Диссоциативная амнезия – наиболее распространенное диссоциативное расстройство. Амнезируется обычно только травматический эпизод, индифферентные воспоминания сохраняются. Пробелы памяти замещаются истерическими фантазмами с убеждением в их истинности. Эти фантазмы призваны подчеркнуть значимость больного. Возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Болезненные проявления отличаются внезапностью появления и исчезновения, чрезмерной выразительностью, быстрой изменчивостью, обогащением и расширением круга симптомов под влиянием новой информации, внушения и самовнушения. Расстройство длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно.

Помогите пациенту как можно быстрее осознать и отреагировать вытесненные переживания с помощью гипноза. Установите прочные, доверительные, гарантирующие безопасность взаимоотношения с пациентом. Только тогда он сможет сталкиваться с воспоминаниями контролируемым и координированным образом. Затем установите связь травматического материала с актуальными эмоциональными конфликтами и наметьте пути их разрешения. При этом важно, чтобы пациент вышел из ситуации, избежав ярлыка симулянта или истерической личности. Сообщение больному, что его расстройство является воображаемым, может вызвать усиление симптоматики.

Нередко гипнотическое внушение лишь ненадолго ослабляет или перемещает симптом. Необходима работа с окружением больного – для устранения вторичных выгод от расстройства. В ряде случаев эффективна психоаналитическая психотерапия.

Диссоциативная фуга (лат. fuga – бег). Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и не помнить о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства – амбулаторный автоматизм. Он производит впечатление упорядоченного и малозаметного, при этом его личность нередко отличается от собственной. Больной может быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто он есть. От диссоциативной амнезии диссоциативная фуга отличается тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным.

Психомоторные приступы у больных височной эпилепсией начинаются обычно с ауры (специфических для данного больного предвестников припадка), явлений уже виденного (франц. dйjа vu – дежавю) или впервые виденного (франц. jamais vu – жамэвю). Больной совершает не вполне адекватные и нецеленаправленные автоматизированные движения. Он частично осознает происходящее вокруг, но позже не всегда может воспроизвести события.

Предрасполагающие факторы к развитию диссоциативной фуги – истероидное, эмоционально неустойчивое или шизоидное расстройство личности, злоупотребление алкоголем. Спровоцировать расстройство может психотравмирующая ситуация, вызывающая желание уйти из нее, или личностный кризис. После выхода пациента из состояния фуги установите с ним доверительные отношения и с помощью гипноза установите контакт с субличностью, контролирующей поведение больного во время фуги. Обучите его навыкам преодоления стрессовых ситуаций, вызывающих расстройство.

Расстройство множественной личности (РМЛ), диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ) – внезапное переключение между различными субличностями, которые воспринимаются как цельная личность и управляют поведением пациента. Примечательно, что впоследствии пациент не помнит эпизода диссоциации. При других диссоциативных расстройствах не происходит повторного переключения между субличностями. Больные пограничным расстройством личности отличаются нестабильностью аффекта и самооценки. Больные шизофренией объясняют происходящее с ними воздействием извне, у них наблюдается общая дезинтеграция психики. Психомоторные приступы при височной эпилепсии кратковременны. Симулянты демонстрируют свои нарушения, особенно амнезию эпизода, тогда как больные РМЛ склонны скрывать расстройство.

При хроническом течении раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических воспоминаний и ночных кошмаров и отреагирование травматических воспоминаний вызывает обратный результат и, как правило, обостряет симптоматику. Помогите пациенту справиться с суицидными мыслями. Улучшите функционирование пациента в повседневной жизни (например, работа или школа), а также во взаимоотношениях. Помогите ему осознать, что травма играет ведущую роль в развитии психического расстройства. Ослабьте симптомы ПТСР и диссоциации. В процессе тренинга обучите пациента механизмам адаптации, помогающим справляться с ПТСР, диссоциативными симптомами, тревогой и депрессией.

Помогите пациенту осознать, что он является единой личностью с различными составляющими и аспектами, а не различными людьми или личностями. Выявите ключевые особенности субличностей и «познакомьте» их друг с другом в состоянии гипноза. Договоритесь с пациентом о его ответственности за все действия субличностей на протяжении всего времени. Помогите пациенту осознать, что все субличности являются важными частями «Я» и их все следует объединить, даже «плохие». Научите пациента и субличности работать совместно в их «общих» интересах. Осуществите слияние субличностей в одну личность.

Научите больного переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, движения глаз (Шапиро, 2001), десенсибилизацию и реструктуризацию (Бек, Фримен, 2003; Эллис, 2002). Осуществляйте реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки. В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придания им смысла. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.

Если пациент может облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п. Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите пациенту исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.

Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей своего детства и оставить их в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите внимание пациента с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и теперь. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.