Назад: Семейная поведенческая психотерапия

Дальше: Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Супружеская психотерапия

Супружеская психотерапия представляет собой особую форму психотерапии, ориентированную на супружескую пару и ее психологические проблемы. Она призвана помочь супружеской паре преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Кратохвил С, 1991; Kratochvil S., 1985).

Работа проводится либо с обоими, либо с одним из супругов – с тем, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте работы обязательное условие: обсуждать с психотерапевтом не проблемы другого супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

Супружеская психотерапия выступает в двух формах – как самостоятельный метод психотерапии и как этап семейной психотерапии.

По мере того как супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение их ребенка является следствием семейных нарушений из-за неэффективности их в роли родителей, а она, в свою очередь, базируется на чувстве неудовлетворенности супружескими отношениями (Minuchin S., 1974; Burnham G., 1991; Чаева С. И., 1994), семья встает перед необходимостью решать, что делать дальше. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: «Как вы предпочитаете: решать эту проблему вместе или папа с мамой будут ходить на часть занятий вдвоем и только на некоторых занятиях вы будете собираться вместе?»

В настоящее время в супружеской психотерапии наибольшей популярностью пользуется динамический, бихевиористский и гуманитарно-психологический подходы (Кратохвил С., 1991).

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих супругов. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. На сеансах супружеской психотерапии изучаются случаи неисполнения надежд, обусловленных прежним, полученным главным образом в детстве, жизненным опытом. Основной предпосылкой к психотерапевтическим переменам является актуализация способности участников психотерапии понимать связь между поведением индивидов и его мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя эти мотивы – с другой.

Бихевиористский подход в супружеской психотерапии (Кратохвил С., 1991; Baucom D. Н., 1982; Emmelcamp P. M., 1988) направлен прежде всего на изменение поведения партнеров методами обусловливания и обучения. Такой подход обеспечивает:

1) управление взаимным положительным поведением супругов;

2) получение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем;

3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении поведения.

Бихевиористское направление в супружеской психотерапии является в настоящее время наиболее распространенным во всех странах мира. В ней наиболее часто используются: заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги (в частности, в форме конструктивного спора), техники решения проблем и т. д. (Кратохвил С, 1991; Schindler Z., Hahlweg H., Revenstorf D., 1980).

Супружеская поведенческая психотерапия начинается с процесса оценки, уточнения и регистрации целей воздействия, определения этиологии. Для этого используются разнообразные опросники.

Джейкобсон (Jacobson, 1981) предложил основные линии обследования и таблицу предварительного диагностического обследования (табл. 13).

Таблица 13

Основные линии супружеских отношений

А. Умения и сила в семейных взаимоотношениях

1. Каковы сильные стороны отношений супругов?

2. Умеет ли каждый объяснить наличие у другого супруга аргументов? В чем их убедительность?

3. Как умеет каждый супруг отблагодарить («подкрепить») другого за хорошее поведение?

4. Какое поведение супруга считает наиболее ценным другой супруг?

5. В какую общую деятельность включены супруги?

6. Какие у них есть общие интересы?

7. Каковы умения и навыки супругов в решении основных задач супружества?

• в решении проблем;

• в оказании поддержки и в понимании;

• в способности оказать сильное социальное подкрепление;

• в сексуальном поведении;

• в умении воспитывать детей;

• в способности управлять финансами;

• в умении вести домашнее хозяйство;

• в умении общаться вне семьи.

Б. Описание проблемы

1. Каковы основные жалобы в терминах открытого поведения (того, которое можно описать)?

2. Какое проблемное поведение наиболее часто встречается у супруга с точки зрения другого супруга?

3. При каких условиях такое поведение проявляется?

4. Какие подкрепления поддерживают проблемное поведение?

5. Какое поведение, в котором заинтересован другой супруг, встречается реже или не происходит в желаемое время – с точки зрения каждого супруга?

6. При каких условиях каждый из супругов хотел бы, чтобы такое поведение происходило?

7. Каковы последствия такого поведения и где они проявляются?

8. Как развивались во времени нынешние проблемы?

9. Как распределяется ответственность за принятие решений?

10. Какие решения принимаются совместно, а какие – порознь?

В. Эмоциональность в семье и секс

1. Испытывают ли супруги физическую привязанность друг к другу?

2. Имеется ли в настоящее время неудовлетворенность качеством совместной сексуальной жизни?

3. Если в настоящее время есть сексуальные проблемы, то было ли время, когда супруги были удовлетворены своими сексуальными отношениями?

4. Что больше всего не устраивает каждого супруга в сексуальных отношениях?

5. Есть ли неудовлетворенность количеством и качеством несексуальных проявлений чувств и эмоций?

6. Не вовлечены ли один или оба партнера во внебрачные сексуальные отношения?

7. Если это так, то знает ли об этом другой супруг?

8. Какова история супругов с точки зрения внебрачных связей (было ли это раньше)?

