И хотя тревожность признается самым распространенным психологическим явлением нашего времени… единого определения для нее до сих пор нет и сдвигов в уточнении ее параметров до сих пор почти не наблюдается.

Пол Хок, президент Американской психопатологической ассоциации, вступительная речь на первой в истории научной конференции, посвященной тревожности (1949)

Наш век называют эпохой тревожности и ученые, и обычные люди… [но] можем ли мы, положа руку на сердце, утверждать, что наше понимание тревожности растет прямо пропорционально огромному массиву исследовательских работ или что мы хотя бы приближаемся к этому пониманию?

Похоже, что нет.

Природа тревожности. Обзор 13 многомерных анализов, охватывающих 814 переменных (The nature of anxiety: a review of thirteen (multivariate analyses comprising 814 variables// Psychiatric Reports, декабрь 1958 г.)

Постичь тревогу непросто.

Зигмунд Фрейд. Проблема тревоги (1926)

16 февраля 1948 г. в 15 часов 45 минут мой прадед Честер Хэнфорд, незадолго до того после 20-летней службы снявший с себя полномочия гарвардского декана, чтобы освободить время для научно-педагогической деятельности (он преподавал управление, «конкретно — местное и муниципальное управление», любил он уточнять), был помещен в больницу Маклина с предварительным диагнозом «психоневроз» и «психогенная депрессия». Пятидесятишестилетний Честер жаловался на бессонницу, «тревогу и напряженность» и «страх перед будущим». Охарактеризованный главврачом как «человек ответственный и обычно очень исполнительный», Честер уже пять месяцев пребывал в состоянии «высокой степени тревожности». Накануне госпитализации он сообщил жене, что хочет свести счеты с жизнью.

Тридцать один год спустя, 3 октября 1979 г., в половине девятого утра мои родители, обеспокоенные появлением у меня, тогда 10-летнего пятиклассника, все новых и новых нервных тиков и поведенческих странностей (вдобавок к уже имеющейся навязчивой боязни микробов, острой сепарационной тревожности и страху тошноты), привезли меня в ту же психиатрическую клинику на обследование. Консилиум (психиатр, психолог, социальный работник и несколько интернов, наблюдавших через зеркальное стекло, как меня опрашивают и проводят тест Роршаха) диагностировал у меня «фобический невроз» и «сверхтревожное расстройство детского возраста», а также заключил, что при отсутствии надлежащего лечения имеется значительный риск развития «тревожного невроза» и «невротической депрессии» по мере взросления.

Через 25 лет после этого обследования, 13 апреля 2004 г., в два часа дня я, уже 34-летний старший редактор журнала The Atlantic, изнывая от ужаса перед выходом первой своей книги, сам обратился в знаменитый Центр изучения тревожности и сопутствующих расстройств при Бостонском университете. После многочасовой беседы с психологом и двумя аспирантами и выполнения многостраничных тестов (в том числе, как я узнал позже, «Шкалы депрессии, тревожности, стресса», «Шкалы тревожности межличностного взаимодействия», Пенсильванского опросника на уровень беспокойства и «Индекса тревожной чувствительности») мне выдали основной диагноз «паническое расстройство в сочетании с агорафобией» и дополнительные диагнозы «специфическая фобия» и «социо­фобия». Кроме того, медики отметили, что результаты моих тестов показали «средний уровень депрессии», «высокий уровень тревожности» и «высокий уровень беспокойства».

Почему такой разброс в диагнозах? Неужели настолько изменился с 1979 по 2004 г. сам характер моей тревожности? Почему у меня и прадеда оказались разные диагнозы (ведь, судя по медицинской карте Честера Хэнфорда, общая картина жалоб поразительно совпадает с моей)? И вправду ли так существенна разница между моим «высоким уровнем тревожности» и мучившей прадеда «тревогой и напряженностью» в совокупности со «страхом перед будущим»? В конце концов, кто (кроме разве что самых благополучных или, на­оборот, закоренелых социопатов) не испытывает «страх перед будущим» или «тревогу и напряженность»? Что отличает (если отличает) таких, как мы с прадедом, обладателей официальных диагнозов от тревожащихся «в пределах нормы»? Разве не все мы, обреченные современным капиталистическим обществом на вечную гонку — да и просто потому, что мы живые, потому, что живем под дамокловым мечом природных капризов и катаклизмов, чужой ярости, неизбежной смерти, — в какой-то степени «психоневротики»?

Формально — нет. Никого из нас так уже не назовешь. Диагноз, поставленный Честеру Хэнфорду в 1948 г., к 1980 г. перестал существовать. Равно как и диагноз, полученный мной в 1979 г.

В 1948 г. Американская психиатрическая ассоциация обозначала термином «психоневроз» явление, которое после выхода в 1968 г. второго издания психиатрической библии DSM-II («Руководство по диагностике и статистическому учету психических расстройств») официально диагностировалось как просто «невроз», а после выхода третьего издания (DSM-III) в 1980 г. превратилось в «тревожное расстройство».

Эволюция терминологии важна, поскольку вместе с названиями за эти годы изменились и определения, а значит, и симптомы, частота возникновения, предполагаемые причины, культурный контекст и рекомендуемое лечение такого диагноза. Разновидность неприятной эмоции, которую 2500 лет назад связывали с разливом melaina chole («черной желчи» на древнегреческом), на протяжении этих тысячелетий именовали (иногда одновременно) меланхолией, тоской, ипохондрией, истерией, хандрой, сплином, неврастенией, неврозом, психоневрозом, депрессией, фобией, тревогой и тревожным расстройством, не говоря уже о таких обиходных терминах, как паника, беспокойство, боязнь, испуг, дурное предчувствие, нервы, нервозность, мандраж, настороженность, трепет, мурашки, нервная дрожь, одержимость, стресс и старый добрый страх. И это только в английском языке, где слово «тревога» (anxiety) почти не встречалось в стандартных учебниках по психологии и медицине до 1930-х гг., когда им стали переводить немецкий «страх» (Angst), описанный в трудах Зигмунда Фрейда.

Отсюда вопрос: что именно мы подразумеваем под тревогой?

Ответ не так уж очевиден, точнее, зависит от отвечающего. Сёрен Кьеркегор в середине XIX в. рассматривал тревожность (angst по-датски) как духовно-философскую проблему, смутное, но неотвязное беспокойство без видимой объективной причины. Карл Ясперс, немецкий философ и психиатр, в своем фундаментальном труде 1913 г. «Общая психопатология» писал, что тревога «обычно бывает связана с сильным чувством беспокойства… чувства, будто… какое-то дело осталось неоконченным или нужно что-то найти или выяснить. Гарри Стэк Салливан, один из выдающихся американских психиатров первой половины XX в., называл тревогой «ощущение, возникающее при угрозе нашей самооценке». Роберт Джей Лифтон, один из самых влиятельных психиатров второй половины XX в., определяет тревогу в схожих терминах: «опасение, порождаемое угрозой жизнеспособности личности или, в более суровом случае, предчувствием распада личности»1. Рейнгольд Нибур, теолог времен холодной войны, видел в тревоге религиозное содержание: «внутреннюю предпосылку греха… состояние внутреннего искушения»2. В свою очередь, многие врачи, начиная с Гиппократа (IV в. до н.э.) и Галена (II в.), доказывали, что клиническая тревожность — это сугубо медицинское состояние, органическая болезнь с биологическими причинами, такими же (или почти такими же) явными, как у воспаления горла или диабета.

