Импульсивный подтип характеризуется приступообразной утратой контроля над побуждениями. Состояние должно соответствовать не менее чем трем из приведенных ниже критериев и обязательно включать первый.

1. Отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими.

2. Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.

3. Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать подобное поведение; трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.

4. Лабильное непредсказуемое настроение.

Биография пациентов отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Провоцирующими ситуациями для вспышек агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. Особенно резко больные реагируют на попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях.

При работе с такими пациентами не стоит носить серьги, ожерелья или другие украшения. Удалите из кабинета все тяжелые или острые предметы. Если пациент угрожает физическим насилием, продемонстрируйте испуг; это может удовлетворить и успокоить пациента. Также полезна идентификация эмоции в форме вопроса (например, «Кажется, вы сильно расстроены?»). Поговорите с пациентом, узнайте, что именно привело к такому состоянию. Если агрессивное поведение продолжается, скажите пациенту, что вы собираетесь позвать на помощь, – и сделайте это немедленно или покиньте кабинет и примите меры по обеспечению своей безопасности и безопасности окружающих. Если пациент убегает, не бегите за ним. Если у него есть оружие, не пытайтесь его отобрать; вовлеките пациента в беседу и убедите его положить оружие в нейтральное место.

Научите пациента противостоять фрустрации, верить в собственные силы. Подчеркните, какой ущерб он наносит себе вспышками ярости. Посоветуйте ему уходить от людей, когда он чувствует, что взорвется. Расслабляться помогают гипнотические сеансы у психотерапевта, аутогенная тренировка, физический труд, интенсивный спорт, дрессировка собаки, охота. Но только не алкоголь, так как он отключает «тормоза», и вспышка ярости может плохо закончиться. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Пограничное расстройство личности (borderline). Диагностика расстройства требует соответствия по меньшей мере трем критериям импульсивного типа и дополнительно еще двум или более из приведенных ниже.

1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).

2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

3. Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества.

4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.

5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Пациенты принимают условия терапии, но не соблюдают их. Они пропускают запланированные посещения, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными. Неудивительно, что подобное поведение вызывает у психотерапевта гнев, раздражение, смущение, чувство безнадежности и беспомощности. В результате психотерапевт считает причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняет его в отсутствии улучшения. Он спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает, что ему будет лучше умереть, и не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Пациенты могут также вызывать у психотерапевта и выраженные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы психотерапевта.

Пациенты испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление рассеяно и дезорганизовано. Они успокаиваются, когда специалист спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Им нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее.

В работе с такими больными мягко ободряйте их, обсуждая взаимосвязь между психологическими стрессорами, настроением и самочувствием. Будьте бдительны в отношении риска суицида, открыто обсудите этот риск с пациентом. Искренне взаимодействуйте с ним, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. Своим поведением демонстрируйте профессиональную компетентность и в то же время открыто и прямо признавайте незначительные ошибки. Чем меньше у пациента оснований для идеализации психотерапевта, тем меньше его разочарование и гнев. Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное – белое» или «все или ничего».

Предоставьте пациенту выбор, рассмотрите возможность компромисса. Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе. Соблюдайте баланс, постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?» Целью терапии является достижение золотой середины. Научите пациента распознавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интересом мужа к художественной работе подруги, пациентка может вместо обсуждения работы спросить его, как прошел рабочий день.

Не назначайте транквилизаторов, так как они могут вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Во избежание передозировки учитывайте количество выписываемого препарата и срока действия рецепта. Используйте сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, выступая в роли вспомогательного «Я». Проведите поведенческую терапию для улучшения контроля над импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непродолжительная госпитализация. При этом предусмотрите распространенную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь пограничного пациента в приятные дела, не замечая его манипулятивного поведения. Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является согласие терапевта начать терапию, притом что пациент отказывается принимать назначенные лекарства, отвергает участие семьи, пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях.

Корригируйте неадаптивные установки пациента:

● Люди причиняют мне невыносимую боль, бросая меня. Поэтому я бросаю первый.

● Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня.

● Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться.

● Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня.

● Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться.

● Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя.

● Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное.

● Я плохой и бесполезный. Я заслуживаю наказания.

● Никому не интересны мои нужды. Привлекать к себе внимание можно лишь в ситуации угрозы смерти.

Тщательно устанавливайте показания для проведения групповой терапии. Интегрируйте нового пациента в текущий групповой процесс, что не дает ему возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента. Ставьте перед пациентом реалистичные задачи и проявляйте в работе с ним повышенную активность. Интерпретации давайте в контексте групповой поддержки, дополняйте их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Распознавайте и прорабатывайте примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.

Групп-анализ пограничных пациентов имеет свои особенности. Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямые ответы. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако от других членов группы при этом возможна трансляция раздражения. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пограничного пациента без ответа, но этим рискует спровоцировать его агрессивную реакцию. Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, то в моменты обратной связи зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, можно установить с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пограничный пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.

Не идите на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы. Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.

Сочетайте групповую работу с индивидуальной. На индивидуальных сессиях пациент может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта. Критерии завершения групп-анализа включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на противоречивые (амбивалентные) элементы, которые у пограничных личностей и больных шизофренией представлены взаимоисключающими мыслями, чувствами, мотивацией.