Книга: Полный курс медицинской грамотности
Назад: Глава 3 Измеряем артериальное давление. С вниманием к мелочам
Дальше: Глава 5 Обследование гипертоника. Недолго, недорого и несложно
Глава 4
Откуда берется гипертония? Вопрос без явного ответа
А ведь действительно, откуда она берется? Большинство пациентов, впервые приходящих на консультацию, хотят найти причину повышения давления, чтобы потом успешно с ней бороться.
К сожалению, если вообще говорить о причинах болезни, то мы можем достоверно установить их только при инфекционных заболеваниях и травмах. В остальных случаях (гипертония, астма, диабет и т. д.) мы понимаем механизмы развития заболевания, но выделить какую-то одну причину и «удалить» ее мы пока не в силах.
Так, в большинстве случаев причина гипертонии – это наследственность, умноженная на знакомые нам уже факторы риска (курение, малоподвижный образ жизни, избыток соли в рационе, стрессы и т. д.). Такое повышение давления называют первичной (эссенциальной) гипертонией, или, в России, гипертонической болезнью.
У подавляющего большинства пациентов найти и устранить причину повышения давления невозможно.
Однако в 10–15 % случаев все же удается найти причину повышения давления, а иногда и избавиться от нее полностью. Это так называемые вторичные, или симптоматические, гипертонии. Когда мы работаем с пациентами, то обязательно вспоминаем о возможности этих заболеваний и порой назначаем специальные дополнительные обследования, чтобы как можно быстрее поставить диагноз и назначить специфическое лечение. Давайте поговорим подробнее об этих болезнях.
Синдром обструктивного апноэ сна
Как это ни странно, самой частой причиной вторичной гипертонии становится храп. Правда, не простой храп, а храп с остановкой дыхания. Все знают таких людей, которые сильно храпят, а потом у них останавливается дыхание. Тишина длится несколько секунд, и снова человек начинает храпеть. Так вот, храп – это не просто дискомфорт для окружающих, а симптом очень серьезного заболевания, который называют синдромом обструктивного апноэ сна. Апноэ, по-гречески – «остановка дыхания». Стенки верхних дыхательных путей спадаются, дыхание останавливается, мозг не получает кислород, и человек просыпается, чтобы «включить» дыхательный центр и снова начать дышать. Чаще всего он просыпается не до конца и утром уже не вспомнит про свои микропробуждения, но такой рваный сон с нарушением кровоснабжения мозга становится причиной повышения давления и нарушений сердечного ритма, вплоть до жизнеугрожающих аритмий. Утром эти люди просыпаются невыспавшимися, днем их клонит в сон, нередко они засыпают в общественных местах и даже за рулем. Пожалуйста, запомните: если вы или ваш близкий человек храпит, это повод, чтобы привлечь внимание врача к этой проблеме. Этих пациентов обязательно нужно обследовать, им проводят специальное исследование – полисомнографию: во время сна регистрируют основные жизненные показатели – частоту дыхания, пульса, ритм сердца, мышечные движения стенок гортани, которые отвечают за храп, насыщение крови кислородом. И если эпизодов остановки дыхания на протяжении исследования будет много, то врач порекомендует использование специального прибора, который называется СИПАП. В переводе с английского это «постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях». Аппарат для СИПАП-терапии представляет собой специальный приборчик, который ставится на прикроватную тумбочку, на лицо надевается маска, и пациент с этой маской спит всю ночь. Воздух «пробивает» дыхательные пути, в результате чего исчезают храп и остановки дыхания, а давление нередко нормализуется либо же значительно уменьшается тяжесть гипертонии.
Лекарства, повышающие давление
Нередко врачи или сами пациенты становятся авторами либо соавторами гипертонии. Среди тех препаратов, которые могут повышать давление, важно отметить несколько групп.
Прежде всего надо упомянуть так называемые нестероидные противовоспалительные препараты. Эти лекарства, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам и т. д., знакомы многим, едва ли не каждый второй человек время от времени принимает их для обезболивания, снижения температуры и уменьшения воспаления. К сожалению, препараты этой группы в качестве побочного эффекта блокируют одну из собственных «противогипертонических» систем организма и тем самым могут увеличивать тяжесть гипертонии, поэтому людям с повышенным давлением их нужно принимать с большой осторожностью. Если вы эти таблетки все же принимаете, то обязательно предупредите об этом врача. Приличный врач всегда спросит во время приема: «Чем вы еще болеете? Какие лекарства принимаете?» А вы, почему-то не считаете нужным рассказать про проблемы со спиной или с суставами, про лечение анальгетиками, считая, что это совершенно не интересно доктору, который занимается вашим давлением. Поэтому я всегда учу студентов и ординаторов задавать гипертонику вопрос: «Принимаете ли вы обезболивающие препараты?»
