Глава 11. Нужно ли мне проходить лучевую терапию?

Радиотерапией, или лучевой терапией, называют лечение, в рамках которого для уничтожения раковых клеток используются рентгеновские лучи. В отличие от химиотерапии, которая не обходится без таблеток, иголок и внутривенных капельниц, сеанс радиотерапии внешне мало отличается от процесса рентгенографии и длится считаные секунды. Процедура сама по себе абсолютно безболезненная, однако, как вы вскоре узнаете, связана с некоторыми побочными эффектами, для борьбы с которыми вам могут понадобиться специальные лекарства.

Лучевая терапия надежно зарекомендовала себя полезным и эффективным элементом противораковой терапии.

Как и в случае с химиотерапией, лучевая терапия представляет собой постоянно развивающуюся область медицины. В арсенале современных онкологов-радиотерапевтов есть целый ряд вспомогательных материалов, чтобы решить, как именно лучше поступить в вашем конкретном случае.

Радиотерапия осуществляется отдельными дозами, именуемыми фракциями, и она может как выступать в роли самостоятельного лечения, так и применяться до, во время или после химиотерапии. Цель лечения всегда одна – атаковать быстро делящиеся раковые клетки и уничтожить их. В зависимости от природы вашего рака и его местоположения, радиотерапия может как добиться исцеления от него, так и существенно облегчить мучительные симптомы. Одни раковые больные оказываются более восприимчивы к радиотерапии, чем другие, при этом различные органы нашего тела способны переносить разные дозы облучения. Облучение возможно в рамках одной сессии или фракции, нескольких фракций или на протяжении нескольких недель, в зависимости от ставящихся перед лечением целей.

Как правило, облучение происходит посредством рентгеновских лучей, для чего пациента располагают на специально предназначенном для процедуры столе, оборудованном экраном для защиты здоровых тканей и органов, после чего аппарат испускает пучки радиоактивного излучения в надежде вылечить вас. Иногда для фиксации подверженной лечению части организма используются специальные корсеты или другие приспособления. Все это вам расскажут во время предварительной консультации, которая, помимо всего прочего, включает в себя получение свежего снимка вашей опухоли, чтобы специалист по лучевой терапии совместно с врачом определили, какую именно область образования нужно подвергать облучению.

После того как будут закончены все подготовительные процедуры, персонал покидает комнату на несколько секунд, в течение которых происходит облучение, однако остается с вами на связи посредством интеркома и телевизионного экрана. Некоторые люди беспокоятся, что из-за облучения они становятся радиоактивными, поэтому им не следует прикасаться к членам своей семьи, однако это лишь беспочвенные опасения. Внешнее облучение – самая распространенная форма радиотерапии – не делает вас радиоактивным, и вам не нужно предпринимать никаких специальных мер предосторожности при контакте с другими людьми.

Контактная радиотерапия является менее распространенной формой, используемой для лечения опухолей простаты, шейки матки, влагалища и некоторых других участков тела. Основное отличие от внешней радиотерапии заключается в том, что в тело пациента вживляется радиоактивный имплантат, мощность и продолжительность испускаемого им облучения определяется наблюдающим врачом. Пациенты действительно становятся частично радиоактивными в процессе и обязательно должны осведомиться у своего лечащего врача по поводу необходимых мер предосторожности.

В зависимости от вида вашей опухоли, вы можете столкнуться с такими понятиями, как стереотаксия с помощью гамма-ножа и стереотаксическая радиотерапия, радиотерапия с модуляцией интенсивности потока частиц, а также протонная лучевая терапия. Эти более продвинутые формы лучевой терапии полагаются на более точную локализацию очага поражения, и их целью является уничтожение раковых клеток с сохранением неповрежденным большего участка здоровой ткани, чем при более традиционных формах лечения, благодаря чему используется максимальная переносимая дозировка, не наносящая вреда здоровым клеткам.

