Современные модели реабилитации
Каждый человек индивидуален и уникален. Именно поэтому нельзя выделить какую-то единственную модель реабилитации и объявить ее самой лучшей. По крайней мере, пока это не представляется возможным. В зависимости от личностных черт пациента, его изначального социального окружения и общего настроя можно рекомендовать одну из четырех основных моделей реабилитации, которые доказали свою эффективность в борьбе с зависимостями.
Терапевтическое сообщество
Терапевтические сообщества являются наиболее распространенной моделью с изученной и доказанной эффективностью. Начали они развиваться в 50-е годы XX века. Программа ТС (или, как их еще называют, «ти-си» от англ.: therapeutic community) основана на принципе исключительно добровольного соблюдения режима реабилитационного центра и безоговорочного принятия норм поведения и правил распорядка.
В рамках пребывания в центре полностью запрещены физическое насилие, сексуальные контакты и, конечно же, употребление психоактивных веществ (в некоторых случаях запрещено даже курение).
Цель терапевтического сообщества – научить людей вести здоровый, позитивный образ жизни. Программа основана на создании определенной атмосферы, побуждающей человека к пониманию и совершенствованию себя самого, а также идеального чувства безопасности и защищенности – то есть снижении стрессовых факторов, которые могли бы провоцировать желание вернуться к зависимости.
Как правило, на первых порах «пациенты» занимаются только собой – в группах или посещают индивидуальные консультации. Затем постепенно вовлекаются в посильную трудовую и учебную деятельность, начинают принимать участие в самоуправлении сообществом, осваивают новые профессии, которые позволят после завершения реабилитации полноценно адаптироваться в социуме.
Терапевтическое сообщество способствует поэтапному восстановлению личности и исключает саму возможность возникновения деструктивного поведения и мышления.
1. Сначала новый человек привыкает жить в сообществе, выполняет различные небольшие поручения.
2. Затем учится контролировать эмоции при контакте с другими людьми (стыд, гнев, страх, скрытую боль), учится преодолевать рамки своего «имиджа» (например, «мужчина никогда не должен показывать своих эмоций»).
3. Постепенно меняет негативные установки – «я не имею права на счастье», «я не имею права на существование».
4. Учится анализировать прошлое и делать выводы. Это позволяет избавиться от страхов в настоящем и обрести оптимистичный взгляд на будущее.
Важно понимать, задача сообщества не в том, чтобы человек перестал замечать негатив или «нес тяжелое бремя отказа от наркотиков». Нет. По завершении реабилитации он должен научиться объективно оценивать реальность, справляться со стрессами, со страхами, поддерживать нормальные (в том числе близкие и интимные) отношения с людьми и при этом сохранять способность радоваться жизни без наркотиков.
Одним из главных «направлений» работы с зависимыми является принятие простой истины: человек не всесилен, и это нормально. Чтобы быть счастливым и радоваться жизни, нужны и помощь, и поддержка других людей, и, в принципе, контакты с социумом.
Ключевые концепции ТС:
1. Позитивная и негативная мотивация
Когда зависимый попадает в центр, как правило, он делает это, чтобы отказ от наркотиков не причинял боль. Это негативная мотивация, поскольку она продиктована негативными ассоциациями. Но в процессе реабилитации меняется на позитивную – желание больше не возвращаться к употреблению веществ.
Видите разницу? Нежелание плохого сменяется желанием хорошего. На первый взгляд, разницы никакой, но на самом деле она огромна. Человек, который стремится просто избежать дурного, будет довольствоваться промежуточными результатами и вполне может позволить себе срыв, оправдываясь тем, что «просто не выдержал». Тот, кто стремится сделать свою жизнь хорошей, будет направлять действия в положительное русло, а изредка возникающую тягу воспринимать как препятствие, которое должно быть преодолено.
2. Выбор
Каждый человек должен сделать свободный выбор в отказе от наркотиков. В процессе собеседования перед принятием в ТС новичка спрашивают, почему он решил оставить зависимость, могут обсуждать философию сообщества. С одной стороны, это делается, чтобы убедиться в твердости намерений, а с другой – чтобы психологически подготовить к вступлению в культуру, полностью ориентированную на изменение принципов, жизненных ценностей, привычек и т. д.
