Глава 16. Борьба с болезненными симптомами

«Я уже привык к тому, что у меня рак, и даже не боюсь умереть, однако мне по ночам не дает уснуть мысль о том, что я умру в муках».

Как и большинству пациентов, проблема боли, пожалуй, тоже приходила вам в голову.

Мучительная боль – это, вероятно, самый сильный страх, связанный с раком.

Действительно, многие раковые больные в какой-то момент сталкиваются с хроническими болями, однако, к счастью, многим другим этого удается избежать. Развитым странам в этом плане повезло – у них есть доступ к таким сильным болеутоляющим препаратам, как морфин. Тем не менее в самой человеческой природе заложено бояться неблагоприятного исхода, позабыв о том, что все может быть хорошо.

Современные лекарства борются с болевыми ощущениями, связанными с раком, эффективнее, чем когда-либо прежде. Тем не менее боль, к сожалению, остается симптомом рака, который чаще всего остается недолеченным, поэтому в этой главе я поставила перед собой задачу помочь вам понять методы борьбы с болью и научиться в них ориентироваться.

Недавно я познакомилась с пациенткой, которой почти девять месяцев назад диагностировали рак. Одновременно с этим у нее также нашли и неврологическое заболевание, из-за которого ослабли ноги, и ей пришлось перебраться в дом для престарелых. Она была слишком слаба, чтобы приступить к химиотерапии, однако было решено, что она будет периодически приходить ко мне на осмотр. Перед тем как пригласить ее в кабинет, я изучила снимки, на которых было видно сильно распространившуюся опухоль. Снимки выглядели настолько зловеще, что я уже представила себе окончательно измученную болезнью пациентку, подготовила бланки для рецептов и нашла контакты медсестры, занимающейся паллиативным уходом. Когда же пациентка переступила порог моего кабинета, она выглядела довольно неплохо, была спокойной и уж точно ее не мучала невыносимая боль. Я тайком проверила сведения о ней, чтобы убедиться, что ничего не напутано. Когда она присела, то я заключила, что женщина на самом деле действительно испытывала боль, однако ее настолько хорошо купировали лекарства, что чувствовала она себя в полном порядке. Однако и это оказалось не так. Улыбнувшись, женщина убедила меня, что у нее вообще не было никакой боли, а больше всего ей мешало то, что слабость в ногах не давала нормально ходить. Ее случай стал для меня ярким и приятным напоминанием о том, что далеко не каждая выглядящая агрессивной опухоль ведет себя подобным образом и далеко не каждый раковый больной страдает от невыносимой боли.

Вы можете столкнуться с болевыми или просто неприятными ощущениями на разных стадиях развития болезни. Зачастую боль впервые дает знать о себе еще до выставления окончательного диагноза. Для порядочного числа пациентов могут уйти недели и даже месяцы, прежде чем врачи обнаружат у них рак, так как поначалу боль может быть приписана и к другим причинам. В конце концов, ведь гораздо вероятнее, что у вас все-таки артрит, спортивная травма или радикулит, чем злокачественная опухоль, – вот и получается, что многим пациентам советуют покой, слабые обезболивающие и физиотерапию. Даже если боль не проходит окончательно, ее временное ослабление успокаивает пациента и, как правило, он не торопится с дальнейшим обследованием. Важно понимать, что, несмотря на сложившееся мнение, боль, вызванная опухолью, не усиливается монотонно со временем – она может как возрастать, так временами и снижаться.

Если же болевые ощущения возвращаются и выглядят подозрительно, то врач может заподозрить что-то посерьезнее. Однако даже в этом случае может пройти немало времени, пока не будут сделаны все необходимые анализы. Даже когда речь заходит о раке, желание как можно скорее подтвердить диагноз и распланировать лечение приводит к тому, что никто вовремя может не позаботиться о борьбе с болью. Одна моя пациентка два месяца проходила всевозможные обследования, прежде чем у нее диагностировали миелому. В период, пока многочисленные врачи высказывались по поводу своих подозрений на рак, проблема болезненных ощущений по какой-то причине все время отходила на второй план.

Нечто похожее произошло и с другим пациентом, получившим небольшую травму во время тренировки по гребле. Он решил, что боль в спине и ногах вызвана неудачно потянутой мышцей, и на протяжении четырех месяцев лечился в домашних условиях, пока его терапевт не заподозрил что-то неладное. Когда у него нашли рак, он наконец-то смог перестать дни напролет глотать противовоспалительные препараты, из-за которых было недалеко уже и до язвы желудка.

