поэтому семейная психотерапия является необходимой составляющей комплексного гастроэнтерологического лечения. Предпосылки для развития психосоматических заболеваний создают дисфункциональные семьи, в которых «блокируются актуальные потребности самого слабого члена семьи» (Эйдемиллер Э. Г., 1999; 2002; 2003). Формирование индивидуальных психологических защит ребенка, его особенностей личности напрямую зависит от степени детско-родительской привязанности, от внутрисемейного климата и от усвоения детьми особенностей совладающего поведения взрослых членов семьи.
Данные анамнеза, метода включенного наблюдения и интервью доказывают, что идентифицированным пациентом в семье чаще всего является ребенок, так как именно его болевой синдром и/или поведение, школьная неуспеваемость являются наиболее частыми причинами обращения семьи к психотерапевту.
Анализ семейных генограмм позволил выявить у детей с психосоматическими заболеваниями наследственную предрасположенность: в прародительской семье и у одного из родителей имелась патология ЖКТ (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастродуоденит, ДЖВП). В этих семьях чаще отмечались ссоры, скандалы, уходы из дома; взаимоотношения супругов носили конфликтно-симбиотический характер, наблюдалось замалчивание конфликтов. Выявлено большое число разводов в поколениях. В группе здоровых, социально адаптированных семей конфликтных ситуаций отмечалось меньше; полные семьи составили 60 % от общего числа семей.
Анализ семейных социограмм позволил выявить положение ребенка (в основной или контрольных группах) в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье, где он воспитывается. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерны: заниженная самооценка, симбиотические или конфликтно-симбиотические связи в семьях, где они растут. Для этих детей в большей степени, чем для детей с хроническим гастродуоденитом, были отмечены данные признаки, выражена недифференцированность «Я» у членов семьи. Наиболее частые варианты семейных социограмм в основной группе были графически представлены в двух вариантах.
1. «Семья-конгломерат»: все кружки тесно соприкасаются между собой, «слипаясь», реже – наслаиваясь друг на друга. Два кружка, большего размера – родители, а находящийся под ними кружок – ребенок, являющийся идентифицированным пациентом. В том случае, если в семье было более одного ребенка, то себя он рисовал в отдалении и с краю или же включал в единый «конгломерат» (рис. 42).
2. «Семья-монолит»: внутри круга, обозначающего семейные границы, находится большой кружок, обведенный жирной линией, иногда заштрихованный, в котором расположены все члены семьи, имеющие слабо дифференцированные границы или не имеющие таковых (рис. 43).
Рис. 42
Рис. 43
На основании анамнестических данных выявлено, что первый пик обращаемости к врачу с жалобами на боли в животе у детей с ДЖВП приходится на 4–5 лет, у ряда больных протекает под маской энтеровирусной инфекции. Следующий пик обращаемости с обострением или впервые выявленным заболеванием приходится на 7–8 лет, что, вероятно связано с нормативным стрессором – поступлением в новое социальное учреждение – школу. Дети с психосоматическими заболеваниями (основная и 1-я контрольная группы), по сравнению с не имеющими заболеваний ЖКТ, среди трудных жизненных ситуаций выделяют напряженные отношения с родителями (ставят их на второе место после болезни), у детей со здоровым ЖКТ эта причина по значимости находится на пятом месте. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерна алекситимия, в разной степени выраженная у всех членов семьи. При этом даются описания не чувств, а действий как внешней характеристики происходящего.
...
Пример. Андрей Т., 10 лет, ДЖВП с 4 лет. Рассказывает, как подрался с одноклассником.Психотерапевт. Что ты чувствовал, когда тебя ударил Рома?Андрей. Я его ударил тоже.Психотерапевт. Ты его ударил, ты это сделал. А что ты при этом чувствовал?Андрей. Я чувствовал, что хочу его ударить.
При дальнейшей беседе оказывается, что эмоции «спаяны» в единый блок и отдифференцировать их ребенку крайне затруднительно: «Я чувствовал радость, злость, никого не видел вокруг, я хотел его избить».
В семьях детей со здоровым ЖКТ взрослые и дети (особенно 10–11 лет) лучше дифференцируют эмоции, описывают их.
В ходе анамнестического исследования, метода включенного наблюдения, интервью проводилось исследование болевого синдрома детей с ДЖВП. Блокирование отрицательных эмоций между членами дисфункциональной семьи создает ситуацию перенапряжения, вследствие чего у одного из членов семьи формируется симптом, позволяющей семье снизить напряжение и сохранить семейный гомеостаз (Эйдемиллер Э. Г., 2002).
