Сложности двойного диагноза
По разным данным, процент зависимых с сопутствующими психическими расстройствами колеблется в районе 10–15 от общего количества наркозависимых. Как правило, эта группа пациентов показывает выраженные проблемы адаптации к социуму, агрессию, нестандартную клиническую картину, отягощенность другими, уже не психическими болезнями.
Основная проблема заключается в том, что четко разработанной программы, общепризнанных клинических рекомендаций по лечению подобных пациентов до сих пор не существует. Поэтому совместная работа наркологов и психиатров остается вариантом частной инициативы ряда клиник и реабилитационных центров.
Зачастую в клиники и реабилитационные центры попадают пациенты, у которых, помимо наркомании, наблюдается еще какое-либо психическое расстройство. В некоторых случаях оно развивается как следствие употребления психоактивных веществ, но бывает и так, что заболевание накладывается на развитие наркотической зависимости и по происхождению никак с ней не связано.
Именно в этом заключается сложность двойной диагностики при лечении наркомании – оба заболевания влияют друг на друга, искажая клиническую картину, усугубляя состояние. Поэтому к такому пациенту нужен особый подход: тщательная диагностика и комплексное лечение, включающее в себя лечение как основного, так и сопутствующего заболевания. Иначе, пока продолжает развиваться психическое расстройство, будет прогрессировать и зависимость. К сожалению, человек самостоятельно не в состоянии понять, что наркотик не помогает избавиться от болезни. Кроме того, под влиянием психической болезни ослабляются способности к логическому мышлению и воля, то есть все качества и способности, которые помогают обычным наркоманам на пути выздоровления.
С другой стороны, пока развивается зависимость, может прогрессировать и психическое расстройство, так как многие вещества разрушительно воздействуют на центральную нервную систему, способствуя усугублению дестабилизации психической деятельности, а в ряде случаев ведут к органическому поражению мозга.
Важно вовремя поставить двойной диагноз. Во-первых, ряд медицинских препаратов имеют противопоказания, и их нельзя применять, если человек употребляет определенные психоактивные вещества или страдает от определенных расстройств. Отсутствие качественной диагностики может привести к тому, что лечение не только окажется неэффективным, но и нанесет еще больший вред здоровью пациента.
Во-вторых, поочередное лечение зависимости и психических расстройств не принесет какого-либо выраженного результата. Да, после проведения «детоксикации» физически пациент приблизится к определенной норме. Однако, как мы уже упоминали, заболевание будет снова и снова толкать его к употреблению наркотиков. Его будет сложнее уговорить на прохождение реабилитации, которая должна быть исключительно добровольной. И даже если он согласится лечь в клинику, в какой-то момент, без объяснения причин, он просто прервет лечение и снова вернется к зависимости.
И наконец, в-третьих, определенные психические расстройства требуют определенного подхода со стороны специалистов. Не понимая, что происходит с человеком, врачи и психологи не смогут наладить адекватный контакт с пациентом, и все проверенные стратегии работы с зависимым попросту не сработают, что может опять-таки поставить под сомнение успех будущего реабилитационного курса. Например, находясь в состоянии бреда, человек может быть уверен в том, что врачи представляют для него угрозу.
Чтобы не пропустить сопутствующий диагноз, нужно при малейших подозрениях выбирать клинику или центр, в котором, помимо стандартной детоксикации, может быть проведено квалифицированное обследование психиатром. Причем именно специалистом, который длительное время работает с наркозависимыми.
Дело в том, что симптоматика ряда психических расстройств иногда похожа на эффект от наркотиков и обратимую симптоматику, которую они вызывают. Например, проблемы с памятью, перепады настроения могут быть как признаком серьезного заболевания, так и временным эффектом, который пройдет самостоятельно, как только будет восстановлено нормальное функционирование всех систем организма.
И тут важно не ошибиться. Нужен опыт, специальные знания, чтобы отличить одно от другого, поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.
Вторая сложность – анозогнозия. Так же, как и в случае с наркоманией, люди, страдающие шизофренией или целым рядом других психических заболеваний, склонны отрицать наличие болезни. Они считают себя здоровыми, проявления болезни относят к внешним проблемам и поэтому могут не рассказывать о важных симптомах, считая их незначительными или даже стыдясь, как слабости (например, если у человека депрессия). В таком случае нужен опытный специалист-психиатр, который умеет правильно формулировать и задавать вопросы, быть внимательным к поведению пациента, а также к тому, что рассказывают близкие. Все это необходимо для правильной постановки диагноза.