3. Помогая другим, помогаешь себе
В какой-то момент пациент сам становится «ролевой моделью» для новичков, примером для подражания. Но их одобрение одновременно укрепляет и его в решимости измениться.
4. Ответственность
Человек должен понять и принять, что несет ответственность за свои действия. В том числе за зависимость. Кто и что бы ему ни предлагал, это именно он взял в руки шприц, поэтому именно от него зависит и конечный итог «лечения». В ходе собраний терапевтических групп, с помощью различных методик бывший зависимый учится осознавать и понимать поведенческие импульсы, просчитывать последствия действий и избегать того, что может привести к негативному результату.
5. Свобода от наркотиков и насилия
В ТС запрещено употреблять наркотики (или иные вещества, влияющие на мозговую деятельность и поведение), проявлять насилие или угрожать насильственными действиями.
6. Выявление скрытых проблем
Наркомания возникает вследствие какой-либо внутренней проблемы. С помощью употребления человек пытается ее решить, а вместо этого получает еще одну проблему, куда более страшную. Чтобы окончательно отказаться от зависимости, необходимо найти первопричину и устранить ее. Тогда употребление потеряет «психологическое назначение».
7. Активное участие
Нельзя излечиться от зависимости, просто присутствуя на собраниях. Необходима активная позиция – фактический принцип «расти или уходи». Нельзя отказаться от какой-то части программы, иначе она просто не сработает.
Одну из ключевых ролей в процессе играет взаимодействие пациентов и консультантов, которые также опираются на ряд разработанных принципов:
1. Внимательное отношение – это ключевой принцип, позволяющий создать доверительную атмосферу, помочь пациенту раскрепоститься, расслабиться, стать открытым и предельно искренним. Внимательное отношение строится не только на проявлении интереса и заботе, но также на определенном языке жестов, манере разговора и ведения диалога.
2. Описание эмоций – консультант формулирует суть того, что описывает пациент, рассказывая о чувствах. Это позволяет избежать недопонимания и создать ощущение сочувственного отклика.
3. Перефразирование – консультант повторяет сказанное пациентом, иногда слово в слово, иногда выделяя какую-то конкретную часть. Когда человек слышит то, что сказал, со стороны, совершенно по-другому начинает это воспринимать.
4. Резюмирование – подведение основных итогов диалога, группового собрания и т. д. Краткий обзор всех тем, затронутых во время сеанса. В процессе разговора неизбежно (как и в любом нормальном диалоге) затрагиваются несколько тем, происходит переход от одной к другой, и без резюмирования пациенту может быть сложно сделать и запомнить какие-то выводы. Краткий итог позволяет «подвести черту» и способствует тому, что результат беседы лучше откладывается в памяти пациента.
5. Зондирование – консультант задает вопрос и произносит утверждение, чтобы вывести подопечного или группу на разговор и обсуждение, направляя внимание пациентов внутрь, на глубокое обдумывание ситуации. Таким образом, зависимый учится самостоятельно разбираться в причинно-следственных связях поведения.
6. Самораскрытие – консультант рассказывает о собственном опыте, переживаниях, делится мнением. Это опыт, который создает у подопечного ассоциативный ряд «если мой консультант избавился от зависимости, значит, смогу и я». С другой стороны, обмен опытом создает более открытые, доверительные отношения, а подопечный зачастую может почерпнуть в рассказанных историях и ценный совет о реагировании на те или иные ситуации.
7. Истолкование – консультант демонстрирует подопечному альтернативный взгляд на описанную им (подопечным) ситуацию, помогает «взглянуть с другой стороны». Эта методика особенно эффективна при работе с отрицанием («я не делаю ничего плохо– го»), при налаживании контактов с другими людьми и т. д.