Г. Перспективы на будущее

1. Для чего партнеры обратились к психотерапевту: чтобы улучшить свои отношения, чтобы расстаться или чтобы решить, стоит ли сохранять отношения?

2. Каковы у каждого супруга мотивы продолжения брака, несмотря на нынешние проблемы?

3. Какие шаги предпринимал каждый из супругов, чтобы развестись?

Д. Оценка социального окружения

1. Каковы альтернативы нынешним отношениям у каждого из супругов?

2. Насколько привлекательны эти альтернативы для каждого из них?

3. Есть ли кто-то в их окружении (родители, родственники, дети, друзья, коллеги), кто заинтересован и поддерживает продолжение или прекращение нынешних отношений?

4. Есть ли среди детей такие, которые имеют собственные психологические проблемы?

5. Каковы вероятные последствия прекращения супружеских отношений для детей?

Е. Индивидуальное состояние каждого супруга

1. Есть ли у кого-либо из супругов эмоциональные или поведенческие нарушения (проблемы)?

2. Есть ли у кого-то из супругов психическое расстройство? Имел ли он ранее контакты с психиатрами и по какому поводу?

3. Проходил ли раньше кто-то из супругов психотерапию, какую и с каким результатом?

4. Каков прошлый опыт каждого супруга в области интимных отношений до брака?

5. Чем отличаются сегодняшние интимные отношения от прошлых?

Психотерапевт задает себе эти вопросы, составляя план лечения. Разумеется, их же он задает и супругам во время интервью.

Общение с клиентами происходит в терминах теории научения. Психотерапевт и супруги прилагают основные усилия к формированию позитивных целей, усилению позитивного контроля в отношениях и уменьшению аверсивного контроля. Это делается как во время сессии, так и дома, при выполнении домашних заданий.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко определяют свои требования в терминах поведения и обязательства, которые они собираются выполнять. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход:

1) от общих жалоб следует перейти к их спецификации;

2) от спецификации жалоб – к положительным предложениям;

3) от положительных предложений перейти к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Станислав Кратохвил (1991) приводит образец контракта (Gottman J. et al., 1976).

Жалобы жены и предложения партнера Общие жалобы: муж – эгоист, перестал быть нежным, не обращает на меня внимания, не развлекается вместе со мной, оставляет меня одну в обществе.

Конкретные жалобы – Положительные предложения партнера

1. Нежен ко мне только тогда, когда тебя тянет на секс.

2. Редко говоришь мне комплименты. – Буду говорить тебе не менее одного комплимента в день.

3. Приглашаешь гостей домой на ужин, не спросив меня предварительно. – Всегда буду предупреждать по крайней мере за 3 часа, если приглашу кого-нибудь домой.

4. Высмеиваешь мое отношение к музыке.

5. Не помогаешь мне по дому.

М. Николс (1984) приводит описание двух типов контрактов. Контракт типа qui pro quo, который можно перевести «око за око», подразумевая, что один супруг соглашается сделать изменения в ответ на изменения другого. Контракт составляется очень подробно, каждый супруг уточняет желаемые изменения в поведении. Психотерапевт помогает сформулировать соглашение. К концу сессии заканчивают составление контракта, и каждый ставит свою подпись.

Другой контракт называется «контрактом доброй веры». В напряженной атмосфере недоверия очень трудно реализовать договор типа qui pro quo. Тогда в качестве альтернативы можно заключить другой контракт. Каждый супруг обязуется изменить свое поведение и эти изменения подкрепить независимо от изменений другого. Например, если муж даст слово приходить домой в 18:00 часов и будет держать свое слово, то к концу недели ему купят новую рубашку.

«Техника решения проблем» (Schindler Z. et al., 1980) является простой в использовании и достаточно эффективной при разрешении супружеских конфликтов и проблем. Она состоит из четырех шагов (этапов).

1. Заявление супругами проблемы в конкретных терминах поведения (на заявление «Мне не хватает внимания» следует сказать: «Какое внимание вы хотите получить?», «Что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание?», «Сколько раз в день, в неделю он будет проявлять внимание?».

2. Формулирование чувств, которые испытывают супруги в ситуации конфликта: «Расскажите, какие чувства вы испытываете, говоря о своей проблеме?»

3. Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что можно похвалить.

4. Этап решения проблемы. Первое условие решения проблемы – оба супруга предлагают свои варианты без критики. Второе условие – из всех предложенных вариантов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги задают себе вопросы: «Чего бы хотелось достигнуть в идеале?» и «Что могло бы удовлетворить в реальности?» Третье условие – соглашение супругов должно быть четким, конкретным и контролируемым.

Рекомендации психотерапевтам, проводящим «технику решения проблем»: посвящать одну сессию решению одной проблемы и стремиться, чтобы обсуждение ограничивалось рамками 10–20 минут.

Другая главная задача супружеской психотерапии – улучшение коммуникаций в семье, что способствует разрешению проблем.

