Глава 7. Как понять, приносит ли химиотерапия результаты?

Как часто вы задаетесь этим вопросом по дороге на очередной сеанс химиотерапии? После таких мучительных раздумий и эмоциональных переживаний, предшествующих решению приступить к химиотерапии, каждый пациент глубоко в душе надеется, что она будет того стоить.

Если вам пришлось взять отпуск на работе, отложить какие-то семейные дела или свернуть свой небольшой бизнес, то, естественно, вы будете переживать, правильно ли поступили. Так как прохождение химиотерапии практически всегда требует помощи кого-то из близких или друзей, вам, разумеется, хочется, чтобы их время тоже не было потрачено впустую. Многие пациенты говорят, что готовы продолжать мучительную химиотерапию, если только я их заверю, что она действительно помогает. Малейшего позитивного комментария со стороны онколога может оказаться достаточно, чтобы перебороть сомнения.

Даже самая незначительная доля пессимизма в словах онколога, наоборот, способна зародить в голове пациента быстро растущее семя сомнения. Проходя через химиотерапию, вы оказываетесь в тандеме со своим онкологом, и для достижения успешного результата ваши действия должны быть максимально слаженными.

Перед тем как задаться вопросом, помогает ли вам химиотерапия, очень важно понять, почему вы ее проходите. «Чтобы спасти свою жизнь» – первое, что приходит на ум, однако далеко не каждый курс химиотерапии назначается именно с такой целью. Пациенты зачастую ошибочно полагают, что их химиотерапия мало чем отличается от того, что получают другие, из-за чего и появляется беспокойство, когда дела у них складываются не так хорошо, как у других знакомых больных. «Моему двоюродному брату тоже понадобилась химиотерапия, и два месяца назад она уже закончилась, я же продолжаю лечиться до сих пор, – недавно обеспокоенно заявил один пациент. – Разве нас не должны лечить одинаково?» Как оказалось, общее в ситуациях обоих братьев было только то, что и тот, и другой болели раком. Однако опухоль поразила у них разные органы, поэтому и продолжительность химиотерапии была разной.

Мне бы хотелось потратить немного времени на то, чтобы разъяснить, чем именно отличаются между собой различные виды химиотерапии, чтобы вам было проще понять свое положение и оценить, насколько удачно протекает лечение.

Адъювантной, или вспомогательной, химиотерапией называют лечение, которое назначают сразу после восстановления пациента после операции. Как правило, ее проводят, когда, несмотря на физическое удаление видимых раковых клеток, по какой-то причине существует повышенный риск рецидива, снизить который можно с помощью химиотерапии. При оценке этого риска учитывается много факторов, касающихся вашего рака, в том числе результаты исследования образца патологического материала (вырезанной злокачественной опухоли), анализы крови, которые могут выявить наличие в крови микроскопических раковых клеток, генетические маркеры, возраст, историю болезни пациента, наличие наследственной предрасположенности и другие. Вам могут назначить адъювантную химиотерапию в рамках лечения рака груди, кишечника, легких или различных видов гинекологического рака. Онколог при этом может сказать, что химиотерапия нужна, чтобы «окончательно истребить» незаметные раковые клетки, так как иначе они могут привести к рецидиву. Адъювантная химиотерапия может также использоваться для лечения и других видов рака, таких как рак поджелудочной железы и желудка, а также более редких его разновидностей.

Основной особенностью адъювантной химиотерапии является то, что продолжительность лечения определяется заранее. Онколог расскажет вам, какие именно типы лекарств и какое количество циклов вам понадобится. (Многие пациенты путаются в терминологии, связанной с химиотерапией. Планом лечения называют долгосрочную стратегию лечебного процесса, намеченную в общих чертах. Он может включать в себя химиотерапию, хирургическое и другие виды вмешательства. Онкологи, как правило, в разговоре про химиотерапию используют термин «цикл», в то время как пациентам чаще всего удобнее оперировать такими понятиями, как количество курсов, дней или сеансов.) После одного цикла химиотерапии, как правило, следует некоторый перерыв. Цикл может состоять из двух недель лечения и одной недели отдыха, одного сеанса в месяц и так далее. Для вас проще всего будет просто записать даты назначенной химиотерапии – врач сам разберется со всеми остальными нюансами.