Болевые ощущения могут также развиться в процессе прогрессирования болезни, затронувшей внутренние органы или кости. Если поврежден внутренний орган, такой как печень или лимфатический узел, то человек, как правило, испытывает так называемую иррадиирущую боль в другой части тела, передающуюся туда посредством работы нервной системы.

Рак может вызывать как периодические приступы острой боли, так и хроническую боль. Боль может быть представлена в виде невралгии – резких болезненных ощущений, словно удар током. Боль может быть глубокой, на уровне костей. Она может причинять как невыносимые страдания, так и просто легкий дискомфорт.

Многие пациенты не знают, что отвечать, когда врачи спрашивают их про болезненные ощущения. Вопросы врача могут показаться вам занудными – где болит, когда начало болеть, куда отдает боль, когда она усиливается, что от нее помогает. Для пациента, которому и так несладко, все эти вопросы могут выглядеть пустой тратой времени, однако ваши точные ответы помогают врачу определиться с тем, как лучше всего с болью бороться в вашем конкретном случае.

Если сегодня вы чувствуете себя хорошо, то вам сложно припомнить в деталях свои ощущения в менее удачный день. По этой причине я советую всем своим пациентам записывать характеристики болезненных ощущений сразу после того, как они возникают. Есть ли в них какая-то закономерность? Например, боль может возникать при каком-то определенном движении или мучить постоянно, даже когда вы просто лежите. Болит ли какой-то конкретный участок тела или боль повсюду? Просыпаетесь ли вы каждый раз от боли посреди ночи или она все же чаще всего доставляет беспокойство по утрам? Порой отнести боль, вызванную раком, к какой-то конкретной категории очень сложно, и у каждого пациента она проявляется по-своему. У некоторых людей боль усиливается при каких-то конкретных движениях, другим становится хуже в определенное время дня, в то время как в редких случаях человек страдает от невыносимой боли постоянно. Невозможно предсказать заранее, что и как у вас будет болеть и как долго это будет продолжаться. Пациент может быть не уверен, что именно у него болит, особенно если рак уже распространился по организму.

Развернутые ответы на эти и другие вопросы дадут вашему врачу больше информации для эффективной борьбы с болью, чем любые анализы и осмотры. Возможно, окажется достаточно просто изменить время приема лекарств. Или же может оказаться, что вы принимаете таблетки в неправильной дозировке. Также врач может обнаружить, что выписанные вам обезболивающие препараты просто не подходят для вашего случая.

Если в некоторых случаях с болью действительно оказывается почти невозможно справиться, то во многих других просто не предпринимаются адекватные меры. Причин тому две. Во-первых, теперь раковые больные живут гораздо дольше, чем раньше, и со временем потребность в обезболивающих лекарствах возрастает. Многие врачи получили только базовые знания в этой области или же просто не в курсе последних достижений фармакологии. Врачи, специализирующиеся на борьбе с болевыми симптомами, есть не везде, так что раковым больным, как правило, приходится по этому вопросу обращаться либо к своему онкологу, либо к своему терапевту. Если последние, в свою очередь, не справятся с этой задачей, то пациент будет мучиться неприемлемо долгий промежуток времени. К счастью, все больше и больше врачей понимают необходимость повышения своей квалификации в этой области.

Второй распространенной причиной наличия болезненных ощущений у раковых больных – на мой взгляд, самой прискорбной – является то, что пациент о них умалчивает. «Почему вы не сказали, что вас мучает боль?» – спросила я однажды одну молодую женщину, корчащуюся от боли в кресле во время сеанса химиотерапии, – медсестра вызвала меня после того, как узнала, что пациентка плохо спит по ночам. «Так я думала, что вы в курсе, – ответила она. – Как бы то ни было, каждого в моем состоянии будут мучить боли, так что мне нужно просто с этим смириться». Среди пациентов распространено заблуждение, будто боль является неотъемлемой частью болезни и жаловаться на нее нет никакого смысла. Звучит знакомо? Если да, то поверьте, что это не так.