Среди всех поведенческих подходов Стюарт выделил пять основных стратегий.

1. Супругов учат выражать свои претензии с помощью ясных поведенческих терминов, а не в виде неструктурированных жалоб.

2. Супругов учат новым способам общения, обмена поведением, подчеркивая позитивный контроль, а не аверсивный.

3. Супругам помогают улучшить их коммуникации.

4. Супругов побуждают установить ясные и эффективные способы распределения власти и обязанностей.

5. Супругов обучают стратегиям решения будущих проблем (Stuart R. В., 1980).

Любая из перечисленных стратегий преследует цель увеличения взаимного удовлетворения, основанного на позитивном подкреплении.

В настоящее время исследователи используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой и системной психотерапии (Baucon D. Н., 1982; Kratochvil S., 1985; Emmelcamp P. M. et al., 1988).

В основе гуманистического подхода к психологической коррекции супружеских отношений лежат представления о том, что основой гармоничного брака являются открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, в принадлежности к другому и независимое развитие личности каждого. В. Сатир (Satir V., 1988) сравнивала гармоничный брак с вальсом – танцем, в котором каждый партнер, совершая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманистический подход (Rogers С. R., 1972; O\'Neil N, O\'Neil G., 1973) развился в противовес как динамическому подходу, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и поведенческому подходу, который слишком манипулятивен.

Н. О\'Нил и Дж. О\'Нил (O\'Neil N, O\'Neil G., 1973) сформулировали принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров:

1) принцип реальности – «здесь и сейчас»;

2) уважение к личной жизни партнера;

3) открытое общение – не «читать» мысли другого, а открыто говорить о своих чувствах, мыслях и желаниях;

4) подвижность в исполнении семейных ролей – пробовать менять роли, независимо от того, какими они традиционно считаются – мужскими или женскими;

5) равноправие;

6) доверие;

7) аутентичность – знать себя, знать себе цену и уважать право другого жить согласно своим представлениям;

8) открытое партнерство – каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

В супружеской психотерапии гуманистического направления психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания.

Конструктивный спор

Одной из первых техник супружеской психотерапии является «конструктивный спор» (Kratochvil S., 1976, 1985, 1991), который в свою очередь является модификацией техники «честной борьбы» (Bach G R., Wyden D., 1969). Суть техники заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и нетравматично обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций.

Г. Бах и П. Вайден считали, что нарушения в коммуникациях между супругами приводят к утрате и искажениям передаваемой информации, вследствие чего взаимные ожидания и потребности не удовлетворяются и нарастает внутриличностное и межличностное напряжение. Длительное подавление супругами агрессивных эмоций во имя «семейного мифа» приводит к преобладанию монотонных и стереотипных форм взаимодействия, которые еще больше фрустрируют членов семьи, вследствие чего они часто используют неудачную форму снятия напряжения – конфликтные поединки со взаимными оскорблениями, обидами и проекцией. Поэтому Бах и Вайден пришли к мысли, что для оптимизации семейных отношений вообще и супружеских в частности необходимо найти способы нетравматичного шунтирования агрессии. Для этого была предложена техника «честной борьбы», правила ее проведения и способ обучения супругов, а также оценка ее эффективности по 12 параметрам. После многолетнего опыта применения этой техники С. Кратохвил сократил количество параметров до 4 в оценке стиля спора и 4 в оценке результатов спора.

Бах известен тем, что разработал целый ряд приемов по выявлению и выражению агрессивных эмоций, – поролоновые дубинки, которыми участники групповой и семейной психотерапии наносят удары друг другу, флажки красного и зеленого цветов, с помощью которых участники взаимодействия дают знать, продолжать ли общение или прекращать его, а также парную технику «совместное выколачивание ковра». Участники имитируют выколачивание пыли из ковра, который они держат в руках, причем обращается внимание на то, кто является лидером, кто и сколько наносит ударов, какую площадь обрабатывает ударами каждый из пары супругов.

Авторы методики «Конструктивного спора» разработали правила его проведения.

1. Конструктивный спор может использоваться супругами дома для исследования своих разногласий лишь после подготовки в группе супружеских пар (8-12 человек), работавшей не менее 6 занятий, продолжительность каждого из которых – 2 часа.

2. Правило «места и времени». Для проведения конструктивного спора дома нужна отдельная комната и отсутствие эмоционально заинтересованных свидетелей – детей или других родственников. В этот день не следует планировать прием гостей, домашние торжества, посещение театров, музеев и др. Последствия спора могут быть непредсказуемыми, и «конструктивный спор» может трансформироваться в психотравматичный поединок супругов.

3. Конструктивный спор должен начинаться как можно ближе к времени возникновения конфликтной ситуации.

4. Инициатор спора должен сообщить партнеру, о чем пойдет речь и о своем намерении спорить.

5. Спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.