Стереотаксия, или стереотаксическая операция, не означает хирургического вмешательства – скорее это термин, используемый для однократного (в некоторых случаях требуется проведение повторных) сеанса стереотаксической радиотерапии. Стереотаксическая радиотерапия гамма-ножом применяется при воздействии на такие высокочувствительные участки тела, как головной мозг, и предполагает установку на голову специальной фиксирующей конструкции, которая крепится к черепу во избежание случайных движений во время операции. Как правило, такое вмешательство связано с менее выраженными побочными эффектами и более высоким качеством жизни, так как взаимодействие со здоровыми тканями происходит не настолько интенсивно, как при стандартных формах радиотерапии. Это относительно новая и более специализированная методика, которая может быть доступна далеко не во всех онкологических центрах. Кроме того, она не подходит для слишком крупных опухолей, опухолей с множеством очагов поражения или в случаях, когда к поврежденному участку нет свободного доступа. Ваш онколог-радиотерапевт объяснит вам, если есть какие-то применимые к вашему случаю ограничения на использование такой процедуры. При радиотерапии с модуляцией интенсивности потока частиц различные части опухоли получают разные дозы радиации, определяемые специалистом по лучевой терапии. Это позволяет атаковать опухоль более целенаправленно и ограничить повреждение окружающих тканей.

Протонная лучевая терапия является самой новой формой радиотерапии, которая вызывает меньше всего побочных эффектов, так как поток частиц проникает в организм только на заданную глубину, благодаря чему раковые клетки опять-таки уничтожаются рентгеновскими лучами, не затрагивающими здоровые ткани.

По мере совершенствования доступных для использования технологий, врачи постоянно ищут способы улучшения методов радиотерапии для минимизации наносимого организму вреда. Главная цель – ограничить токсичное воздействие на организм, которое в некоторых случаях может быть очень и очень сильным. То, какой именно вид радиотерапии будет применяться в вашем конкретном случае, а также то, какой аппарат будет для этого использоваться, определяется по ряду факторов, которые лучше всего обсудить с вашим онкологом-радиотерапевтом. Более важную роль, чем сама разновидность радиотерапии, играет вычисление общей дозировки, оценка способности вашего организма противостоять токсичному воздействию, а также определение целей лечения. К примерам возможных задач лучевой терапии можно отнести исцеление от болезни, стабилизацию состояния пациента, а также облегчение таких неприятных симптомов, как боль или кровотечение.

Одна моя пациентка недавно заявила: «Я ни за что на свете не пойду на химиотерапию – я видела, что она сделала с моей бабушкой. На радиотерапию же я согласна, так как подруга мне сказала, что ничего не почувствовала во время сеанса. После всего того, через что я прошла, мне нравится идея нетоксичного лечения». Увы, не существует такой вещи, как нетоксичная противораковая терапия, и для моей бедной пациентки было внезапным сюрпризом, когда облучение груди в рамках радиотерапии обернулось более серьезной, чем обычно, реакцией на коже, которая воспалилась и стала болеть. Поэтому ниже мы обсудим возможные побочные эффекты радиотерапии, которые на деле только усиливаются с каждой полученной фракцией.

Из-за необходимости многим пациентам совершать длительные поездки к месту проведения радиотерапии усталость становится основным сопутствующим лечению симптомом. Центры лучевой терапии далеко не всегда расположены рядом с отделением химиотерапии, так что в случае комбинированного лечения пациентам порой приходится с утра ехать на химиотерапию, а во второй половине дня – на радиотерапию. Если вы проходите только радиотерапию и вам требуется больше одной сессии, то они будут проходить ежедневно, кроме выходных. Таким образом, пять сессий радиотерапии означают пять дней поездок туда-обратно, а пять недель радиотерапии означает, что вы будете ездить в центр ее проведения пять дней в неделю с двумя выходными днями, и так далее. Было бы неплохо, если бы кто-нибудь отвозил вас на сеансы радиотерапии и забирал после них домой, так как после них вы будете просто без сил. Кроме того, сопровождающий скрасит вам время, проведенное в дороге, и избавит от стресса или от скуки, пока вы ждете своей очереди.

