Свой путь в профессии, в совершенствовании подходов к лечению избыточного веса и ожирения я начал как диетолог, потом показалось, что все дело в гормонах, и я стал эндокринологом, затем кардиологом, поскольку большинство проблем у людей с лишним весом связано именно с сердцем и с сосудами. В последние пять лет меня все сильнее «сносит» на психотерапию – никто ж не будет спорить, что «похудение начинается с головы»?

А сейчас, похоже, мне снова придется вернуться в диетологию. И не с пустыми руками: за последние годы появляется все больше и больше доказательств, что ожирение это все-таки болезнь жировой ткани, специфика которой – вялотекущее воспаление, а одна из причин этого воспаления – специфическое токсическое действие некоторых видов пищи…

В чем специфика вопроса? Дело в том, что ТОЧНУЮ причину нарастания избыточного веса мы можем назвать лишь в 3–5 случаях из ста. Это либо какая-то гормональная патология, либо поражение рубцом или опухолью нервных центров, отвечающих за пищевое поведение. Так, самая частая из ПОНЯТНЫХ причин нарастания веса, это недостаточность функции щитовидной железы – гипотиреоз. Понятен и механизм – тиреоидные гормоны повышают чувствительность тканей к адреналину. А этот гормон повышает (мощно повышает!) расщепление жира. Можно сказать – адреналин, это гормон сытости, активности и деятельности. Прямые его эффекты – деятельный настрой, повышение мышечного тонуса, усиление горения жира и глюкозы, снижение аппетита вплоть до сухости во рту и отвращения к пище. Понятно, что когда чувствительность к адреналину снижена, все происходит с точностью до наоборот – процессы расщепления жира угнетены, двигаться не хочется, вес растет.

Но даже и по причине гипотиреоза в нашей врачебной практике встречается не более 2 % случаев нарастания веса. А в остальных девяноста с лишним процентах? Там пока единого мнения не достигнуто. Причем объяснить нам надо не только то, почему нарастает вес, но и почему этот избыточный вес случается столь часто?! Ведь доходит до того, что в некоторых возрастных группах, например, у женщин старше 40 лет наличие лишних килограммов гораздо более вероятно, чем норма. Лишний вес в этой возрастной группе встречается в 75 % случаев!

Тем и интересны мне открытия последнего времени, что они многое объясняют, и при этом появляется ясность, что и как следует делать?!

Итак, давайте повторим! Неблагоприятное действие факторов эволюции создает возможности для нарастания веса. Во-первых, малоподвижность и связанное с ней усиление аппетита и нарушение пищевого поведения – человеку становится все трудней питаться умеренно, не злоупотреблять излишествами.

Второй фактор – увеличение в нашем питании доли жира и сахара. Нас ИНСТИНКТИВНО тянет на лакомства! Это именно та пища, те питательные вещества, которые можно непосредственно накапливать и тратить. В условиях дефицита питания вся наша система вкусовых предпочтений была отработана именно так, чтобы быстрей находить еду, которая пожирнее и послаще. Она привлекательно пахнет, ее по-особому хочется.

Третий фактор – дефицит пищевых волокон. Про клетчатку мы еще поговорим. Это очень важный фактор здорового питания. Сейчас только укажем, что когда волокон мало, питательные вещества всасываются слишком быстро. Уровень их в крови быстро растет. Это извращает обмен веществ, переориентирует его на накопление запасов.

Наконец, четвертый неблагоприятный фактор, или, точнее, группа факторов – состояние нашей психо-эмоциональной сферы, и возможность применения пищи, чтобы снизить тревожность, повысить настроение, достичь хоть какого-то душевного комфорта. Понятно, что для этих «сверхценных» целей лучше подходит пища лакомая.

Эти факторы создают предпосылки к тому, что масса тела у человека начинает увеличиваться, становится избыточной. И поскольку действие этих факторов универсально, людей с избыточным весом становится все больше и больше. Увеличивается их количество и с возрастом. Так, среди тридцатилетних из больше, чем среди двадцатилетних. В сорок лет людей с лишней массой больше, чем в тридцать. А в пятьдесят, больше, чем в сорок.

Однако у многих, особенно у молодых этот лишний вес до поры до времени ведет себя довольно смирно. Избыток небольшой. Особо не прогрессирует. В жаркое время года порой вес даже и снижается. Зимой немного набирается вновь. Не наблюдается и заболеваний, связанных с лишним весом, такие как артериальная гипертония, атеросклероз и сахарный диабет. И по мнению многих врачей, по крайней мере молодым женщинам такой небольшой избыток веса даже скорее полезен. Он добавляет им женского здоровья, повышается способность к зачатию, вынашиванию плода и к полноценному вскармливанию ребенка. Да и красив, чего уж там!