В данном случае симптом – боли в животе – выполнял в семейной системе морфостатическую функцию. Обострение ДЖВП являлось сигналом обратить внимание на ребенка, на время «забыть» ссоры, что в этот период стабилизировало отношения в семье.
Болевой синдром при гиперкинетической форме ДЖВП характеризовался сильными, спастическими приступами, которые купировались инъекциями спазмолитиков. (Метафора: спастические боли при гиперкинетической форме выступают как желание удержать в себе то, что происходит внутри семьи. Сдерживать слишком больно, и возникают спазмы. Удержать желчь – удержать тайну). При атонической форме ДЖВП возникла следующая метафора: «затаиться, затихнуть, не выметать сор из избы, замолчать конфликт».
Во многих семьях детей с ДЖВП существует запрет на высказывание чувств: «У нас в семье это не принято», «Нужно быть сильным, не раскисать, нечего говорить о том, что переживаешь».
Тип семейного воспитания в семьях детей с ДЖВП
В данном исследовании тип семейного воспитания определялся с помощью опросника «Анализ семейных взаимоотношений». Результаты были обработаны по программе SPSS с помощью рангового критерия (Mann-Whitney). Получены достоверные различия по шкалам, которые позволили выявить следующие типы патологизирующего семейного воспитания.
• В основной группе для матерей характерным являлся стиль «потворствующая гиперпротекция» (р ‹ 0,01), а для отцов – «доминирующая гиперпротекция» (р ‹ 0,05). Для обоих родителей достоверные различия отмечены по шкале «фобия утраты» (р ‹ 0,001) – по сравнению со 2-й контрольной группой и «предпочтение детских качеств» (р ‹ 0,01), а также «расширение сферы родительских чувств» (р ‹ 0,05) – по сравнению с обеими контрольными группами.
• В 1-й контрольной группе для матерей характерным являлся стиль «доминирующая гиперпротекция» (р ‹ 0,01), а для отцов – «повышенная моральная ответственность» (р ‹ 0,05).
• Во 2-й контрольной группе наблюдалась тенденция к стилю «потворствующая гиперпротекция», но в большинстве случаев преобладал адекватный, гармоничный стиль семейного воспитания.
Таким образом, выявленные в основной группе типы патологизирующего семейного воспитания «потворствующая гиперпротекция» и «доминирующая гиперпротекция» способствуют формированию и поддержанию симптома в семье. Ребенок с ДЖВП, который находится в центре внимания семьи, становится идентифицированным пациентом и при нарастании семейной тревоги стабилизирует семейный гомеостаз за счет обострения своего заболевания. Семейная тревога в семьях детей с ДЖВП 
Таблица 19 Анализ семейной тревоги (ACT) у отцов детей с ДЖВП до и после психотерапии 
Рис. 44
Важным показателем семейного благополучия является отсутствие семейной тревоги. В дисфункциональных семьях за счет невысказанных отрицательных эмоций, блокирования потребностей членов семьи нарастают тревожность, вина и напряжение, которые вместе составляют уровень семейной тревоги.
В данном исследовании проводилось определение уровня семейной тревоги в основной и контрольных группах с помощью опросника «Анализ семейной тревоги» (см. приложение 2). Были выявлены значимые различия между семейной тревогой у родителей основной и контрольных групп. Полученные результаты представлены в табл. 16.
Таблица 16 Анализ семейной тревоги в основной и контрольных группах Сравнительный анализ показал, что имеются достоверные различия по шкале «вина» между всеми группами (р ‹ 0,001), причем выше показатели вины отмечены в 1-й контрольной группе; по шкале «тревожность» выявлены достоверные различия в уровне семейной тревожности между всеми группами (р ‹ 0,001), причем выше данный показатель в основной группе; по шкале «напряженность» отмечены значимые различия между основной и контрольными группами (р ‹ 0,001). Этот показатель был значимо выше в основной группе (р ‹ 0,001). Результаты по обобщенной шкале достоверно различались в основной и 2-й контрольной группах (р ‹ 0,001) и были сопоставимы с результатами 1-й контрольной группы.
Таким образом, для основной группы характерна высокая семейная тревога, которая в основном определяется высокими уровнями семейной тревоги и напряженности. Первая контрольная группа также отличается высоким уровнем общей семейной тревоги, показатели которой сопоставимы с основной группой, но, в отличие от основной, она определяется повышенными уровнями по всем шкалам. Уровень общей семейной тревоги во 2-й контрольной группе не превышает нормативных показателей.
Был проведен сравнительный анализ показателей семейной тревоги в семьях детей с психосоматическими заболеваниями (основная и 1-я контрольная группы) и в семьях детей со здоровым ЖКТ. Полученные результаты приведены в табл. 17.