Рвота редко сопровождает радиотерапию, однако тошнота и потеря аппетита запросто могут с вами приключиться. Онколог-радиотерапевт выпишет вам лекарства, чтобы вы принимали их перед сеансом для профилактики этих симптомов.

При длительном курсе радиотерапии тошнота и потеря аппетита могут привести к потере веса, чего вы просто не можете себе позволить. Если вы чувствуете, что вам не хочется много есть, то важно постараться увеличить частоту приемов пищи, а также принимать в промежутках между ними или вместо них протеиновые коктейли или другие пищевые добавки.

Реакция кожи может варьироваться от незначительной сухости, шелушения и небольшой сыпи до появления волдырей, язв и инфекционного воспаления. Эти изменения не происходят за один день, и надлежащий уход за кожей поможет вам избежать многих подобных неприятностей. Вас попросят избегать использования отшелушивающего мыла, парфюмерии и длительного воздействия открытых солнечных лучей. Вам также могут понадобиться специальные гели, лосьоны, кремы или повязки для защиты поврежденных участков, состояние которых, как правило, улучшается после прекращения радиотерапии.

Лечение таких участков организма, как голова и шея, пищевод и желудок, может вызвать местное воспаление и неприятные ощущения при глотании пищи. Разрушение слюнных желез может привести к постоянным проблемам со слюноотделением и связанной с ними сухостью во рту. Это, в свою очередь, может обернуться тем, что вам сложно будет пережевывать пищу надлежащим образом, а также появлением в ротовой полости язв и разрушением зубов. Если у вас и так проблемы с зубами или вы беспокоитесь, что можете стать жертвой перечисленных выше неприятных последствий, то врач может предложить вам перед началом лечения обратиться к стоматологу.

В случае с раком пищевода, особенно если для его лечения требуется длительный курс радиотерапии, неприятные ощущения при глотании пищи могут стать серьезной проблемой. Многие пациенты жалуются на такое сильное жжение, что они отказываются что-либо есть или пить и в конечном счете попадают в больницу с обезвоживанием и истощением. Когда подобное случается, то процесс возвращения пациента в форму протекает очень медленно – для избавления от проблемы требуется гораздо больше времени, чем на ее появление. По этой причине является довольно привычной практикой предложение специалиста по лучевой терапии на всякий случай установить зонд для искусственного кормления (назогастральный зонд), чтобы радиотерапия не стала препятствием нормальному питанию. Зонд, представляющий собой пластиковую трубку, устанавливается через нос прямо в горло и, как правило, остается на все время лечения плюс несколько недель, необходимых для восстановления. Многие пациенты описывают назогастральный зонд как причиняющий временные неудобства, но при этом не вызывающий болевых ощущений. Впрочем, кому-то он мешает больше, чем остальным. Имейте в виду, что для некоторых пациентов необходимость установки назогастрального зонда становится камнем преткновения. Им претит сама идея питания через трубку, и они не готовы согласиться на курс радиотерапии, если это является необходимым условием его прохождения. Обязательно заранее обсудите этот вопрос со своим врачом.

Лечение онкологических заболеваний нижней части брюшной полости сопровождается тошнотой, рвотой, поносом и раздражением мочевого пузыря. Также может произойти воспаление кожных покровов, их разрушение, а также незначительные кровотечения. Несмотря на то что здоровые органы защищены от рентгеновских лучей специальным экраном, некоторые из них, такие как яичники у женщин и яички у мужчин, все-таки могут оказаться поражены – в результате лучевой терапии функция этих органов может снизиться или они и вовсе могут перестать работать. Все зависит от вашего возраста, интенсивности и места облучения, а также сопутствующей химиотерапии.

Специалисты по репродуктивной функции знакомы с необходимостью дать срочный совет по поводу ее сохранения, чтобы не было задержки в лечебном процессе.

Согласно моей практике, многие пациенты, приступающие к химиотерапии, ожидают сильного токсичного воздействия, однако зачастую недооценивают серьезность побочных эффектов, которые может вызвать лучевая терапия. В наши дни к ситуации добавились новые нюансы.