Существуют 4 признака, позволяющие сразу предположить высокий риск наличия самостоятельного психического расстройства:
• семейная история болезни – если в истории семьи были люди с психическими отклонениями, существует возможность влияния наследственности на развитие расстройства;
• нестандартная реакция на употребление психоактивных препаратов – выраженная необычность поведения на фоне приема наркотиков, когда реакция не соответствует ожидаемой для данного вещества;
• необычное поведение в период между приемом наркотика – в трезвом состоянии зависимый ведет себя неадекватно: к чему-то может прислушиваться, чего-то сильно бояться, быть агрессивным, терять сознание, быть гиперактивным или, напротив, необычно пассивным, может пытаться покончить жизнь самоубийством. Эта симптоматика не должна соответствовать типичному поведению наркомана в период отмены наркотика;
• неоднократное лечение – может свидетельствовать о недостаточной квалификации специалистов, неправильно выбранной модели реабилитации или личных проблемах пациента (не хватило воли, не хватило мотивации), но может быть и признаком того, что психическое расстройство не было диагностировано вовремя.
Каждый из этих признаков не является гарантией двойного диагноза, так же как отсутствие их не гарантирует отсутствие психического расстройства (оно может быть просто в стадии ремиссии). Однако такие моменты должны заставить врачей обратить более пристальное внимание на пациента.
Лечить таких пациентов следует комплексно и, крайне желательно, в одном учреждении. Долгое время зависимые, страдающие от психических расстройств, были вынуждены прибегать к так называемому дифференцированному лечению. Проще говоря, их «гоняли» из наркологических лечебниц в психиатрические, туда-обратно. Получалась эдакая фрагментированная помощь – тут чуть-чуть помогут, здесь немного подлечат. А в итоге продолжали развиваться оба заболевания, потому что одно невозможно вылечить без другого.
В современной практике, когда зависимого одновременно лечат по обоим направлениям, с каждым днем терапия оказывается все более эффективной.
Кроме того, специалисты в рамках одного учреждения имеют возможность постоянно обмениваться информацией – новыми сведениями о пациенте, о его состоянии, о результатах лечения и реабилитации. Подобная взаимодополняющая работа позволяет добиться максимальной эффективности.
Реабилитацию такие пациенты должны проходить в специальных условиях по адаптированной программе под наблюдением врача-психиатра.
Долгое время существовали сомнения в результативности идеологии «12 шагов» и сопряженных моделей реабилитации (ТС, миннесотская) в отношении больных с двойным диагнозом. Однако практика последних лет показала, что психиатрические пациенты прекрасно воспринимают эту идеологию.
Идеология «12 шагов» и сопряженные реабилитационные модели позволяют параллельно с соответствующей заболеванию терапией выстроить новую систему ценностей и моральных ориентиров, которые помогают зависимому обрести «твердую почву под ногами». В ряде случаев удается компенсировать тяжелые личностные дефекты, обучить пациентов полезным навыкам, а иногда даже сделать социально востребованными тех людей, в отношении которых уже не было никакой надежды.
Конечно, это достигается только в сочетании с соответствующей терапией. Реабилитация таких пациентов более сложна и, в зависимости от тяжести расстройства, может быть более или менее эффективна. Но в любом случае, надежный реабилитационный центр становится для подобных пациентов таким же шансом на спасение, как и для остальных, не обремененных психическим заболеванием пациентов.
В заключение этой небольшой главы хочется отметить, что в России, увы, практически нет центров, в которых занимаются пациентами с двойными диагнозами. Мы надеемся, что внимание к этой категории зависимых будет расти, и рассчитываем, что хотя бы по одному такому учреждению откроется в каждом крупном регионе нашей страны – потребность в этой помощи существует повсеместно.
РЕЗЮМЕ:
1. Значительный процент зависимых лиц может страдать сопутствующими психическими расстройствами.
2. Не выявленное вовремя психическое расстройство может стать серьезным препятствием для выздоровления наркозависимого.
3. При подборе клиники и/или реабилитационного центра следует интересоваться, консультирует ли в них психиатр.
4. Зависимые с сопутствующим психическим заболеванием должны проходить реабилитацию в специализированном центре двойных диагнозов.