Основные характеристики конструктивного спора: реализм, конкретность, открытость, честность, ответственность, юмор, акцентирование внимания участников на обратной связи.

Участники соблюдают правила «честной игры» – их высказывания отражают чувства в ситуации «здесь и сейчас», они воздерживаются от обобщений типа «ты никогда не слушаешь», от актуализации прошлых обид и злости, от аргументов, направленных на «слабое место» партнера – вес, внешность, дефекты речи и т. д., от критики родственников («ты такая же глупая, как и твоя мать»); пользуются описательным безоценочным языком.

Фазы спора. С. Кратохвил выделил три фазы спора: вводную, среднюю и финальную – и ряд правил для проведения каждый фазы. На первой фазе правилом является: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора», на второй: «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй». На третьей: «Признай свои ошибки и найди положительное в партнере».

Продолжительность спора не превышает 10–15 минут. На финальную фазу отводится 1,5–2 минуты. Тренер дает команду заканчивать спор и выполнить требования финальной фазы спора. Партнеры завершают спор пожатием рук.

В группах супружеских пар обучение конструктивному спору осуществляется с помощью сценарных разработок, которые составлены по типу незаконченных предложений. Муж и жена получают описание ситуации и контур роли и, после того как они идентифицировались с ними, начинают взаимодействие. Темы, которые наиболее актуальны для групп «конструктивного спора», – воспитание детей, ревность, распределение обязанностей в семье, доминирование-подчинение и др.

Приводим образцы ролевых разработок для мужа и жены.

Ситуация № 1

1. Проблема лидерства-подчинения.

2. Проблема отсутствия партнерства и согласованности в распределении ролей и обязанностей.

Жена. Вам больше 30 лет. По профессии вы инженер. Характер работы бюрократический, не требующий особых профессиональных знаний. Заработок низкий, нерегулярный. Привычный, годами сложившийся коллектив. Рутина. Вы давно замужем. С мужем познакомились в институте. Есть ребенок, который сейчас находится в гостях у бабушки. Вам кажется, что с момента создания семьи муж занял позицию иждивенца, стороннего наблюдателя. «Настоящий, увлеченный, активный он там – на работе, с сослуживцами, друзьями». Дома предпочитает ни во что не вмешиваться.

Летний день… Один из многих в вашей жизни. Сегодня с утра было холодно, поэтому вы оделись в теплое шерстяное платье. Днем потеплело. Вы возвращаетесь домой после работы, едете в душном транспорте. В каждой руке по тяжелой сумке с продуктами. Приходите домой и видите, что муж опять за компьютером и не обращает на вас внимания. В кухне, куда вы зашли, ворох грязной посуды в мойке, грязь на полу…

Вы испытываете очень сильное чувство… Такое чувство, что… Многие мысли промелькнули в голове… Вы начинаете действовать в соответствии с этим вашим состоянием…

Муж. Вам за 30. Вы инженер одного из НИИ, занимаетесь научной и конструкторской работой. Вас это захватывает. Подчас задерживаетесь на работе, так как вам хочется обсудить свои идеи с коллегами, доделать то, что не успели. В коллективе вас уважают как специалиста, хотя вы и не сделали карьеры. Заработок низкий, он вас не удовлетворяет, но сам характер работы «все искупает». Общественной работы вы сторонитесь. У вас семья, с женой познакомились в институте. Один ребенок, сейчас гостит у бабушки.

Дома в последние годы частые конфликты с женой. Она все время чем-то недовольна. Ей кажется, что вы уделяете семье мало внимания. Действительно, работа отнимает у вас много сил. Дома хочется посидеть за компьютером, заняться своим любимым делом.

В конфликтах с женой стараетесь ее понять, иногда уступаете ей, но не всегда это получается.

Сегодня вернулись домой, пообедали. На кухне оставили все так как есть, решив, что уборку сделаете позже, но взгляд упал на компьютер, и вы забыли обо всем.

Сегодня жена пришла чуть позже обычного. Правда, вы так увлеклись компьютером, что не очень обратили внимание на ее приход.

Но когда вы услышали ее голос, вам пришлось встать из-за компьютера…

Ситуация № 2 Оба инфантильные, зависимые от родителей. Разногласия из-за доминирования-подчинения, распределения обязанностей в семье. Отсутствует взаимная дополнительность супругов. Каждый хочет сохранить привычки и образ жизни добрачного периода. У мужа невротическая потребность в показных атрибутах власти.

Муж. Мне и жене по 25 лет. Сколько лет женат? Подождите, подождите… Ах да! Ведь нашей Светке два года, значит – три.

Когда жил с родителями, то все шло по привычному руслу: школа, работа, друзья, пивишко, мотоцикл. Сейчас? То же самое… У нас своя квартира, но живем то у ее родителей, то у моих. А кто за Светкой будет ухаживать? Я, что ли?