Но с возрастом по мере действия этих неблагоприятных факторов (малоподвижность, избыток жиров и сахаров в пище, все более частое использование лакомств для коррекции настроения), в жировой ткани разворачивается ряд процессов, которые прямо нарушают обмен веществ, еще больше нарушают пищевое поведение и прямо способствуют прогрессированию ожирения.

Действительно, как было показано в недавних исследованиях, при чрезмерном увеличении размеров жировых клеток в жировой ткани развивается хроническое вялотекущее воспаление. Имеет оно довольно мало симптомов. Ни болей, ни покраснения, ни повышения температуры… Но при исследовании под микроскопом мы видим увеличение количества воспалительных клеток – макрофагов и лимфоцитов. Увеличивается и количество так называемых факторов или медиаторов воспаления. Это фактор некроза опухолей, интерлейкины, резистин, C-реактивный белок, ядерный фактор каппа-бетта и еще штук пятнадцать с не менее заумными названиями. Привел я их исключительно с целью вас подготовить. Названия эти мы теперь похоже, будем встречать не только на страницах научной литературы.

Собственно в этих факторах все и дело. Похоже, они специфически блокируют жировые клетки, препятствуют освобождению жира для обслуживания текущих энергетических нужд организма. И получается известная многим ситуация: деятельность не стимулирует расход жира в полной мере, есть хочется снова и снова. Но и новые порции пищевого жира идут не столько в расход, сколько на пополнение запасов. И все опять повторяется – через непродолжительное время вновь появляются ощущения голода и наш пациент снова отправляется есть. Видимо определенную роль в этом блокировании играют капилляры жировой ткани. Под действием все тех же факторов воспаления микроциркуляция крови в них нарушается.

Плюс факторы воспаления специфически снижают чувствительность тканей к инсулину. А этому обстоятельству ученые придают сейчас очень большое значение. Вот смотрите: если чувствительность к инсулину снижена, то организму приходится продуцировать этот гормон в избыточных количествах. А что происходит когда много инсулина? Снижение уровня глюкозы в крови, и, как следствие, голод, переедание, стимуляция образования жира и торможение его расщепления. Но извращением пищевого поведения и нарастанием избыточного веса дело не ограничивается. Ученые считают, что такие грозные заболевания как сахарный диабет второго типа, артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца так же являются прямым следствие снижения чувствительности тканей к инсулину и стойкой гиперпродукции этого гормона.

А откуда берется само воспаление? Что является его причиной? На этот счет также существуют немало исследований. В частности показано, что медиаторы воспаления продуцируются самими жировыми клетками. Зачем? Предполагают, что в норме (при нормальном количестве жировой ткани) эти факторы, образуясь естественно в меньших количествах, играют регулирующую роль, переключая поток жирных кислот, то на расходование в мышцы и другие ткани, то на накопление в жировые клетки.

И, пожалуй, самое интересное. Как было установлено совсем недавно, некоторые виды пищи, вернее некоторые питательные вещества, поступая в организм в избыточных количествах, могут прямо стимулировать воспаление в тканях в силу своего токсического действия. И если разобраться, в этом нет ничего удивительного. Эндокринологам давно известно, что глюкоза (сладкая, вкусная и питательная) при избытке в крови и в тканях оказывается токсичной: вызывает отравление капилляров и окончаний нервов. Развивается специфическая диабетическая ангионейропатия. И как следствие – слепота, необратимое поражение почек, поражение нижних конечностей…

Считается, что при ожирении такое токсическое действие развивается под влиянием больших количеств избыточно жирной и избыточно сладкой пищи. Свободные жирные кислоты и глюкоза всасываясь после такой еды в кровь, вызывают в жировой ткани так называемый оксидативный стресс, прямым следствием которого оказывается массированный выброс медиаторов воспаления. Причем из жирных кислот таким «провоспалительным» действием отличаются прежде всего насыщенные, содержащиеся в животном жире. У полиненасыщенных, омега-3 и омега-6 жирных кислот это действие выражено значительно меньше.

Развивается порочный круг – питание извращено, хочется все большего количества жирного и сладкого, жировые клетки растут, выбрасывая все новые количества медиаторов воспаления. ОНИ ЭКРАНИРУЮТ ЖИРОВЫЕ КЛЕТКИ, БЛОКИРУЮТ ВЫХОД ЖИРА НА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ НУЖДЫ, возникает переедание, жировые клетки еще более увеличиваются.