Затем идут те, кто считает бесполезным рассматривать тревогу как научное понятие: по их мнению, сам термин — лишь расплывчатая метафора, пытающаяся охватить целый спектр человеческих переживаний, не поддающихся описанию одним-единственным словом. В 1949 г. президент Американской психиатрической ассоциации открыл первую в истории научную конференцию, посвященную тревожности, признанием: всем известно, что тревожность — «самое распространенное психологическое явление нашего времени»3, однако мы никак не можем договориться, что под ней понимать и как ее измерить. Пятнадцать лет спустя на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации выдающийся психолог Теодор Сарбин предложил изъять слово «тревога» из медицинской терминологии. «Субъективный и часто употребляемый термин "тревога" изжил себя», — заявил он4. (Разумеется, после этого термин стал использоваться еще чаще.) Наш современник, гарвардский психолог Джером Каган, ведущий мировой специалист по тревожности как свойству темперамента, доказывает, что, описывая одним и тем же словом «тревога» «ощущения (учащенное сердцебиение или напряжение в мышцах перед общением с незнакомой компанией), семантическое описание (рассказ о беспокойстве, возникающем при встречах с незнакомцами), поведенческие проявления (напряженную мимику в ситуации общения), состояния мозга (активацию миндалевидного тела при виде чужого сердитого лица) и хроническое беспокойство (общее тревожное расстройство), специалисты препятствуют прогрессу медицины»5.

О каком научном или терапевтическом прогрессе может идти речь, если мы не сумели договориться о терминологии?

Даже Зигмунд Фрейд, основоположник современного представления о неврозе, человек, для которого тревога была одним из ключевых фундаментальных понятий теории психопатологии (если не единственным), неоднократно противоречил самому себе в процессе разработки этой теории. Поначалу он говорил, что тревогу вызывает сублимация сексуальных порывов (подавленное либидо, писал он6, превращается в тревогу, «как вино в уксус»). Позже он доказывал, что тревога произрастает из бессознательных психических конфликтов. На закате жизни Фрейд писал в «Проблеме тревоги»: «Нам должно быть стыдно, что после стольких усилий мы так и не пришли к пониманию азов»7.

Если уж сам Фрейд, крестный отец тревожности, не мог дать точное определение этому понятию, мне-то как быть?

Страх обостряет чувства. Тревога их парализует.

Курт Гольдштейн. Организм. Холистический подход к биологии (The Organism: A Holistic Approach to Biology, 1939)

Стандартные словарные определения представляют страх («неприятное чувство, вызываемое ощущением исходящей от кого-либо или чего-либо опасности, угрозы или вероятности причинить боль») и тревогу («ощущение беспокойства, нервозности и неуюта, как правило, по отношению к событию или явлению с неопределенным исходом») почти синонимами. Однако по Фрейду, если у страха (Furcht по-немецки) имеется конкретный объект — преследующий вас лев; вражеский стрелок, который держит вас на мушке в бою, или хотя бы осознание последствий упущенного момента для решающего броска на последних секундах отборочного баскетбольного матча, — то у тревоги (Angst) ничего подобного нет. При таком раскладе оправданный страх полезен, тогда как тревога, зачастую «иррациональная» или «беспочвенная», — ни в малейшей степени.

«Когда мать, обнаружив у своего малыша прыщик или повышение температуры, боится, что ее ребенок из-за этого умрет, мы говорим о тревожности; но если мать боится смерти ребенка, который серьезно заболел, мы называем такую реакцию страхом, — писала Карен Хорни в 1937 г. — Если кто-то постоянно пугается высоты или не решается вступить в дискуссию на знакомую ему тему, мы говорим о тревожности; если же человек боится, заблудившись в горах во время грозы, речь пойдет о страхе. (Далее Хорни еще уточняет разницу, объясняя, что страх мы осознаем всегда, а тревожиться можем, сами того не осознавая.)

В дальнейших своих работах Фрейд перешел от дихотомии страх — тревога к различению «нормальной тревоги» (тревога по поводу действительной угрозы может быть продуктивной) и «невротической тревоги» (вызываемой неразрешенными сексуальными проблемами или внутренними психическими конфликтами, патологической и контрпродуктивной).

Как тогда классифицировать мои фобии, беспокойство и общую нервозность? «Невротическая» у меня тревожность? Или «нормальная»? Какая разница между «нормальной» тревогой и тревожностью как медицинской проблемой? Что отличает приемлемую и даже полезную нервозность, которую чувствует, например, студент-юрист перед квалификационным экзаменом или юный отбивающий Малой лиги перед тем, как встать на позицию, от угнетающих когнитивных и физических симптомокомплексов тревожных расстройств, как их определяет современная психиатрия с 1980 г., панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), специфической фобии, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), социального тревожного расстройства, агорафобии и генерализованного тревожного расстройства?

Различия между «нормальным» и «клиническим», а также между разными клиническими синдромами почти все, кто трудится в обширной области охраны психического здоровья, проводят на основании «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств», выпускаемого Американской психиатрической ассоциацией (в последней на данный момент, недавно выпущенной пятой редакции, DSM–V). «Руководство» содержит определения сотен психических расстройств, классифицирует их по типу; в подробностях, иногда до нелепого точных, иногда словно взятых наобум, перечисляет симптомы (сколько, как часто, с какой остротой), которые должен испытывать больной для получения официального психиатрического диагноза. Все это создает видимость научного подхода к диагностированию тревожного расстройства. Однако в действительности здесь присутствует большая доля субъективности (и со стороны больных, описывающих симптомы, и со стороны врачей, их интерпретирующих). Исследования по использованию DSM–II показали, что одному и тому же больному два психиатра ставили одинаковый диагноз по той редакции «Руководства» лишь в 32–42% случаев8. С тех пор уровень согласованности вырос, однако диагностика многих психических расстройств по-прежнему, вопреки всем попыткам доказать обратное, остается скорее искусством, чем наукой.