Зря жена говорит, что ее мои родители все время учат. Ну и правильно, а кто еще жену научит? «Жена, знай свое место!» А меня, между прочим, ее родители тоже учат. Я считаю, что иногда жене надо дать урок. А то забудет, кто командир в доме. Вчера принимали гостей у себя. Ну, подсказывал жене, что делать. Чтоб шустрила, опять же мужу уважение…

А она мне потом вдруг заявляет…

Жена. Мне и моему мужу по 25. Три года состоим в браке. У нас есть собственная квартира. Но так уж получается, что живем то у его родителей, то у моих. Мы оба работаем. Нашей Свете два года. Столько хлопот… Хорошо еще, что родители, конечно, мои в первую очередь, помогали. Магазины, поликлиники, стирка, уборка – все это моя мама. Ну и я, конечно. Да, забыла сказать, летом отдыхаем на их даче, т. е. на даче родителей мужа.

Когда живем с моей мамой, мне легко, хорошо. Могу общаться с подругами, ходить в гости, смотреть видик. Когда живем там, то меня постоянно учат. К подругам лишний раз не позвонишь: «Подруги дороже дочери…» А муж? Друзья, пиво, мотоцикл… Это нормально?!

Вчера на нашей квартире праздновали день рождения дочери. Я – хозяйка! Пришлось покрутиться… Правда, многое из угощений привезла моя мама. А муж… Вспомнил, что он муж. Видели бы его позу, его жесты. «Принеси, унеси… Я сказал…» Гордый поворот головы. «Видели, как у меня… Жена на цырлах!» Полчаса, час… А потом я ему сказала…

Оценка стиля и результата конструктивного спора

При оценке стиля спора по каждой позиции тренер или прошедшие подготовку участники психотерапии начисляют +1 или – 1 балл. На обоих участников спора заполняют один бланк оценки стиля спора, а при выраженности конфликта заполняют на каждого участника один бланк (табл. 14).

Таблица 14

Конструктивный спор по С. Кратохвилу. Стиль спора

Общий счет____________________

Подсчет очков____________________

Супружеская пара может набрать максимальное число баллов +4, а минимальное -4. При кодировании результатов спора на каждого участника заполняют по бланку «Результат спора» (табл. 15). По каждой позиции начисляют либо +1, либо -1, в результате чего максимальная сумма для пары составляет +8, а минимальная сумма -8.

Таблица 15

Конструктивный спор по С. Кратохвилу. Результат спора

Общий счет____________________

Подсчет очков____________________

На каждом сеансе групповой психотерапии супружеские пары имеют возможность узнать особенности стиля своего спора и его результативность. Набранные ими суммы баллов являются фактором подкрепления определенных паттернов супружеского взаимодействия.

По данным С. Кратохвила (S. Kratochvil, 1985, 1991), конструктивный спор является одной из наиболее высокоэффективных технологий разрешения супружеских конфликтов.

В последнее время конструктивный спор стали использовать как одну из основных психотерапевтических техник в группах социально-психологического тренинга, в частности – в подростковых группах (Ковалев С. В., 1990; Горелов И. Н., Житников В. Ф., Зюзько М. В., 1991; Кулаков С. А., Александрова Н. В., 1994). Подростки либо решают в конструктивном споре свои актуальные проблемы, либо моделируют эталоны поведения «жен» и «мужей».

Методика «конструктивного спора» в модификации С. Кратохвила вошла в программу последипломного образования в области психотерапии врачей и медицинских психологов на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Постмодернистская семейная психотерапия: модель аналитико-системной семейной психотерапии по Э. Г. Эйдемиллеру и Н. В. Александровой

Постмодернистские методы и модели семейной психотерапии основываются на представлениях самих клиентов об их проблемах.

Многие постмодернистские семейные психотерапевты исходят из того, что каждый живущий человек «конструирует» собственную реальность.

Нарративный подход (от англ. narrative – повествование) как воплощение идей философии социального конструктивизма появился в семейной психотерапии в последней четверти XX в. и распространился по всему миру. Философия социального конструктивизма призвала специалистов помогающих профессий к отказу от поиска «истины» в знаниях о человеке и его деятельности. Реальность («истина») каждого человека является результатом его субъективных конструкций. Жизнь человека представляет собой определенного рода повествование. «Полезность» сменила «истинность».

Основное допущение нарративной психотерапии заключается в том, что все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на то, что мы привыкли что-то понимать определенным образом, и все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если нечто вырвать из контекста, то оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать нечто другое.

Все, что происходит в жизни человека, находится в его языке, т. е. в словесных описаниях. Дж. Эфран, Р. Льюкенс, М. Льюкенс (2000) указали в качестве примера, что в высказываниях некоей женщины, подвергшейся сексуальному насилию, находилось множество смыслов, которые ей предстояло осознать.

