Книга: Полный курс медицинской грамотности
Назад: Глава 5 Сердце в кольце блокады. Про атриовентрикулярную блокаду и блокаду ножек пучка Гиса
Дальше: Глава 7 Как жить с мерцательной аритмией. Про фибрилляцию и трепетание предсердий
Глава 6
С замиранием сердца. Про экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии
Дорогие читатели, сейчас мы с вами начнем обсуждать проблему аритмий. Давайте сразу договоримся, что аритмия – это собирательное название нескольких сотен синдромов. Поэтому, отправляясь к врачу, будьте готовы рассказать, какого рода аритмия вас беспокоит, – обязательно возьмите на прием старые кардиограммы, выписки, заключения специалистов. Если ЭКГ сделала «скорая», постарайтесь забрать пленку себе или хотя бы ее сфотографировать. Это может оказать неоценимую помощь вашему врачу.
И еще сразу отвечу на один вечный вопрос: что делать, если кажется, что сердце бьется как-то не так (замирает, толкается, дрожит, трепещет, колотится, ухает, переворачивается и т. п.)? Надо делать суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. В ходе этого исследования проводится регистрация ЭКГ в течение суток (иногда и больше), затем мы переносим данные с регистратора в компьютер и с чувством, с толком анализируем все перебои и сердцебиения.
Здравствуйте, Антон Владимирович!
У меня последние два года наблюдается экстрасистолия на фоне тахикардии. Пять лет назад врачи диагностировали пролапс митрального клапана I степени. Нужно ли мне беспокоиться и обратиться к врачу по поводу экстрасистолии?
Александр, экстрасистолия у молодых людей явление, как правило, доброкачественное. Для того чтобы оценить количество и характеристику экстрасистол, нужно сделать холтеровское мониторирование ЭКГ.
Итак, начнем. Ситуация, знакомая практически любому человеку: сердце, которое билось незаметно и ритмично, вдруг делает какой-то толчок, остановку, потом начинает снова ритмично биться. Кто-то не обращает на это внимания, кто-то пугается и бежит к кардиологу. Что это было на самом деле? Скорее всего, вы ощутили экстрасистолу.
Экстрасистола – в переводе означает «дополнительное сокращение». Экстра – дополнительный, лишний, внеочередной; систола – сокращение сердца.
К слову сказать, дорогие пациенты, мы с коллегами будем очень вам признательны, если вы станете называть эту аритмию правильно – экстрасистола, а не «систула», «электросистола» и т. д. Вам же несложно, а нам приятно.
Давайте разберемся, как образуются экстрасистолы. В норме, как вы уже знаете, ритм сердца задается синусовым узлом, представляющим собой группу клеток, которая умеет с определенной периодичностью выдавать электрический импульс. Мы сравнивали его с конденсатором. Теперь представьте себе, что в каком-то отделе сердца завелась еще одна группа, желающая «покомандовать», которая тоже время от времени «дает искру». Эти команды сердцу «со стороны» приводят к внеочередному сокращению, которое мы ощущаем как толчок, а иногда к пропуску собственного сокращения (тогда будет ощущение паузы), В зависимости от того, в каком отделе сердца завелся непрошеный помощник, экстрасистолы делят на предсердные и желудочковые.
Единичные наджелудочковые экстрасистолы в норме бывают у любого здорового человека. Не пугайтесь.
Предсердные (наджелудочковые, суправентрикулярные) экстрасистолы
Это самая безобидная разновидность аритмий. Единичные наджелудочковые экстрасистолы встречаются в течение суток у 99 % людей на планете. Они не дают осложнений и не требуют лечения. Почти никогда. Чтобы ненароком не углубиться в дебри медицинской науки, давайте просто рассмотрим несколько примеров из моей почты.
Ирина, наджелудочковая экстрасистолия не влияет на прогноз и не нуждается в лечении, за исключением случаев уж очень плохой переносимости. То, что после отмены этацизина аритмия возобновляется, – вполне естественно. Антиаритмики – не антибиотики. Если они нужны, то принимать их надо постоянно.
Вот пример ситуации, когда единичные перебои в сердце ощущаются и воспринимаются пациентом как симптом серьезной проблемы. Как правило, в разговоре выясняется, что беспокоит не сама экстрасистолия, а ощущение неизвестности. Недаром во всех мировых учебниках в разделе «Лечение» для таких ситуаций написана одна фраза: «Убедите пациента в доброкачественности симптомов». И действительно, достаточно простого разговора, чтобы пациент навсегда забыл про несколько десятков экстрасистол за сутки.
Здесь другой вариант. У автора вопроса уже не несколько десятков, а несколько тысяч экстрасистол. Опасно это? По-прежнему нет. Нужно ли их лечить? Не стоит. Повторюсь, наджелудочковая экстрасистолия не приводит к осложнениям и не влияет на прогноз, а вот противоаритмические препараты порой далеко не безразличны для организма. Поэтому при наджелудочковой экстрасистолии лечение назначают только в том случае, если пациент субъективно очень плохо переносит перебои. Кстати, даже при плохой переносимости мы, скорее, стараемся идти не по пути лекарственного лечения, а чаще смотрим в направлении психотерапии.