Таблица 17 Анализ семейной тревоги в семьях детей с психосоматическими заболеваниями и семьях детей со здоровым ЖКТ Таким образом, для семей детей с психосоматическими заболеваниями характерен повышенный уровень общей семейной тревожности за счет высоких показателей, по сравнению с семьями детей со здоровым ЖКТ, по шкалам «вина» и «тревожность».
В ходе исследования была разработана модель семейной психотерапии, которая была проведена в основной группе. После завершения психотерапии в данной группе получены достоверно значимые различия: отмечалось снижение и нормализация уровня семейной тревоги как по обобщенной шкале, так и по всем шкалам отдельно (р ‹ 0,001). Полученные результаты были отмечены как у матерей детей ДЖВП, так и у отцов (данные приведены в табл. 18–19).
Таблица 18 Анализ семейной тревоги (ACT) у матерей детей с ДЖВП до и после психотерапии Таким образом, разработанная в данном исследовании модель психотерапии способствует снижению уровня как общей семейной тревоги, так и по отдельным ее шкалам, что является критерием эффективности ее работы.
Модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии в программе комплексного гастроэнтерологического лечения детей с ДЖВП В настоящее время комплексное лечение гастроэнтерологических заболеваний должно основываться на принципах психосоматической терапии: системности, «клиники терапии», индивидуальности, опосредованности, принципе отношений, принципе среды и гуманизма (Каган В. Е., Исаев Д. Н., 1996).
Основываясь на парадигме системного подхода в медицине и исходя из биопсихосоциальной модели заболевания, проведение семейной психотерапии становится актуальным в системе комплексного лечения многих заболеваний. Необходимость включения семейной психотерапии в комплексное лечение гастроэнтерологических заболеваний обусловлено тем, что дисфункциональные семьи в ряде случаев могут способствовать возникновению психосоматических расстройств. В таких семьях выражена чрезмерная забота о состоянии здоровья членов семьи, ригидность с постоянной тенденцией к сохранению прежнего положения и состояния семьи, запутанность взаимоотношений с вторжением в личностные границы и неясным положением в семье («недифференцированная эго-масса» – Bowen M., 1978), а также неумение разрешать конфликты, зависящие от аномальных взаимодействий и приводящие к неспособности противостоять трудностям (Исаев Д. Н., 2000).
Модель семейной психотерапии детей 8-11 лет, разработанная М. П. Билецкой (2006), основывается на принципах системной семейной психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Lazarus R., 1986); (Сирота Н. А., 1994); (Сирота Н. А., Ялтонский В. М., 1994); (Эйдемиллер Э. Г., 2002, 2003, 2005). Выбор краткосрочной модели семейной психотерапии при работе с детьми 8-11 лет с ДЖВП был обусловлен следующими факторами: необходимостью работы с семьей пациента с целью снижения семейной тревоги и нормализации детско-родительских взаимоотношений; трудностью вовлечения всей семьи в программу комплексного лечения; необходимостью объяснения «психосоматическим» семьям, что проблемы имеются не только у больного ребенка, но и у семьи как системы в целом; необходимостью эмоционального отреагирования боли, своего отношения к болезни, тревоги и страхов больного ребенка, как члена семьи, так и индивидуально, как личности.
Боль в животе при обострении ДЖВП – симптом, выполняющий морфостатическую функцию. При этом идентифицированный пациент – ребенок сохраняет гомеостаз семейной системы. Психотерапевт, оказывая лечебное воздействие на семью, изменяет равновесие в семейной системе, подготавливая ее к изменениям. Это может приводить к усилению симптома на первых шагах психотерапии, поэтому необходимо при реализации краткосрочной модели провести ряд сессий с детской и родительской подсистемами отдельно. Это помогает снизить семейную тревогу, возросшую в начале перестройки семейных ролей, а также снизить тревогу и напряженность идентифицированного пациента, который, включаясь в «детскую работу» (адаптивные стратегии совладания), может эмоционально отреагировать свои проблемы.
Обязательным элементом в содержании данной модели семейной психотерапии является преодоление алекситимического барьера, который по результатам исследования имеется в разной степени выраженности у всех членов семьи.
Разработанная «ромбовидная» векторная модель семейной психотерапии детей 8-11 лет с ДЖВП является частью комплексного гастроэнтерологического лечения данного контингента больных и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов). Данная модель может быть реализована в рамках амбулаторного лечения, а также на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных гастроэнтерологических отделений.
В настоящее время предложенная модель была внедрена в практику комплексного гастроэнтерологического лечения детей с ДЖВП на базе психотерапевтического кабинета ДПО № 65, ТМО № 28 Красносельского района г. Санкт-Петербурга.
Модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семенной психотерапии построена, исходя их следующих принципов:
1) психосоматическое заболевание (ДЖВП) у ребенка – проблема не идентифицированного пациента, а всей семьи;
2) ориентация на совладание с болезнью, а не на «культ болезни», существующий в семье;
3) преодоление алекситимических барьеров – задача всей семьи;
4) отказ от анализа прошлых ошибок, работа с семьей «здесь и сейчас», направленная на решение проблем, связанных с текущим заболеванием (ДЖВП);
5) четкая дифференцированность внутрисемейной структуры, правильное функционирование подсистем в семье – основа адаптивного совладающего поведения и саногенной роли семьи в лечении ДЖВП;
6) семья воспринимается способной нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем;
7) интенсивность и кратковременность вмешательства.
Задача состоит не в решении всех проблем в семье, а в создании адаптивного внутрисемейного функционирования в период обострения заболевания. При желании семьи продолжить дальнейшую психотерапию заключается новый психотерапевтический контракт, выходящий за рамки приведенной в работе модели «ромбовидной» векторной семейной психотерапии. Предлагаемая модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов и реализуется в течение 5 месяцев, включая поддерживающий этап. Частота встреч определяется задачами этапа.
Принципы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии: системная семейная психотерапия, семейная арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастические упражнения.
Данная модель семейной психотерапии называется «ромбовидной» векторной, так как предусматривает проведение лечения по направлениям, условно обозначающим ромб (рис. 44): на начальном, первом, этапе проводится психотерапевтическая работа с семьей как с системой. На втором этапе психотерапевтическая работа проводится по направлениям-векторам – с родительской и детской подсистемами отдельно. Данное выделение векторов обусловлено особенностью «психосоматических» семей образовывать «недифференцированную эго-систему» (Bowen M., 1978). В данном исследовании отмечено, что семьи с ребенком, страдающим ДЖВП, находятся в тесной взаимозависимости, отношения носят конфликтно-симбиотический характер, границы между подсистемами либо тесно соприкасаются, «слипаясь» друг с другом («семья-конгломерат»), либо образуют единый слившийся блок («семья-монолит»). С целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы было принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем. На третьем и четвертом этапах психотерапия проводится с семьей как системой в целом. Содержанием третьего этапа является реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания. Четвертый этап необходим как поддерживающий, итоговый. В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи.
Рассмотрим подробно цели и задачи каждого этапа и каждой проводимой сессии.
I этап. Подготовительный Рассчитан на 3 семейные сессии с периодичностью 1 раз в неделю по 2 часа.
Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе комплексного гастроэнтерологического лечения ДЖВП у ребенка.
Задачи:
1) присоединение психотерапевта к семейной системе;
2) семейная диагностика;
3) выработка мотивации у членов семьи на участие в семейной психотерапии.
Методы: семейная системная психотерапия.Сессия 1
Цель: введение семьи в программу комплексного лечения ДЖВП.
Задачи:
1) знакомство, присоединение психотерапевта к семейной системе;
2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);
3) ознакомление семьи с программой предлагаемой модели психотерапии;
4) диагностика семьи (после данных инструкций родители составляют семейную генограмму заполняют опросники «Анализ семейных взаимоотношений», «Анализ семейной тревоги» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Ребенку в это время предлагается ответить на вопросы Шкалы явной тревожности для детей (CMAS), а также нарисовать «Рисунок семьи, где каждый чем-то занят». Остальная диагностика, направленная на выявление характера совладающего поведения и индивидуально-психологических особенностей каждого члена семьи, переносится на следующий этап.
Комментарии: в ходе данной сессии важно усилить мотивацию на дальнейшие семейные сессии. Клиентам предоставляется информация о роли семьи в развитии психосоматических заболеваний у детей. Акцентируется внимание на то, что в каждой семье заложен также саногенный фактор, подчеркивается важность работы именно всей семьи в целом. Для присоединения к семье психотерапевт применяет приемы поддержки, следования, подражания, при необходимости демонстрирует личную причастность к происходящему.Сессия 2
Цель: заключение психотерапевтического контракта на дальнейшую работу.
Задачи:
1) анализ и обсуждение полученных результатов диагностики и формирование на основании этого мотивации членов семьи на участие их в семейной психотерапии;
2) составление семейного договора между родителями и ребенком, в котором оговариваются условия и правила лечения, обязанности (посещение гастроэнтеролога и психотерапевта, прохождение необходимых лечебно-диагностических процедур и регулярный прием лекарственных препаратов, назначаемых врачом, а также участие в семейной психотерапии, конкретное желаемое поведение, выполнение домашней работы) и ответственность сторон, права, механизмы контроля за выполнением соглашения.