В ходе реабилитации зависимый проходит «эволюцию» по четырем направлениям:
ЗНАЮ, что
• Употребление всегда влечет негативные последствия
• Наркомания смертельна
• Зависимость – болезнь, которая поражает все сферы жизни
• Я болен
• Каждый имеет шанс вылечиться
• Проблема не только в употреблении
• Бездействие влечет возврат к зависимости
УМЕЮ
• Определять и выражать свои чувства
• Расставлять приоритеты
• Планировать свои дела
• Обращаться за помощью
• Говорить «нет» и принимать отказ
• Работать со своим состоянием (напряжение, тяга)
ХОЧУ
• Посещать группы
• Жить в трезвости
• Восстановить разрушенные сферы жизни
• Позитивных перемен в жизни
• Быть свободным
ВЕРЮ, что
• Мою проблему можно решить
• Люди могут мне помочь
• Я могу измениться
• Можно жить в трезвости и быть счастливым
• У меня все получится
• Есть нечто большее, чем «я»
На сегодняшний день программа терапевтических сообществ признана одной из наиболее эффективных.
Миннесотская модель наравне с ТС является программой, одобренной авторитетным профессиональным сообществом, наиболее распространенной, а главное, подходящей любым пациентам, независимо от религиозной или национальной принадлежности, социального уровня или психологических особенностей.
Миннесотская модель реабилитации
Была разработана в середине XX века в США в качестве системы, объединяющей ключевые положения «12 шагов» и ряда других аналогично эффективных моделей. Но в отличие от «Анонимных Наркоманов», которые опираются на идею взаимопомощи, миннесотская модель является именно профессиональным подходом к реабилитации, сочетая как принципы «12 шагов», так и современные достижения в области психологии, социологии, психиатрии и других отраслей, значимых для возвращения пациента к полноценной жизни.
Основные принципы миннесотской модели:
1. Наркотическая зависимость является хроническим неизлечимым заболеванием, которое имеет духовную основу и развивается не по вине пациента.
2. Наркотическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов.
3. Зависимость невозможно до конца вылечить, но человек может повернуться от развития болезни к выздоровлению, если будет испытывать желание отказаться от духовных дефектов и будет правильным образом подготовлен.
4. Человек, испытывающий наркотическую зависимость, может легко приобрести и зависимость любого другого рода (например, алкогольную).
5. Реабилитационный центр представляет собой сообщество, в котором персонал сотрудничает с зависимыми, не противопоставляя себя им.
6. Реабилитация проводится на основе максимальной открытости в общении при строгом соблюдении анонимности и конфиденциальности.
7. Ответственность за выздоровление, в первую очередь, лежит на самом зависимом.
8. Сотрудники реабилитационного центра должны быть примером для зависимых, а взаимоотношения между персоналом – примером для построения отношений с людьми.
9. Желательно привлечение к процессу реабилитации максимально возможного количества близких людей пациента: семьи, друзей, коллег и т. д.
Основное отличие миннесотской модели от терапевтических сообществ состоит в активном применении наравне с идеологией «12 шагов» широкого спектра психотерапевтических подходов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Нередко реабилитация начинается очень тяжело для всех сторон этого процесса. И роль психолога, которая в миннесотской модели очень значительна, подчас ключевая в выздоровлении. Иногда без квалифицированного психолога и не удалось бы сдвинуть работу с зависимым с мертвой точки.
Семейная сессия – важный элемент психотерапевтической работы. На ней обычно присутствуют психолог, сам пациент и значимые для него близкие люди. Очень много вопросов решается на таких мини-собраниях, важные психологические процессы происходят в результате такой совместной работы.
Вот одна из иллюстраций работы с психологом.
Во время семейной сессии мама зачитывает письмо пациенту о своих чувствах. В этом письме она рассказывает о том, что чувствовала в дни его употребления – какой стыд, страх, отчаяние переживала из-за его поступков.
Сыну сложно и больно соприкасаться со своей виной. Он начинает говорить: «Я не хочу все это слушать. Я не хочу вас больше видеть».
Он не готов признать последствия употребления и таким образом пытается защититься от чувства вины. Мать начинает еще больше плакать и объяснять, что она его любит, что желает ему только добра, что всегда будет рядом.
Такие моменты – отличный повод для дальнейшей работы с семьей. Психолог, который проводил семейную сессию, увидел в поведении матери сложный комплекс причин, провоцирующих употребление наркотика ее сыном.
Занимая позицию «всепрощения», она дает сыну понять, что никуда не денется, что бы он ни творил, всегда будет рядом и всегда оправдает его поступки.