Самый сложный вопрос, на который не всегда удается ответить: откуда берутся экстрасистолы? Чаще всего причину экстрасистолии доподлинно узнать не удается. Несколько десятков лет назад активно обсуждали возможную связь экстрасистолии с тонзиллитом, камнями в желчном пузыре и т. д., но все эти идеи серьезного научного подтверждения не нашли.
Если аритмию можно не лечить, ее лечить не нужно. Антиаритмические препараты – достаточно серьезная и ответственная штука. Назначают их только в тех случаях, когда аритмия несет угрозу жизни и здоровью.
Давайте подведем итог разговора об экстрасистолии:
♦ Если вас беспокоят перебои в области сердца, нужно обязательно сделать холтеровское мониторирование ЭКГ. Только так мы сможем понять, что это за аритмия и нужно ли ее лечить.
♦ Весьма желательные исследования при любой аритмии – эхокардиография и анализ крови на ТТГ. Возможно, понадобятся и другие обследования, но это уже на усмотрение лечащего врача.
♦ Суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия – это всегда самая безопасная аритмия. Ее лучше не лечить. Препараты назначают только при очень плохой переносимости.
♦ Желудочковая экстрасистолия у молодых людей без серьезных заболеваний сердца, как правило, протекает доброкачественно и не всегда требует лечения. При очень большом количестве экстрасистол можно обсуждать проведение радиочастотной абляции.
♦ Желудочковая экстрасистолия у людей с ишемической болезнью сердца, пороками сердца, кардиомиопатиями и другими серьезными заболеваниями всегда требует лечения.
♦ Конкретный препарат или метод лечения может назначить только врач. Аритмология – одна из самых сложных областей кардиологии. Ни в коем случае не пытайтесь лечиться сами, особенно теми препаратами, которые назначили мужу или соседке. Это может быть опасно.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Одна из самых частых жалоб, с которой пациенты приходят к кардиологу, – это сердцебиение. У кого из нас не бывает сердцебиений? У вас? Не поверю… Допустим, сидите вы в тишине, думаете о прекрасном, а за спиной внезапно громко хлопнула дверь или кот огромную вазу вдребезги разбил. Внезапно. Громко. Вы испугались, конечно, сердце застучало. Что происходит потом, когда вы успокаиваетесь? Тахикардия постепенно проходит. Ключевое слово здесь – постепенно.
То же самое происходит при панических атаках. Мозг дает организму сигнал об опасности (хотя никакой объективной опасности нет), и сердце застучало… Но потом постепенно успокоилось.
А вот другой сценарий: сердце ни с того ни с сего застучало, заколотилось, из груди выпрыгивает, дышать тяжело, пульс сосчитать невозможно… А потом вдруг внезапно сердцебиение прошло.
Если приступы сердцебиения прекращаются внезапно – это верный признак одной очень специфической аритмии, которая называется пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Причина ее кроется во врожденной особенности проведения в АВ-соединении. В какой-то момент электрический импульс может «закольцовываться» и начинать кружиться, как котенок, пытающийся поймать собственный хвост. В этот момент частота сокращений сердца может достигать 150–180 ударов в минуту.
Что можно порекомендовать в этой ситуации в домашних условиях? Во-первых, по возможности не пугайтесь. Эта аритмия неприятна, но не опасна для жизни.
Пробуем оборвать тахикардию самостоятельно:
♦ Сделайте глубокий вдох и натужьтесь, как бы пытаясь выдыхать через закрытые дыхательные пути.
♦ Аккуратно надавите на глаза через закрытые веки и немного помассируйте глазные яблоки.
♦ Окуните лицо в таз с водой или подставьте его под струю холодной воды.
Иногда эти маневры приводят к восстановлению ритма. Потом обязательно расскажите об этом врачу. Если одна из этих проб помогла, правильный диагноз практически в кармане.
Если тахикардия не проходит в течение нескольких десятков минут, тогда вызывайте «скорую помощь», она, скорее всего, легко сможет купировать пароксизмальную тахикардию теми препаратами, которые у нее есть (изоптин или АТФ).
Давайте посмотрим, как описывают приступы пациенты.
Как поставить правильный диагноз, если кардиограмму в момент приступа сердцебиения снять не удалось? Для этого выполняют так называемое чреспищеводное электрофизиологическое исследование (тест чреспищеводной стимуляции сердца). Через нос в пищевод вводят тонкий электрод и по специальной программе выполняют стимуляцию сердца. Когда на фоне этой провокации возникает тахикардия, то врач при помощи электрода может записать специальную кардиограмму и узнать механизмы развития этой тахикардии.