Эти подробности пригодятся вам, если вы вдруг окажетесь в реанимационном отделении незнакомой больницы, захотите узнать мнение другого специалиста, переедете в другой город или поменяете лечащего врача. Конечно, почти всегда можно получить доступ к вашим медицинским записям, однако это может занять немало времени, поэтому вы значительно облегчите себе жизнь, имея эту информацию всегда под рукой, особенно если вам предстоит длительный курс химиотерапии. Также было бы полезно знать, сколько именно сеансов химиотерапии вы прошли и когда они проводились, – так врачам будет гораздо проще оценить токсичную нагрузку на организм.

Если, подобно большинству пациентов, вам приходится сдавать кровь и делать рентгенографию в разных местах, то обязательно записывайте, что, где и когда было сделано, – так врачу гораздо проще будет отследить результаты анализов, если они вдруг срочно понадобятся. Эти записи займут у вас всего несколько минут, однако в один прекрасный день могут невероятно помочь.

Если адъювантную химиотерапию проводят с целью исцеления – для профилактики рецидива и в надежде продлить человеку жизнь, то паллиативную химиотерапию, как правило, назначают пациентам с запущенными формами рака, вылечить которые не представляется возможным. В некоторых случаях пациентам с раком в поздней стадии все же назначают операцию, чтобы удалить злокачественное образование, которое вызывает или с большой вероятностью может вызвать серьезные осложнения. Так, например, хирург может посчитать нужным вырезать крупную опухоль толстой кишки, которая физически блокирует пищеварительный процесс, из грудной или брюшной полости может быть откачана жидкость, чтобы избавить пациента от давящей боли.

Если операции помогают справиться с какой-то острой проблемой, то химиотерапия нужна, чтобы ликвидировать или снизить негативные последствия болезни в какой-то другой части организма.

Паллиативная химиотерапия может применяться для уменьшения опухоли в размерах, тем самым позволяя наступить ремиссии (когда рак видно на снимках, но при этом он не вызывает никаких сопутствующих симптомов) и продлить пациенту жизнь. В других ситуациях она может понадобиться для облегчения таких симптомов, как боль, одышка или скопление жидкости, – тем самым лечение способствует улучшению качества жизни, однако далеко не всегда помогает ее продлению. Хотя паллиативная химиотерапия, возможно, и не в состоянии полностью избавить вас от рака, в сочетании с другими методами лечения она вполне может помочь стабилизировать болезнь на длительный период времени. В то же время необходимость постоянно сдерживать болезнь в долгосрочной перспективе может иметь и свои серьезные недостатки, в частности – отсутствие определенного срока окончания химиотерапии. Как уже отмечалось ранее, все зависит от того, к какому решению придете вы после обсуждения этого вопроса со своим онкологом.

Химиотерапия может проходить как отдельное лечение либо же дополняться лучевой терапией, будь то в рамках подготовки к операции или уже после ее проведения. Лечение, назначаемое до хирургического вмешательства, принято называть предоперационной, или неоадъювантной, терапией. Химиотерапия и лучевая терапия могут проводиться одновременно или по очереди, целью применения двух видов лечения чаще всего является уменьшение опухоли в размерах, чтобы она стала операбельной. Операция далеко не всегда является возможной или рекомендуемой мерой, и больному может быть предложено пройти комбинированное лечение без последующего хирургического вмешательства. Неоадъювантные виды терапии, в том числе комбинированные методы (известные как химиолучевая терапия) назначаются на заранее установленный срок, который определяется онкологом или радиотерапевтом.

Если вы в первый раз слышите о том, что химиотерапия может играть различную роль в вашем лечении, то теперь вы должны понять, почему так важно разобраться с тем, какие именно цели преследуются выбранным методом лечения. Так вам будет проще оценить, сколько оно продлится, какую потенциальную пользу оно может принести, а также, что важнее всего, какие вопросы имеет смысл задать своему онкологу.

Теперь мне хотелось бы вернуться к вопросу о том, приносит ли химиотерапия какие-то результаты. В случае адъювантной химиотерапии, когда нет видимых признаков присутствия болезни, но существует риск рецидива, поначалу сложно оценить, насколько эффективно протекает лечение. Очевидным объективным показателем результативности химиотерапии является то, способствует ли она уменьшению раковой опухоли в размерах. Разумеется, что после удаления опухоли хирургом не остается никаких видимых признаков ее присутствия в организме, так что невозможно с помощью такого подхода оценить, насколько успешно проходит послеоперационное лечение.