Данный договор заключается на 5 месяцев, и его действие охватывает весь период лечения.Сессия 3
Цель: осознание членами семьи внутрисемейной напряженности; подготовка к работе на втором этапе по векторам, с родительской и детской подсистемами отдельно.
Задачи:
1) проведение членами семьи техники «Семейная социограмма»;
2) обсуждение полученных результатов, осознание напряженности в слишком тесных взаимосвязях;
3) объяснение особенностей взаимосвязей в «психосоматических» семьях;
4) обоснование перехода к следующему этапу работы с родительской и детской подсистемами отдельно;
5) закрепление мотивации на дальнейшую психотерапевтическую работу.
Этап II. Работа по векторам с родительской и детской подсистемами Цель: снижение напряженности внутрисемейных связей, снижение личностной тревожности у членов семьи.
Задачи:
1) повышение информированности о проблеме психосоматических заболеваний ЖКТ (в частности, ДЖВП);
2) знакомство с проблемой алекситимии в «психосоматических» семьях и снижение степени ее выраженности у каждого члена семьи;
3) диагностика особенностей совладающего поведения и индивидуально-психологических особенностей каждого члена семьи;
4) снижение уровня личностной тревожности в родительской и особенно в детской подсистемах;
5) осознание членами родительской подсистемы патологизирующей роли существующего воспитания в семье.
Особенностью работы на данном этапе является параллельное проведение психотерапии по двум векторам: родительской и детской подсистем.
Методы и техники: элементы рациональной психотерапии (беседа психотерапевта, разъяснение особенностей психосоматических заболеваний ЖКТ (подробно о ДЖВП); повышение информированности о проблеме алекситимических барьеров); клинико-психологический метод (диагностика совладающего поведения и индивидуально-психологических особенностей членов семьи; техника свободного проективного рассказа; арт-терапия; психогимнастические упражнения. Второй этап рассчитан на 28 часов, работа ведется параллельно, по двум векторам: 16 часов (8 сессий по 2 часа) в родительской подсистеме и 12 часов (8 сессий по 1,5 часа) в детской подсистеме. Регулярность встреч – 2 раза в неделю.
Вектор 1. Психотерапия в родительской подсистеме Сессия 1
Цель: осознание влияния патологизирующего типа семейного воспитания на обострение ДЖВП у ребенка.
Задачи:
1) преодоление информационного дефицита: беседа об особенностях «психосоматических» семей и клинических форм ДЖВП;
2) обсуждение особенностей семейного функционирования, семейных правил и ролей;
3) осознание родителями патологизирующей роли существующего семейного воспитания и разработка адекватных приемов внутрисемейного взаимодействия.Сессия 2–3
Цель: выявление алекситимических барьеров в родительской подсистеме и снижение их выраженности.
Задачи:
1) ознакомление родителей с проблемой алекситимии, существующей в семье психосоматического больного;
2) работа с семейными правилами, запрещающими выражение эмоций, эмоциональное отреагирование проблем;
3) распознавание и дифференцирование эмоционального состояния как собственного, так и членов семьи. Для решения третьей задачи предлагаются следующее психогимнастическое упражнение «Передайте эмоцию»: жестом, движением, цветом.
4) развитие способности к эмоциональному взаимодействию, повышение эмоциональной чувствительности, адекватность отражения и выражения собственных переживаний и чувств.Сессия 4
Цель: выработка новых способов реагирования в родительской подсистеме на болезнь ребенка.
Задачи:
1) обсуждение проблемы «идентифицированный пациент в семье»;
2) анализ ситуации, при которой обострилось заболевание. Соотнесение ситуации с нестабильностью семейной системы, накопившей негативные эмоциональные переживания;
3) рассмотрение болей в животе при обострении как проявления морфостатической функции «симптома в семье»;
4) анализ реагирования родительской подсистемы на возникновение симптома, выработка новых, адекватных способов реагирования.Сессия 5
Цель: выявление и анализ индивидуально-психологической проблематики взрослых членов семьи и особенностей их совладающего поведения.
Задачи:
1) диагностика особенностей психологических защитных механизмов по опроснику «Индекс жизненного стиля»;
2) диагностика особенностей копинг-поведения взрослых членов семьи по опроснику Р. Лазаруса;
3) выявление личностных особенностей взрослых членов семьи по результатам Гиссенского теста;
4) анализ полученных результатов, осознание личностных проблем и обсуждение конструктивности применяемого совладающего поведения.Сессия 6
Цель: поиск семейных ресурсов и создание на их основе новых типов реагирования на семейные трудности.