Если приступы наджелудочковой тахикардии возникают редко и проходят самостоятельно, то можно ничего не делать. Аритмия эта, напомню, не несет угрозы для жизни и здоровья. Но если она серьезно мешает жить, тогда мы рекомендуем проведение радиочастотной абляции. Эффект операции при этой аритмии очень высокий. А вот лекарствами эту тахикардию предпочитают не лечить.
Синдром WPW (ВПВ, Вольфа – Паркинсона – Вайта)
Вот классический сценарий: звонит в панике женщина – сын готовится поступать в военный институт, а у него на кардиограмме, снятой во время медкомиссии, выявляют синдром WPW. Мама с сыном под мышкой в панике бежит к нам: что за зверь такой? Почему с ним в военный институт не берут и требуют сделать какую-то операцию на сердце? Соглашаться?
Нет, стенокардией это быть не может. Это может быть пароксизмом наджелудочковой тахикардии. Надо обратить внимание на то, как проходит приступ. Если сердцебиение стихает постепенно (успокаивается) – это паническая атака. Если обрывается внезапно (как выключили) – это похоже на пароксизм наджелудочковой тахикардии. В последнем случае надо делать чреспищеводное электрофизиологическое исследование для подтверждения диагноза.
Давайте еще раз вспомним устройство проводящей системы сердца. Посмотрите на картинку и найдите АВ-соединение. Это то место, в котором возбуждение переходит с предсердий на желудочки. Примерно у 2 человек из тысячи в сердце существует дополнительный путь проведения (пучок Кента), который позволяет электрическому сигналу «срезать» путь по короткой траектории. На этом рисунке электрический импульс проводится как обычно, пучок Кента не функционирует. Картинку я рисовал сам, не судите строго…
Нередко бывает так, что возбуждение проводится на желудочки только через дополнительный путь проведения. Тогда на кардиограмме у здорового человека увидят так называемую дельта-волну (это как раз то, что произошло у молодого человека из моего примера). И в этом случае ничего страшного нет.
Неприятность возникает тогда, когда электрический импульс в прямом направлении проводится как обычно, а обратно вдруг возвращается через дополнительный путь проведения. Возбуждение зацикливается, импульс начинает циркулировать по кругу, возникает тахикардия наподобие той, которую мы обсуждали в предыдущем разделе.
Метод лечения хорошо отработан – это радиочастотная абляция, по-простому разрушение дополнительного пути проведения тепловым воздействием. Эффективность вмешательства в этом случае приближается к 99 %. Нужно ли делать операцию всем, у кого выявили ЭКГ-признаки синдрома WPW? Не нужно. Человек может ходить с дополнительным пучком в сердце всю жизнь и ни разу не испытать приступа тахикардии. А вот если приступы все же возникают, если они мешают нормальной жизни, тогда с «пучком Кента» надо расставаться.
Так почему же мальчика не берут в военный институт? Считается, что людям, чья профессия связана с высокой ответственностью за жизни других людей (пилоты, военные и т. д.), операцию нужно делать даже при отсутствии клинических проявлений. Вдруг первый в жизни приступ случится во время пилотирования истребителя…
Я бы в этой ситуации выбрал другой институт, а операцию делать бы не стал.
Желудочковая тахикардия
Это самая серьезная аритмия, которая всегда требует серьезного обследования, тщательного наблюдения и почти всегда лечения. Дело в том, что приступы желудочковой тахикардии могут переходить в фибрилляцию желудочков и заканчиваться фатально.
Вы никогда не увидите эту аритмию на обычной кардиограмме, а вот в заключении холтеровского мониторинга фраза «желудочковая тахикардия» вполне может встретиться. И это всегда повод для немедленного обращения к врачу. Впрочем, прогноз при желудочковой тахикардии тоже не у всех одинаковый. Если вам сделали эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию, иногда радиоизотопное исследование сердца и ничего плохого не нашли, то все не так страшно. Иногда можно просто понаблюдать.
А вот если желудочковая тахикардия выявлена у пациента после инфаркта миокарда, у пациента с кардиомиопатией, с сердечной недостаточностью, то лечение назначается мгновенно. Как правило, дают самый мощный противоаритмический препарат – амиодарон (кордарон). Нередко пациентам рекомендуют установку специального устройства, которое называется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Это очень умный кардиостимулятор с дополнительной «шоковой» спиралью, который умеет распознавать жизнеугрожающие аритмии и наносить электрический разряд непосредственно внутри сердца. Таким образом, тахикардия прерывается, а пациент возвращается к жизни. В некоторых случаях предлагают радиочастотную абляцию (как ее проводят, мы с вами недавно обсуждали).
Связано. Аритмия после инфаркта миокарда может быть довольно серьезным симптомом: приступы сердцебиения с предобморочным состоянием могут указывать на желудочковую тахикардию. Надо срочно делать холтеровское мониторирование ЭКГ и обращаться к кардиологу.
Назад: Глава 5 Сердце в кольце блокады. Про атриовентрикулярную блокаду и блокаду ножек пучка Гиса
Дальше: Глава 7 Как жить с мерцательной аритмией. Про фибрилляцию и трепетание предсердий