Возьмем, например, связь между клинической тревожностью и клинической депрессией. Определенные формы клинической тревожности (особенно генерализованное тревожное расстройство) обладают ощутимым сходством с клинической депрессией: и депрессия, и тревожность характеризуются повышенным уровнем стрессового гормона кортизола и имеют общие нейроанатомические черты, в частности усыхание гиппокампа и других частей мозга. У них общие генетические корни — в первую очередь это касается генов, связанных с выработкой таких нейромедиаторов, как серотонин и дофамин. (Некоторые генетики утверждают, что не видят в этом отношении никаких различий между клинической депрессией и генерализованным тревожным расстройством.) Кроме того, тревожность и депрессию объединяют низкая самооценка и отсутствие веры в себя. (Ощущение, что ты не хозяин сам себе, одинаково присуще и тревожности, и депрессии.) Помимо этого многочисленные исследования показывают, что стресс — не важно, связанный с проблемами на работе, с разводом, потерей близкого человека или военной психотравмой, — в массе случаев приводит не только к тревожным расстройствам и к депрессии, но и к гипертонии, диабету и другим нарушениям здоровья.

Если тревожные расстройства и депрессия так похожи, зачем вообще их различать? В принципе, в прошлые несколько тысяч лет их и не различали: врачи и тревогу, и депрессию называли общим термином «меланхолия» или «истерия. Среди симптомов, которыми Гиппократ в IV в. до н. э. характеризовал melaina chole, есть связанные в нашем современном понимании и с депрессией («печаль», «уныние», «склонность к самоубийству»), и с тревожностью («продолжительный страх»). В 1621 г. Роберт Бертон в «Анатомии меланхолии»9 с медицинской точностью, которая находит подтверждение и в современных исследованиях, называл тревогу по отношению к печали «сестрой, fidus Achates [верным оруженосцем] и неизменным спутником, пособником и основным устроителем этой напасти; одновременно и источником и симптомом». И это действительно так, по опыту говорю: сильная тревожность очень угнетает. Тревожность мешает взаимоотношениям, не дает заниматься делами, ограничивает жизнь и сужает возможности.

Граница между комплексом расстройств, который Американская психиатрическая ассоциация называет «депрессией», и комплексом расстройств, который она называет «тревожными», — равно как и граница между психическим здоровьем и нездоровьем — предмет не только научный, но и культурно-политический (и маркетинговый). Стоит «Руководству» расширить или сузить рамки того или иного психического расстройства, результат незамедлительно сказывается на всем — от страховых выплат до прибылей фармацевтических компаний, а также карьерных перспектив терапевтов разных специализаций и областей. Немало психиатров и обличителей фармацевтической промышленности утверждают, что тревожных расстройств вовсе не существует в природе, это выдумка производителей лекарств для отъема денег у пациентов и страховых компаний. Такие диагнозы, как «социальное тревожное расстройство» или «общее тревожное расстройство», по утверждению этих обличителей, превращают нормальные человеческие эмоции в патологию, болезнь, на лечении которой можно нагреть руки. «Не позволяйте ставить на своей жизни такие клейма, как клиническая депрессия, биполярное или тревожное расстройство», — говорит Питер Бреггин10, психиатр с гарвардским дипломом, ставший непримиримым противником фармацевтической промышленности.

Как обладатель части этих диагнозов, могу сказать, что угнетенное состояние, которое они вызывают, точно не выдумка. Тревожность, временами сильно ограничивающая мою жизнь, — самая настоящая. Но непременно ли мои нервные симптомы означают болезнь, психическое расстройство, как внушают нам «Руководство» и фармацевтические компании? Может, моя тревожность — нормальный человеческий эмоциональный отклик на жизненные обстоятельства, пусть чуть более острый, чем у других? Где она, грань между «нормой» и «клиникой»?

Следовало бы ожидать, что к нынешнему времени наука успеет добиться большей точности и объективности в различиях между нормальной и клинической тревожностью. В какой-то степени действительно успела. Нейробиологи при помощи функциональной МРТ, позволяющей отслеживать мыслительную деятельность в реальном времени путем измерения притока насыщенной кислородом крови к разным участкам мозга, проводят сотни исследований, демонстрирующих связь между теми или иными субъективными переживаниями и определенными видами физиологической активности, отражающейся на томограмме. Например, острая тревога на томограммах фМРТ обычно видна как повышенная активность в миндалевидном теле — крошечном органе, скрытом в недрах височных долей у самого основания черепа. Ослабление тревоги связано с уменьшением активности в миндалевидном теле и повышением активности в лобном отделе коры головного мозга.

С учетом вышеизложенного, казалось бы, вот он точный способ идентифицировать тревогу и измерить ее уровень примерно как на рентгене, то есть отличить нормальную тревожность от клинической, как на рентгеновском снимке хирург отличает перелом от растяжения.

Однако это не так. У некоторых людей физиологические признаки тревоги проявляются во всей красе (миндалевидное тело в ответ на стрессовые стимулы расцветает на томограмме всеми красками), но кто возьмется утверждать, что тревога эта не надуманная? Более того, мозг человека, возбужденного просмотром порнофильма, окрашивается на снимке почти так же, как при испуге11. В обоих случаях активируются те же взаимосвязанные участки мозга: миндалевидное тело, островковая кора и передняя поясная кора. Положите перед исследователем две томограммы, не сообщая обстоятельства, в которых они делались, и он вряд ли определит, на каком из них отражена реакция испуга, а на каком — сексуальное возбуждение.

Если рентгеновский снимок показывает сломанное бедро, диагнозом — даже если пациент почему-либо не испытывает боли — все равно будет перелом. Если фМРТ показывает усиленную активность в миндалевидном теле и подкорковых ядрах, а пациент не испытывает тревоги, диагноз… Диагноза не будет.

В том, что касается распознавания опасности и отклика на нее, мозг [позвоночных] не особенно изменился. В эмоциональном отношении мы недалеко ушли от ящерицы.

Джозеф Леду. Эмоциональный мозг (The Emotional Brain, 1966)

К «животным моделям» эмоций исследователи обращались со времен Аристотеля. Поскольку поведение, генетика и нейробиология крысы или шимпанзе достаточно близки к человеческой, ученые ежегодно проводят тысячи экспериментов на животных, рассчитывая найти в них полезные аналогии. Чарльз Дарвин отмечал в своем труде «Выражение эмоций у человека и животных» (Expression of the Emotions in Man and Animals, 1872), что реакция испуга у разных видов практически универсальна: все млекопитающие, включая человека, демонстрируют страх явно и неприкрыто. Заметив опасность, крысы, как и люди, инстинктивно убегают, замирают или испражняются. Крыса с врожденной «тревожностью» при угрожающем воздействии дрожит, избегает открытых пространств, предпочитает знакомые места, застывает столбом при встрече с потенциальной угрозой и издает ультразвуковые сигналы, призывая на помощь. Люди ультразвуковых сигналов не издают, однако, нервничая, мы точно так же дрожим, избегаем незнакомых ситуаций и межличностных контактов, предпочитая держаться ближе к дому. (Некоторые агорафобы и вовсе за порог не выходят.) Крысы, у которых удалено миндалевидное тело (или у которых вследствие направленных генетических изменений нарушена его функция), не способны демонстрировать страх. То же самое относится и к людям с нарушенной функцией миндалевидного тела12. (Исследователи Университета Айовы уже не первый год наблюдают женщину, в материалах фигурирующую как С. М., у которой функция миндалевидного тела нарушена вследствие редкой болезни и которая в результате не испытывает страха.) Более того, в обстановке постоянного стресса у животных развиваются те же болезни психогенного происхождения, что и у человека, — повышенное давление, сердечно-сосудистые заболевания, язвы и т.д.

