XI. Управление ситуацией
Эл Хейнс.
Пилоты почтительно произносят его имя.
Девятнадцатого июля 1989 года он был капитаном рейса 232 компании United Airlines и пилотировал самолет DC-10, летевший из Денвера в Чикаго. На борту находились сто девяносто шесть пассажиров и члены экипажа.
Когда я был преподавателем курса по управлению ресурсами экипажа (CRM), история этого рейса служила для нас одним из самых полезных обучающих инструментов. И лично мне рейс 232 преподал большой урок в том, что касается полетов – и жизни.
После вылета рейса 232 из Денвера около восьмидесяти пяти минут полет протекал в штатном режиме. Потом, вскоре после вхождения в воздушное пространство над Айовой, когда самолет находился на высоте 37 000 футов (около 11 277 м) и им управлял второй пилот, Уильям Рекордс, из хвостового отсека самолета послышался хлопок взрыва.
Причина вскоре стала очевидна: отказал второй (центральный) двигатель. Капитан Хейнс, на счету которого было без малого 30 000 часов налета, попросил бортинженера Дадли Дворака зачитать чеклист на случай отказа двигателя. В ходе проверки пилоты обнаружили, что во всех трех гидравлических системах падает давление. Гидравлика необходима, чтобы управлять этим типом самолетов. У второго пилота возникли трудности с управлением.
Капитан Хейнс принял управление на себя и обнаружил, что самолет допускает крен вправо, но не влево. После того как бортинженер объявил пассажирам, что отказал один из двигателей, пилот-инспектор компании United Airlines Деннис Фитч, летевший пассажиром в салоне, вызвался оказать посильную помощь. Капитан Хейнс с радостью пригласил его в кабину.
Такого рода чрезвычайные ситуации были такой редкостью, что для них не предусматривались ни специальная подготовка, ни особый раздел в чеклисте. Впоследствии было определено, что шансы одновременного отказа трех гидравлических систем приближаются к одному на миллиард. Но капитану Хейнсу предстояло сыграть сданными ему картами, и он полагался на десятилетия опыта, импровизируя и держа ситуацию под контролем.
Он и другие пилоты поняли, что единственный способ управлять самолетом – манипулировать рычагами управления двигателями. Четверо мужчин в кабине летели таким образом более сорока минут, пытаясь совместными усилиями найти способы посадить поврежденный самолет на землю. В сущности, у них было сорок минут на то, чтобы научиться совершенно новому способу пилотирования самолета.
По традиции гражданской авиации в пилотских кабинах существовала строгая иерархия, и вторые пилоты и бортинженеры высказывали свои предложения капитану неохотно и с оглядкой. Тот факт, что капитан Хейнс в тот день с готовностью принял помощь других пилотов и поощрял их к участию, помогло экипажу найти способ разрешить непредвиденную проблему и получить лучшую возможность добраться до ВПП.
Поначалу авиадиспетчеры собирались направить поврежденный самолет в международный аэропорт Де-Мойн. Однако самолет самопроизвольно отклонился к западу, и было принято решение направить его в узловой аэропорт Су-Сити. «Не стану вас обманывать, – сказал капитан Хейнс пассажирам. – Это будет очень жесткая посадка».
Бортовой самописец кабины пилотов увековечил как готовность к сотрудничеству и профессионализм, так и трогательное чувство товарищества, которое помогало им немного сбросить напряжение.
В какой-то момент Денис Фитч проговорил:
– Знаете, что я вам скажу? Непременно выпьем по пиву, когда все это закончится.
Капитан Хейнс ответил:
– Ну, вообще-то я не пью, но черт меня возьми, если откажусь!
Они приблизились к аэропорту на скорости 215 узлов (около 398 км в час) и начали снижаться со скоростью 1600 футов (около 488 м) в минуту, пытаясь сбросить скорость, задирая нос самолета. Пилоты проделали замечательную работу, ухитрившись коснуться земли рядом с началом ВПП. Казалось, у них получилось.
Но затем законцовка правого крыла задела ВПП. По словам свидетелей, самолет перевернулся, развалился на части и вспыхнул. (Более подробное и немного отличное изложение этой катастрофы есть в статье «Трагедия рейса 232», опубликованной в журнале «Популярная механика» (№ 140, июнь 2014 г.).