Задачи:
1) преодоление ригидных дезадаптивных стереотипов поведения в семье;
2) формирование адекватного стиля поведения и эмоционального реагирования, расширение диапазона поведенческих реакций в разных ситуациях. Обучение конструктивным методам совладания в конфликтных ситуациях;
3) поиск семейных ресурсов и выработка навыков адаптивного совладающего поведения у родителей на основе выявленных ресурсов.Сессия 7–8
Цель: повышение родительской компетентности в разрешении семейных трудностей, снижение семейной тревоги и установление адекватных детско-родительских взаимоотношений.
Задачи:
1) обсуждение того, что даже незначительное воздействие со стороны всей семьи в поддержку психотерапевта существенно повышает эффективность психотерапии;
2) необходимость актуализации семейных ресурсов при обострении ДЖВП у ребенка;
3) принятие ответственности за функционирование семейной системы;
4) оптимизация семейных коммуникаций;
5) обсуждение с родителями основных направлений работы по вектору детской подсистемы и мотивация на дальнейшую работу семьи как системы в целом.
Вектор 2. Психотерапия детской подсистемы Сессия 1
Цель: выявление особенностей совладающего поведения в детской подсистеме семьи.
Задачи:
1) определение основных стратегий совладания, которые используются младшими школьниками;
2) обсуждение, какие из выбранных стратегий помогают справляться с неприятными жизненными ситуациями;
3) выполнение рисунка трудной (неприятной) жизненной ситуации. Проведение пострисуночного опроса и анализ сделанного рисунка;
4) положительное подкрепление адаптивных стратегий совладания, выявление и проработка.Сессия 2
Цель: диагностика внутрисемейных отношений с точки зрения детской подсистемы и снижение семейной тревоги.
Задачи:
1) выполнение рисунка семьи в виде животных, пострисуночный опрос;
2) анализ полученных результатов, отреагирование эмоционального напряжения, возникшего во время рисунка и рассказа о семье;
3) создание ребенком свободного проективного рассказа по теме: «Как семья животных должна измениться, чтобы всем стало лучше?»;
4) анализ рассказа и положительное подкрепление психотерапевтом конструктивных способов отреагирования.Сессия 3–4
Цель: выявление алекситимических барьеров в детской подсистеме и снижение их выраженности.
Задачи:
1) выявление алекситимии, степени ее выраженности у ребенка с ДЖВП и его сиблингов (если в семье двое или более детей);
2) преодоление иррациональных установок в семье на запрет отреагирования эмоций;
3) научение ребенка не сдерживать свое эмоциональное напряжение, выработка умений отреагировать его конструктивными способами;
4) преодоление алекситимических блоков. Для решения этой задачи в течение двух сессий дети выполняют психогимнастические упражнения:
• «передай эмоцию жестом»;
• проигрывание разных эмоциональных состояний;
• соотнесение с цветом («Раскрась свою эмоцию»);
• дифференцировка по интенсивности, силе выраженности («С помощью игрушки с пищалкой покажи, насколько она сильная»).Сессия 5
Цель: выявление и анализ индивидуально-психологической проблематики в детской подсистеме.
Задачи:
1) выявление личностных особенностей младшего школьника с ДЖВП с помощью детского варианта многофакторного личностного вопросника Р. Кеттелла; анализ полученных результатов;
2) беседа с ребенком, положительное подкрепление тех личностных особенностей, на которых базируются адаптивные, конструктивные стратегии совладания;
3) для успешного отреагирования страхов и снижения уровня личностной тревожности ребенку предлагается на выбор: а) составить рассказ на тему «Я боюсь…»; б) придумать страшную историю (киносценарий).
Комментарии: как правило, дети наиболее охотно соглашались со вторым заданием. Созданные ими истории отражали в полной мере проблематику актуальных переживаний и позволяли отреагировать накопившееся внутреннее напряжение.
Данный прием позволяет провести диагностику актуальных переживаний ребенка, помогает ему отреагировать сильное эмоциональное напряжение, а также значительно снизить личностную тревожность.Сессия 6
Цель: отреагирование эмоционального напряжения и снижение тревоги, связанной с наличием болевого синдрома в структуре ДЖВП.
Задачи:
1) беседа психотерапевта с ребенком об особенностях переживаний болевого синдрома («Боль в животе, какая она?», «На что она похожа?», «Какой ты, когда у тебя болит живот?»);
2) создание проективного рисунка на тему «Болит живот»;
3) эмоциональное отреагирование нарисованного, проговаривание своего состояния, попытка дифференцировать эмоции. Эмоциональное состояние предлагается изобразить с помощью уже усвоенных приемов: с помощью движения, цвета, звука;
4) выявление психотерапевтом связи: боли в животе – симптом в семье. Выработка адаптивных стратегий совладания при обострении ДЖВП.