Когда я рассказываю своим пациентам про адъювантную химиотерапию, то иногда сравниваю ее с услугами страховой компании, необходимость в которых сложно оценить заранее. Адъювантная химиотерапия применяется с целью покрытия рисков рецидива болезни – невозможно сразу понять, стоит она того или нет. Если рак так никогда и не вернулся, то это вполне может быть связано с химиотерапией, однако вполне возможно, что и без нее рецидива бы не было. В то же время всегда существует вероятность, что рак вновь заявит о себе, несмотря на пройденную химиотерапию. Ваша «страховка» в таком случае, к несчастью, не оправдает возложенных на нее ожиданий.

Так как любой вид химиотерапии несет за собой риск негативных последствий токсичного воздействия на организм, то очень важно взвесить все за и против перед тем, как соглашаться на адъювантную химиотерапию.

Когда пациенты спрашивают, стоит ли им проходить адъювантную химиотерапию, на самом деле их интересует, поможет ли она снизить риск рецидива болезни. Говоря другими словами, насколько возрастут их шансы, если они решатся на химиотерапию?

Давайте рассмотрим ситуацию, когда пациент выбирает, проходить ему лечение или нет. Ему сообщили, что шесть циклов химиотерапии общей продолжительностью шесть месяцев снизят риск рецидива его конкретного рака в два раза. Если болезнь агрессивная и вероятность рецидива высока – скажем, пятьдесят процентов, – то уменьшение риска на двадцать пять процентов будет весьма значительным. Но что, если прогноз на дальнейшее развитие рака положительный и вероятность рецидива составляет всего два процента? В таком случае химиотерапия поможет снизить риск возвращения рака всего на один процент. Во втором примере пациент запросто может решить, что игра не стоит свеч. Важнейшую роль в принятии решения по поводу химиотерапии является понимание того, в какой именно диапазон рисков вы попадаете. Если ваши риски высоки и без химиотерапии вероятность рецидива очень большая, то, возможно, вы решите немедленно приступить к лечению. Если же для вас прогноз весьма благополучный и химиотерапия лишь незначительно увеличивает шансы на успешный исход, то, вероятно, вы посчитаете адъювантную химиотерапию избыточной мерой. Современным врачам, благодаря обилию статистических данных и других вспомогательных материалов, гораздо проще принимать решение по поводу того, кому именно из их пациентов химиотерапия необходима в первую очередь. Разумеется, стопроцентной точности гарантировать вам не может никто, однако эта информация станет отличным отправным пунктом в разговоре с онкологом о том, какой вариант для вас будет наиболее оптимальным.

Обязательно попросите врача простым языком объяснить, что именно представляет собой предложенная вам химиотерапия и на какой результат вы можете рассчитывать.

Такой же подход можно использовать и для определения продолжительности предоперационной химиотерапии. Так как ее назначают с целью именно исцеления, то о результатах можно судить только постфактум.

Ваше решение о том, продолжать лечение или нет, должно в первую очередь основываться на вашем самочувствии.

Паллиативная химиотерапия, которую назначают большинству раковых больных, предназначена для неизлечимых болезней – рак настолько прогрессирует или распространяется по организму, что уже невозможно полностью от него избавиться. Вместо этого ставится цель как можно дольше поддерживать качество жизни пациента на достойном уровне. Количество циклов паллиативной химиотерапии заранее не назначается, хотя онколог и может, исходя из собственного опыта, определить какие-то плавающие границы. Так, например, вам может быть предложено начать с трех циклов, чтобы оценить, насколько хорошо вы переносите лечение, как реагирует на него опухоль и хотите ли вы продолжить терапию. После этого лечение может быть продлено еще на два-три цикла, по окончании которых вам снова нужно будет принять решение, и так далее.

Что касается болезней, протекающих с ярко выраженными симптомами, то с ними хотя бы проще понять, работает химиотерапия или нет, что чрезвычайно важно, если учесть, что лечение может затянуться на многие годы. Возможно, вы уже просили своего онколога заполнить заявление на предоставление социального пособия, пенсию по болезни или какие-то другие документы, требующие упоминания наличия неизлечимой болезни. Я помню одного очень подавленного пациента, который пришел ко мне в слезах. «Почему никто не предупредил меня, что я умираю?» Этот вопрос застал меня врасплох. Собравшись с мыслями, я ответила: «Мы не можем избавить вас от рака, однако это не значит, что вы умираете. На самом деле дела идут у вас довольно хорошо». Пациент был явно удивлен: «Так почему же тогда в моем страховом заявлении написано, что я неизлечимо болен?» (В английском языке Terminal ill можно понять, как смертельно больной или неизлечимо больной, отсюда недоумение пациента. – Примеч. пер.)