Вторая группа препаратов, которые очень часто используют наши пациенты, и в приеме которых они никогда сами не признаются, это сосудосуживающие капли в нос. Очень много на свете людей с аллергическим риносинуситом, искривленной перегородкой носа, с полипами в носу, которые вместо того чтобы лечиться у ЛОР-врача, годами используют сосудосуживающие препараты – нафтизин, галазолин и т. д. По инструкции эти препараты больше 5 дней использовать нельзя (об этом поговорим в разделе «Лекарства, которые мы принимаем»). Они вызывают привыкание, перестают действовать на уровне носа, но начинают действовать на сосудистую систему, являясь стимуляторами рецепторов к адреналину. В итоге вместо лечения насморка развивается повышение давления, частоты пульса, аритмии и т. д. Хотя, казалось бы, какая ерунда – капли в нос! Если вы используете длительно эти препараты, идите каяться к своему врачу. И обязательно надо решать эту проблему радикально. Если есть аллергический риносинусит, то препараты выбора – назальные кортикостероиды. Несмотря на то что они представляют собой местные гормоны, это гораздо меньшее зло, чем постоянное лечение сосудосуживающими каплями.
Третья группа препаратов – это оральные контрацептивы. Хотя современные препараты достаточно безопасны, но некоторые из них вызывают задержку жидкости, поэтому обязательно сообщите врачу, если вы их принимаете.
Биологически активные добавки
Наши люди принимают огромное количество БАДов, совершенно не задумываясь, что туда входит. Нормальный современный врач никогда не порекомендует БАДы. Это не лекарства, это в лучшем случае пустышки, в худшем – неизученные и, возможно, небезопасные соединения, способные нанести серьезный вред организму. Врач не имеет право их назначать. Любого врача в Америке лишат лицензии, если он назначит БАДы. Действительно, полбеды было бы, если бы БАДы были просто бесполезны и безвредны. В конце концов, каждый сам решает, на что ему тратить деньги. Но, к сожалению, сплошь и рядом в состав БАДов попадают вещества, которые обладают свойством повышать давление.
Например, многие помнят обман планетарного масштаба под названием «Гербалайф». У них был комплекс под названием «Энерджи». Это БАД, который содержал эфедру – психостимулятор, запрещенный препарат, который вызывает привыкание и повышает давление. Есть БАДы, которые позиционируются как легочные препараты и содержат лакрицу. Они также закономерно повышают давление.
БАДы для похудения – это отдельная, совершенно чудовищная отрасль «БАДо-производства». Ожирение – это баланс между тем, что мы съедаем, и тем, что мы расходуем, есть «школьный» закон сохранения энергии, который, как бы нам ни хотелось, обмануть невозможно. Мы сколько-то калорий потребляем И СКОЛЬКО-ТО калорий расходуем. Каким образом БАДы могут изменить это соотношение? Они, по-видимому, могут попытаться либо снизить аппетит, либо увеличить сжигание жиров. А за счет чего это можно сделать? Самый простой, самый криминальный способ – добавление искусственных гормонов щитовидной железы. Есть такое заболевание – диффузный токсический зоб, которое сопровождается повышенной выработкой гормона щитовидной железы – тироксина. Заболевание очень тяжелое, иногда смертельное, один их симптомов которого – снижение веса. Добавь в состав БАДа препарат тироксина – и вес снизится, но долго такой человек не проживет. Иногда в БАДы добавляют препараты сибутрамина. Это известная молекула, которая используется для похудания, но в Европе и Америке было доказано, что препарат увеличивает вероятность инсультов. А в БАДы его до сих пор добавляют. БАДы для лечения суставов могут содержать в себе те же противовоспалительные препараты, которые повышают давление. Поэтому мы обязательно интересуемся у пациентов, принимают ли они какие-то БАДы, стараемся объяснить, что мы даже проверить не можем, что туда входит. И всегда должны рассматривать любые БАДы как возможную причину повышения давления.