«У всех или почти у всех животных или даже у птиц, — писал Дарвин, — ужас вызывает дрожь тела. Кожа бледнеет, выступает пот, и волосы становятся дыбом. Выделения пищеварительного канала и почек усиливаются, и опорожнение происходит непроизвольно вследствие ослабления сфинктеров, что, как известно, бывает и у человека и что мне случалось наблюдать у рогатого скота, собак, кошек и обезьян. Дыхание учащается, сердце бьется ускоренно, бурно и сильно… Умственные способности заметно нарушаются. Вскоре наступает полный упадок сил и даже потеря сознания.

Дарвин подчеркивал эволюционно-адаптивный характер этой автоматической реакции на угрозу. Организм, подобным образом откликающийся на опасность, физиологически запрограммированный на борьбу, бегство или потерю сознания, имеет больше шансов на выживание и воспроизводство, чем не запрограммированный. В 1915 г. Уолтер Кеннон, руководитель физиологического отделения Гарвардской медицинской школы, предложил применительно к дарвиновской идее «тревожной реакции» термин «борьба или бегство». Кеннон впервые в результате систематических наблюдений зафиксировал, как при включении реакции «борьбы или бегства» периферические кровеносные сосуды сокращаются, направляя кровь от конечностей к скелетным мышцам, которые будут задействованы в драке или при беге. (Именно поэтому при испуге человек бледнеет.) Дыхание учащается и становится глубже, чтобы кровь лучше снабжалась кислородом. Печень усиливает выработку глюкозы, обеспечивая дополнительной энергией мышцы и органы. Зрачки расширяются, обостряется слух для более точной оценки ситуации. Происходит отток крови от пищеварительного тракта, и пищеварительные процессы останавливаются, слюнные железы замедляют работу (поэтому от тревоги у нас пересыхает во рту), возникают позывы к опорожнению кишечника, мочевого пузыря или к рвоте — избавление от отходов жизнедеятельности позволяет внутренним системам организма сосредоточиться на куда более насущных, чем пищеварение, задачах выживания. В своей книге 1915 г. «Физиологические изменения при боли, голоде, страхе и гневе» (Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage) Кеннон проиллюстрировал парой примеров, какие химические изменения происходят в организме при той или иной эмоции. В ходе одного из экспериментов он сравнивал анализ мочи, взятой у девяти студентов колледжа после трудного экзамена и после легкого: после трудного экзамена сахар в моче обнаружился у четверых из девяти испытуемых, после легкого — только у одного. В ходе другого эксперимента Кеннон взял на анализ мочу футболистов гарвардской команды после «напряженного финального матча» 1913 г. и нашел явные следы сахара в 12 образцах из 2513.

Физиологическая реакция, приводящая к потере сознания, отличается от реакции, готовящей организм к борьбе или бегству, однако и она носит адаптивный характер: животное, реагирующее на кровоточащие раны резким понижением кровяного давления, теряет меньше крови. Кроме того, потеря сознания — непроизвольный способ прикинуться мертвым, что в определенных обстоятельствах может сыграть для животного защитную роль.

Когда реакция «борьбы или бегства» включается должным образом, в ответ на реальную физическую опасность, она повышает шансы животного на выживание. Но что будет, если реакция включится неоправданно? Физиологическая реакция испуга при отсутствии реальной угрозы (или несоразмерности угрозе) может обернуться патологической тревогой, сбитым эволюционным импульсом. Психолог и философ Уильям Джеймс предполагал, что причиной острой тревожности и того, что мы сегодня называем паническими атаками, может быть современность как таковая — неуместность первобытных реакций «борьбы или бегства» в условиях современной цивилизации. «Эволюция от животного к человеку определяется, по существу, тем, что со временем поводов для страха становится все меньше, — отмечал Джеймс в 1884 г.14 — Цивилизация, в частности, наконец подарила большим массам народа возможность за весь период жизни от колыбели до могилы ни разу не испытать подлинного страха.

В современных условиях предпосылки для страха, который Джеймс называл «подлинным» (как в первобытной природе), то есть когда приходится удирать от саблезубого тигра или столкнуться с враждебным племенем, относительно редки, по крайней мере в обычных обстоятельствах. Сегодняшние триггеры физиологической реакции «борьбы или бегства» — неодобрительный взгляд начальства, загадочное письмо жене от ее бывшего, поступление в колледж, экономические неурядицы, постоянная террористическая угроза, резкое сокращение пенсионных накоплений — это не те опасности, для которых изначально вырабатывалась данная реакция. Но поскольку экстренный биологический отклик все равно включается, особенно у клинически тревожных, мы маринуемся в соку стрессовых гормонов, что пагубно сказывается на здоровье. Потому что независимо от того, находитесь вы в плену невротической тревоги или реагируете на подлинную опасность вроде ограбления или пожара, с анатомической точки зрения отклик вашей нервной системы будет примерно одинаковым. Гипоталамус — небольшой отдел мозга, расположенный сразу над стволовой его частью, — вырабатывает гормон кортиколиберин (КРГ), который, в свою очередь, побуждает гипофиз — крошечный, не больше горошины орган в основании гипоталамуса — к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ), и тот, попадая в почки, командует надпочечникам выбросить в кровь адреналин (также известный как норэпинэфрин) и кортизол, которые обеспечивают поступление в кровь большего объема глюкозы, что повышает частоту дыхания и сердцебиения и вызывает общее возбуждение, полезное в случае настоящей опасности и превращающееся в пытку в случае панической атаки или хронического беспокойства. Согласно обширному корпусу данных, продолжительное повышение уровня кортизола влечет за собой целый ряд нежелательных последствий для здоровья: от повышенного давления до сбоев иммунной системы и усыхания гиппокампа, — участка мозга, играющего важную роль в запоминании. Вызванная в нужный момент физиологическая тревожная реакция может сохранить вам жизнь, но вызываемая слишком часто или внеурочно она может с таким же успехом оборвать жизнь раньше срока.