Как недавно было установлено учеными, нарушение пищевого поведения связано в том числе и с изменением структуры и функции печени. В норме печеночные клетки содержат гранулы гликогена – животного крахмала. В паузах между приемами пищи, когда человек занят делом и ему не до еды, этот гликоген потихоньку расщепляется, освобождается глюкоза, которая и идет на питание клеток мозга, поддерживает процессы горения в мышцах… Но при прогрессировании избыточного веса, когда появляются признаки воспаления, гликоген в клетках печени замещается жиром, развивается так называемая неалкогольная жировая болезнь печени. И как следствие, снижается ее способность выдавать нам при необходимости глюкозу. В результате, человек скорее чувствует голод, больше нуждается в перекусах, становится более склонным к пище калорийной и сладкой.

Добавлю, что до поры до времени накопление жира в клетках печени тоже протекает как вполне нормальный процесс. Если жира много в пище, много в крови, то печень волей-неволей начинает его накапливать. И самое простое и естественное, что помогает восстановить функцию печени, это ограничение потребления жира, увеличение доли пищевых волокон, двигательная активность…

Список веществ, стимулирующих или поддерживающих состояние воспаления в жировой ткани постоянно пополняется. Кроме самой пищи это могут быть некоторые бактериальные токсины, продуцируемые микрофлорой кишечника. Не исключено, что через какое-то время мы получим подтверждение, что современные искусственные ароматизаторы, красители, разрыхлители, улучшители вкуса, антибиотики и прочие пищевые добавки, именуемые в народе не иначе как «химия» так же способствуют поддержанию воспаления в жировой ткани и соответственно способствуют нарастанию избыточного веса.

На мой взгляд, теории «Ожирение как болезнь образа жизни» и «Ожирение как болезнь жировой ткани», совсем не противоречат друг другу и могут рассматриваться совместно. Например, уместна гипотеза, что ожирение это двухфазный процесс. Если на первом этапе избыток веса небольшой, прогрессирование заболевания медленное, течение волнообразное (зимой немного набрал, летом скинул), всякого рода осложнений типа артериальной гипертонии не наблюдается, факторы тканевого воспаления не более выражены, чем в норме. То на втором этапе, где собственно и присоединяются воспалительные изменения в жировой ткани, ожирение начинает прогрессировать, похудеть и даже удержать вес становится гораздо труднее, чем поправиться, плюс появляются разного рода осложнения.

Возможно роль наследственности в том и проявляется, что у склонных к полноте людей эти самые факторы воспаления включаются уже при небольшом избытке веса, делая дальнейшее течение ожирения фатальным?

Не подлежит сомнению, что кроме факторов образа жизни (питание, двигательная активность и т. д.), существуют и другие (в частности генетеческие) факторы способствующие или препятствующие нарастанию веса. Действительно, люди могут быть более или менее склонны к полноте. Пребывая в одинаковых условиях, одни люди могут набирать вес, а другие нет. Возможно когда-нибудь мы научимся заранее определять степень этой предрасположенности. Возможно даже появятся какие-то способы ее понизить, сделать нормальной. Но рано или поздно мы все равно выйдем на факторы образа жизни. Много жира в питании – будешь толстым, даже если к полноте вообще не склонен. Мало жира – не потолстеешь, даже при наличии буквально стопроцентной склонности к полноте. Ведь были же времена, когда при тех же самых генах, полных людей вообще не было. Правда времена эти закончились пару веков назад. Нынешнее же время фатально характеризуется тем, что жирогенность нашего питания растет, а двигательная активность снижается.

Еще раз позвольте напомнить – есть группа болезней, развитие которых прямо связано с ожирением. Это в частности артериальная гипертония, атеросклероз и сахарный диабет, Чем более выражен избыточный вес, чем более выражены все обменные нарушения, тем более вероятно развитие и прогрессирование этих заболеваний. И НАОБОРОТ! Если мы эффективно снижаем массу тела, перечисленные выше заболевания либо не развиваются вовсе или подвергаются обратному развитию – снижается артериальное давление, улучшается состав липидов крови, приближается к норме уровень сахара.

Новые представления о генезисе ожирения и связанных с ним заболеваний открывает перед современной медициной ряд возможностей. И не исключено, что через какое-то время мы получим лекарства, влияющие на обмен веществ, на развитие и прогрессирование воспалительных реакций и тем самым снижающие вероятность нарастания лишнего веса или появления осложнений даже у людей, генетически склонных к полноте. В медицине всегда так: как только мы начинаем понимать, в чем проблема, очень быстро находится решение.

Но что делать сейчас, пока никаких ХОРОШИХ лекарственных решений еще не создано? Оказывается, и сейчас мы можем сделать для себя много полезного, естественно, опираясь на достижения современной науки.