Неизлечимой называют болезнь, которая не поддается полному исцелению. Однако это далеко не всегда означает, что пациент может в любой момент умереть. Более того, с неизлечимой болезнью можно прожить довольно долгую и хорошую жизнь. Ряд моих пациентов с раковыми опухолями небольшого размера остаются в живых на протяжении вот уже десяти лет. Их болезнь ведет себя менее агрессивно, чем обычно, благодаря чему им удается жить полноценной жизнью, несмотря на наличие рака. Упоминание неизлечимой болезни в официальных документах позволяет добиться более быстрого удовлетворения финансовых интересов пациента, что является одной из возможных причин того, почему ваш онколог мог рекомендовать это сделать.

В былые времена любой рак считался смертным приговором. Сейчас же благодаря современным методам лечения некоторые виды рака из смертельных болезней превратились в хронические заболевания, которые тем не менее требуют пожизненного лечения. Некоторые из применяемых лекарств обладают токсичным воздействием, в то время как другие оказывают на качество жизни не такое сильное влияние. Так, например, пациенты с болезнью крови под названием «хроническая лимфоцитарная лейкемия», могут поддерживать свое здоровье на протяжении многих лет сопутствующего лечения.

Если вы проходите химиотерапию в паллиативных целях и хотите понять, действует ли она, то вот некоторые показатели, которые стоит принять во внимание. Улучшилось ли ваше самочувствие? Какие симптомы до начала химиотерапии доставляли вам наибольшее беспокойство? Если раньше у вас появлялась одышка, стоило вам пройти один квартал, то можете ли вы теперь совершать более длительные прогулки? Если из-за усталости вы по полдня валялись в кровати, то позволила ли химиотерапия вам больше времени проводить на ногах? Меньше ли вас стал беспокоить кашель? Улеглись ли болезненные ощущения? Это только некоторые из самых очевидных признаков, о которых пациенту судить гораздо проще, чем врачам.

Если ваше самочувствие действительно улучшилось после химиотерапии, то, скорее всего, она идет вам на пользу. Если же после каждого сеанса вы по нескольку дней отходите от токсичных препаратов или же симптомы, которые были у вас вначале, только обострились, аппетит и вес начали снижаться и вы не видите в химиотерапии ни малейшего смысла, то боюсь, что, скорее всего, так и есть, и от нее действительно нет никакого толка.

Итак, ваши субъективные ощущения во время прохождения химиотерапии играют жизненно важную роль, однако анализы крови и снимки помогут вам получить более объективную оценку. Онколог может оценить эффективность лечения по поведению так называемых биологических маркеров, которые могут демонстрировать как рост, так и падение. Также для оценки реакции организма могут быть использованы всевозможные снимки, сделанные с помощью ультразвука, компьютерной томографии или рентгенографии. В идеале рекомендуется делать снимки в одном и том же месте, оснащенном самым современным оборудованием, чтобы радиологу было проще изучать прогресс болезни, сравнивая новые снимки со старыми. Если в отчете указано, что размер опухоли составляет пять сантиметров, то от него будет гораздо меньше толку, чем если бы там также было отмечено, что восемь месяцев назад, когда вы только приступили к химиотерапии, опухоль была восемь сантиметров в поперечнике. Гораздо более информативным будет отчет, в котором говорится, что обнаружено множество очагов злокачественных образований, большинство из которых очень крошечные и неспецифические и вряд ли доставят проблемы, чем если бы в нем просто был отражен факт наличия этих самых очагов. Такие детали очень важны, так что посоветуйтесь со своим онкологом, где вам лучше делать свои снимки. Как правило, такие процедуры требуется проводить не так часто – раз в два-три месяца, как, например, сдавать на анализ кровь, поскольку какие-то существенные изменения в них происходят небыстро. Онколог может не решиться изменять курс лечения, основываясь только на одном снимке, и дождаться еще нескольких, чтобы проследить динамику. Так, например, снимок может показать незначительное увеличение опухоли в размерах, однако ваше хорошее самочувствие и стабильные результаты анализа крови могут заставить вашего онколога повременить с какими бы то ни было скоропалительными решениями. Именно так все чаще и чаще происходит с некоторыми современными видами лечения, именуемыми таргетными терапиями, с помощью которых врачи пытаются притормозить развитие рака. При таком лечении изображение вашей опухоли на рентгенограммах со временем может меняться не особо заметно, поэтому онкологу для оценки эффективности терапии приходится полагаться не только на снимки.