Сто одиннадцать пассажиров погибли: одни – при ударе о землю, другие – надышавшись угарным газом; но восемьдесят пять человек пережили тот день благодаря мастерской работе капитана Хейнса и его экипажа. (Несмотря на полученные серьезные ранения, все члены экипажа остались в живых.) Проведенное впоследствии расследование выявило, что трещина, возникшая в результате усталости металла, повлекла разрушение вентиляторного диска в центральном двигателе.
В тренинговой программе CRM рейс 232 считается одним из лучших примеров действий капитана, который возглавил коллективные усилия, одновременно приняв на себя основную ответственность за принятые решения и их последствия. Капитан Хейнс использовал все ресурсы, бывшие в его распоряжении на борту самолета, оказавшегося в крайне опасной ситуации. Учитывая те факторы, с какими пришлось столкнуться его экипажу, рейс вполне мог бы закончиться катастрофой, в которой никто бы не выжил. Их работу в кабине пилотов будет изучать не одно поколение [летчиков].
После происшествия с рейсом 1549 капитан Хейнс оказал мне честь, связавшись со мной. Он провел значительную часть своей жизни после аварии в Су-Сити, выступая с рассказами о том полете в различных странах мира. Он провел более полутора тысяч выступлений, жертвуя гонорары на благотворительность или выступая бесплатно.
Хейнс рассказывает о том, чему мы, остальные, могли бы научиться на его опыте в тот день, сосредоточиваясь на важности коммуникации, подготовки, мастерства исполнения, сотрудничества и, как он выражается, «удачи». Он также говорит о печали, которая неотступно преследует его при мысли о тех пассажирах, которые не дожили до этого дня.
Он поведал мне, что эти выступления, которые он посвящает погибшим во время того рейса, оказывают на него терапевтическое воздействие. Говоря о вопросах безопасности, он помогает себе справляться с комплексом вины выжившего.
– Моей работой было благополучно доставить людей из точки А в точку Б, – сказал он. – Какое-то время я чувствовал, что не выполнил свою работу.
Капитан Хейнс, которому ныне семьдесят семь лет, в день аварии в Сиу-Сити был того же возраста, что и я, – пятьдесят восемь лет. Он подчеркнул, что помимо того, что сделал его экипаж, были и другие благоприятные факторы, которые помогли спасти человеческие жизни: хорошая видимость и слабый ветер.
Авиационное подразделение национальной гвардии Айовы находилось в тот день на дежурстве и поспешило на помощь. Команды спасателей недавно прошли подготовку по координации действий в случае крушения большого лайнера. И как раз в тот момент, когда его самолет шел на посадку, в обеих городских больницах была пересменка, поэтому удвоенное количество медицинских работников могли заняться оказанием помощи множеству раненых, включая и самого капитана Хейнса. Его привезли в больницу с ранением головы, ему потребовалось наложить девяносто два шва. Он получил сотрясение мозга, а его левое ухо было почти оторвано.
Многочисленные участники событий того дня энергично взялись за дело. Я всегда держу в памяти замечание, сделанное начальником пожарной команды аэропорта Су-Сити: «Либо ты управляешь ситуацией, либо ситуация управляет тобой».
В последовавшие за этой аварией годы капитан Хейнс лишился старшего сына, погибшего в аварии на мотоцикле. Его жена умерла от редкого инфекционного заболевания. Потом дочери потребовалась трансплантация костного мозга. Но, когда он переживал все эти личные трагедии, его согревало осознание того, что его усилия во время рейса 232 не забыты.
Когда страховка не полностью покрыла расходы на операцию для его дочери, сотни людей, включая и выживших в катастрофе в Су-Сити, пожертвовали более 500 000 долларов на ее лечение. Его дочь получила пожертвования даже от родственников тех, кто потерял близких в результате крушения рейса 232.
Капитан Хейнс рассказал мне, что неизменно видит в людях доброе начало и именно люди помогли ему примириться с тем, что он сумел сделать в тот день в 1989 года и чего не сумел. Вполне понятно, он не раз мысленно проигрывал ситуацию, в которой его экипаж сумел бы удержать самолет горизонтально и приземлиться мягко. Но даже если бы им это удалось, самолет все равно мог врезаться в ВПП и взорваться.