Многие виды современной химиотерапии – особенно это относится к таргетной терапии – не вызывают традиционных побочных эффектов, которых пациенты опасаются больше всего, в то время как радиотерапия далеко не всегда позволяет избежать серьезных неприятностей.

Онкологи-радиотерапевты обладают большим опытом в консультировании своих пациентов по поводу того, чего им следует ожидать.

На ум приходят несколько моих пациентов, проходивших лучевую терапию. Одной женщине семидесяти пяти лет с местнораспространенной опухолью поджелудочной железы назначили пять недель комбинированного лечения химиотерапией и радиотерапией. Ей сказали, что опухоль неоперабельная, но ее можно попытаться вылечить с помощью такого агрессивного лечения. Женщина не знала, соглашаться на это или нет, так как список потенциальных побочных эффектов ее пугал, однако в конечном счете решила рискнуть. Каждый день лечения стал для нее самым настоящим мучением. Через три недели после окончания курса она пришла ко мне на прием с сильнейшей тошнотой и сильным истощением. Поначалу я успокоила ее, сказав, что, скорее всего, это дают о себе знать последствия лечения, и вскоре ее состояние должно нормализоваться. Когда же ей сделали ультразвуковое сканирование, то оказалось, что рак распространился на печень. Специалисты пришли к заключению, что, скорее всего, раковые клетки были здесь на протяжении всего лечения. Женщина была потрясена, когда узнала, что не было никакого толку от месяцев страшных мучений, пережитых ею.

Она отказалась от дальнейшей химиотерапии, решила больше не ходить на прием к своим врачам и умерла несколько месяцев спустя. Она призналась, что больше всего сожалеет о том, что согласилась на радиотерапию, которая больше всего мешала ее нормальной жизни. Она рассказала, что поступила бы совсем по-другому, если бы кто-нибудь объяснил ей всю серьезность ее ситуации и дал понять, что полного исцеления вряд ли получится добиться.

Я поговорила об этом с ее радиотерапевтом, который тоже был обескуражен полученным результатом. Врач объяснил, что теперь-то ему стало ясно, что пациентка постоянно преуменьшала тяжесть своих симптомов, предпочитая подход «давайте поскорее с этим разделаемся». Ей настолько не терпелось как можно быстрее закончить с лечением, что она старалась не давать врачам знать, насколько плохо она себя чувствовала, а ведь это могло заставить их принять решение о прекращении терапии. Кроме того, так они могли выявить распространение рака намного раньше.

Другой пациентке помоложе с раком легких периодические сеансы радиотерапии на протяжении двух лет сильно помогали с распространившейся на кости таза опухолью. Успешное избавление от приносящего наибольшие неприятности симптома – боли – дало ей возможность отсрочить начало химиотерапии, а сама по себе радиотерапия, благодаря минимальной дозировке, не вызывала каких-либо заслуживающих внимания побочных эффектов. Для нее радиотерапия стала отличной альтернативой химии.

Третий пациент приступил к так называемой профилактической радиотерапии головного мозга после того, как врачам вроде как удалось вылечить его рак легких.

Профилактическую радиотерапию проводят для частей тела, в которых, с точки зрения врача, наиболее вероятно скопление не проявляющих себя пока раковых клеток. Решение, как правило, принимается исходя из опыта других пациентов с аналогичным видом рака.

Несмотря на то что пациент довольно-таки хорошо перенес химиотерапию, она настолько вымотала его, что радиотерапия только усилила его усталость и привела к резкому ухудшению его состояния. Его мучили тошнота и головокружение, он не мог долго концентрировать на чем-то внимание, а с каждым днем все становилось только хуже. Это был крепкий мужчина восьмидесяти с небольшим лет, который теперь боялся, что навсегда потеряет качество своей жизни.