У людей, как и у животных, реакция испуга легко превращается в условный рефлекс: мы начинаем ассоциировать объективно безобидные предметы или ситуации с реальной угрозой. В 1920 г. психолог Джон Уотсон в ходе знаменитого эксперимента выработал с помощью классического условного рефлекса фобическую тревожность у 11-месячного малыша, которого он звал Крошка Альберт. Раз за разом совмещая громкий звук, вызывающий у ребенка плач и дрожь, с демонстрацией белой крысы («нейтрального стимула»), он добился острой реакции испуга у мальчика при демонстрации одной только крысы, без звукового сопровождения. (До выработки условного рефлекса малыш спокойно играл с крысой на кровати.) Вскоре у ребенка развился фобический страх не только перед крысами, но и перед другими мелкими пушистыми зверьками, а также фобия в отношении белых бород. (Крошка Альберт приходил в ужас при виде Санта-Клауса.) Фобия Крошки Альберта послужила для Уотсона подтверждением могущества классического условного рефлекса. Первые бихевиористы сводили фобическую тревожность у животных и людей к простому условно-рефлекторному страху — а значит, утверждали они, клиническая тревожность представляла собой приобретенную реакцию.

Для биолога-эволюциониста тревога — атавистическая реакция испуга, заложенный в нас животный инстинкт, включающийся не вовремя или невпопад. В представлении бихевиориста тревога — это приобретенная реакция, выработанная, как реакция слюноотделения у собаки Павлова при звуке колокольчика, посредством простого условного рефлекса. И те и другие считают тревогу скорее животным свойством, чем человеческим. «Вопреки представлениям некоторых гуманистов я не склонен считать эмоции исключительно человеческой чертой, — пишет нейробиолог Джозеф Леду. — Определенные системы мозга, отвечающие за эмоции, одинаковы по сути… у млекопитающих, рептилий и птиц, а возможно, даже земноводных и рыб»15.

Однако является ли эта инстинктивная, машинальная реакция, которую демонстрирует мышь при виде кошки (или при звуке колокольчика, ассоциируемого с испугом) или которую демонстрировал Крошка Альберт, приученный бояться крысы, той же самой тревогой, которую чувствую я, садясь в самолет, переживая за семейные финансы или разглядывая подозрительную родинку на руке?

А как вам это: даже Aplysia californica, морская улитка, беспозвоночное с зачаточным мозгом, демонстрирует физиологическую и поведенческую реакцию, биологически эквивалентную реакции тревоги у человека?16 Дотроньтесь до улитки, и она сожмется, у нее повысится кровяное давление и участится сердцебиение. Тревога?

Или это: даже одноклеточные бактерии, у которых отсутствует не только мозг, но и нервы, демонстрируют приобретенный рефлекс — отклик, который в психиатрии называется реакцией избегания. Получив электрошоковое воздействие (негативный раздражитель) прудовая инфузория-туфелька отплывает и в дальнейшем старается к электрошокеру не приближаться. Это тревога? По некоторым определениям, да: в «Руководстве» «избегание» пугающих стимулов числится среди отличительных признаков почти всех тревожных расстройств.

Другие специалисты утверждают, что предполагаемые аналогии между животным и человеческим поведенческим откликом попросту притянуты за уши. «Совершенно не очевидно, что усиленная реакция испуга у крысы… служит продуктивной моделью для всех человеческих тревожных состояний», — говорит Джером Каган17. Дэвид Барлоу, руководитель Центра изучения тревожности и сопутствующих расстройств при Бостонском университете, задается вопросом: «Действительно ли невольный паралич под воздействием угрозы [животная реакция, для которой у человека имеются явные эволюционные и физиологические параллели] имеет что-то общее с дурными предчувствиями насчет нашего семейного благополучия, работы или финансов?»18

«Сколько гиппопотамов беспокоятся, не рухнет ли программа соцобеспечения раньше их выхода на пенсию, или не знают, как начать разговор на первом свидании?» — спрашивает Роберт Сапольски, нейробиолог из Стэнфордского университета19.

«Крысу не тревожит падение фондового рынка, — признает Джозеф Леду. — А нас — да»20.

Можно ли свести тревожность к чисто биологической или механической реакции, подобной инстинктивному поведенческому отклику крысы или морской улитки, бездумно уклоняющихся от электрошока, или Крошки Альберта, приученного, как собака Павлова, отшатываться и дрожать при виде пушистых зверьков? Или тревожность требует ощущения времени, представления о гипотетической угрозе, предчувствия будущих страданий — того самого деструктивного «страха перед будущим», который привел моего прадеда, а потом и меня в психиатрическую клинику?

Является ли тревога животным инстинктом, роднящим нас с крысами, ящерицами и амебами; приобретенным навыком, который вырабатывается посредством механического условного рефлекса? Или это все же исключительно человеческое свойство, требующее осознания (среди прочего) себя как личности и наличия представлений о смерти?

Врач и философ по-разному определили бы болезни души. Например, гнев для философа — это чувство, рожденное желанием отомстить за обиду, тогда как для врача это приток крови к сердцу.

Аристотель. О душе (IV в. до н.э.)

В одно прекрасное утро, уже не первый месяц задаваясь всеми этими вопросами, я, одолеваемый беспокойством и самобичеванием, плюхаюсь на кушетку психотерапевта.

— Что такое? — спрашивает доктор В.

— Как мне писать книгу о тревожности, если я даже базового определения тревоги дать не могу? Я перелопатил тысячи страниц, нашел сотни определений, одни схожи между собой, в других сплошные противоречия. Я не знаю, какое брать за основу.

— Возьмите из «Руководства», — предлагает доктор.

— Но там ведь не определения, там просто перечни сопутствующих симптомов, — возражаю я. — И потом, это все равно не поможет, поскольку «Руководство» сейчас пересматривается, скоро выйдет пятая редакция!

— Знаю, — грустно говорит доктор В. и начинает сетовать, что чиновники от психиатрии намерены в новом «Руководстве» перевести обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) из категории тревожных в новую категорию «импульсивных расстройств», к спектру таких заболеваний, как синдром Туретта. Доктору В. это кажется неправильным. — Все пациенты с ОКР, которые мне попадались за несколько десятилетий практики, всегда были тревожными. Они тревожатся из-за своих навязчивых синдромов.

Я привожу довод, услышанный несколькими неделями ранее на конференции: ОКР предполагается изгнать из категории тревожных расстройств в силу его существенных генетических и нейробиологических отличий.

— Черт бы побрал биомедицинскую психиатрию! — вырывается у доктора В.

Человек уравновешенный и мягкий, мой доктор исповедует «экуменический» подход к психотерапии: в своих научных работах и медицинской практике он пытается ассимилировать все лучшее из разных терапевтических методик в «комплексный подход к лечению израненной души», как он сам говорит. (Лучший врач на свете, заявляю сразу.) Однако он твердо уверен, что в последние несколько десятилетий биомедицина в общем и нейробиология в частности слишком много на себя берут и слишком все упрощают, выталкивая другие области исследования на обочину и переворачивая с ног на голову психотерапевтическую практику. Самые бескомпромис­сные нейробиологи и психофармакологи, по его ощущениям, готовы разложить все умственные процессы на мельчайшие молекулярные компоненты, не принимая во внимание экзистенциальные глубины человеческого страдания и, собственно, смысл тревожных или депрессивных симптомов. На конференциях по тревожности, жалуется доктор В., львиная доля времени отводится под фармакологические и нейробиологические секции, спонсируемые во многих случаях фармацевтическими компаниями.