Когда мы с ним беседовали через пару недель после аварии рейса 1549, капитан Хейнс посоветовал мне подготовиться к появлению тревожных мыслей.
– Я уверен, вам кажется, что вы могли сделать что-то еще, – объяснил он. – Все сомневаются в себе задним числом. Мы тоже сомневались – какое-то время. А потом решили, что больше ничего сделать не могли.
Он прочел немало материалов о моем рейсе и сказал, что согласен с решениями, которые принимали мы с Джеффом в кабине. Эти слова много для меня значили.
Он также отметил, что после аварии рейса 1549 несколько пассажиров с его собственного, столь памятного рейса связывались с ним, просто чтобы напомнить о себе и обменяться словами сочувствия. Новые авиационные происшествия всегда напоминают о былых авиационных потрясениях.
– Это пробудило воспоминания о прошлом у всех нас, – сказал мне капитан Хейнс.
А еще он сказал, что ощущает наше с ним родство, учитывая полученные травмы, связанные с обоими нашими рейсами, и перенесенные нами испытания. Мы поговорили о том, что теперь все мы входим в «группу избранных». А потом он дал мне совет:
– Подождите, пока не почувствуете, что готовы, и возвращайтесь к работе. Вы – пилот. Вы должны летать.
На тренинге CRM мы также изучали детали рейса 811 компании United Airlines, направлявшегося из Гонолулу в Окленд, крупнейший город Новой Зеландии, 24 февраля 1989 года. Это был Boeing 747–122 с тремястами тридцатью семью пассажирами и восемнадцатью членами экипажа на борту.
Примерно в 2:08 ночи, через шестнадцать минут после вылета из Гонолулу, сорвало переднюю дверь грузового отсека. Пол в пассажирском салоне над этой дверью провалился из-за взрывной декомпрессии, пять рядов кресел с девятью пассажирами вынесло из самолета, и они рухнули в Тихий океан. В полу салона зияла огромная дыра, и два двигателя, серьезно поврежденные обломками, выброшенными из самолета, объяло пламя.
Пилоты, которые едва успели набрать высоту в 22 000 футов (около 6705 м), приняли решение развернуть самолет на сто восемьдесят градусов. Они надеялись дотянуть до Гонолулу, находившегося в 72 милях (около 116 км) позади. Должно быть, это был кошмарный полет для пассажиров, поскольку обломки и дорожные сумки из поврежденных верхних багажных полок вихрем носились по салону. Некоторые говорили, что это напоминало торнадо.
Капитан Дэйв Кронин, второй пилот Эл Слейдер и бортинженер Рэндал Томас понимали, что эта чрезвычайная ситуация – далеко не просто разгерметизация салона. Она также повлекла за собой отказы двигателей. Лишившись половины двигателей, им трудно было удерживать высоту, которая требовалась, чтобы добраться до Гонолулу.
Слейдер воспользовался перекрывными топливными кранами, чтобы выключить два двигателя. Он решил не вытягивать пожарные краны двигателей, которые предназначены для предотвращения распространения пожара. Процедура предписывала, чтобы он вытянул эти краны в случае серьезного повреждения двигателей, однако он осознал: если сделает это, два насоса гидравлических систем будут потеряны, что негативно отразится на возможности экипажа сохранять управление воздушным судном. И он не стал их трогать.
Пилоты произвели сброс топлива, чтобы облегчить самолет перед посадкой. По распоряжению бортпроводников пассажиры надели спасательные жилеты, а затем последовала команда: Brace! (по-русски в таких случаях дается команда: «Аварийная посадка! Сгруппируйтесь! Сгруппируйтесь!») После посадки пожарные машины погасили пламя. Девять человек погибли в самом начале из-за отрыва двери грузового отсека, но триста сорок шесть в этом рейсе выжили!
Расследование показало, что причиной аварии стал неисправный выключатель или проводка в системе управления дверью грузового отсека, а также конструктивные просчеты самой двери.
Члены экипажа проявили героизм, потому что понимали и досконально знали системы этого самолета: им пришлось импровизировать и модифицировать процедуры, чтобы справиться с непредвиденной чрезвычайной ситуацией. Они действовали мужественно, благополучно доставив самолет на землю.
