2. Апноэ сна

«Апноэ» обозначает «остановка дыхания». Апноэ сна – термин, обозначающий кратковременную остановку дыхания во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды, и потом вновь жуткий храп! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее небо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причём несколько раз за ночь, потом весь день мается – сонливость, усталость и того хуже: быстро развивается гипертония, повышение сахара, болезни сосудов, сексуальная неспособность… Таких больных снотворное может просто убить – так во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что, перед тем как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен сначала убедиться: нет ли тут апноэ сна.

Кто подвержен вот таким кратковременным остановкам дыхания во сне в первую очередь?

Во-первых, мужчины. Во всяком случае, значительно чаще, чем женщины.

Во-вторых, люди с избыточным весом – это самый главный фактор риска для этого состояния.

Далее: курильщики, люди с хронически заложенным носом, с резко увеличенными миндалинами, Также больные с пониженной функцией щитовидной железы, с сердечной недостаточностью, беременные и некоторые другие.

Иногда снотворное может быть смертельным: если его станет принимать человек, склонный к апноэ сна. Обычно во время остановки дыхания они просыпаются и делают вдох, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть!

В медицине известен синдром Пиквика – когда тучный человек постоянно неконтролируемо засыпает на протяжении дня – классическое проявление апноэ сна. Ирония в том, что сам мистер Пиквик («Посмертные записки Пиквикского клуба» Ч. Диккенса) ничем таким не страдал. Чрезмерно толстым и постоянно засыпающим был его слуга Джо. Но, видимо, кому-то показалось, что слуга – не та фигура, чтобы в его честь называть синдром и тем самым увековечивать имя! И синдром назвали именем его хозяина! Подсказка врачам – если ваш пациент имеет избыточный вес (пусть и не чрезмерный), при этом постоянно усталый, сонный, с гипертонией и повышенным сахаром – спросите его жену: а не храпит ли он ночью?! Если да, то пошлите пациента на полисонографию (исследование сна, во время которого у больного регистрируют несколько параметров, в том числе и насыщение крови кислородом). Применение специального вспомогательного аппарата ночью очень помогает таким больным и резко улучшает качество жизни.

Глава 14

Чёрная желчь

«Меланхолия» – в переводе с греческого «чёрная желчь» – именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией.

«Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдает 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.

Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место!

Заметки на полях

Не так давно в Англии была опубликована работа, доказывающая, что… счастье заразно! Раздали населению района близ Лондона специальные опросники и выяснили: соседи тех семей, что отвечали, что они абсолютно счастливы, тоже, как правило, были довольны жизнью.

Причем, чем ближе они жили к домам тех счастливчиков, тем более позитивно смотрели на жизнь и сами. На расстоянии 2–3 миль от жилья наиболее оптимистично настроенных людей начинает преобладать менее радужное настроение.

Нам не надо никаких статистических выкладок, чтобы осознать и другую истину: депрессия тоже заразна, да еще как! Рядом с такими людьми становится душно, настроение резко портится!

На борьбу с депрессией и её последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью.

Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:

1. Угнетенное настроение

2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.

3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость

4. Изменение аппетита и резкие колебания веса

5. Психомоторное возбуждение

6. Повышенная утомляемость

7. Неспособность концентрировать мысли

8. Чувство безнадежности или вины

9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве

10. Злоупотребление алкоголем

При этом психиатры добавляют: эти симптомы должны присутствовать почти каждый день на протяжении не менее 2 недель (DSM-5). Примерили эти вопросы на себя?

Насчитали 5? И уже довольно давно? У вас депрессия!

Заметки на полях

С детства зачитывался А. Дюма. Я – подвижный и веселый, как и все дети – очень переживал за Атоса, ну что же он так страдает! Так впервые и познакомился с описанием классического депрессивного состояния:

«В дурные часы Атоса – а эти часы случались нередко – всё светлое, что было в нём, потухало, и его блестящие черты скрывались, словно окутанные глубоким мраком.

Полубог исчезал, едва оставался человек. Опустив голову, с трудом выговаривая отдельные фразы, Атос долгими часами смотрел угасшим взором то на бутылку и стакан, то на Гримо, который привык повиноваться каждому его знаку и, читая в безжизненном взгляде своего господина малейшие его желания, немедленно исполнял их. Если сборище четырёх друзей происходило в одну из таких минут, то два-три слова, произнесённые с величайшим усилием, – такова была доля Атоса в общей беседе. Зато он один пил за четверых, и это никак не отражалось на нём, – разве только он хмурил брови да становился ещё грустнее, чем обычно». Уже в зрелом возрасте узнал истинную историю мушкетеров. Портос был сослуживцем д’Артаньяна во время службы в гвардейском полку господина Дезессара и носил имя Исаак. Арамиса звали Генрихом, он был дальним родственником де Тревиля и действительно служил в мушкетерах. Как и Адриан д’Атос. Он никогда не был графом, но действительно водил дружбу с остальными тремя мушкетерами (тем более что они все были земляки из Гаскони). Но эта дружба длилась недолго – когда лейтенанта мушкетеров д’Артаньяна уличные бретёры прижали к решетке Люксембургского сада и тот, отбиваясь от превосходящего противника, позвал на помощь, Атос прибежал первым (от улицы Феру, где он жил, там всего 100 метров!) и был в той злополучной неравной дуэли убит в возрасте 25 лет! Так что все остальные тома великой книги касательно этого персонажа – увы, вымысел! Шарль да Баац д’Артаньян и правда стал капитаном королевских мушкетёров, последние годы жил напротив Лувра на rue de Bac номер 1 – там и сейчас висит мемориальная доска. Погиб в возрасте 45 лет при осаде Маастрихта – там сегодня стоит ему памятник. В реальной жизни всех пережил Исаак Портос, он умер в возрасте 95 лет!

Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:

1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов

2. Семейная история депрессии

3. Принадлежность в женскому полу

4. История послеродовой депрессии

5. Психологические (и не только) травмы в детстве

6. Наличие избыточных стрессов

7. Наличие серьезных заболеваний

8. Плохая социальная поддержка

9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками)

Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего 2 вопроса:

1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течении последнего месяца?

2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?

Если пациент ответил «да» хоть один раз – на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам!

(Kroenke K, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)

Заметки на полях

Человек попадает в психиатрическую клинику и спрашивает на ресепшн:

– Тут никто не носит халатов, как отличить врача от пациента?

– Врач – это тот, кто без бахил!

Это, конечно, анекдот, но критерии нормы и патологии в психиатрии иногда кажутся настолько зыбкими!

На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга – гиппокампус, при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.

Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьёзную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.

1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания – нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.

2. Инфекции: нейросифилис, СПИД

3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически – это нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.

4. Сердечные болезни – атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.

5. Воспалительные процессы – ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.

6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами – интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии – бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) – также могут быть причиной депрессивных состояний.

Пару лет назад с рынка было отозвано очень многообещающее лекарство для борьбы с ожирением и никотиновой зависимостью – «Римонобант». Ему предсказывали повторение коммерческого успеха «Виагры». Но все рухнуло, когда оказалось, что «Римонобант» вызывает депрессию и даже увеличивает число самоубийств!

Самоубийства – отдельная история! Депрессия, шизофрения, другие психиатрические состояния, «пограничные» персональные расстройства стоят за попытками самоубийства в 90 % случаев! Я думаю, вы удивитесь, познакомившись со следующими цифрами: от самоубийств на планете ежегодно погибает 1 миллион человек! И еще от 10 до 20 миллионов делают попытки себя убить! Что делает самоубийства серьезной медицинской проблемой!

Самоубийства, от которых ежегодно в мире погибает 1 млн (!) человек, в 90 % случаев связаны с депрессией, шизофренией, другими психическими состояниями и «пограничными» персональными расстройствами».

От СПИДА ежегодно умирают полтора миллиона человек, от туберкулеза – тоже полтора. Рак легкого уносит те же полтора миллиона жизней в год. Но это состояния, которые у всех на слуху, все о них знают и боятся заболеть, медики проводят скриннинг и профилактику этих заболеваний, а тут 1 миллион потерянных жизней в год – и тишина!

Самоубийства среди взрослого населения являются одной из лидирующих причин смерти! В Австралии – это причина номер 4, в Восточной Европе – номер три (лидирует Венгрия), в Западной Европе – номер 7, как и в Америке, Индия – номер 9. Россия занимает по числу самоубийств 4-е место в мире.

Но это взрослые. Среди подростков все еще хуже, у них самоубийства, как причина смерти, устойчиво занимают «призовые места» в разных странах, деля их с травмами и инфекционными заболеваниями. По данным ЮНИСЕФ (Международный фонд помощи детям при ООН), в России 45 % девочек и 27 % мальчиков хоть однажды, но всерьез задумывались о самоубийстве. Об этой печальной статистике надо помнить и нам – врачам общей практики, терапевтам. Исследования показывают, что больше 75 % тех, кто пытался совершить самоубийство, и почти половина лиц, у которых эта попытка удалась, в течение нескольких месяцев до этого посещали врача общей практики или терапевта. Не психиатра – к ним обращаются в разы реже, а терапевта! И учитывая, что за попытками самоубийства часто стоит депрессия и другие психические заболевания, не стесняйтесь задавать пациенту вопросы, которые могут выявить его душевное состояние, ведь он за этим к вам и пришел!

Заметки на полях

В Сибири есть прочное поверье, что если разорить припасы бурундука, которые он с таким трудом собирал все лето на зиму, то это маленькое милое полосатое животное покончит жизнь самоубийством! Я сам видел тельца несчастных бурундучков с шеей, зажатой в развилке ветки.

Многие, правда, утверждают, что умысла тут нет и это случайность (или так коршуны на них охотятся и заготавливают таким образом – в Африке подобное делают леопарды, затаскивая жертву на дерево). Не знаю, но многие добытчики кедрового ореха никогда не тронут запасов бурундука, хоть в их «кладовых» очищенные и самые отборные орехи!

В проблеме с самоубийствами отдельно стоят антидепрессанты. Казалось бы, кому их назначать, как не больному с депрессиями? Да, но… Дело в том, что антидепрессанты в первые недели применения резко повышают число самоубийств у лиц, их принимающих, особенно молодого возраста! Это настолько очевидно, что в Америке на упаковках антидепрессантов в законодательном порядке наклеивают предупреждение:

«Осторожно! Могут провоцировать попытки самоубийства у лиц 18–24 лет!».

Вот интересно – сколько у нас врачей, выписывающих вам всем антидепрессанты, об этом знают? Конечно, антидепрессанты нужны, но далеко не всякие и приниматься должны под особым контролем!

Ну вот вам еще пример: депрессия может существовать сама по себе, а может быть частью биполярного расстройства, маниакально-депрессивного синдрома. Когда периоды депрессии сменяются периодами повышенной активности, возбуждения. Человек проявляет бешеную активность, будто это не он совсем недавно сидел часами, уставившись в одну точку, и ничего больше от жизни не хотел, мало спит, успевает делать несколько дел сразу. Проходит какое-то время, и депрессия наваливается опять. Так вот, если больному с маниакально-депрессивным расстройством дать антидепрессант, то ему станет только хуже! А ведь маниакально-депрессивное состояние далеко не всегда очевидно, часто период повышенной (маниакальной) активности отсутствует, и диагноз ставит только профессионал-психиатр.