Кстати, любителям лечения травами и прочими природными средствами напомню, что в русском языке «трава» – слово однокоренное к слову «отрава». До сегодняшнего дня в медицине сохранилось несколько препаратов, которые по старинке делают из растительного сырья (дигоксин, колхицин, винкристин). Но эти препараты, как правило, достаточно токсичны и очень капризны и сложны для применения. И я категорически против идеи, что натуральные препараты гораздо более безопасны, чем химические.
Энергетики
Даже производители не скрывают, что энергетики – это психостимуляторы, содержащие кофеин, таурин, а следовательно, способные повышать давление. Причем иногда повышение давления – это самое малое зло.
Пришел как-то на прием водитель-дальнобойщик. Во время прохождения водительской медкомиссии у него на кардиограмме выявили нарушения ритма, и его направили на 24-часовое (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Когда результаты мониторирования проанализировали, то обнаружили эпизоды желудочковой тахикардии – очень серьезного и жизнеугрожающего нарушения ритма. Обычно оно встречается у людей с очень тяжелым поражением сердца. Мы провели ему почти весь спектр исследований, которыми располагает современная кардиология: сделали магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное исследование, электрофизиологическое обследование, только что не сделали биопсию миокарда. В результате никаких явных отклонений и признаков болезней не нашли. И когда стали еще раз анализировать историю заболевания, то решили, что к таким нарушениям ритма могло привести употребление энергетиков. Он пил их по несколько банок ежедневно!
Почечная гипертония
Почки – один из важнейших органов – регуляторов артериального давления. Соответственно некоторые хронические заболевания, сопровождающиеся поражением почек – сахарный диабет, подагра, гломерулонефрит – могут приводить к повышению давления. Еще одна причина «почечной гипертонии» – сужение (стеноз) почечных артерий. Для того чтобы почки нормально работали, к ним должно притекать достаточное количество крови. Иногда на фоне тяжелого атеросклероза в почечных артериях с одной или двух сторон появляются бляшки, которые сужают просвет сосуда. Почки говорят, что им не хватает кислорода, и считают, что давление в кровеносной системе упало, а значит, его надо повысить. Они вырабатывают гормон, который называется ренин. Он, в свою очередь, через «посредника», который называется ангиотензин II, «толкает в бок» надпочечник. Надпочечник выделяет гормон альдостерон, который и приводит к повышению артериального давления. Но, несмотря на повышенное давление, просвет почечной артерии как был узким, так и остался. Почки опять говорят, что им не хватает кровотока… Порочный круг замыкается. Это одна из самых тяжелых форм гипертонии. Почечная гипертония, как правило, носит злокачественный характер, давление, особенно диастолическое, снижается очень плохо. Стеноз почечных артерий чаще всего бывает у пожилых курильщиков, поскольку именно курение является самым мощным стимулятором развития атеросклероза.
Если ваша гипертония становится более тяжелой, перестает поддаваться терапии, тогда обязательно нужно идти к врачу и выяснять, нет ли у вас стеноза почечных артерий. Для выявления этой болезни делают ультразвуковое исследование, а лучше компьютерную томографию почечных артерий. Лечение в тяжелых формах заключается в установке стента – специального металлического каркаса, который восстанавливает просвет сосуда.
Мне 44 года, меня беспокоит повышение АД до 160/105 мм рт. ст. Два месяца назад проходила обследование. На УЗИ сосудов почек обнаружено «повышение линейной скорости кровотока в проксимальных отделах правой почечной артерии, больше в области ворот правой почки (признаки гемодинамически незначимого стеноза 50–70 %)». Может ли это быть причиной гипертонии и что делать дальше?
Стеноз почечных артерии на 50–70 % может быть вполне гемодинамически значимым. Следующий шаг при получении такого заключения – мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий. Если сужение почечной артерии подтвердится, вам может быть предложена небольшая операция – расширение почечной артерии с установкой стента (специальной металлической конструкции).
Эндокринные (гормональные) гипертонии
Иногда повышение давления бывает связано с избытком каких-то гормонов. Одно из самых частых эндокринных заболеваний – это повышение функции щитовидной железы – тиреотоксикоз. Чтобы его распознать, проводят исследование тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. В пользу тиреотоксикоза свидетельствует снижение уровня ТТГ. Кстати, во многих странах для раннего выявления этих болезней анализ на ТТГ рекомендуется делать 1 раз в 5 лет даже здоровым людям. А вот УЗИ щитовидной железы просто так делать бессмысленно.