Я признаюсь доктору В., что готов отказаться от работы над книгой.

— Предупреждал ведь, что ничего у меня не получится.

— Это в вас говорит тревожность. Она заставляет вас переживать по поводу точного определения тревожности и бесконечно волноваться о результате («А вдруг мое определение тревожности окажется неправильным»), вместо того чтобы сосредоточиться на самой работе. Вам нужно переключить внимание. Не бросайте свой замысел!

— Но я по-прежнему не знаю, какое определение тревожности взять за основу.

— Берите мое, — предлагает доктор.

Тот, кого хоть раз одолевал длительный приступ тревоги, не усомнится в ее способности парализовать, обращать в бегство, отнимать радость и придавать мыслям катастрофическое направление. Он с готовностью подтвердит, как мучительны эти переживания. Хроническая или острая тревожность — это, помимо всего прочего, выбивающий из колеи поединок с болью.

Барри Вулф. Понимание и лечение тревожных расстройств (Understanding and Treating Anxiety Disorders, 2005)

На самом деле несколько лет назад я выбрал доктора В. именно потому, что заинтересовался его концепцией тревоги и его методы лечения показались мне более гибкими и менее идеологизированными, чем у предыдущих врачей, к которым я обращался. (А еще мне понравился добрый взгляд доктора на фотографии, украшающей обложку его книги.)

С работами доктора В. я познакомился на научной конференции по тревожности в Майами — увидел его недавнюю книгу на выставочном столике у входа в зал. И хотя книга эта, руководство по лечению тревожных расстройств, была адресована профессиональным психотерапевтам, его «комплексный» подход к тревожности подкупил и меня. А кроме того, после гор специализированной литературы по нейробиологии тревоги, где то и дело спотыкаешься на фразах вроде «Тета-активность — это ритмические разряды нейронной сети в гиппокампе и соседних с ним образованиях, которые в силу синхронности процессов в большом количестве клеток вызывают высокоразрядный квазисинусоидальный медленный тета-ритм (около 5–10 Гц у неанестезированной крысы), фиксирующийся в гиппокампальной формации при ряде поведенческих условий»21, — книга доктора В. поразила меня доходчивостью и живостью изложения, а его подход к пациентам — редкостной гуманностью. Среди разбираемых в его книге случаев я нашел и одолевающие меня проблемы: панические атаки, зависимость и сублимированный страх смерти, маскирующийся под боязнь более банальных вещей.

Я тогда только переехал из Бостона в Вашингтон и впервые за четверть века оказался без постоянного терапевта. Поэтому, прочитав в данных об авторе, что у него свой кабинет под Вашингтоном, я написал ему на электронную почту с вопросом, берет ли он новых пациентов.

Доктор В. не вылечил меня от тревожности. Однако утверждает, что вылечит, и в самые светлые моменты мне в это даже верится. А пока он вооружил меня действенными способами с ней справляться и полезными практическими советами, а также дал, пожалуй, самое главное, приемлемое определение — или способ систематизации определений — тревожности.

По мнению доктора В., соперничающие теории тревожности и подходы к ее лечению можно разделить на четыре основные категории: психоаналитическую, поведенческую или же когнитивно-поведенческую, биомедицинскую и эмпирическую.

Согласно психоаналитическому подходу (на ключевых аспектах которого, несмотря на массовый отказ от фрейдизма в научных кругах, по-прежнему строятся современные терапевтические беседы), к тревожности ведет подавление табуированных мыслей и идей (зачастую сексуального характера) или внутренних психических конфликтов. Лечение заключается в том, чтобы вывести эти загнанные вглубь конфликты в область сознательного, воздействовать на них психодинамическими методами терапии и добиться инсайта — интуитивного озарения.

Бихевиористы, как и Джон Уотсон в свое время, считают тревогу условной реакцией. Тревожные расстройства возникают, когда у нас вырабатывается (часто путем бессознательного научения) боязнь объективно безобидных предметов и явлений или чрезмерный страх перед небольшой угрозой. Лечение предполагает корректировку неправильного мышления посредством комбинирования экспозиционной терапии (нужно подвергаться страху и привыкать к нему, чтобы притуплялась реакция испуга) и когнитивного переструктурирования (смены хода мыслей), чтобы «погасить» фобию и «лишить катастрофичности» панические атаки и навязчивое беспокойство. По результатам многих исследований когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) признается самым безопасным и самым эффективным методом лечения многих форм депрессии и тревожных расстройств.

Биомедицинский подход (в последние 60 лет исследования в этой области проводятся с неутомимой активностью) занимается биологическими механизмами тревоги — такими структурами мозга, как миндалевидное тело, гиппокамп, голубое пятно, передняя поясная кора и островок, а также нейромедиаторами — серотонин, норэпинефрин, дофамин, глутамат, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и нейропептид Y (НПY) — и генетикой, которая все это кодирует. Лечение часто проводится с помощью медикаментов.

И наконец, направление, которое доктор В. называет эмпирическим. Его представители придерживаются экзистенциального принципа, считая панические атаки и навязчивое беспокойство защитными механизмами, которые психика вырабатывает при угрозе ее цельности или самооценке. Эмпирический подход, как и психоаналитический, большое значение придает сути и содержанию тревоги (в отличие от биомедицинского и поведенческого подходов, занимающихся ее механизмами), именно там ища ключи к скрытым психотравмам или убежденности в тщете собственного существования. Лечение предполагает управляемую релаксацию для уменьшения симптомов тревоги, а также помощь пациенту в изучении его тревог с целью обращения к стоящим за ними экзистенциальным проблемам.

Конфликты между этими направлениями, а также между психиатрами с медицинским дипломом и психологами-гуманитариями, между сторонниками и противниками медикаментов, между специалистами по КПТ и психоаналитиками, фрейдистами и юнгианцами, молекулярными нейробиологами и холистическими терапевтами протекают весьма ожесточенно. Ставки высоки: стабильность крупных профессиональных инфраструктур зависит от того, какая теория одержит верх над другими. Между тем основной камень преткновения — считать тревогу болезнью или духовной проблемой, телесным недугом или психическим — существует уже не один век, со времен споров между Гиппократом и Платоном, а также их последователями.