Иногда результаты снимков становятся окончательным аргументом в пользу прекращения химиотерапии. Возможно, вы уже несколько недель плохо себя чувствуете, мысли о дальнейшей химиотерапии только усугубляют постоянную усталость, а свежие снимки показали, что рак начал активно распространятся по организму в течение последнего месяца. Обсуждение результатов может укрепить ваше решение отказаться от дальнейшей химиотерапии – все равно она не справляется с развитием опухоли, – чтобы у вас была возможность нормально прожить оставшееся вам время. Большинство пациентов, проходящих химиотерапию, довольно часто сдают анализы крови, чтобы проверить ее на дефицит железа, концентрацию белых кровяных телец и различные маркеры функциональности внутренних органов, – это необходимо для точного определения дозировки используемых в химиотерапии лекарств. Опять-таки один-единственный аномальный результат не заставит изменить курс лечения – выводы можно сделать только в комплексном анализе результатов обследования. Если каждый месяц вам приходится делать переливание крови или химиотерапию нередко переносят из-за усталости, инфекции или других проблем со здоровьем, то самое время задуматься, есть ли в таком лечении хоть какой-то смысл.

Надеюсь, что теперь вы понимаете, почему ответ на вопрос, действует ли химиотерапия, во многом зависит от вашей ситуации и ваших ожиданий относительно перспектив лечения. В случае с адъювантной химиотерапией важно понимать, что кратковременные последствия токсичного воздействия лекарств являются платой за возможные долгосрочные снижения рисков. Если же риск рецидива крайне мал, то польза от химиотерапии, скорее всего, минимальна. При наличии же высокого риска начало курса химиотерапии может оказаться вполне разумным решением, при условии, конечно, что оно не будет связано с неприемлемыми побочными эффектами.

Если вам назначили паллиативную химиотерапию, то понимание преследуемых целей становится еще более важным условием успешного результата. Итак, если вам повезло и вы испытываете минимум неприятных симптомов, или же, наоборот, от химиотерапии они значительно обострились, то самое время обсудить со своим онкологом, имеет ли вам смысл продолжать такое лечение. Многие пациенты даже не догадываются, что существуют гораздо менее токсичные и почти не менее эффективные способы борьбы с наиболее всего беспокоящими их симптомами. Они чувствуют себя вынужденными мириться с дорогостоящей и приносящей столько неудобств химиотерапией, так как ошибочно полагают, будто это единственный способ поддерживать нормальное самочувствие. К счастью, благодаря достижениям современной паллиативной медицины и симптоматической терапии, такие жертвы могут оказаться вовсе не обязательными.

Приняв во внимание этот факт, а также поразмыслив немного по поводу того, чего именно вы ждете от лечения, запишитесь на прием к своему онкологу, чтобы поговорить исключительно об этой проблеме.

Не бойтесь задавать прямые вопросы, такие как «Продлит ли химия мою жизнь?», «Что будет, если я прерву химиотерапию и сделаю небольшую передышку?» или «Не могли бы вы предложить что-нибудь с менее токсичным эффектом?».

Помните, что подобные решения редко являются бескомпромиссными, а наилучшего результата можно добиться только во время совместного обсуждения их с врачом в атмосфере взаимопонимания. Вести диалог с врачом в онкологии не так сложно, как думают многие пациенты, однако вы гораздо вероятнее получите необходимые ответы, если будете задавать вопросы напрямую, а не просто сидеть и ждать, пока он сам вам все расскажет. Если вы собираетесь начать или продолжить химиотерапию, то чрезвычайно важно развеять все заблуждения и разобраться с тем, какой именно пользы от такого лечения стоит ожидать. Итак, ответ на вопрос «Приносит ли моя химиотерапия результат?» зависит от того, какого именно результата вы от нее ожидаете и какие цели перед ней ставите.