Ультразвуковое исследование совершенно не отражает функцию органа.
Главный эндокринный орган, который участвует в регуляции давления, это надпочечники. Они вырабатывают три группы гормонов, которые могут повышать давление.
Первый гормон – это альдостерон, второй – кортизол, третья группа – адреналин и норадреналин. Из клеток, вырабатывающих эти гормоны, могут развиваться доброкачественные опухоли, в этом случае выработка гормонов увеличивается в десятки раз.
Избыток кортизола называют гиперкортицизмом, или синдромом Кушинга. У таких пациентов резко увеличивается масса тела, на коже живота появляются багровые полосы – стрии, часто развивается сахарный диабет. Как правило, эту болезнь распознают довольно быстро, так как изменение внешности – это один из обязательных симптомов. Для диагностики этого заболевания используют анализ суточной мочи на кортизол.
Вторая болезнь, связанная с избыточной работой надпочечников, – это гиперальдостеронизм (избыток альдостерона). Он может быть вызван опухолью (альдостеромой) или гиперплазией (разрастанием ткани) надпочечника. Болезнь распознается очень непросто, поскольку помимо повышения давления у нее может не быть никаких других проявлений. В тяжелых случаях, особенно на фоне лечения мочегонными препаратами, может развиваться мышечная слабость. Иногда заподозрить гиперальдостеронизм можно по низкому уровню калия в биохимическом анализе крови.
Наконец, феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников, вырабатывающая избыток адреналина или норадреналина. Чаще всего эта болезнь проявляется тяжелыми гипертоническими кризами с сильной головной болью, сердцебиением, потливостью; давление сначала резко повышается до 200–250 мм рт. ст., а затем резко падает. Нередко такой приступ заканчивается обильным мочеиспусканием. Надо сказать, что клиническая картина очень похожа на приступ паники (паническая атака). Именно поэтому такие пациенты иногда долго и безуспешно лечатся у психотерапевтов и даже психиатров. Диагностика феохромоцитомы довольно проста: нужно исследовать уровень метанефринов в моче; нормальный результат позволяет почти на 99 % исключить диагноз.
А вот компьютерную томографию надпочечников нужно делать только в том случае, когда из лаборатории пришел ответ об избытке того или иного гормона. Начинать диагностику с КТ надпочечников не нужно. Во-первых, ряд гормональных заболеваний имеют неопухолевую форму, на КТ мы их просто не увидим. С другой стороны, около 5 % здоровых людей имеют небольшие, гормонально неактивные образования в надпочечниках. И обнаруживать их совершенно ни к чему. Они не растут, не являются причиной гипертонии и совершенно не влияют на продолжительность жизни. Нередко случайное обнаружение таких образований становится лишь причиной невротического расстройства.
Пациенты с эндокринными гипертониями, как правило, надолго остаются в памяти врача, поскольку болезнь протекает уж очень причудливо и, как правило, совершенно не укладывается в наши классические представления о гипертонии. Как правило, всех очень удивляет прекрасная переносимость высокого давления у этих больных. Например, мой первый пациент, 43-летний мужчина с альдостероновой опухолью надпочечника и давлением 260/160 мм рт. ст., чувствовал себя настолько хорошо, что подписал контракт для работы лесорубом на Аляске. Вторая пациентка, молодая 30-летняя женщина, ходила с давлением 240/140 как минимум два года. Хорошее самочувствие и практически полное отсутствие симптомов позволили ей даже «полечиться» у филиппинских хилеров, которые убедили ее в том, что опухоль исчезла. Через полгода все же в нашей клинике ей успешно провели операцию и полностью избавили от гипертонии.
С этой ситуацией надо разбираться очно. Почти наверняка в 16 лет гипертония – не самостоятельная болезнь, а симптом какого-то заболевания или побочная реакция на прием каких-то препаратов (веществ). Обратитесь в хороший федеральный центр для дообследования.
Назад: Глава 3 Измеряем артериальное давление. С вниманием к мелочам
Дальше: Глава 5 Обследование гипертоника. Недолго, недорого и несложно