Хотя болевые ощущения во многих случаях действительно сопровождают онкологические заболевания, чаще всего их все-таки удается держать под контролем. Если вы не переносите таблеток, то существуют специальные пластыри. Если пластыри не для вас, то вы можете попробовать обезболивающие в виде пастилок. Кроме того, препараты можно вводить внутривенно – некоторые из них усваиваются постепенно и действуют длительное время, есть растворимые в воде лекарства и препараты в форме капсул, наконец, иногда врачи попросту блокируют нервную деятельность в соответствующей части организма. Каждый обязательно найдет что-то для себя, так что не стоит сдаваться раньше времени.

Каждый год появляются все новые и новые болеутоляющие, так что обязательно сообщите своему врачу, если вас беспокоит боль, с которой нужно что-то сделать.

Если вы уже попробовали какие-то обезболивающие и они не помогли, то вместо того, чтобы признать их бесполезными, попробуйте понять, в чем же дело. Попросите людей, живущих вместе с вами, помочь вам найти какие-то закономерности. Так, например, лекарства могут быть эффективными, но при этом действовать слишком непродолжительное время – в таком случае можно поменять не само лекарство, а его дозировку или частоту применений. Какие-то другие таблетки могут вызывать неприятные побочные эффекты, не снимая при этом боль, – в такой ситуации следует немедленно отказаться от препарата, пока он не принес большего вреда.

Может оказаться, что пластырями вам пользоваться гораздо удобнее, чем глотать таблетки. Некоторым людям не нравится принимать крупные капсулы, однако они ничего не имеют против лекарства в жидкой форме. Боль может не беспокоить вас, когда вы просто сидите или лежите, однако любая физическая нагрузка делает ее невыносимой – в таком случае обезболивающее можно выпивать незадолго до активного занятия, чтобы вам было проще с ним справиться. Смысл в том, что обезболивающих лекарств, как и препаратов для химиотерапии, огромное разнообразие, и представлены они в различных формах. Конечно, с помощью этой информации вы не сможете сразу же решить возникшую проблему, однако чем больше подробной информации в этом отношении вы сообщите врачу, тем проще ему будет вам помочь.

Поэтому нередко того, что помогало вам в прошлом месяце, в этом или следующем может оказаться недостаточно. Точно так же потребность в больших дозах сильных препаратов сейчас не означает, что вам придется продолжать их принимать в таком же количестве до конца жизни. Изменения болезненных ощущений – естественный процесс, и их в обязательном порядке следует обсуждать с вашим лечащим врачом. Может быть, и не стоит без конца затрагивать одну и ту же проблему, однако нет ничего зазорного в том, чтобы упомянуть на приеме о хронических или постоянно повторяющихся болевых симптомах.

В зависимости от места вашего проживания, вы можете обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении боли, к анестезиологу или специалисту по паллиативному уходу. Это не означает, что вы теперь будете регулярно наблюдаться и у нового врача – для многих пациентов это слишком изнурительно. Ваш постоянный врач запросто может следить за соблюдением программы, разработанной для вас другим специалистом. Одного-двух походов к другому врачу может оказаться достаточно, чтобы ваши симптомы оказались под контролем. Не забывайте, что существуют различные услуги, например, паллиативный уход на дому, которые могут оказаться для вас полезными. Этот вопрос мы рассмотрим чуть позже в специально отведенной главе.

В некоторых ситуациях для противодействия боли может подойти лучевая или химиотерапия. Лекарства, вводимые при химиотерапии, циркулируют по всей кровеносной системе и воздействуют на весь организм в целом. Если лечение оказывается эффективным, то опухоль, вызывающая боль либо давлением на внутренние органы, либо за счет выделения в кровь специфических веществ, попросту уменьшается в размерах. В то же время, как уже отмечалось ранее, химиотерапия сопровождается рядом побочных эффектов, которые следует принимать во внимание.

С другой стороны, лучевая терапия воздействует на какой-то конкретный участок организма, с которым связаны болезненные ощущения. Облучение особенно эффективно для лечения болей в костях, однако врачи могут назначить ее и в других ситуациях. Внутренние органы по-разному реагируют на лучевую терапию, и ваш радиотерапевт подскажет вам, возможно ли ее проведение, а также каких побочных эффектов следует ожидать. Если раньше вы уже проходили консультацию у специалиста по лучевой терапии, то вы можете вновь прийти к нему на прием, чтобы обсудить противодействие болезненным симптомам. Если вы впервые собираетесь обратиться к радиотерапевту, то ваш онколог посоветует вам такого специалиста.