Это могли быть такие переживания:

1) жалобы на то, что ей причинили боль;

2) жалоба, что ее унизили, оскорбили, «вываляли в грязи»;

3) подтвердили опасения матери изнасилованной женщины, что непослушание дочери сделает ее дочь шлюхой: «И это произошло, потому что насилуют только шлюх». (Можно построить гипотезу, что в данном случае психотерапевту придется работать с чувством вины);

4) смутное переживание удовольствия: «Страшно сознаться, но я впервые в жизни пережила оргазм».

Таким образом, психотерапия представляет собой перевод сообщения клиента ему самому и окружающим.

Каждый язык имеет свои особенности.

Англосаксонские языки построены на логике и являются «твердыми» языками.

Русский язык – «мягкий язык». Слова в нем можно ставить в любой последовательности. Слова зачастую содержат множество смыслов. Это расширяет и одновременно сужает коммуникативные возможности человека. К примеру, большинство психологов и психотерапевтов говорят и пишут о «синдроме эмоционального выгорания». Однако в «Толковом словаре русского языка» С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой (2002) выгорание является законченным результатом, «выгореть дотла», а сгорание (горение) является незавершенным процессом.

С нашей точки зрения, правильнее употреблять термин «синдром эмоционального сгорания». Тем самым мы говорим о том, что человек либо подвергается профессиональной деформации, либо уже является жертвой собственной непрофессиональной деятельности.

Во многих сообщениях русского языка помимо основного развития событий резервируются дополнительные.

Каждый индивид, каждая семья говорят на своем языке в рамках глобальных традиций языка нации и культуры. Уже в семьях локальные традиции предписывают правила и нормы присущего только им способа кодирования информации. В случаях личностной или семейной дисфункции кодирование приводит к искажению или потере информации. Также можно утверждать и обратное: искажение кодировки информации приводит к личностной или семейной дисфункции.

Психологическое значение симптоматического поведения при невротических, психосоматических расстройствах и нарушениях поведения многообразно.

1. Симптомы способствуют канализации у индивида избыточного эмоционального напряжения, которое возникает вследствие неразрешенных/неразрешаемых внутри– и межличностных конфликтов. В этих случаях появление симптомов помогает снизить уровень тревожности, обрести относительный комфорт и переосмыслить аспекты собственного бытия в мире: «Оказывается, я больной… мне придется от чего-то отказаться (в том числе и от того, что вызывало наибольший страх, который пациентом вытесняется)…, наверное, люди станут более внимательны ко мне».

2. Симптомы являются символическими и метафорическими посланиями человека к самому себе, другим людям и миру. Карлу Витакеру удалось показать в 1990 г. в Санкт-Петербурге во время публичного сеанса семейной психотерапии с помощью техники рефрейминга метафорическое значение симптома воровства денег детьми. Обращаясь к мальчику, он спросил: «Зачем ты брал деньги?» Мальчик: «Хотел сделать подарки детям». Вопрос: «Чтобы что произошло?»

Мальчик: «Ну, они (дети), будут хорошо думать обо мне, о моей семье… (наше контекстуальное восстановление послания – „… о моем отце, о котором я ничего не знаю“). К. Витакер, обращаясь к бабушке, занимающей доминирующее положение в семье: „Где отец мальчика?“ Бабушка: „У нас эта тема не обсуждается“. К. Витакер: „А что вы будете делать, если мальчик будет продолжать воровать деньги?“ Бабушка: „Отрежу ему руки“. К. Витакер: „Прямо сейчас?? Чем? Пилой? Топором? Принести их?“ Бабушка: „Это так, к слову“. К. Витакер: „Значит, вы лжете, говорите неправду. Значит, вы воруете правду?“ (с. 416–422). Таким образом, К. Витакер показал всем участникам сеанса семейной психотерапии метафорическое значение симптома воровства денег. Главным правилом данной семьи было „воровство правды“. До тех пор, пока смысл невротического симптома непонятен его носителю и окружению, не будет психологических предпосылок к его редукции. В вольном пересказе слова основоположника групп-анализа Зигмунда Фоукса звучат так: „Если у человека есть возможность описывать словами все оттенки его переживаний, то у него не будет причин для формирования симптомов“ (1944). Как показали исследования О. Ф. Макаровой (2006), выполненные под нашим руководством, боль и нарушения пищевого поведения у детей с эрозивным гастродуоденитом являлись метафорическим посланием семейной группы с помощью „носителя симптома“ о „больных“ супружеских отношениях и неспособности „переварить“ неприятные аспекты супружества.

3. Симптомы в семейной системе выполняют морфостатическую и морфогенетическую функции.

Морфостатическая функция симптомов в семье – это неосознанная попытка членов семьи с помощью симптомов преодолеть дезинтеграцию, т. е. заклеить «трещину» в семейных отношениях с помощью «квазиклея»-симптома (Minuchin S., 1974). Блокирование отрицательных эмоций между членами дисфункциональной семьи создает ситуацию перенапряжения, вследствие чего у одного из членов семьи, чаще это ребенок или пожилое лицо, имеющего, как правило, низкий статус, лишенного власти и прав, материально зависимого, формируется симптом, позволяющий семье редуцировать напряжение и тем самым сохранять семейный гомеостаз.

