Возможно, данное обстоятельство объясняет и тот факт, что конференции по заболеваемости и смертности – собрания медиков, проводимые с целью улучшить заботу о здоровье пациентов, – почти не снижают количество ошибок, которых можно было бы избежать. Конференции регулярно организуются медицинскими центрами и должны предоставлять врачам возможность учиться на ошибках. Однако врачи часто боятся высказываться или сообщать о промахах коллег. Что еще важнее, мало кто пытается осознать проблемы системы.