Однако, несмотря на многочисленные разногласия, все эти теории и направления не то чтобы взаимоисключающие. Во многом они пересекаются. Передовая когнитивно-поведенческая терапия заимствует что-то из биомедицины, поддерживая с помощью фармакологии экпозиционные методы. (Согласно исследованиям, лекарство под названием D-циклозерин, изначально разрабатывавшееся как антибиотик, помогает прочнее закрепляться в гиппокампе и миндалевидном теле новым воспоминаниям, тем самым усиливая способность экспозиции (когда пациент подвергается действию фобического стимула) гасить фобии за счет вытеснения пугающих ассоциаций новыми, более мощными, но не пугающими. Биомедицинское же направление, в свою очередь, постепенно признает способность медитаций и традиционных терапевтических бесед вызывать определенные структурные изменения в физиологии мозга — не менее «реальные», чем изменения, производимые таблетками и электрошоковой терапией. Согласно исследованию, опубликованному специалистами из Массачусетской больницы общего профиля в 2011 г., у испытуемых, в течение восьми недель уделявших медитации в среднем каких-нибудь 27 минут в день, наблюдались заметные изменения в структуре мозга. Благодаря медитации уменьшалась плотность миндалевидного тела22; эти физические изменения сопоставлялись с оценкой уровня стресса самими испытуемыми: по мере уменьшения плотности миндалевидного тела падал и уровень стресса. Другие исследования23 выявили, что у буддийских монахов, в совершенстве владеющих медитацией, наблюдается гораздо более сильная, чем у обычных людей, активность в лобной коре и куда менее сильная активность в миндалевидном теле. Медитация и практика глубокого дыхания действуют по тому же принципу, что и психотропные препараты, влияя не на абстрактные представления в сознании, а непосредственно на организм, на соматические корреляты наших ощущений. Недавние исследования показали, что даже обычные, проводимые по старинке терапевтические беседы способны привести к ощутимым физическим переменам в структуре мозга24. Возможно, Кьеркегор ошибался, и, «учась страшиться надлежащим образом», человек не «учится высшему», а просто обретает навык укрощать гиперактивность миндалевидного тела.

Дарвин отмечал, что аппарат, порождающий паническую тревогу у человека, имеет те же эволюционные корни, что и реакция «борьбы или бегства» у крысы или избегающие маневры морской улитки. А это значит, что тревога, каким бы философским и психологическим смыслом мы ее ни нагружали, может оказаться исключительно биологическим явлением, которое у человека не особенно отличается от животного аналога.

Что мы теряем/упускаем (если теряем/упускаем), сводя тревогу к набору ее физиологических составляющих — недостатку серотонина и дофамина или к избытку активности в миндалевидном теле и подкорковых ядрах? Теолог Пауль Тиллих в 1944 г. предположил, что Angst выступает естественной человеческой реакцией на «страх смерти, совести, вины, отчаяния, рутины и так далее»25. Для Тиллиха ключевой вопрос бытия звучал так: хранит нас некая небесная сила или мы бесцельно влачимся к смерти сквозь холодную, бездушную и безразличную вселенную? Может быть, чтобы обрести покой, достаточно всего лишь разобраться в этом вопросе? Или все куда приземленнее и главное — отрегулировать уровень серотонина в синапсах? Или это все один и тот же вопрос?

Пугливее человека нет, пожалуй, почти никого, поскольку к базовым страхам перед хищниками и враждебными сородичами у него добавляются порождаемые разумом экзистенциальные страхи.

Иренеус Айбль-Айбесфельдт. Этологические перспективы страха, защиты и агрессии у животных и человека (1990)

Некоторое время назад я отправил доктору В. электронное письмо с просьбой уложить в одну фразу определение тревоги, на лечении которой он специализируется уже 40 лет.

«Тревога, — написал доктор В., — это предчувствие будущего страдания, пугающее предчувствие невыносимой катастрофы, которую нет надежды предотвратить». Для доктора В. определяющей характеристикой тревоги, возвышающей ее над чисто животным инстинктом, выступает направленность в будущее. Здесь доктор В. сходится во мнении со многими ведущими разработчиками теорий эмоций (в частности, клинический психолог Роберт Плутчик, один из самых влиятельных исследователей в области эмоций XX в., определял тревогу как «сочетание предчувствия и страха») и отмечает, что Дарвин, хоть и подчеркивал поведенческое сходство между животными и человеком, полагал так же. «В ожидании страдания мы испытываем тревогу, — писал Дарвин в книге "О выражении эмоций у человека и животных". — Когда нет надежды на облегчение, мы отчаиваемся». У животных отсутствует абстрактное понятие будущего, равно как и абстрактное понятие тревоги и способность волноваться о своих страхах. Животное может испытывать «затруднение дыхания» при стрессе или «сердечные спазмы» (по выражению Фрейда), но волноваться об этих симптомах или как-то их интерпретировать оно не способно. И ипохондрия животному неведома.

Кроме того, животное не испытывает страха смерти. Крысы и морские улитки не держат в уме такие гипотетические опасности, как автомобильная авария или авиакатастрофа, теракт или ядерное уничтожение (а также остракизм, понижение в статусе, профессиональное фиаско, неизбежная потеря любимых и близких или бренность плоти). Все это наряду со способностью осознавать и осмысливать ощущение страха придает переживанию тревоги у человека экзистенциальную глубину, которая полностью отсутствует в «тревожной реакции» морской улитки. И для доктора В. эта экзистенциальная глубина имеет ключевое значение.

Доктор В. утверждает вслед за Фрейдом, что, в отличие от страха, вызываемого «действительными» угрозами извне, тревога порождается угрозами внутренними. Тревога, по формулировке доктора В., — «это сигнал, что обычная защита от неприемлемого мнения о себе не срабатывает». Не в силах принять суровую экзистенциальную действительность — рушится брак, не удалась карьера, организм неумолимо дряхлеет и смерть неизбежна — сознание, чтобы защититься и отвлечься, выдает порой тревожные симптомы, преобразуя душевное смятение в панические атаки, смутную общую тревожность или развивающиеся фобии, на которые мы проецируем внутренние бури. Как выявили недавние исследования, в тот момент, когда пациент начинает осознавать скрытый до того психический конфликт, вытаскивая его на свет из сумрака бессознательного, происходит целый ряд ощутимых физиологических перемен: падает давление и пульс, уменьшается электропроводность кожи, сокращается уровень гормонов стресса в крови26. Хронические физические симптомы — боль в спине, в животе, головная боль — часто пропадают сами собой, стоит пациенту лишь осознать свои «соматизированные», то есть преобразованные в физические симптомы, эмоциональные проблемы.

Однако, полагая, что тревожные расстройства, как правило, вырастают из неудавшихся попыток разрешить фундаментальные экзистенциальные дилеммы, доктор В., как мы еще убедимся, расходится во мнении с современной психофармакологией (доказывающей на основании 60-летних опытов с медикаментами, что тревога и депрессия — результат «химического дисбаланса»), нейробиологией (благодаря которой удалось продемонстрировать не только мозговую активность, связанную с различными эмоциональными состояниями, но и, в некоторых случаях, определенные структурные аномалии, связанные с психическими заболеваниями), исследованиями темперамента и молекулярной генетикой (довольно убедительно отстаивающей существенную роль наследственности, задающей исходный уровень тревожности и склонности к психическим заболеваниям).