И из-за этого он позволяет себе все, что ему хочется, потому что не понимает наличия каких-то последствий, каких-то жестких шагов со стороны семьи. Его никогда не наказывали. Мать всегда пугалась каких-либо манипуляций и пыталась только уговаривать.
Психолог объяснил матери, что в момент, когда сын отказывался слушать о ее чувствах, ей нужно было разозлиться или обидеться и уйти, сказать ему, что это бесчеловечное поведение и что она не готова продолжать разговор. В дальнейшем была проведена работа по подкреплению этого тезиса, выстраиванию позиции мамы по отношению к сыну.
Перелом произошел позже. Это случилось, когда мать разговаривала с сыном по телефону и услышала от него пренебрежительные высказывания. Она сообщила, чтобы тот не смел с ней так разговаривать. Этот момент стал отправной точкой в духовном взрослении нашего пациента.
До этого он просто не понимал, что можно, что нельзя. Он не чувствовал разрушительных последствий поведения. Мог начать хамить психологу и очень удивлялся, когда ему объясняли, что в таком виде работа продолжаться не будет.
Ситуация с телефонным разговором стала поводом, чтобы начать разбираться в себе, научиться правильно ориентироваться в собственных мотивах, уважать других людей. А для мамы этот шаг по отстаиванию собственных границ стал началом осознания себя самостоятельной сильной личностью. В целом было задано направление к выздоровлению всей семьи.
Очень часто зависимость сама по себе является следствием отсутствия границ, ориентиров. Родители ведут себя непоследовательно – сегодня наказывают, завтра поощряют, а послезавтра просто ничего не замечают. Очень многие даже не говорят о том, что нельзя употреблять наркотики. В процессе воспитания они много внимания уделяют тому, что надо мыть посуду, нельзя курить, нельзя поздно гулять, но запрет на наркотики даже не озвучивается. Без ориентиров и ощущения границ не построить устойчивый внутренний мир. А без психолога очень трудно проработать вопрос границ.
Конфессиональная модель
Отдельные элементы двенадцатишаговой идеологии используются и в конфессиональных реабилитационных программах. Конечно, они используются не в чистом виде. В центре концепции конфессиональной модели (и это закономерно) располагается Бог, как высшая сила, в которой зависимый ищет поддержку и опору. Помимо психологов, консультантов и иных специалистов, ему помогает духовный наставник, роль которого в выздоровлении зависимого очень велика. Если говорить о социальном устройстве такой модели, то, по сути, это – церковная община, которая живет по тем законам и тому укладу, которые свойственны любой общине данной конфессии.
Концепция этой модели включает в себя три «опорных столпа»:
Духовность
Основные религиозные моральные ценности позволяют создать основу для духовного, психологического и социального восстановления. Фактически человек вливается в готовую систему «ориентиров», к которым необходимо стремиться. Очень органично зависимый принимает данную модель, если изначально был верующим или имел какой-то религиозный опыт. Сложнее тем, кто такого опыта никогда не имел. Но и они иногда принимают основные концепции данной модели и становятся полноценными членами церковной общины.
Важной частью реабилитации являются духовные практики: молитвы – духовное общение с богом, которое позволяет человеку отрешиться от всего, в том числе от сомнений, проблем и личного недовольства; послушание – задания, которые исполняются по поручению духовника.
Психология
В некоторых конфессиональных центрах одновременно с духовным наставником работают квалифицированные психологи, помогающие разобраться с внутренними проблемами еще и с «научно обоснованной» стороны, используя современные методики. Но это лучше выяснять заранее, поскольку наличие психолога как штатной единицы в центре, работающем по данной модели, не является обязательным.
Трудотерапия
Не играет центральной роли (как в модели, непосредственно связанной с реабилитацией через труд), но тем не менее тоже представляет собой значимый фактор. Физический труд позволяет отвлечься, снизить напряжение, которое особенно владеет человеком в первое время реабилитации, обрести чувство востребованности («я выполняю нужное дело, значит, я и сам нужен»). Некоторые послушания, то есть поручения духовного наставника, помимо прочего, могут быть заданиями, связанными с физическим трудом. Тогда труд становится частью духовной практики.