Изучая подробности этого происшествия, я отметил для себя тот факт, что возможно, однажды мне придется положиться на знание систем своего самолета, а не только на чеклист. Не каждую ситуацию можно предвидеть или предсказать. Чеклиста на любой случай не существует.
За многие годы я не раз сталкивался с людьми, которые думают, что современные самолеты со всеми их технологиями и автоматикой способны летать чуть ли не сами по себе.
Это просто неправда. Автоматика может снизить рабочую нагрузку в некоторых случаях. Но в других ситуациях использование автоматики тогда, когда это неприемлемо, может лишь увеличить эту нагрузку. Пилот должен знать, как использовать приемлемый уровень автоматики.
Я с давних пор восхищаюсь Эрлом Винером, бывшим пилотом ВВС, который ныне вышел на пенсию после работы на факультете управления в университете Майами. Он славится своими трудами, помогающими нам понять принципы авиационной безопасности.
Как-то раз он рассказал мне о своем выступлении на одном форуме, где темой доклада другого участника была «роль пилота в автоматизированной кабине». Когда пришла очередь выступать доктору Винеру, он отметил – едко, но метко, – что этому сообщению следовало бы дать другое название: «роль автоматики в пилотируемой кабине».
Летишь ли на ручном управлении или опираешься на помощь технологии, в конечном счете ты пилотируешь самолет с помощью своего разума, создавая и поддерживая точную, в реальном времени, мысленную модель своей реальности: самолета, окружающей среды и ситуации. Вопрос таков: сколько различных уровней технологии ты хочешь поставить между своим разумом и органами управления полетом?
Самолет никогда и никуда не полетит сам, без тебя. Он всегда направляется туда, куда ты велишь ему направляться. Компьютер может делать только то, что ему приказано делать. И каков выбор: прикажу я ему что-то сделать, нажимая на ручку управления рукой, или прикажу ему что-то сделать, используя некую промежуточную технологию?
Airbus A320, воздушное судно, на котором мы совершали рейс 1549, имеет электродистанционную систему управления полетом (ЭДСУ), что, в сущности, означает: органы управления полетом передвигаются посредством электрических импульсов вместо непосредственной механической связи между ручкой управления в кабине и вспомогательными поверхностями управления полетом на крыльях и хвосте (оперением).
ЭДСУ не позволяет превысить ограничительные значения, например угол тангажа (насколько высоко или низко может быть направлен нос относительно горизонта), угол крена (насколько крутой вираж ты можешь выполнить) и с какой максимальной и минимальной скоростью ты можешь лететь.
Доктора Винера тревожил (и я с ним согласен) парадокс автоматизации, который заключается в том, что автоматика часто снижает рабочую нагрузку пилота тогда, когда она и без того невысока, – и порой увеличивает рабочую нагрузку в кабине, когда она и без того зашкаливает.
Возьмем, к примеру, смену ВПП в последний момент. В былые дни можно было с легкостью настроить свой радионавигационный приемник на нужную частоту для захода на другую ВПП. Теперь же может потребоваться от десяти до двенадцати нажатий на клавиши компьютера, чтобы «договориться» с ним о смене ВПП.
Тем, кто верит, что автоматика – это панацея, Винер предъявил бы данные, доказывающие, что это не так. Он говорил, что автоматизированные самолеты с высочайшим уровнем технологий не искореняют ошибки. Они лишь меняют природу совершаемых ошибок. Например, если говорить о навигационных ошибках, автоматика дает возможность пилотам делать огромные навигационные ошибки с большой точностью.
Рассмотрим пример рейса 965 компании American Airlines, который совершал Boeing 757, летевший из Майами в Кали (Колумбия) 20 декабря 1995 года. Поскольку двум разным навигационным точкам (определенным пунктам на маршруте рейса) было дано одно и то же буквенное обозначение и бортовой компьютер системы управления полетом вывел на дисплей ближайшую из них как вторую из двух, пилоты ошибочно выбрали более дальнюю, выведя самолет на курс, повлекший столкновение с горой. Выжили только четверо из ста шестидесяти трех человек, бывших на борту.
Винер – не противник технологий, как и я. Но технология – не замена опыту, навыкам и суждению.