Комментарии: болевой синдром при ДЖВП отличается полиморфизмом. В зависимости от клинической формы ДЖВП, а также от личностных особенностей ребенка были получены ответы: «Не знаю, болит живот, и все, мне очень плохо». Чаще дети эмоционально реагировали на предложенные вопросы, ярко, образно характеризовали болевые ощущения: «В моем животе сидит чертик. Он колет меня изнутри, это очень больно», «Здесь идет настоящее сражение: рвутся снаряды, кругом взрывы и боль». В других рисунках преобладали эмоциональные переживания.Пример: Марина Т., 8 лет, нарисовала плачущую девочку и прокомментировала так: «Рисунок называется „Грусть“. У нее болит живот». Затруднения в выполнении задания вызывали не до конца преодоленные алекситимические барьеры. Данные задания позволили вернуться к этой проблеме и отреагировать эмоциональные блоки, связанные с болевым синдромом.
Сессия 7–8
Цель: формирование адаптивного совладающего поведения в трудных жизненных ситуациях на основе выявленных личностных ресурсов.
Задачи:
1) анализ неприятных, трудных семейных или школьных ситуаций на основе рассказа или рисунка ребенка. Данные ситуации должны быть актуальны, то есть происходить накануне или в день занятия;
2) эмоциональное отреагирование напряжения, возникающего в связи с данной ситуацией;
3) выявление конструктивных единичных копинг-стратегий или диад, на основе которых создается гибкая система совладающего поведения, адаптивные комплексы копинг-стратегий;
4) подведение итогов работы по вектору детской подсистемы и мотивация на дальнейшую работу в семье как в системе в целом.
Этап III. Реконструкция семьи как системы в целом Рассчитан на 4 семейные сессии: 1 раз в неделю по 2 часа.
Цель: реконструкция внутрисемейных отношений и закрепление адаптивных стратегий совладания с трудными ситуациями в семье.
Задачи:
1) реконструкция границ в семейных подсистемах;
2) профилактика ситуаций, провоцирующих конфликт в семье;
3) преодоление алекситимических блоков в семье;
4) совладание с конфликтными ситуациями с помощью семейного психотерапевта;
5) проигрывание возникающих напряженных ситуаций, закрепление адаптивного семейного функционирования.
Методы: семейная системная психотерапия, семейная арт-терапия.
Данный этап включает 4 семейные сессии, продолжительностью по 2 часа. Частота встреч – 1 раз в неделю.Сессия 1
Цель: реконструкция границ в семейных подсистемах.
Задачи:
1) с помощью психоскульптурирования оценить, какие были границы между подсистемами и какими они стали сейчас;
2) обсуждение эмоционального состояния каждого члена семьи при создании «психоскульптур»;
3) анализ мыслей, чувств и поступков, возникающих «здесь и сейчас»;
4) проигрывание семейных ролей. Ролевая игра «Соблюдение диеты». Проигрывание в семье проблем, связанных с установлением диеты: детям с хроническими заболеваниями ЖКТ нельзя жевать жевательную резинку, есть чипсы, пить кока-колу. Проводится инверсия ролей: ребенок выступает в роли родителя, запрещающего есть все, что перечислено выше, а родитель – в роли ребенка, которому это запрещено. Далее следует обмен чувствами, отреагирование эмоций.
Комментарии: тема, выбранная для проигрывания семейных ролей, является актуальной, так как по результатам исследований выявлено активное использование копинг-стратегии «ем или пью» детьми основной (49,0 %) и 1-й контрольной (43,1 %) групп. Дети с психосоматическими заболеваниями ЖКТ в трудных жизненных ситуациях склонны «заедать» проблему. Конфликт возникает, когда вводятся жесткие ограничения в питании в момент обострения заболевания.Сессия 2
Цель: преодоление алекситимических блоков в семье как системе в целом.
Задачи:
1) обсуждение проблемы алекситимии, существующей в «психосоматических» семьях;
2) обмен опытом в преодолении алекситимических блоков, приобретенным во время работы по векторам родительской и детской подсистем;
3) совместное выполнение психогимнастических техник, направленных на преодоление алекситимических блоков:
• передача эмоции жестом;
• передача эмоции цветом;
• передача силы эмоции звуком.
Упражнения выполняются всеми членами семьи. Вербализация изображаемых эмоций; совместное обсуждение выполненных заданий.