Наша задача: насколько возможно подавить или заблокировать, или хотя бы уменьшить проявление воспаления жировой ткани, снять экранирование, каким-то образом достучаться до жировых клеток, побудить их отпускать жир для покрытия текущих энергетических нужд организма.

Давайте запомним, для решения этих задач помогает коррекция все тех же факторов образа жизни, о которых мы уже говорили – нормализация двигательной активности, коррекция питания – уменьшение потребления жира, особенно насыщенного, животного, уменьшение потребления сахаров, увеличение доли пищевых волокон. Просто во всех этих действиях надо быть более настойчивым и упорным. Помните, цена решения очень высока. Ожирение, это уже не только и не столько косметический дефект. Это заболевание обмена веществ, прогрессирующее, рецидивирующее, и имеющее определенный круг осложнений, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет второго типа, подагра и некоторых других.

Итак, уменьшаем долю продуктов, богатых животными жирами, несколько расширяем долю растительных и рыбных жиров. Уменьшаем, на сколько получится, количество сладкой пищи. Чаще парим, соответственно реже жарим. Уменьшаем размеры порций, делаем питание более частым, увеличиваем количество волокнистой пищи…

Почему пищевые волокна так здорово все исправляют? Возможно дело в их пребиотическом действии – улучшении «самочувствия» кишечной микрофлоры и соответственно в снижении количества бактериальных токсинов, поступающих из кишечника. Возможно их действие связано с замедлением всасывания в кишечнике жирных кислот и сахаров. Ведь при более медленном их поступлении в кровь организму значительно легче использовать их на текущие энергетические нужды – концентрация их в крови и тканях повышается незначительно, соответственно не развивается оксидативный стресс и воспаление.

Кстати, есть исследования, показывающие, что увеличение доли пищевых волокон в питании до 25 г в день, и поддержание этого режима в течение месяца и более, достоверно снижало проявления воспалительной реакции в жировой ткани – значимо снижалась концентрация факторов воспаления.

Решение второе: увеличиваем количество антиоксидантов – витаминов и биоактивных веществ, специфически снижающих постпищевой оксидативный стресс в тканях, и соответственного уменьшающих проявления тканевого воспаления. Причем эффект этих веществ продемонстрирован в научных исследованиях: аскорбиновая кислота, всем хорошо известный витамин С, бетта-каротин – водорастворимый предшественник витамина А, витамины А и Е, рутин, улучшающий функцию клеток внутренней поверхности капилляров, так называемых эндотелиальных клеток… На всякий случай напоминаю: продукты богатые аскорбиновой кислотой – цитрусовые, ягоды, лук. Ягоды, особенно малина и ежевика, богаты в том числе и салицелатами, оказывающими прямое противовоспалительное действие. Кстати, один из всем хорошо известных салицилатов, это аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Конкретных схем применения лекарственных форм пока не разработано, но в научных исследованиях показано – убрать проявления оксидативного стресса позволяет длительный, не менее месяца прием одного грамма аскорбиновой кислоты и 200 миллиграммов альфа-токоферола (витамина Е) ежедневно.

Третье решение – оздоровительная ходьба – каждый день, по крайней мере пять раз в неделю, минуток по 35–40. Причем темп желательно подбирать так, чтобы без утомления и одышки, чтобы наоборот, вы чувствовали прилив сил и повышение мышечного тонуса. Зачем «движуха»? А затем, чтобы активировать мышцы! Мышцы, это огромная печь, в которой горит три четверти всех питательных веществ. При активизации мышц, повышении тонуса, темпы этого горения увеличиваются, и как результат, быстро нормализуется уровень липидов крови, восстанавливается чувствительность тканей к инсулину, улучшается обмен веществ.

Есть научные исследования, в которые доказывают, что прогулки и тонизирующие упражнения примерно по 35–40 минут в день у пациентов с «болезненным» ожирением уже через месяц приводили к значимому уменьшению концентрации факторов воспаления в крови, к снижению повышенного артериального давления, к нормализации картины липидов крови, снижению индекса атерогенности.

Как долго всем этим следует заниматься? Всю жизнь. Причем, улучшение обмена веществ наблюдаться будет не сразу, а недельки через 2–3. Как это улучшение будет проявляться? Самым приятным для нас образом! Уменьшится аппетит, снизится потребность в жирной и сладкой пище, после еды не будет клонить в сон, мы станем более энергичными, будем успевать сделать больше дел, уменьшатся проявления всех осложнений избыточного веса – артериальной гипертонии, сахарного диабета, поражений суставов, или во всяком случае, значимо снизится вероятность развития этих осложнений. И очень может статься, что таких в общем-то небольших усилий будет вполне достаточно для постепенного плавного снижения веса, килограмма на два-три в месяц. Совсем не плохо!