Многие пациенты неохотно признаются в своих опасениях относительно того, что использование сильных обезболивающих лекарств на ранних стадиях болезни может привести к тому, что они окажутся безрезультатными тогда, когда в них возникнет настоящая необходимость. Многие люди по этой причине боятся начать принимать морфин сейчас, так как не хотят мучиться от боли потом. Другие боятся, что морфин вызовет у них привыкание. Все это не более чем беспочвенные мифы.

Если у организма и может выработаться сопротивляемость какому-то лекарству, из-за чего со временем требуется повышать дозировку, то полное исчезновение реакции на морфин и его аналоги практически невозможно.

И вы не станете наркозависимым, если будете использовать морфин в разумных дозах и в совершенно законных целях, таких как борьба с вызванной болезнью болью. Дело в том, что наркотические вещества при наличии серьезной боли действуют несколько иначе, чем при их употреблении с целью получения удовольствия.

Наше понимание механизмов боли постоянно растет, и теперь в некоторых случаях проще не следовать рекомендуемому ранее подходу, при котором пациенту первым делом выписывались менее сильные препараты и только при их неэффективности интенсивность лекарственной терапии постепенно увеличивалась, а сразу выписать несколько лекарств с различными воздействиями. Так, например, врач может назначить вам небольшую дозу морфина, противовоспалительный препарат и какой-нибудь стероид, чтобы как можно быстрее утихомирить ваши боли. После этого дозировка некоторых лекарств может быть снижена или увеличена, в зависимости от реакции пациента.

Благодаря такой практике появляется возможность применения сильнодействующих препаратов в небольшой дозировке, кроме того, несколько одновременно используемых методик противодействия боли, очевидно, гораздо вероятнее принесут положительный результат, чем только одна из них. Это не означает, что каждому следует начинать сразу с самых сильнодействующих препаратов. На самом деле основной принцип остался тем же – пациент должен принимать только те лекарства, которые ему действительно нужны, и из одного класса препаратов выбирать те, что приносят наименьшее количество побочных эффектов.

У многих раковых больных в определенный момент действительно возникает потребность в морфине и подобных ему препаратах, таких как фентанил и гидроморфон, тоже относящихся к опиатам (группа препаратов, которая применяется в медицине для облегчения боли). Опиаты легко доступны в развитых странах и представлены в различных формах, благодаря чему всегда можно подобрать наиболее подходящее именно вам лекарство. Для счастливого меньшинства их употребление не связано ни с какими побочными эффектами, однако многие пациенты, к сожалению, сталкиваются с нежелательными проблемами. Со временем неприятные симптомы от употребления этих лекарств сходят на нет сами собой, благодаря тому, что организм приспосабливается к их действию, однако для некоторых пациентов тошнота, бессонница, запоры, недостаток концентрации внимания и другие симптомы переходят в разряд хронических и сильно мешают нормальной жизни. Если обезболивающие средства держат боль под контролем, то врач может попытаться справиться с этими побочными эффектами с помощью других медикаментов. Да, вам придется глотать еще больше таблеток, но ведь с тошнотой или запорами может оказаться справиться гораздо проще, чем с невыносимой болью. Многие люди неохотно мирятся с нарушенной концентрацией внимания или сообразительностью, однако при этом понимают, что невыносимая боль – куда более серьезная проблема. Кроме того, наряду с сильными болеутоляющими средствами, существуют и не менее сильные лекарства, направленные на борьбу с их побочными эффектами.

Нужно понимать, что потребность в сильнодействующих препаратах может не только увеличиваться, но и уменьшаться. Многие пациенты замечают, что стоит им начать принимать морфин, и врачи больше не предлагают от него отказаться.

Некоторым пациентам удается полностью прекратить принимать обезболивающие препараты, тем самым улучшив качество своей жизни, так что не бойтесь экспериментировать и вы.

Что касается боли, то вы должны усвоить самое главное – не нужно с ней просто мириться, следует попытаться решить эту проблему с помощью врачей. Нет ничего зазорного в том, чтобы регулярно делиться с врачами динамикой своей симптоматики – они будут охотно помогать вам бороться с болью и вносить необходимые корректировки в лечебный процесс по мере изменения вашего состояния.

Старайтесь как можно точнее рассказывать врачам о своих симптомах – вместе со своим онкологом вы быстрее сможете подобрать приемлемые методы и успокоить любую боль.