Важным аспектом является то, что бывшие зависимые не просто молятся и «говорят о вере», но придерживаются некоего распорядка и практик, предписанных вероисповеданием: посещают богослужения, участвуют в таинствах, отправляют определенные ритуалы в повседневной жизни, соблюдают посты – делают все, к чему должен стремиться любой человек, считающий себя верующим и принадлежащим определенной конфессии.
Такая насыщенная религиозная жизнь, связанная в том числе и с ограничениями, позволяет психологически сгладить отказ от наркотиков, поскольку человек постепенно отучается от вседозволенности, к которой его наркотики и приучили. Небольшие, но значимые ограничения скрывают тягу к употреблявшимся веществам, как лес скрывает одинокое дерево, а следовательно, упрощает процесс отказа, не позволяя человеку сосредоточиться на мнимых страданиях из-за отсутствия наркотиков.
Так же, как в других реабилитационных центрах, в конфессиональной модели запрещено употребление психоактивных веществ и алкоголя. Если другие модели допускают курение, то здесь это категорически не одобряется.
В отличие от других моделей, данная программа предполагает не только отказ от употребления психоактивных веществ, но и воцерковление бывшего зависимого – то есть формирование религиозно-ценностной мотивации в повседневной жизни, а, в идеальном варианте, и участие в церковно-приходской жизни.
Важно понимать, что конфессиональная модель также не относится к сектантству, как и идеология «12 шагов», так как в основе реабилитации продолжает лежать принцип добровольности и свободы личности, а также отсутствие каких бы то ни было притязаний на материальные блага «пациента».
Но сложность выбора реабилитационного центра по конфессиональной модели заключается в том, что огромное количество сект маскируется под специалистов, действующих в рамках данной программы.
! Конфессиональная модель показана преимущественно людям верующим, поскольку атеисту будет крайне сложно найти для себя морально-нравственную опору и психологические «инструменты» для выздоровления в рамках церковной общины.
Трудовые коммуны
Идея создания трудовых коммун принадлежала врачу Всеволоду Петровичу Кащенко и педагогу Антону Семеновичу Макаренко, которые в начале ХХ века стали реализовывать педагогическую и психологическую практику перевоспитания с помощью труда, построенную на принципе: «Как можно больше уважения к человеку, как можно больше требовательности к нему».
На сегодняшний день по типу трудовых коммун действуют некоторые центры реабилитации наркозависимых. Это обособленные небольшие поселения, нередко живущие за счет самообеспечения. На первый план выдвигается так называемое «лечение трудом».
Ключевые принципы модели:
1. Обоснованность, значимость, комфорт
Любой труд и любые нагрузки должны быть адекватными с точки зрения физиологии, не должны быть психологически ущербными или социально примитивными. Цель трудотерапии – не только и не столько «отвлечь» человека от наркотиков, сколько вернуть ему ощущение социальной значимости и психологического комфорта через труд.
2. Нагрузка
Адекватный не значит минимальный или привычный. Трудотерапия направлена на то, чтобы человеку постоянно приходилось в каком-то смысле «преодолевать себя». Подобный навык оказывается незаменимым подспорьем при формировании привычки к отказу от наркотика.
3. Индивидуальный характер
Все люди разные – по физической силе, выносливости, возможностям организма, талантам и навыкам. Поэтому характер трудотерапии подбирается в индивидуальном порядке, исходя из множества параметров (в том числе с учетом состояния здоровья).
Трудовые коммуны зачастую кажутся привлекательным вариантом, потому что это самый недорогой способ пройти реабилитацию и получить пусть простую, но профессию. Тут важно понимать ряд нюансов.
Во-первых, содержать штат квалифицированных психологов дорого. В рамках трудовой коммуны (с учетом недорогой реабилитации) присутствие таких специалистов в центрах экономически недостижимо. Соответственно меньше шансов на успешный итог реабилитации.
Во-вторых, коммуна по большому счету живет за счет труда подопечных, при этом востребован именно тот трудовой потенциал, который не требует высокой квалификации: работа на земле, уход за животными, строительные работы небольшого масштаба. Вряд ли в таких условиях возможно обучить человека новой профессии, чтобы он вышел в жизнь подготовленным специалистом и применил полученные знания и навыки в обычной жизни. Если подобный центр не гарантирует обучение новой профессии, скорее всего реабилитант ее и не освоит.