Морфогенетическая функция симптомов представляет собой позитивную обратную связь в семейной системе, вследствие чего происходит усиление колебаний в ней и семейная система переходит на другую стадию в своем развитии. Пациент с симптомом нарушает сложившиеся семейные правила и направляет членов семьи к формированию новых, более гибких. Так, родители девочки-подростка, совершившей суицидную попытку в знак протеста на запрет родителей встречаться с молодым человеком, пересмотрели свои жесткие моральные требования.

4. Наконец, симптом с точки зрения нарративной психотерапии является вопросом, который формулируют индивид, семья или иная группа людей: «Как долго я или мы будем поддерживать сложившиеся отношения, в результате чего появился симптом болезни? Сможем ли мы комфортно существовать без него?»

Функция нарративного психотерапевта (индивидуального, группового или семейного) сводится не только к посредничеству в переговорах индивида с самим собой, с членами группы или семьи, но и к расшифровке посланий к себе, к другим людям и миру.

Кроме того, психотерапевт выполняет функцию инициатора психотерапевтических изменений.

С точки зрения нарративного подхода симптом представляет собой не просто проявление раздражения нервных окончаний, а комплекс интерпретаций, связанных с ощущениями. Поэтому симптом психосоматического расстройства является частично ощущением, частично – плодом пугающих мыслей. Симптом может иметь множество смысловых значений в контексте семейных отношений. Например:

1) симптом как наказание за антисемейное поведение;

2) симптом как позор;

3) симптом как подтверждение собственной исключительности;

4) симптом как главная ценность в жизни;

5) симптом как способ получения/предоставления удовольствия и др.

Роль и значение симптома в контексте семейных отношений могут быть исследованы в рамках аналитико-системной семейной психотерапии и краткосрочной аналитической психодрамы, модели которых были разработаны Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой (2002).

Аналитико-системная семейная психотерапия представляет собой оригинальную модель семейной психотерапии, основанную на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001; Эйдемиллер Э. Г., 2002). В этой модели данью психоанализу в теоретическом и технологическом планах является исследование исторического прошлого семьи в целом и ее членов в отдельности, системы их отношений, внутри– и межличностного пространства, особенностей прохождения фаз жизненного цикла. В соответствии с основными положениями системной семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) в рамках аналитико-системной психотерапии разбору и коррекции подвергаются заявляемые клиентами личностные и межличностные проблемы, семейные правила и мифы, границы и подсистемы, последовательность взаимодействий. Использование нарративного подхода позволяет сосредоточить усилия на описании, восстановлении, соединении вербального, эмоционального и поведенческого компонентов контекста семейных взаимоотношений. При этом основным средством для достижения психотерапевтических целей является язык, на котором происходит общение в семьях, обратившихся за психотерапевтической помощью. Отметим, что до распространения нарративного подхода в психотерапии, приблизительно до 1985 г., представители разных школ и направлений заставляли своих клиентов говорить на языке определенных методов – психоанализа, аналитической психодрамы, гештальт-терапии и др.) Разумеется, лучшими знатоками таких языков были сами специалисты. Нарративные психотерапевты (Эфран Дж., Льюкенс Р., Льюкенс М., 2000) вслушиваются в вербальные сообщения своих клиентов, постигают кроющуюся за содержанием структуру и, осуществив присоединение к семье, начинают выполнять функцию посредника. Они стараются говорить на языке данной семьи и осуществлять коррекцию взаимоотношений, отраженных в особенностях данного языка.

Технология моделей аналитико-системной семейной психотерапии и краткосрочной аналитической психодрамы (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2005) представлена приемами присоединения, формулирования психотерапевтического запроса и игрового моделирования жизненных ситуаций.

Декодирование искаженных посланий осуществляется с помощью рефрейминга, перефразирований и вопросов различных типов.

1. Идентификационные вопросы направлены на сбор информации о содержательном ракурсе жизни клиента/пациента и его проблемы.

2. Линейные вопросы являются атрибутами исследовательской деятельности психотерапевта. Чаще всего это вопросы типа: «Кто?», «Что?», «Почему?», «Когда?».

3. Циркулярные вопросы позволяют выяснить, как одно событие связано с другими.

...

Пример
Психотерапевт обращается к женщине и ее мужу, который злоупотребляет спиртным:
«Что вы чувствуете, когда муж приходит пьяным?»
Женщина. «Раздражение… злость. Обещал не пить».
Мужчина. «А как тут не напиться? Всегда сердитая. Пьяный я ее не боюсь».
Женщина. «Так я злая, потому что ты напиваешься».
Становится ясно, что одно событие находится в циркулярной связи с другим и они взаимообусловливают друг друга.

4. Стратегические вопросы представляют собой своеобразные директивы психотерапевта, направленные на изменения в функционировании семьи.