Доктор В. не опровергает открытия ни в одной из этих областей науки. Медикаменты кажутся ему вполне эффективным способом лечения симптомов тревоги. Однако 30-летний опыт клинической работы с сотнями тревожных больных позволяет ему утверждать, что в основе клинической тревожности почти всегда лежит какой-то экзистенциальный кризис, вызванный так называемыми «онтологическими данностями» — перспективой старения, смерти, потери близких и любимых, вероятных профессиональных неудач, грозящих ударами по самолюбию; унизительными ситуациями, необходимостью искать смысл и цель в жизни и равновесие между личной свободой, душевным покоем, желаниями и ограничениями, которые накладывают на нас отношения и общество. И тогда боязнь крыс, змей, сыра или меда (да-да, меда: актер Ричард Бертон не мог находиться в одном помещении с медом, даже закупоренным в банку и закрытым в шкафу27) замещает наши глубинные экзистенциальные опасения проекцией на внешние обстоятельства.

В начале карьеры доктору В. довелось лечить второкурсника, который с детства готовился стать профессиональным пианистом, и когда преподаватели колледжа заявили, что ему не хватит таланта для осуществления своей мечты, у юноши начались страшные панические атаки. Доктор В. рассудил, что панические симптомы возникают из неспособности пациента примириться с глубинной экзистенциальной потерей — крахом профессиональных амбиций и надежды увидеть себя концертирующим пианистом. Лечение паники позволило студенту пережить отчаяние из-за потери и начать заново выстраивать себя как личность. У другого пациента, 43-летнего врача с процветающей практикой, развилось паническое расстройство, когда (почти сразу же после отъезда в колледж его старшего сына) он начал раз за разом получать травмы во время игры в теннис, в котором прежде был асом. Панику, по мнению доктора В., подпитывала двойная утрата (прощание с детством сына и собственной спортивной формой), что в совокупности вызывало экзистенциальное беспокойство о надвигающейся дряхлости и смерти. Помогая пациенту примириться с этими потерями и принять свою смертность и неизбежное угасание как «онтологическую» действительность, доктор В. помог ему избавиться от тревоги и депрессии.

Доктор В. считает, что тревожные и панические симптомы служат так называемым «защитным экраном» (Фрейд называл это «невротической защитой») от невыносимой боли, возникающей при столкновении с потерями, осознанием смертности или угрозами самооценке (самооценка в общих чертах совпадает с фрейдовским «эго»). В некоторых случаях острые тревожные или панические симптомы — это невротический отвлекающий маневр или способ совладать с негативным самовосприятием или ощущением несостоятельности («эго-ранами», как называет их доктор В.)

Мне предлагаемые доктором В. экзистенциальные интерпретации тревожных симптомов кажутся в некотором отношении интереснее превалирующих биомедицинских объяснений. Но довольно долго современная специальная литература по тревожности, куда больше внимания уделяющая «частоте нейронных "выстрелов" в миндалевидном теле и голубом пятне» (нейробиологический уклон), «укреплению серотонин­эргической системы» и «блокировке глутаматной системы» (психофармакологический уклон), выявлению определенных «однонуклеотидных полиморфизмов» в различных генах, предопределяющих тревожный темперамент (уклон в психогенетику), чем вопросам экзистенциальным, казалась мне более научной и более убедительной, чем теория тревожности доктора В. Мне и сейчас так кажется. Но в меньшей степени.

Некоторое время назад на наших терапевтических сеансах мы с доктором В. стали осторожно подбираться к «воображаемому» подверганию как методу лечения моих фобий. Выстроив иерархию пугающих ситуаций, мы с доктором В. начали «по­этапную десенсибилизацию», в ходе которой мне предлагалось представлять себе разные тревожащие картины, одновременно выполняя упражнение на релаксацию с глубоким дыханием, чтобы ослабить вызываемую этими картинами тревогу. Как только удавалось удержать образ в сознании и не впасть в панику, доктор В. расспрашивал меня об ощущениях.

Давалось это на удивление тяжело. Я сидел в полной безопасности в кабинете загородного дома доктора В. и мог прекратить упражнение в любую минуту, но проигрывать пугающие сценарии даже в воображении оказалось мучительно страшно. От самых несопоставимых с обстановкой стимулов — представить себя в кресле канатной дороги или в салоне самолета в зоне турбулентности; вообразить зеленое ведерко, которое ставили мне в детстве рядом с кроватью, когда у меня случалось расстройство желудка, — меня бросало в пот, и я начинал задыхаться. Тревожная реакция на эти исключительно воображаемые картины была такой сильной, что несколько раз мне приходилось выходить из кабинета доктора В. и гулять во дворе, чтобы успокоиться.

На этих десенсибилизационных сеансах доктор В. пытается выяснить, что именно вызывает у меня тревогу.

На этот вопрос мне ответить сложно. Даже во время воображаемого подвергания, не говоря уже о ситуации, когда я сталкиваюсь с «фобическим стимулом» в действительности, мне становится не до ответов на вопросы. Я ощущаю лишь всепоглощающий страх и одно-единственное желание — сбежать. От ужаса, от сознания, из собственного тела и из жизни.

На ряде сеансов происходило нечто неожиданное. Когда я пытался справиться с фобией, меня охватывала печаль. Я сидел на кушетке у доктора В. и, глубоко дыша, представлял себе какую-нибудь сцену из «десенсибилизационной иерархии», но мысли начинали блуждать.

— Что вы сейчас ощущаете? — спрашивал доктор В.

— Грусть, — говорил я.

— Прочувствуйте ее, — говорил доктор.

Через пару секунд я заходился в рыданиях.

Рассказываю, и самому стыдно. Во-первых, я, выходит, совсем хлюпик. Во-вторых, в волшебные эмоциональные прорывы и катарсическое очищение я не верю. Но честное слово, какое-то облегчение, сотрясаясь от рыданий, я испытывал.

Эта печаль накатывала при каждой попытке проделать упражнение.

— Что происходит? — спросил я доктора В. — Что это значит?

— Это значит, мы что-то нащупали, — ответил он, протягивая мне бумажный платок.

Да, знаю. Сам внутренне ежусь, когда такое рассказываю. Но в тот момент, когда я рыдал на кушетке, реплика доктора В. казалась удивительно обнадеживающей и действенной, и от этого я, растрогавшись, зарыдал еще сильнее.

— Мы расковыряли рану, — сказал он.

Доктор В., как и Фрейд, полагает, что тревожность может представлять собой адаптационный механизм, призванный защитить психику от иных источников печали или боли. Почему в таком случае, спрашиваю я, тревожность часто ощущается куда острее, чем печаль? Эта душевная «рана», которую мы якобы нащупали, хоть и доводит меня до слез, но мучает меньше, чем ужас, который охватывает меня в зоне турбулентности или при тошноте, и чем сепарационная тревожность, накрывавшая меня в детстве.

— Так часто бывает, — говорит доктор В.

Не знаю, как это расценивать. Почему мне становится легче — радостнее и относительно спокойнее — после копания в гипотетической «ране»?

— Пока не известно, — говорит доктор В. — Но мы на верном пути.