Один из факторов, всегда помогавший гражданской авиации оставаться мощной и безопасной, – это концепция, которую пилоты называют «полномочиями КВС». Это означает, что мы обладаем некоей мерой автономности – способностью выносить независимые, профессиональные суждения в рамках системы профессиональных стандартов.
Сегодня проблема заключается в том, что на пилотов смотрят иначе. С годами мы утратили значительную часть уважения со стороны наших менеджеров, наших коллег-служащих, общества вообще. Вся концепция профессии пилота принижена, и меня беспокоит то, что в результате может пострадать безопасность. Когда-то говорили, что пилоты гражданской авиации стоят на одну ступеньку ниже астронавтов. Теперь же шутят: мы стоим на одну ступеньку ниже водителей автобусов, но у водителей автобусов пенсии больше.
Ныне менеджеры авиакомпаний чаще стали критиковать нас задним числом. Больше стало случаев, когда нам бросают вызов. Тридцать лет назад никто и слыхом не слыхивал, чтобы механик или грузчик громогласно пререкался с капитаном. Теперь такое случается.
Я знаю, что некоторые капитаны далеки от идеала нашей профессии. Могут возникать обстоятельства или моменты, когда приемлемо бросить капитану вызов. Но иногда в нас сомневаются потому, что другие работники системы гражданской авиации хотят, чтобы она функционировала более гладко, или более пунктуально, или обходилась не так дорого.
В фильме «Поймай меня, если сможешь» (2002) есть одна сцена, которая заставила меня призадуматься. Действие фильма происходит в 1960-х годах и основано на реальной истории. В главной роли снялся Леонардо Ди Каприо, он играет мошенника, который в определенный момент притворяется пилотом Pan Am. В этой конкретной сцене персонаж Ди Каприо наблюдает, как красивый КВС при полном параде входит в отель в сопровождении нескольких молодых и красивых стюардесс компании. Администратор отеля выходит из-за конторки, чтобы поздороваться с ними и снова поприветствовать капитана и его экипаж в своем отеле.
Это всего лишь проходной эпизод фильма, но в нем идеально схвачен высокий уровень уважения, которое тогда оказывали экипажам воздушных судов. У меня едва слезы не навернулись на глаза, когда я увидел это напоминание о «золотом веке» авиации – и сколько всего с тех пор утратили летные экипажи.
Пару лет назад в журнале Flying я прочел колонку, написанную капитаном гражданской авиации, который вскоре собирался на пенсию. Он вспоминал свои первые дни в качестве пилота и сравнивал их с сегодняшним днем, когда обо всех служащих авиакомпаний, включая пилотов, судят по их способности следовать правилам. «Нас брали на работу за нашу способность к суждению, – писал он. – Теперь нас оценивают по нашей способности подчиняться правилам».
То, что все авиакомпании теперь подчиняются более общим стандартам, во многих отношениях хорошо. Существуют приемлемые процедуры, и мы обязаны им следовать. В наши дни буквально не осталось «небесных ковбоев», игнорирующих пункты своих чеклистов. Однако в то же время меня тревожит тот факт, что одной способности подчиняться правилам недостаточно. Суждение – такое, как суждение Эла Слейдера, – имеет первостепенную важность.
Вот как видят это лучшие пилоты: безопасность – это всегда высший долг и ответственность капитана. Как у нас говорят, «власть над стояночным тормозом принадлежит нам». Самолет не сдвинется с места, пока мы не почувствуем, что можем безопасно управлять воздушным судном.
Спутница власти – великая ответственность. Капитану нужны лидерские навыки, чтобы взять отдельных личностей, входящих в его экипаж, и заставить их чувствовать и действовать как единая команда. Это тяжелое профессиональное бремя капитана – знать, что ему, возможно, придется опираться на всю глубину своего опыта, на всю широту своих знаний и на свою способность мыслить быстро, взвешивая все, что ему известно, и одновременно учитывая то, чего он не может знать.
Я издавна питаю огромное уважение к таким пилотам, как Эл Хейнс, Эл Слейдер и многим другим. И верю, что знание и понимание их действий оказало мне огромную помощь во время рейса 1549, когда я принимал решения в те напряженные мгновения над Нью-Йорком.