...

Пример. Психотерапевт после анализа семейной системы задает клиентке вопрос: «Как долго вы собираетесь терпеть эту ситуацию? Терпеть – это отказ от изменений. Может быть, отважитесь на другое поведение?»

5. Рефлексивные вопросы – это вопросы, способствующие личностному росту отдельно взятого члена семьи или семьи в целом путем стимуляции построения новых представлений о ситуации, и выбору нового поведения.

Продолжительность аналитико-системной семейной психотерапии составляет 6-18 часов при длительности одного сеанса 1 час.

Интенсивность и эффективность этой модели психотерапии была исследована независимым экспертом-психологом профессором И. М. Никольской с помощью клинико-психологических методов. Эти измерения, проведенные в начале психотерапии и после ее окончания, а также данные катамнеза, подтвердили высокую эффективность модели аналитико-системной семейной психотерапии.

Семейное консультирование

Семейное консультирование как разновидность семейной психотерапии имеет свои отличительные признаки, границы и объем вмешательства. Оно развивалось параллельно с семейной психотерапией и эти два вида психотерапии взаимно обогащали друг друга (Ginott H., 1970; Minuchin S., 1989; Kaslow E, 1990, 1991).

Семейное консультирование ставит своей целью изучение совместно с консультантом запроса или проблемы члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста.

Принципиальное отличие психологического консультирования от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации и аспектов ролевого взаимодействия в семье, на поиске личностного ресурса субъектов консультирования и на обсуждении способов разрешения ситуации – «веера решений» (Мишина Т. М., 1983; Карабанова О. А., 1991).

Многообразие приемов и методов семейного консультирования обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотерапия (Baucon D. H., Hoffman J. A., 1986), один из вариантов которой – рационально-эмотивная терапия (RET) Альберта Эллиса (Ellis A., 1977, 1981), системное направление (Skynner А. С. R., 1981; Minuchin S., Fichman H. С, 1981) и эмпирическое (Napier A. Y., Whitaker С. А, 1978; Satir V., 1988).

Интегрируя практические приемы проведения семейного консультирования представителями вышеперечисленных школ, используя собственный многолетний опыт семейного консультирования, мы сформулировали принципы и правила семейного консультирования (Эйдемиллер Э. Т., Александрова Н. В., Васильева Н. Л., Вовк А. И. и др., 1994).

1. Установление раппорта (контакта) и присоединение консультанта к пациентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов «мимезиса», синхронизации дыхания консультанта и заявителя «проблемы», использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто делает сообщение о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме пациента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор (Гордон Д., 1994). Субъективизации психотерапевтической цели способствуют вопросы: «Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы „не“, а в терминах положительного результата».

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть проведения консультирования признается многими специалистами одной из самых важных (Baucon D. Н., 1982; Baucon D. H., Hoffman J. A., 1986; Emmelcamp R M. etal., 1988). Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности консультации, за технологию доступа к разрешению проблем клиента, а клиент отвечает за собственную активность, искренность, желание осуществить изменения своего ролевого поведения и т. д. Затем участники консультирования обсуждают продолжительность работы (в среднем общее время консультирования – 3–6 часов) и длительность одного сеанса. Также следует обсудить периодичность встреч. В практике семейного консультирования обычно вначале – 1 сессия в неделю, а потом – 1 раз в 2–3 недели. Важной стороной в консультировании является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько она может стоить, если консультирование осуществляется в муниципальном бюджетном учреждении. Такое обсуждение способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Наконец, важно оговорить возможные санкции за нарушение сторонами условий контракта.

4. Уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и тестирование ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности.

Этому помогают вопросы типа: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?» 5. Проведение собственно консультирования. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования с помощью утверждений такого содержания: «Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы».

А. Обсуждение с участниками консультирования положительных и отрицательных сторон сложившихся стереотипов поведения. Здесь возможны такие вопросы: «Что самое плохое для вас в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?».

Б. Совместный поиск новых шаблонов поведения – «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в похожей ситуации?», «А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?».

Возможно использование приемов визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует «точное следование по маршруту проблемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.

1. «Экологическая проверка» (Бэндлер Р., Гриндер Д., 1995): консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние. [12]

2. Приближаясь к завершению консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в некоторых действиях, способствующих обретению ими уверенности, когда осваивают новые шаблоны поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание, приглашение на повторную консультацию через некоторое время для обсуждения полученных результатов.

3. В ряде случаев необходимо произвести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но в ряде случаев консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э. Г., 1994; Haley J., 1976). Джей Хейли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к результату, прямо противоположному заданному.

В настоящее время семейное консультирование является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Кроме системы здравоохранения, семейные консультанты появились и в системе образования – в психологических центрах, непосредственно в школах, а также в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты, в комитетах по охране семей и детства и в других учреждениях.

Назад: Семейная поведенческая психотерапия