Комментарии: в ходе данной сессии происходит интегрирование опыта, полученного в работе по векторам. Эта интеграция способствует улучшению внутрисемейного функционирования и преодолению алекситимических блоков – общей проблемы «психосоматических» семей.Сессия 3 Цель: преодоление эмоциональных барьеров в семье и снижение семейной тревоги.
Задачи:
1) акцентирование важности эмоциональных контактов в семье. Закрепление новых способов семейного функционирования в ситуации «здесь и сейчас»;
2) проведение семейной арт-терапии с помощью техники «Совместные каракули» (Kwiatkowska, 1976); совместное обсуждение рисунка;
3) анализ психотерапевтом внутрисемейных коммуникаций при выполнении рисунка, закрепление адаптивных коммуникаций.
Комментарии: при проведении семейной арт-терапии члены семьи вовлекаются в экспрессивную деятельность все вместе. В процессе создания рисунка ослабляются защиты и контроль Супер-эго. Символические образы помогают прояснить проблемы внутрисемейных коммуникаций и отреагировать возникающее при этом эмоциональное напряжение.
Сессия 4 
Таким образом, у 80 % детей, прошедших катамнестическое исследование, отмечается стойкая ремиссия в протекании ДЖВП, у остальных 20 % – снижение выраженности болевого синдрома и большая продолжительность ремиссии, что может свидетельствовать об эффективности проведенного лечения.
Цель: формирование адаптивного совладающего поведения в семьях детей с ДЖВП.
Задачи:
1) осознание типичного поведения членов семьи в момент обострения заболевания. Ролевая игра «Болит живот»;
2) осознание дезадаптивных и конструктивных приемов в ситуации обострения заболевания. Выявление причин дезадаптивных стереотипов поведения;
3) представление болевого синдрома и реакции семьи на него в виде семейной метафоры. Работа с метафорическим образом;
4) осознание возможностей семьи в лечении и профилактике обострений ДЖВП;
5) осознание возможности изменения семейного функционирования и желаемое направление этих изменений. Проведение психогимнастической техники «Скульптура идеальной семьи».
Комментарии: при обсуждении
• обратить внимание на возможности семьи в лечении и профилактике ДЖВП;
• указать на возможности изменений и личностного роста каждого члена семьи, а также семьи как системы в целом;
• подчеркнуть важность следования принципам идеальной семьи для оптимизации семейного функционирования.
Этап IV. Поддерживающий Цель: поддержание адаптивного семейного функционирования для лечения и профилактики ДЖВП.
Задачи:
1) закрепление сформированного адаптивного совладающего поведения в семье ребенка с ДЖВП;
2) проработка оставшихся алекситимических блоков;
3) домашние задания (даются для закрепления созданных новых систем внутрисемейных коммуникаций);
4) подведение итогов проводимой психотерапии, достижения сформированных целей и задач, соблюдение оговоренного контракта, проведение «экологической проверки»: техника совместного рисования «Моя семья счастлива», обсуждение результатов.
Методы: семейная системная психотерапия.
Данный этап рассчитан на 2 сессии продолжительностью по 2 часа, частота встреч – 1 раз в месяц.
Комментарии: данный этап необходим для закрепления и поддержания адаптивных стратегий совладания в семье, сформированных при реализации предложенной модели психотерапии. На данном этапе происходит осознание каждым членом своего места в семье и места семьи в собственной жизни, осознание необходимости собственных действий для личностного роста и развития семьи как гармоничной системы.
Домашние задания являются приемом, позволяющим семье начать отделение от семейного психотерапевта и самостоятельно устанавливать конструктивные внутрисемейные коммуникации.
Оценка эффективности Оценка эффективности применения краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии в комплексном гастроэнтерологическом лечении детей 8-11 лет с ДЖВП проводилась с помощью опросника «Анализ семейной тревоги» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1999). Анализ полученных данных сравнивался с исходными данными.
Обработка полученных результатов проводилась по программе SPSS с помощью сравнения средних групповых значений по критерию Стьюдента. Были получены значимые различия по всем шкалам (р ‹ 0,001). Приведенные данные проиллюстрированы в приложении 12, рис. 16.
Таким образом, получены достоверные данные о снижении общей семейной тревоги в результате проведенной краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии.
Завершением «экологической проверки» данной модели явилось проведение катамнестического исследования: 21 семья (70 %), явившись на назначенную встречу с семейным психотерапевтом через 6 месяцев после окончания лечения, отмечает улучшение взаимопонимания между членами семьи, уменьшение количества конфликтов, степени их выраженности, преобладание конструктивных решений проблемных ситуаций (табл. 20).
Таблица 20 Оценка эффективности модели краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии
Назад: Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Дальше: Семейная психотерапия при шизофрении