В конечном счете после разговора со своим онкологом-радиотерапевтом он принял решение прекратить лечение. Его, как он мне сказал, предупредили, что со временем побочные эффекты прошли бы самостоятельно. Его мучила мысль о том, что он отказывался от потенциальной пользы лечения, однако все-таки решил, что лучше уж рискнет, чем будет продолжать радиотерапию. Кроме того, он принял во внимание, что в его возрасте жизни угрожал не только рак, но также и диабет, и больное сердце. Его онколог-радиотерапевт оказывал ему серьезную поддержку и продолжал за ним наблюдать. Мужчина прожил долгую и счастливую жизнь, а умер не от рецидива рака, а от сердечного приступа. Как сказала его жена, он был доволен последними годами своей жизни и никогда не жалел, что решил прекратить радиотерапию.

Надеюсь, вы понимаете, что я хочу этим сказать.

Радиотерапия, как и любой другой вариант лечения, может как помочь, так и стать серьезной помехой нормальной жизни.

Реакция организма зависит от ряда факторов, которые мы с вами уже обсуждали. Как и в случае с химиотерапией, очень важно понимать, почему вы делаете тот или иной выбор, и принимать любые решения с учетом всей имеющейся информации.

Вам следует узнать у своего онколога-радиотерапевта, какие именно цели преследуются лечением, сколько, предположительно, оно может продлиться (несколько дней или многие недели), а также к каким побочным эффектам вам следует быть готовым (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе).

Если лучевая терапия головного мозга может привести к серьезным нарушениям работы памяти или проблемам с концентрацией внимания, то только вы можете судить, насколько сильно это скажется на качестве вашей жизни. То же самое касается и тошноты, бесплодия, поноса или любых других проблем со здоровьем. Узнайте также, будет ли радиотерапия сопровождаться химией, так как последняя может значительно усилить токсичное воздействие на организм.

Также было бы неплохо узнать, насколько больше пользы будет от длительного курса радиотерапии по сравнению с более коротким, и настолько ли необходимо проходить радиотерапию вообще – возможно, будет достаточно только химиотерапии или просто дальнейшего мониторинга болезни.

Порой потенциальная польза радиотерапии оказывается весьма ограниченной – очень важно это учитывать, ведь только так вы сможете решить, с какими побочными эффектами вы будете готовы смириться.

Кроме того, так вам будет проще избавиться от угрызений совести, если вы решите прекратить лечение.

К сожалению, многие решения, принимаемые в медицине в целом, не только в онкологии, основаны на не настолько убедительных данных, как это может показаться пациентам. Врачи руководствуются также своим инстинктом и действуют исходя из опыта. Это не означает, что все определяется случайным порядком, однако для каждого пациента всегда есть возможность адаптировать лечебный процесс под его интересы и потребности.

Только потому, что врачи привыкли поступать каким-то определенным способом, не означает, что в вашем конкретном случае они не могут рассматривать другие варианты. А если вы будете держать язык за зубами, то, вероятно, так и не узнаете, что это возможно.

Старайтесь быть максимально откровенным с врачами по поводу своих приоритетов, по поводу того, с чем вы готовы, а с чем не готовы смириться. Хороший врач всегда будет стремиться к тому, чтобы добиться со своим пациентом взаимопонимания, а не заставлять его придерживаться какого-то заранее установленного плана. Если вы приступили к радиотерапии, но у вас появились сомнения, обязательно скажите об этом своему онкологу. Вы никогда не знаете, насколько простым может оказаться решение возникшей проблемы, и, возможно, ничто не помешает вам пройти весь запланированный курс лечения. Некоторым пациентам кажется глупым жаловаться на последствия токсичного воздействия, о которых их предупреждали.

Имейте в виду, что врач перечисляет длинный список потенциальных побочных эффектов, и никогда не знает заранее, какие из них будут доставлять вам наибольшее или наименьшее беспокойство. Об этом можете судить только вы и только после начала лечения, так что вполне естественно будет принять во внимание ваши ощущения, чтобы при необходимости внести изменения в процедуру. Ваш онколог, как правило, будет тесно сотрудничать с назначенным вам специалистом по лучевой терапии, так что вы можете обсудить свои беспокойства и с ним.

Радиотерапия – ценнейший инструмент противораковой терапии. Если вы добьетесь открытого и откровенного взаимодействия со своим онкологом-радиотерапевтом, то это значительно повысит эффективность всей процедуры.